Сравнительная характеристика непрерывной гликемической кривой у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа

Обновлено: 05.05.2024

В исследование включено 18 больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1) (10 женщин, 8мужчин) с продолжительностью диабета не менее 2 лет, которые получали инсулинотерапию с начала установления диагноза. Средний возраст 32,9 ± 13,0 года; средняя продолжительность диабета 15,1 ± 11,5 года; средняя доза инсулина в сутки 40,1 ± 16,0 Ед; средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) 9,4 ± 2,1% (норма 4,4—6,9%).

Метод симметризации кривой гликемии, предложенный для статистического анализа данных самоконтроля гликемии, вполне пригоден и для статистического анализа непрерывной суточной гликемической кривой.

Индексы высокой и низкой гликемии, рассчитываемые из симметризованных данных гликемии, хорошо коррелируют с уровнем НЬА1с, а также с продолжительностью гипогликемии и высокой гипергликемией и следовательно могут использоваться как дополнительные критерии риска развития осложнений СД.

Вычисляемые из симметризованных данных гликемии критерии риска развития гипер- и гипогликемии адекватно отражают поведение непрерывной кривой гликемии и могут использоваться в клинической практике как интегральные показатели эффективности сахароснижающей терапии.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Динамика гликемии при сахарном диабете 1-го типа (СД1) часто является предметом статистических исследований, интерес к которым особенно возрос в последнее время, когда был внедрен в клиническую практику метод непрерывного исследования гликемии (CGMS — Continuous Glucose Monitoring System). Однако большинство статистических методов применимы только к данным, которые распределены "нормально", т. е. симметрично относительно некоторого среднего значения или допустимого интервала значений. К сожалению, показатели суточной гликемии при СД1 распределены ненормально: высокая гликемия (> 10,0 ммоль/л) имеет гораздо более широкий диапазон значений, чем пониженная (< 3,9 ммоль/л в плазме крови). В результате допустимый для больного СД1, с клинической точки зрения, диапазон значений гликемии — от 3,9 до 10,0 ммоль/л [1] — не совпадает с центром диапазона гликемии (обычно 1,1—33,3 ммоль/л), наблюдаемого при СД1 [2].

Итак, при СД1 клинически допустимые значения гликемии, а фактически безопасные для здоровья, не совпадают с часто наблюдаемым диапазоном колебаний гликемии, центр которого составляет около 17 ммоль/л, т. е. находится на уровне очень высокой гипергликемии.

Рассмотрим пример, поясняющий эту точку зрения. Предположим вначале, что в результате многократного определения гликемии в течение суток получены ее среднесуточное значение и стандартное отклонение. Эти статистические показатели адекватно отражают динамику гликемии только в том случае, если ее значения симметрично расположены вокруг среднего. Но поскольку распределение показателей гликемии асимметрично, то часто используемые статистические расчеты среднего значения гликемии неверны.

Допустим теперь, что необходимо сравнить средние значения гликемии у больных А и Б, например, для оценки эффективности сахароснижающей терапии. В этом случае больные, у которых совпадают не только средние значения, но и уровни гликированного гемоглобина (НЬА1С) могут иметь разный риск развития гипогликемии. Это объясняется тем, что из-за асимметричности распределения гликемии вокруг среднего исключено сопоставление стандартных отклонений.

И наконец, предположим, что поставлена задача оценки эффективности сахароснижающей терапии, в частности, поддержание гликемии в заданном диапазоне. В этом случае необходимо рассчитать параметр, который был бы в равной степени чувствителен и для низких, и для высоких значений гликемии. Поскольку улучшение в диапазоне низких значений гликемии (недопущение падения гликемии ниже 3,9 ммоль/л) — совсем не то же, что улучшение в области высоких показателей (поддержание гликемии не выше определенных значений), то возникает проблема одновременного статистического анализа неравноценных участков гликемической кривой.

Решение проблемы статистической обработки асимметричных данных гликемии было предложено В. Kovachev и соавт. [2] на примере анализа данных самоконтроля гликемии. В. Kovachev и соавт. [2] подвергали данные гликемии логарифмической трансформации, что позволило: 1) шкалу гликемии расположить симметрично вокруг так называемого нулевого значения. В "нулевом значении" совпадают, с одной стороны, середина числового интервала значений гликемии, а с другой — точка гликемии 6,25 ммоль/л — желательное, по мнению В. Kovachev и соавт. [2], среднее значение гликемии при СД1; 2) разработать индексы риска развития гипо- и гипергликемии и прогнозировать значения НЬА1С и вероятность развития тяжелой гипогликемии.

Целью нашего исследования была оценка возможности применения метода В. Kovachev и соавт. [2] для анализа непрерывной кривой гликемии, который позволяет исключить проблемы анализа результатов определения гликемии, вызванных ненормальным распределением уровня глюкозы крови у больных СД.

Материалы и методы

Больные. В исследование включено 18 больных СД1 (10 женщин, 8 мужчин) с продолжительностью диабета не менее 2 лет. Средний возраст больных 32,9 ± 3,06 года; средняя продолжительность диабета 15,1 ± 2,8 года; средняя доза инсулина в сутки 40,1 ± 3,77 Ед; средний уровень НЬА1с 9,4 ± 0,59% (норма 4,4—6,9%).

Непрерывное исследование гликемии. Для непрерывного исследования гликемии методом CGMS используют 23-калибровый подкожный катетер, который вводят в подкожножировую клетчатку живота, где он находится до 72 ч. Он соединен проводом с небольшим (размером с пейджер) устройством (Medtronic MiniMed CGMS System Gold (MMT-7102W)), которое функционирует как монитор и накопитель показателей гликемии в процессе исследования. Датчик определяет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости каждые 10 с (глюкозооксидазным методом) и выдает средний уровень глюкозы за 5 мин. Только эти усредненные за каждые 5 мин результаты доступны исследователю. Датчик автоматически калибруется по результатам определения глюкометром гликемии в капиллярной крови больного, исходя из предположения, что уровни глюкозы в интерстициальной жидкости и крови связаны линейно.

Исследование CGMS проводили в стационаре, когда больные получали лечение. Непрерывное определение гликемии осуществлялось в течение 24, 48 или 72 ч, в зависимости от клинических обстоятельств, хотя главной целью было исследование гликемии в течение полных 72 ч. Одновременно в этот период больные продолжали самоконтроль гликемии с помощью глюкометра. Пациенты регулярно вводили в прибор Medtronic данные глюкометра, которые используются в нем для текущей калибровки сенсора. Больные также регистрировали приемы пищи и инъекции инсулина, информацию о которых вводили в прибор Medtronic и в протокол. После завершения исследования данные с прибора Medtronic с помощью специальной программы Minimed Solution Software загружались в компьютер и статистически обрабатывались.

Симметризация шкалы гликемии по В. Kovachev и соавт. [2]. Допускается, что у больного СД1 диапазон изменения гликемии составляет 1,1—33,3 ммоль/л и при этом цель лечения — поддержание гликемии в интервале 3,9—10,9 ммоль/л. Чтобы симметризовать шкалу гликемии, нужно диапазон гипогликемических значений "растянуть", а гипергликемических — "сжать" и при этом разместить диапазон целевых значений гликемии в центре симметризованной шкалы вокруг нулевого значения. В этом случае будут выполняться следующие условия: трансформированные показатели гликемии симметрично располагаются вокруг нулевого значения (условие 1) и диапазон трансформированных целевых значений гликемии симмет- ризован вокруг нуля (условие 2). Соблюдение условий 1 и 2 обеспечивает трансформация гликемии, которая выполняется по предложенной В. Kovachev и соавт. [2] формуле

f(BG) = 1,794 (In(BG))' 026 - 1,861), (1)

где f(BG) — трансформированная гликемия, BG — гликемия (в ммоль/л).

Результаты

Трансформация шкалы гликемии. На рис. 1 представлена гистограмма гликемии за 2 дня, определяемая прибором Minimed каждые 5 мин у одного из обследованных больных СД1 (576 точек гликемии). По сравнению с нормальным распределением, пик гистограммы смещен влево, что наглядно демонстрируют асимметричность распределения значений гликемии и, соответственно, неприемлемость использования расчета средних значений гликемии и стандартного ее отклонения (М ± SD).

На рис. 2 представлена гистограмма данных гликемии после преобразования по формуле (1). По тесту Колмогорова—Смирнова распределение является нормальным (р = 0,99). Среднее значение трансформированной гликемии составляет 0,315 ± 1,146 ммоль/л, т. е. располагается вокруг нулевого значения. Соответственно, если провести обратную трансформацию, то симметризованная гликемия находится в интервале от 2,2 до 25 ммоль/л, и все значения гликемии покрываются интервалом симметризации.

Индексы высокой и низкой гликемии. Эти индексы были рассчитаны В. Kovachev и соавт. [2, 3]

8,8±10,6 ммоль/л (M±SD)

Рис. 1. Характерная частота распределения (гистограмма) гли кемии в течение 1 сут у больного СД1.

по данным непрерывного мониторирования гликемии у больных СД1. Для этого они ввели квадратичную функцию

r(BG) = 10 f(BG) 2 . (2)

Интервал значений r(BG) составляет от 0 до 100 при минимальном значении 6,25 ммоль/л и максимальном значении на концах шкалы гликемии (рис. 3). Таким образом, r(BG) можно интерпретировать как показатель риска, ассоциированный с определенными значениями гликемии. Левая часть ветви этой параболы отражает риск гипогликемии, а правая — риск гипергликемии. На этом основании В. Kovachev и соавт. рассчитали индексы гипо- и гипергликемии. Индексы высокой и низкой гли-

Гипогликемия Целевые значения Гипергликемия

Интервал симметризованных данных

Рис. 2. Частота распределения (гистограмма) симметризован- ной гликемии в течение 1 сут у больного СД1.

Рис. 3. Функции риска гипер- и гипогликемии r(BG).

кемии определяются следующим образом. Положим, х„ х2. хп — показатели гликемии у больного, и пусть

Отсюда индексы низкой гликемии (LBGI) и высокой (HBGI) вычисляются по формулам:

LBGI = l/n£ri(jq), HBGI = l/nErl(X|).

Связь индексов высокой и низкой гликемии с уровнем НЬА1С. Исследовали связь разности индексов высокой и низкой гликемии и уровня НЬА1(:. Индексы рассчитаны у 10 больных СД1 за 2 дня непрерывного исследования гликемии (2888 определений гликемии). Как показано на рис. 4, корреляционная связь оказалась положительной (г = 0,605; (HBGI—LBGI) = 0,266НЬА1с + 7,613; р = 0,022), т. е. при отрицательной разности (индекс низкой гликемии превышает индекс высокой) уровень НЬА|С меньше, чем при положительной (индекс высокой гликемии превышает индекс низкой). Следовательно индекс компенсации СД хорошо коррелирует с содержанием НЬА1С (р 0,05).

Рис. 4. Корреляция между НЬАи с индексами риска гипо- и гипергликемии (разностью HBGI-LBGI).

Риск развития гипер- или гипогликемии. Значения LBGI ниже 2,5 или выше 5,0 и показатели HBGI меньше 4,5 и больше 9,0 соответствуют низкому и высокому риску развития тяжелой гипогликемии и гипергликемии соответственно [4]. Как показано на рис. 5, предложенные критерии надежно разделяют больных со склонностью к гипер- или гипогликемии. В обследованной группе среднее значение HBGI составило 10,71 ± 1,99, а среднее значение LBGI — 0,71 ± 0,24 и различия между ними существенны (р 0,0001). Таким образом, в обследованной группе СД был преимущественно декомпенсирован (HBGI > 9), и риск развития гипогликемии у больных был низким (LBGI < 2,5).

Обнаружена сильная корреляция (критерий Пирсона) между индексом гипергликемии и процентом точек гликемии за 1 сут, превышающих 10 ммоль/л (PH; г = 0,842, р 0,0001, HBGI = 0,289 • PH -3,258). При этом процент точек гликемии за 1 сут, превышающих 10 ммоль/л, составил 47,6 ±5,51, т. е. примерно до 1/2 сут больные СД находились в состоянии выраженной декомпенсации. С учетом формулы регрессии (HBGI = 0,289- PH — 3,258), когда HBGI = 9 (пограничное значение индекса, отделяющее больных со склонностью к гипергликемии), то PH = 42,4%. Это означает, что при высоком показателе риска гипергликемии (HBGI > 9), не менее 42,4% времени больной находится в состоянии выраженной декомпенсации диабета. С другой стороны, когда у пациента низкий показатель риска гипергликемии (HBGI < 4,5), то PH = 26,8% и следовательно в состоянии выраженной декомпенсации такой больной находится не более 26,8% суток.

Индексы гипер- и гипогликемии в зависимости от дозы инсулина. Больные были разделены на 2 группы — получающие не более 40 Ед инсулина в сутки (1-я группа, 8 больных) и более 40 ед в сутки (2-я группа, 10 больных). Хотя в 1-й группе индекс гипергликемии был несколько ниже, чем во 2-й (7,49 ± 4,58 и 12,90 ± 9,53 соответственно), а индекс гипогликемии — выше, чем во 2-й (1,04 ± 1,32 и 0,50 ± 0,71 соответственно), статистически значимых различий при этом не выявлено (р > 0,05). При этом доля лиц с высокой гипергликемией (HBGI > 9) в обеих группах совпала и составила 50%. Но если выделить лиц без склонности к высокой гипергликемии (HBGI < 9), то индекс HBGI у больных, получавших инсулин в суточной дозе менее 40 Ед, оказался существенно ниже, чем у больных, получавших более 40 Ед инсулина в сутки (3,58 ± 1,08 и 7,10 ± 0,33 соответственно, р < 0,02). Следовательно оказалось, что у лиц, у которых диабет компенсирован лучше, суточная доза инсулина была меньше. Это можно объяснить тем что недостаточная компенсация диабета провоцирует врача к повышению дозы инсулина. Несмотря на это, доза, как правило, не достигает значения эффективной — процент лиц с выраженной декомпенсцией (HBGI >9) остается высоким, несмотря на высокую дозу инсулина. Декомпенсация СД за счет феномена Сомоджи исключается в нашем исследовании, так как в группе лиц, получавших инсулин более 40 Ед/сут, не было ни одного больного с гипогликемическим индексом LBGI > 5.

Рис. 5. Риск развития гипер- и гипогликемии на примере ряда больных. а — больная Е. Несмотря на то что уровень непрерывной суточной кривой гликемии практически не превышает норму, у женщины отсутствует склонность к гипогликемии, на что указывает и низкий (< 2,5) индекс LBGI = 1,3; б — больной А. Высокий (> 5) индекс LBGI = 18,07 указывает на склонность к гипогликемии, что видно и из характера поведения непрерывной суточной кривой гликемии; в — больная Е. Высокий (> 9,0) индекс LBGI = 19,65 указывает на склонность к высокой гипергликемии, что видно и по характеру поведения непрерывной суточной кривой гликемии; г — больная Р. Низкий (< 4,5) индекс LBGI = 0,12 указывает на отсутствие склонности к высокой гипергликемии, уровень непрерывной суточной кривой гликемии практически не превышает нормы.

Чтобы определить зависимость индексов высокой и низкой гликемии от дозы короткого инсулина больных также разделили на 2 группы: 8 пациентов (1-я группа) получали менее 25 Ед/сут, а 7 больных (2-я группа) — более 25 Ед/сут короткого инсулина. В результате в 1-й группе индексы высокой и низкой гликемии составили 12,35 ± 3,89 и 0,42 ± 1,5, а во 2-й - 10,77 ± 1,45 и 0,5 ± 0,75 соответственно, и при этом достоверных различий между группами не выявлено (р > 0,05).

Те же индексы были рассчитаны в зависимости от дозы пролонгированного инсулина — менее 20 Ед/сут (1-я группа, 9 больных) и 20 Ед/сут (2-я группа, 9 больных). В 1-й группе индексы высокой и низкой гликемии составили 11,41 ± 3,70 и 0,84 ± 0,44, а во 2-й — 9,57 ± 1,14 и 0,67 ± 0,3 соответственно. Статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05).

Следовательно индексы высокой и низкой гликемии практически совпадают у больных, получающих высокие и низкие суточные дозы как короткого, так и пролонгированного инсулина. Таким образом можно сделать вывод, что риски развития высокой и низкой гликемии не непосредственно не связаны с дозой инсулинов короткого или пролонгированного действия.

На сегодня для клинической практики разработаны простые алгоритмы оценки гликемии, полученной в результате ее самоконтроля. В частности, указаны целевые, снижающие риск развития осложнений СД, предельные значения гликемии натощак, до основных приемов пищи в течение дня и через 2 ч после еды. Этими критериями и руководствуются как эндокринолог, так и больной СД при оптимизации сахароснижающей терапии. Но когда врач или больной получают вместо 4—8 точек гликемии непрерывную гликемическую кривую, то, кроме указанных выше критериев, казалось бы, появляются новые возможности оценки качества лечения. Однако проблема в том, что до сих не разработаны для клинической практики методы математической обработки непрерывной гликемической кривой, которые сводили бы все 288 значений суточной гликемии, полученные методом CGMS, к 1—2 цифрам, характеризующим качество компенсации СД. И в этом отношении метод В. Kovatchev и соавт. [2] привлекает особое внимание, так как предлагает именно такое решение проблемы. В частности, предложены количественные критерии оценки склонности больного к гипо- или гипергликемии и, что особенно важно, статистически надежные, исключающие ненормальное распределение данных суточной гликемии. Пока еще обременительный метод обработки непрерывной гликемической кривой можно достаточно широко, с нашей точки зрения, использовать в научных исследованиях, но нет никаких особых препятствий для автоматизации расчетов и внедрения его в клиническую практику в ближайшее время.

Введение в практику методики непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) 5 поставило задачу определения параметров, наиболее полно характеризующих полученную гликемическую кривую, в частности отражающих лабильность гликемии 11.

Введение в практику методики непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) 5 поставило задачу определения параметров, наиболее полно характеризующих полученную гликемическую кривую, в частности отражающих лабильность гликемии 7. В связи с этим нами предложены способы расчета максимальной амплитуды (Аmax) и максимальной скорости (Vmax) изменения гликемии у больных сахарным диабетом 1-го (СД 1-го типа) и 2-го типов (СД 2-го типа). Определены временные интервалы, в которые рекомендовано оценивать данные параметры; проанализирована частота максимальной скорости изменения гликемии (V15max) за 15-минутный интервал; отражено влияние на данные параметры назначения сахароснижающей терапии; проведено сравнение возможностей самоконтроля гликемии (СКГ) и НМГ в плане оценки скорости изменений и амплитуды колебаний гликемии. Эти результаты изложены в данной статье.

Материал и методы

В исследование были включены 78 больных СД (28 мужчин и 50 женщин), получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Медиана возраста составила 38,5 (20,0-57) лет, средняя длительность заболевания — 12,2 ± 5,4 года, 58 из обследованных больных имели СД 1-го типа (20 мужчин, 38 женщин), 20 больных — СД 2-го типа (8 мужчин и 12 женщин).

Средний возраст больных СД 1-го типа равнялся 32,9 ± 3,1 года; средняя продолжительность заболевания составила 15,1 ± 2,8 года; средняя суточная доза инсулина — 40,1 ± 3,8 ед, средний уровень HbA1c — 9,4 ± 0,6% (норма 4,4-6,9%).

Средний возраст больных СД 2-го типа составил 54,3 ± 7 лет (42-68 лет). Диагноз СД 2-го типа установлен в среднем в 53,6 ± 6,7 года. Средняя длительность заболевания — 8,8 ± 12,6 мес. Все они исходно находились на монотерапии диетой. В качестве ПССП был назначен гликлазид по 30 мг в день перед завтраком с дальнейшей титрацией дозы до целевых значений гликемии натощак 4,4-6,1 ммоль/л.

Уровень глюкозы в плазме определяли на биохимическом анализаторе Hitachi 912, Hoffman-La Roche Ltd/Roche Diagnostics GmbH, Швейцария-Германия.

Определение НbА1c проводили в биохимической лаборатории ГУ МОНИКИ методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на анализаторе DS5 Glycomat (фирма Drew Scientific, Нидерланды).

Всем больным до начала и в конце исследования было проведено НМГ в течение 2-3 суток. В качестве монитора и накопителя показателей гликемии в процессе исследования использовался прибор Medtronic MiniMed НМГ System Gold, данные с которого переносили в компьютерную программу Excel c помощью специальной программы Minimed Solution Software.

Постпрандиальную гликемию оценивали после двух основных приемов пищи — второго завтрака и обеда (с 11:45 до 14:45) и ужина (с 17:45 до 20:45). Отдельно рассматривали гликемию в ночное время. В выбранных временных интервалах оценивали максимальную амплитуду (Аmax) и максимальную скорость (Vmax) изменения гликемии по результатам НМГ, частоту максимальной скорости изменения гликемии за 15-минутный интервал, с построением соответствующих гистограмм.

Статистическая обработка

Количественные переменные обрабатывали методами описательной статистики; они представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Сравнение количественных переменных в двух независимых группах при нормальном типе распределения проводили с помощью t-критерия Стьюдента, в случае другого распределения использовали критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принимали значение 0,05. Анализ проводили с использованием компьютерного статистического пакета SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение

Средний уровень гликемии

До коррекции терапии средний уровень гликемии у больных СД 1-го типа был сопоставим в любое время суток со средним уровнем гликемии у больных СД 2-го типа (табл. 1), однако, как видно из величины стандартного отклонения, колебания гликемии у больных СД 1-го типа были существенно больше, чем у больных СД 2-го типа.

У больных СД 1-го типа в динамике существенных изменений гликемии не наблюдалось. Однако, как видно из данных табл. 1, в дневные часы наблюдалась тенденция к повышению, а в вечерние — тенденция к снижению гликемии, не достигшая статистической значимости из-за большого разброса данных. Кроме того, полученные данные могут отражать большие проблемы в коррекции сахароснижающей терапии у больных СД 1-го типа, чем СД 2-го типа.

Таким образом, разделение непрерывной гликемической кривой на три интервала «день», «вечер» и «ночь» позволяет выявить особенности влияния пищевой нагрузки на гликемию и, с этой точки зрения, может рассматриваться как один из методов оценки постпрандиальной гликемии (ППГ).

Амплитуда гликемии

Результаты сопоставительного изучения амплитуды гликемии на разных отрезках времени (от 15 минут до 1 часа) до и после коррекции терапии (при СД 1-го типа) или до и через 3 месяца после начала лечения (при СД 2-го типа) представлены в табл. 2.

Рассмотрим максимальную амплитуду гликемии (Аmax), вычисленную в 15-минутных, 30-минутных и 60-минутных интервалах времени. Как видно из табл. 2, по мере увеличения исследуемого отрезка времени несколько растет и амплитуда гликемии, так как при использовании большего временного интервала вероятность получения максимальной амплитуды увеличивается.

Наименьшие значения амплитуды гликемии до назначения лечения при СД 2-го типа и до коррекции лечения при СД 1-го типа наблюдаются в ночные часы. Это вполне объяснимо, так как ночью гликемия изменяется либо под действием инсулина продленного действия (ИПД), без приема пищи, либо под действием ПССП, но тоже без приема пищи, следовательно, больших колебаний гликемии не происходит. Назначение ПССП сопровождается четким уменьшением амплитуды колебаний гликемии Аmax днем, вечером и ночью только у больных СД 2-го типа, причем это снижение становится более заметным при увеличении изучаемого отрезка времени, почти достигая статистической значимости при сравнении показателей.

У больных СД 1-го типа Аmax в ночное время до и после коррекции инсулинотерапии практически одинакова. В дневное время после коррекции инсулинотерапии амплитуда гликемии имеет тенденцию к увеличению, наиболее заметную при анализе 1-часового интервала времени, а в вечернее время — при анализе 30-минутного отрезка (табл. 2).

Таким образом, при СД 2-го типа 1-часовой интервал времени наиболее информативен для анализа Аmax, так как позволяет увидеть наиболее выраженные различия до/после лечения. У больных СД 1-го типа, вероятно, более показательна Аmax, рассчитанная в 30-минутных интервалах, где различия в зависимости от коррекции лечения наиболее заметны.

Выявленные отличия динамики амплитуды гликемии у больных СД 1-го типа и СД 2-го типа обусловлены, вероятно, различием фармакодинамики инсулина и ПССП. Увеличение амплитуды колебаний гликемии после модификации инсулинотерапии отражает то обстоятельство, что в условиях стационара чаще всего доза инсулина короткого действия (ИКД) увеличивалась в попытке достижения компенсации. Кроме того, прогнозирование эффекта инсулина более сложно, в отличие от эффекта ПССП при СД 2-го типа. Возможно, выявленное увеличение амплитуды гликемии при СД 1-го типа отражает недостаточно оптимальную модификацию дозы. Не исключено, что имеет значение тот факт, что у больных СД 1-го типа, как правило, отсутствует остаточная секреция инсулина, сглаживающая колебания гликемии, в то время как при СД 2-го типа такая остаточная секреция есть, и именно она стимулируется приемом ПССП, что и ведет к уменьшению гликемии после лечения.

Кроме того, при дальнейшем анализе данных по амплитуде гликемии на протяжении 180 минут (3 часов) (в таблице и на рисунке не представлено) оказалось, что в ночное время Аmax продолжает нарастать, особенно если за исходную точку отсчета брать 00 часов. Эти может быть обусловлено тем, что, ввиду отсутствия поступления глюкозы извне, продукции глюкозы печенью обычно оказывается недостаточно, чтобы поддерживать гликемию на постоянно повышенном уровне. С другой стороны, это также может быть следствием недостаточно оптимально подобранной ночной/вечерней дозы инсулина или ПССП.

Таким образом, оценка амплитуды гликемии по результатам НМГ дает дополнительную информацию о состоянии углеводного обмена у больных СД и позволяет выявить различия в особенностях суточной динамики гликемии при СД 1-го типа и СД 2-го типа.

Скорость изменения гликемии

Скорость изменения гликемии по результатам НМГ оценивали по 15-, 30- и 60-минутным интервалам (табл. 2). Как видно из указанных таблиц и рисунка, также, как и Аmax колебаний гликемии, у больных СД 2-го типа после лечения ПССП скорость изменения гликемии имела отчетливую тенденцию к снижению, практически одинаковую вне зависимости от времени суток и протяженности изучаемого отрезка времени (15, 30 минут или 1 час).

При СД 1-го типа абсолютное значение скорости изменения гликемии во всех случаях заметно выше, чем при СД 2-го типа, особенно когда она рассчитывается в получасовых интервалах. Это, очевидно, связано с тем, что колебания гликемии после введения ИКД существенно более выражены, чем после приема ПССП.

Еще одной отличительной особенностью больных СД 1-го типа является то, что у них после коррекции инсулинотерапии, напротив, отмечалось увеличение скорости изменения гликемии, особенно в дневное и вечернее время при расчете в интервалах времени 30 минут и 1 час.

Это можно объяснить тем, что пероральная сахароснижающая терапия при СД 2-го типа обычно не сопровождается резкими колебаниями гликемии, так как ее получают больные, имеющие остаточную секрецию инсулина, которая сглаживает эти колебания. У больных СД 1-го типа коррекция дозы ИКД (обычно увеличение) ведет к значительным колебаниям гликемии, особенно в дневные часы.

Рис. 1. Гистограмма скорости изменения гликемии в дневное и в ночное время у больных СД 1-го типа до коррекции инсулинотерапии и в динамике после коррекции инсулинотерапии

Гистограмма частоты максимальной скорости изменения гликемии за 15-минутный интервал (V15max) показывает (рис. 1 и 2), что разброс максимальной скорости в ночное время меньше, чем в дневное, как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа. Об этом свидетельствует более заостренная форма гистограммы в ночное время в сравнении с дневным. С другой стороны, днем среднее значение V15max выше, чем ночью. Это отражает большую максимальную скорость изменения гликемии в дневные часы, по сравнению с ночными, что связано с влиянием дневного приема пищи, имеющей разный состав, разную скорость всасывания и разное влияние на ППГ. Приближение частоты V15max к нулевым значениям на гистограмме в ночное время отражает тенденцию системы регулирования гликемии к более стабильным показателям, чем в дневные часы.

Назначение ПССП при СД 2-го типа привело к снижению V15max и в дневное, и в ночное время и не повлияло на отличительные особенности гистограммы V15max в дневные и ночные часы, наблюдавшиеся до лечения (рис. 2). Вместе с тем разброс значений вокруг среднего значения заметно уменьшился.

Таким образом, при СД 2-го типа назначенное лечение не только ведет к снижению максимальной скорости изменения гликемии, но и уменьшает ее вариабельность, а при СД 1-го типа исследование гликемии в динамике показывает, что без специальных мер, направленных на коррекцию углеводного обмена, характер гликемической кривой принципиально не меняется.

Рис. 2. Гистограмма скорости изменения гликемии в дневное (с 11:45 до 14:45 и с 17:45 до 20:45) и в ночное время до лечения и через 3 месяца после начала лечения гликлазидом

СКГ и непрерывное мониторирование гликемии

Для сравнения возможностей СКГ и НМГ в плане оценки скорости изменений и амплитуды колебаний гликемии нами были произведены соответствующие расчеты либо по конечным точкам временных интервалов (аналогичны точкам СКГ), либо с учетом всей совокупности точек НМГ за этот же интервал времени (табл. 3 и 4).

Из табл. 3 видно, что с увеличением интервала наблюдения максимальная скорость изменения гликемии (Vmax) значимо не меняется ни в дневное, ни в ночное время; следовательно, она более или менее адекватно может быть рассчитана по любому интервалу наблюдения в пределах 180 минут. Вместе с тем если скорость изменения гликемии рассчитывать не исходя из максимальной амплитуды гликемии (Аmax), а по крайним точкам интервала исследований, совпадающим с точками проведения СКГ, то можно получить ложные представления о скорости изменения гликемии. В этом случае с увеличением интервала наблюдений скорость изменения гликемии падает (табл. 3 и 4). Это связано с тем, что разница между значениями в крайних точках интервала не является максимальной для этого интервала и потому, с увеличением времени наблюдения (с 15 до 180 минут в нашем случае), расчетная скорость падает за счет значительного роста знаменателя в формуле расчета скорости. В результате по данным СКГ нельзя получить адекватного представления о скорости изменения гликемии, в отличие от результатов НМГ.

Как и следовало ожидать, скорость изменения гликемии, рассчитанная по данным НМГ, оказывается обычно значимо выше, чем рассчитанная по данным СКГ, при обоих типах СД (табл. 3 и 4). Поскольку при СКГ расчет амплитуды гликемии и скорости изменения гликемии может проводиться только по конечным точкам интервала наблюдения, то Аmax и Vmax, рассчитанные по экстремальным значениям гликемии в интервале исследования НМГ, представляют собой принципиально новые параметры углеводного обмена. В связи с этим полученные ранее представления о вариабельности гликемии по данным СКГ на сегодня должны быть пересмотрены.

Выводы

  1. Разделение непрерывной гликемической кривой на три интервала «день», «вечер» и «ночь» позволяет выявить особенности влияния пищевой нагрузки на гликемию и, с этой точки зрения, может рассматриваться как один из методов оценки постпрандиальной гликемии.
  2. Анализ максимальной амплитуды изменения гликемии при СД 2-го типа наиболее информативен в 60-минутном интервале, а при СД 1-го типа — в 30-минутном. Максимальная скорость изменения гликемии может быть адекватно рассчитана по любому интервалу времени в пределах 180 минут.
  3. Отличия параметров, отражающих вариабельность гликемии при СД 1-го типа и СД 2-го типа, связаны с различием фармакодинамики инсулина и ПССП, а также с отсутствием остаточной секреции инсулина при СД 1-го типа, нивелирующей колебания гликемии на фоне лечения при СД 2-го типа.
  4. По данным самоконтроля нельзя получить адекватного представления о скорости изменения гликемии, поскольку расчет амплитуды и скорости изменения гликемии может проводиться только по конечным точкам интервала наблюдения, которые существенно отличаются от этих же параметров, вычисляемых по экстремальным значениями непрерывной гликемической кривой как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа.

Литература

  1. Голухова Е. З., Чеботарева Г. Е., Магомедова Н. М. Возможности использования системы непрерывного мониторирования глюкозы в пери­операционном периоде у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, оперируемых в условиях искусственного кровообращения: Тез. докл. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов — Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук, 2007.
  2. Древаль А. В., Ковачев Б. П., Мисникова И. В., Ковалева Ю. А. Древаль О. А. Исследование новых возможностей в оценке контроля гликемии у больных СД2 типа // Проблемы эндокринологии. 2009.
  3. McCall A. L., Cox D. J., Crean J., Gloster M., Kovatchev B. P. A Novel Analytical Method for Assessing Glucose Variability: Using CGMS in Type 1 Diabetes Mel // Diabetes Tech. Ther. 2006. Vol. 8. № 6. P. 644-653.
  4. Valgimigli F., Morandi S., Sanesi A., Ricci F., Moscone D. Glucomenoday a new generation device for continuous glucose monitoring // Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, Athens, Greece, February 25-28, 2009 Abstract № 313.
  5. Vieira A., Barros L., Baptista C., Santos J., Martinho M., Fagulha A., Carrilho F., Carvalheiro M. // Importance of continuous glucose monitoring in patients with type 1 diabetes «Well controlled», Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, Athens, Greece, February 25-28, 2009, Abstract № 316.
  6. Weinstein A., Herzenstein O., Gabis E., Karasik A., Singer P. // Non-invasive continuous glucose monitoring diabetic and critically ill patients, Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, Athens, Greece, February 25-28, 2009, Abstract № 324.
  7. Hill N. R., Oliver N. S., Choudhary P., Levy J. C., Hindmarsh P., Matthews D. R. Normal reference range for mean tissue glucose and glycemic variability derived from continuous glucose monitoring for subjects without diabetes in different ethnic groups // Diabetes Technol Ther. 2011, Sep; 13 (9): 921-928.
  8. Kovatchev B. P., Cox D., Otto E., Gonder-Frederick L., Clarke W. L. Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variability in Diabetes // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 2433-2438.
  9. Patrakeeva E., Zalevskaya A., Orlova V., Shlyakchto E. Non-invasive continuous glucose monitoring diabetic and critically ill patients, Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, Athens, Greece, February 25-28, 2009, New ways of glucose variability (GV) measurement, Abstract № 304.
  10. Rodbard D. Interpretation of continuous glucose monitoring data: glycemic variability and quality of glycemic control // Diabetes Technol Ther. 2009, Jun; 11, Suppl 1: S55-67.
  11. Lu H., Castells S., Hagerty D., Quintos J. B. Study of glucose profiles with continuous glucose monitoring in adolescents with poorly controlled type 2 diabetes mellitus // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2008. Aug. 21 (8). Р. 729-736.

А. В. Древаль, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Ковалева, кандидат медицинских наук
Е. Г. Старостина, доктор медицинских наук, профессор

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва


Вартаньян А.А.

Dshi-Admin

Учебные занятия преподавателя Вартаньян А.А. возобновляются с 15 ноября

Кропивницкая Е.Ф.


С 15 ноября 2022 года возобновляются занятия у преподавателя Кропивницкой Елены Федоровны.

Учебные занятия преподавателя Вартаньян А.А. отменяются с 7 ноября в связи с болезнью.

Посвящение в юные музыканты


«О, музыка! Ты мой восторг и вдохновение!»

Всеобщий музыкальный диктант!

Более половины регионов России примут участие во Всеобщем музыкальном диктанте!

2 октября пройд ё т Международная просветительская акция «Всеобщий музыкальный диктант ». К 15 сентября желание поучаствовать вырази ли площадки в 48 регионах России и 4 странах мира .

В этом году дата проведения приурочена к Международному дню музыки и празднованию Столетия российского джаза (2 октября 2022 г.) .

К сто летию российского джаза сов местно с Институтом музыки Lanote проект запустил новое направление - «Джазовый диктант». Свою симпатию этой идее выразили многие знаковые лица отечественного джаза, а на главной площадке проведения иллюстратором (тем, кто исполнит музыкальный фрагмент) станет один из ярчайших артистов отечественной джазовой сцены, педагог Академии джаза Игоря Бутмана - Евгений Лебедев.

Музыкальные фрагменты специально для акции создают российские композиторы под руководством экспертного совета. Для диктантов основного направления на некоторых площадках проведут открытые подготовительные занятия. Для подготовки к ритмическому диктанту команда проекта разработала видеокурс , на котором можно научиться основам музыкальной грамоты и понять, как записывать ритм нотными знаками.

Отличительная черта диктанта 2022 года - появление нового направления. Это пять специальных диктантов для джазовых музыкантов и любителей эстрадной музыки: от простейшего до сложного.

Проект «Всеобщий музыкальный диктант» реализуется силами энтузиастов на общественных началах, а его стремительное развитие подтверждает, что с помощью совместной творческой работы можно объединять людей, формировать их музыкальную грамотность и популяризировать интерес к музыкальной культуре.

Справка о Всеобщем музыкальном диктанте

Всеобщий музыкальный диктант - ежегодная культурно-просветительская акция, направленная на формирование интереса к изучению сольфеджио и на повышение уровня музыкальной грамотности профессиональных музыкантов и любителей музыки.

1
«Потрясающая, на мой взгляд, акция. Пожелаю музыкальному диктанту максимально
широкого распространения. Главное здесь - не победа, а участие. Казалось бы, ничего не зависит от моих результатов, но после написания диктанта
появляется огромное удовольствие и ощущение пол ё та»

Екатерина Мечетина

Пианистка, Заслуженная артистка Российской Федерации, член Совета по культуре и искусству при Президенте России

«Очень рад, что новое направление «Джазовый диктант» появилось
именно в год столетия российского джаза и станет частью
всероссийской программы празднования этой значимой даты»

Игорь Бутман

Саксофонист, Народный артист России

«Я считаю, что это прекрасная идея! Потому что ты можешь попробовать написать музыкальный диктант, не получая оценку, не боясь, что кто-то тебя осудит, и выявить свои слабые стороны. А это полезно и школьникам, и тем, кто поступает в музыкальные вузы»

Юлианна Караулова

Певица, телеведущая, актриса

«Я обратила внимание, что не только маленькие дети пишут диктант, но и взрослые люди. Родители не побоялись попробовать свои силы, чтобы потом помогать детям заниматься дома. Это очень правильно и дорогого стоит»

Ирина Шигорева

Директор Московского государственного академического симфонического оркестра

1 Контакты для СМИ:

«Ференц Лист». Концерт из цикла «Музыкальные истории».

«Рояль был весь раскрыт, и струны в нем дрожали,
Как и сердца у нас за песнею твоей».
@Афанасий Фет

И снова по уже сложившейся осенней традиции «Музыкальные истории» приглашают зрителей нашей республики на необычные красивые театрализованные концерты. В продолжении прошлого года - о Ференце Листе. Вновь жители северных городов, в прошлом году Воркуты и Печоры, а в этом году - Усинска, Инты и Ухты, познакомятся с творчеством блестящего пианиста и композитора 19 века. Проекту «Музыкальные истории» уже более 20 лет. За это время он обрёл своего постоянного зрителя, был неоднократно отмечен грантами Главы Республики Коми в области театрального искусства и концертной деятельности. Является Лауреатом премии Правительства Республики Коми.

Автор проекта «Музыкальные истории», его ведущая и музыковед Ольга Мойсеевич держит внимание зала в течение всего времени, будучи, по выражению Н. Жуковой «голосом эпохи и комментатором». Она приоткрывает завесу тайны на уникальные судьбы известных композиторов, рассказывая волнующие и трогательные истории жизни и творчества гениев.


Со сцены прозвучат всемирно известные и малознакомые произведения в исполнении уже полюбившихся зрителям пианистов Елены Ардувановой и Татьяны Ветошкиной. В «Музыкальных историях» всегда принимают участие молодые таланты, Ольга Мойсеевич всегда придерживается принципа поддержки и продвижения юных музыкантов, уже второй год в концертах о Ф. Листе, рядом с профессионалами играет студент колледжа искусств Захар Тасчи, молодой виртуоз, одарённый музыкант и артист.


В истории о Ф. Листе режиссер Евгений Гаврилов выступает также в роли актёра. Каждую свою работу по постановке «Историй» он оригинально оживляет, украшает запоминающимся, символичным оформлением и мизансценами.

Формат «Историй» — не просто концерт, и не иллюстрированная исполнением лекция, это союз музыки, театра и слова, в котором постигается природа искусства.


Итак, «Музыкальные истории» продолжают свой путь по северным городам: 28 сентября они посетят Усинск, 30 сентября Инту, 21 октября порадуют жителей Ухты.


Всероссийский экологический субботник «Зеленая Россия».

Коллектив школы присоединился к всероссийскому экологическому субботнику «Зеленая Россия».








Юбилейный концерт хореографического отделения ДШИ «Нам 30 лет»

Читайте также: