Рак шейного отдела пищевода - лучевая диагностика

Обновлено: 29.05.2024

Отделение микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Минздрава РФ

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Клинический случай комбинированного лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода с микрохирургической фарингоэзофагопластикой тонкокишечным аутотрансплантатом

Анатомическая особенность опухолей шейного отдела пищевода и последующие хирургические вмешательства, направленные на их лечение, сопровождаются значительными нарушениями функции дыхания, речи и приводят к длительной и нередко стойкой утрате трудоспособности, что ставит проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач. Несмотря на успехи, достигнутые более чем за 100-летнюю историю, лечение рака пищевода остается актуальной проблемой современной онкологии.

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований. В 2016 г. в Российской Федерации впервые выявлено 7023 новых случая заболевания злокачественными опухолями пищевода. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями на 2016 г. рак пищевода совокупно составляет 2,4%.

Рак шейного отдела пищевода встречается редко и составляет 5% от всех опухолей пищевода. От злокачественных опухолей пищевода в 2016 г. умерли 5504 больных. Средний возраст умерших составил 66,1 года. Летальность на первом году с момента установки диагноза составила 58,5% [1].

Впервые выявленный диагноз рака пищевода I—II стадии составил 30,5%, III стадии — 35,2%, IV cтадии — 30,6% [2]. В большинстве случаев выявляется местно-распространенный рак пищевода, при первичном обращении больных раком пищевода в 65% случаев диагностируется III—IV стадия заболевания, что негативно сказывается на результатах лечения. Ведущими причинами позднего выявления являются отсутствие жалоб на ранней стадии заболевания и агрессивный характер роста опухоли. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 10%.

«Золотым стандартом» лечения рака шейного отдела пищевода является комбинированное лечение — сочетание неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей резекцией очага единым блоком, лимфаденэктомией и формированием надежного функционального анастомоза [3]. Именно оперативный этап лечения остается сложной хирургической задачей.

История эзофагопластики начинается в 1894 г., когда впервые был предложен вариант использования кожного лоскута. Однако в настоящий момент метод представляет только исторический интерес ввиду нефункциональности, длительной реабилитации и высокой летальности.

На протяжении XX столетия в хирургии пищевода произошел значительный прогресс. К середине прошлого века разработано множество вариантов резекции и пластики пищевода с использованием различных доступов, способов проведения трансплантата, а также пластического замещения с применением различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), однако ни одна из предложенных методик не стала универсальной [4].

Главным ароморфозом в эволюции реконструкции пищевода является применение висцеральных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов. Однако стоит иметь в виду, что формирование висцерального аутотрансплантата, являясь полостной операцией, влечет за собой опасность тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов. Следует отметить, что риск осложнений минимизируется за счет хорошей хирургической техники и грамотного ведения послеоперационного периода [5].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен 30-летний опыт подобных оперативных вмешательств [6]. При выборе тактики хирургического лечения опухолей шейного отдела пищевода учитываются соматическое состояние, нутритивный статус пациента и объем предполагаемого формируемого дефекта. Важнейшим фактором при планировании хирургического лечения является распространенность опухолевого процесса, что определяет возможность одномоментной реконструкции.

Приводим клиническое наблюдение

Пациент Н., 45 лет, находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ» Минздрава России с августа 2017 г.

Из анамнеза: впервые отметил появление боли при глотании в декабре 2016 г. В январе 2017 г. обратился в МКНЦ им. А.С. Логинова, где было диагностировано новообразование верхней трети пищевода, гистологически верифицирован плоскоклеточный рак. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где был комплексно обследован. Диагноз рака шейного отдела пищевода подтвержден. На консилиуме был выработан план комбинированного лечения с проведением на 1-м этапе предоперационной химиолучевой терапии. С 20.04 по 26.05.17 проведен курс лучевой терапии первичной опухоли в шейном отделе пищевода (СОД 48 Гр) с еженедельной лекарственной терапией по схеме: таксокард 30 мг + карбоплатин 190 мг. На контрольном обследовании выявлена остаточная опухоль.

Данные обследования после химиолучевой терапии

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка не изменена до уровня 18 см, где определяется рубцовое сужение просвета пищевода (слизистая оболочка на этом уровне гладкая, ровная). По передней стенке определяется зона некроза слизистой оболочки в виде изъязвления, покрытого налетом фибрина. В области дистального края определяется очаговое утолщение слизистой оболочки. Далее просвет пищевода свободен, слизистая оболочка белесая, без инфильтрации и воспаления. Заключение: состояние после химиолучевого лечения по поводу рака шейного отдела пищевода (рис. 1). Рис. 1. Эндоскопическая картина опухоли пищевода.

Гистологическое исследование биоптата опухоли: частицы слизистой оболочки с покровом из плоского эпителия и частица опухолевой ткани, принадлежащая плоскоклеточному раку.

УЗИ шеи, надключичных областей, брюшной полости, забрюшинного пространства: в шейном отделе пищевода определяются преимущественно циркулярные опухолевые изменения гипоэхогенной, гетерогенной структуры, вовлекают все слои стенки, признаков распространения в мягкие ткани шеи и инвазии в капсулу щитовидной железы нет. Изменения ориентировочной протяженностью 49 мм, общим диаметром до 20 мм (стенка до 10 мм). В подбородочной и подчелюстных областях, на шее с обеих сторон, в пре- и паратрахеальных областях эхографически без достоверных признаков патологически измененных лимфатических узлов. На шее с обеих сторон определяются мелкие лимфатические узлы, соответствующие гиперплазированным. В верхней трети шеи справа определяется лимфатический узел, также соответствующий гиперплазированному, размером до 32×5 мм.

Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения с внутривенным контрастированием: в верхней трети пищевода определяется неравномерное полуциркулярное утолщение стенки пищевода до 5—12 мм, протяженностью до 4 см. Наружный контур стенки пищевода на этом уровне нечеткий, параэзофагеальная жировая клетчатка дифференцируется неизмененной на фоне артефактов от верхней апертуры грудной клетки. Утолщения стенок остальных сегментов пищевода и внутрипросветных образований не выявлено. Очаговых образований вторичного характера и воспалительных инфильтративных изменений в паренхиме легких не обнаружено.

После дообследования клиническая ситуация повторно обсуждена на консилиуме в составе хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта, принято решение о проведении хирургического этапа лечения.

02.08.17 выполнены ларингэктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки, экстирпация пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа (II—VI уровень), видеоассистированная селективная медиастинальная лимфаденэктомия. Пластика мембранозной стенки трахеи кожно-мышечным пекторальным лоскутом справа с оформлением концевой трахеостомы. Оформление орофарингостомы. Стебельчатая гастростомия.

Ход операции: гортань и шейный отдел трахеи мобилизированы с обеих сторон. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате, левая доля мобилизована и отведена в сторону. Выделены, пересечены и лигированы верхние гортанные сосудистые пучки с обеих сторон. Трахея циркулярно пересечена между IV и V полукольцами. Выявлена инвазия опухоли пищевода в мембранозную стенку трахеи на уровне V и VII полуколец. Дополнительно резецирована мембранозная стенка трахеи до VIII полукольца трахеи. В процессе мобилизации с помощью видеоэндоскопической техники выявлен метастатический правый параэзофагеальный лимфатический узел в средостении. Выполнена медиастинальная селективная лимфаденэктомия. Одномоментно второй бригадой хирургов произведена срединная лапаротомия. Пищевод отсечен на 2 см выше кардиоэзофагеального перехода. Гортаноглотка, гортань и пищевод удалены через шейный доступ. Произведена шейная лимфаденэктомия справа (рис. 2). Рис. 2. Удаленный препарат. В связи с обширной резекцией мембранозной стенки трахеи от одномоментной фарингоэзофагопластики было решено отказаться и произвести реконструкцию трахеи. Далее на передней грудной стенке справа, согласно дефекту трахеи, сформирован кожно-мышечный пекторальный лоскут, который перемешен в область дефекта мембранозной стенки трахеи и фиксирован по краям дефекта трахеи с формированием концевой трахеостомы (рис. 3). Рис. 3. Реконструкция трахеи кожно-мышечным лоскутом из волокон большой грудной мышцы. Оформлена орофарингостома. Далее из большой кривизны желудка сформирована стебельчатая гастростома. Раны дренированы и ушиты.

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточная карцинома пищевода с изъязвлением, дистрофическими изменениями опухолевых клеток, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, признаками лечебного патоморфоза 1-й степени. Опухоль инфильтрирует стенку пищевода на всю толщину с выходом в параэзофагеальную клетчатку, началом инвазии в стенку трахеи. В крае резекции по пищеводу, трахеи, слизистой оболочке гортаноглотки, мягких тканях, во фрагменте щитовидной железы, в подъязычной кости опухолевого роста нет. В одном из исследованных параэзофагеальных лимфатических узлов метастаз рака с субтотальным замещением лимфоидной ткани с лечебным патоморфозом 1-й степени.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Фарингостома, трахеостома, гастростома адаптированы.

Поставлен окончательный диагноз: рак шейного отдела пищевода III стадии pT4N1M0. Состояние после комбинированного лечения.

В удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции больной выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

При контрольном обследовании через 6 мес прогрессирования заболевания не выявлено (рис. 4). Рис. 4. Вид больного через 6 мес после операции.

В плане реабилитации больного с целью восстановления пищепроводной функции 28.02.18 выполнена отсроченная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрансплантатом с микрохирургической реваскуляризацией шейной части аутотрансплантата (рис. 5). Рис. 5. Разметка доступов перед фарингоэзофагопластикой.

Ход операции: мобилизована слизистая орофарингостомы по краю и подготовлена для анастомозирования. Далее выделены и подготовлены к анастомозированию верхняя щитовидная артерия и вена слева. Одновременно второй бригадой хирургов выполнена срединная релапаротомия. При ревизии выявлено вовлечение толстого кишечника в спаечный процесс. Выполнены рассечение спаек, ревизия органов брюшной полости. На интраоперационном консилиуме принято решение выполнить пластику пищевода реваскуляризированным тонкокишечным лоскутом. На расстоянии 20 см от связки Трейтца тощая кишка пересечена, мобилизован дистальный отдел тощей кишки. Сформирован тонкокишечный аутотрансплантат с питанием на 5-х тощекишечных сосудах. Вторые тощекишечные сосуды клипированы и подготовлены к анастомозированию, 3-й и 4-й тощекишечные сосуды лигированы (рис. 6). Рис. 6. Формирование тонкокишечного аутотрансплантата. Далее сформирован предгрудинный подкожный туннель на передней грудной стенке слева от верхнего края лапаротомной раны до раны на шее. Мобилизован и резецирован мечевидный отросток грудины. Выполнена пластика зоны резекции мечевидного отростка перемещенным сальниковым лоскутом, который фиксирован к апоневрозу передней брюшной стенки. По туннелю тонкокишечный лоскут перемещен на шею в область фарингостомы. Далее сформирован гастроеюнальный анастомоз на уровне пилорического отдела желудка. Дополнительно, отступив 15 см от гастроеюнального анастомоза, сформирован межкишечный анастомоз по Ру. На шее выполнена микрохирургическая реваскуляризация апикального края тонкокишечного аутотрансплантата путем формирования микрососудистых анастомозов между левой верхней щитовидной артерией и 2-й тощекишечной артерией трансплантата по типу конец в конец (нить 8/0) и левой верхней щитовидной веной и 2-й тощекишечной веной трансплантата по типу конец в конец (нить 8/0). Пуск кровотока — признаков ишемии и венозного полнокровия нет (рис. 7). Рис. 7. Этапы реконструктивной операции. Далее выполнен фарингоеюнальный анастомоз по типу конец в бок с формированием разгрузочной еюностомы на шее слева. Аутотрансплантат на шее укрыт ранее мобилизованными кожными лоскутами шеи. Раны дренированы и ушиты.

В послеоперационном периоде на 5-е сутки отмечались явления тонкокишечной непроходимости, проявляющиеся гастростазом. Выполнена релапаротомия. При ревизии был выявлен выраженный спаечный процесс, вовлекающий весь тонкий кишечник. Максимально спайки рассечены. В дальнейшем проводилась консервативная терапия, направленная на стимуляцию кишечника с положительным эффектом. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Проходимость микрососудистых анастомозов на шее контролировали с помощью ультразвуковой допплерографии. Раны зажили первичным натяжением. На 21-е сутки после операции ушита разгрузочная еюностома на шее. Через 1 мес после операции выполнено рентгенографическое исследование: при приеме водорастворимого контраста через рот отмечается свободное поступление контраста в глотку, пищевод, желудок и тонкий кишечник (рис. 8). Рис. 8. Рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Начато питание через рот. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

Через 3 мес пациент питается через рот в полном объеме, в связи в чем ликвидирована гастростома. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Отмечается прибавка в массе тела. Голосовая функция восстановлена за счет электроголосообразующего аппарата (рис. 9). Рис. 9. Вид больного через 3 мес после реконструктивной операции. Пациент активен, общается с окружающими, полностью реабилитирован.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность проведения радикального хирургического лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода. Несмотря на распространенность опухолевого процесса, удалось восстановить утраченную пищепроводную и голосовую функцию, получить хороший функциональный результат, достичь высокого уровня качества жизни.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Рак пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Рак пищевода - злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки пищевода. Особенность пищевода состоит в том, что это единственный орган, расположенный сразу в трех отделах организма, поэтому различают шейный отдел пищевода, грудной отдел пищевода и брюшной отдел пищевода.

Рак пищевода - одно из самых агрессивных злокачественных новообразований, занимающее восьмое место в структуре смертности в мире.

В целом выживаемость таких больных очень низкая и составляет менее 5%, поскольку в большинстве случаев симптомы болезни проявляются на поздней стадии.

Наиболее частыми морфологическими формами, регистрируемыми в России, являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Причины появления рака пищевода

Говоря о причинах и условиях развития злокачественного процесса в пищеводе, наибольшее значение придается постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки органа, приводящему к интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).

Существуют и другие состояния и заболевания, которые теоретически могут служить триггерами развития рака пищевода: ахалазия (неспособность гладкой мускулатуры к расслаблению, что чревато закрытием сфинктера нижнего отдела пищевода), папилломавирусная инфекция человека, проглатывание щелочи (приводящее к формированию стриктур), проведение склеротерапии, перепонка пищевода из-за синдрома Пламмера-Винсона, облучение пищевода. Курение табака и алкоголь являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими значительно увеличивают его.

Генетическая предрасположенность остается неясной, однако у 50% пациентов с наследственной формой кератодермии (гиперкератоза ладоней и подошв) рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% - к 55 годам. Для аденокарциномы кардии (кардия — это входной сфинктер, отделяющий пищевод от полости желудка) важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки. Отдельно выделяют пищевод Баррета - заболевание, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции.

Классификация заболевания

Согласно Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, различают:

злокачественное новообразование шейного отдела пищевода;
злокачественное новообразование грудного отдела пищевода;
злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода;
злокачественное новообразование верхней трети пищевода (проксимальной трети пищевода);
злокачественное новообразование средней трети пищевода;
злокачественное новообразование нижней трети пищевода (дистальной трети пищевода);
злокачественное поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
злокачественное новообразование пищевода неуточненное;
злокачественное новообразование кардии.

1-я стадия: поражена только слизистая оболочка пищевода, метастазы отсутствуют;
2-я стадия: опухоль распространена до внешней оболочки органа, метастазы отсутствуют или обнаруживаются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
3-я стадия: глубокая инвазия опухоли и метастазы в регионарные лимфоузлы;
4-я стадия определяется при прорастании опухоли в близко расположенные органы и наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака пищевода

Симптомы рака пищевода на ранних стадиях практически незаметны. Однако таким пациентам достаточно часто проводится лекарственная терапия по поводу диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса, нейроциркуляторной дистонии без надлежащего обследования.

Это происходит, когда опухоль вырастает до таких размеров, что частично перекрывает отверстие пищевода. Сначала трудности возникают при проглатывании твердой пищи, затем дискомфорт появляется при употреблении супов, каш и пюре, и совсем в тяжелых случаях человек не может сделать даже глоток воды. Большое значение имеет и история развития сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии. Достаточно часто симптомами заболевания могут стать дискомфорт и жжение за грудиной, прогрессирующие по мере увеличения объема неоплазии и постепенного сужения просвета органа.

Результатом дисфагии и одним из признаков рака пищевода становится истощение: резко снижается вес, наступает обезвоживание организма. Возникают боль в грудной клетке, отрыжка, изжога (рефлюкс).

В среднем, длительность анамнеза от появления первых симптомов до момента обращения за медицинской помощью составляет от 2 до 4 месяцев.

На более запущенных стадиях процесса, когда просвет пищевода полностью обтурирован (закрыт), пациенты не в состоянии проглотить даже слюну. При изъязвлении карциномы может появиться одинофагия, т.е. боль при глотании. Как правило, этот симптом становится постоянным, мучительным, боль иррадиирует в спину.

Болезненные ощущения за грудиной, не связанные с глотанием, указывают на распространение опухолевого процесса на средостение и диафрагму.

Признаками прорастания опухоли в бронхи могут служить кашель и поперхивание при употреблении пищи и жидкости.

Различные пульмонологические жалобы (хронический влажный кашель, воспаление легких и одышка) вызывают пищеводно-трахеальные свищи. Осиплость голоса относится к более поздним симптомам и связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва. Часто при раке пищевода метастазы образуются в печени и легких.

Диагностика рака пищевода

Критерии установления диагноза:

Данные анамнеза - 50% больных раком пищевода предъявляют жалобы на боль при глотании, затруднение прохождения пищи, похудение, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
Данные физикального обследования, лабораторного и инструментального исследования:

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологич.

Взятие биоматериала оплачивается отдельно. Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава Росс.

Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, почки, поджелудочная железа), сосуды брюшной пол�.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов с�.

Исследование, регистрирующее электрическую активность сердца в течение суток с помощью специального портативного устройства.

Спирометрия - это неинвазивный метод исследования функции внешнего дыхания, который позволяет оценить состояние легких и бронхов.

Ультразвуковое сканирование, необходимое для определения нарушений кровоснабжения головного мозга.

Комплексное ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей для диагностики нарушения кровообращения.

Специалистами по диагностике и лечению рака пищевода являются врачи-онкологи и гастроэнтерологи. При необходимости пациент получает направление к узкопрофильным специалистам (кардиологу, неврологу, эндокринологу и др.).

Лечение рака пищевода

Основным методом лечения остается хирургическая операция. Лишь при невозможности ее выполнения (например, при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению) проводится химио- или лучевая терапия в самостоятельном варианте.

Рак на начальных стадиях, а также поверхностные, неинвазивные формы рака можно лечить с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопического подслизистого расслоения, если поверхностный характер поражения был подтвержден эндоскопическим ультразвуковым исследованием.

Расширенным (радикальным) вмешательством при раке пищевода является операция Льюиса (эзофагэктомия), представляющая собой методику, при которой вмешательство выполняется из двух доступов - брюшного и грудного.

Хирурги удаляют пораженный отдел пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, из желудка формируют трансплантат в виде трубки, после чего специальным образом перемещают его в грудную полость и соединяют с сохраненной частью пищевода. Отныне желудок берет на себя роль сразу двух органов - и свою, и пищевода. Иногда удаленный отдел пищевода замещают сегментом тонкой или толстой кишки. Поскольку эзофагэктомия неизбежно сопровождается двусторонней ваготомией (рассечением блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке), для обеспечения адекватного оттока из желудка проводится пилоропластика (хирургическое расширение привратника).

Для уменьшения числа хирургических осложнений может быть применена минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода. Предоперационные химио- и лучевая терапии оказывают дополнительный благоприятный эффект.

При локальном распространении рака пищевода изолированное хирургическое лечение существенно не влияет на выживаемость. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия), которые способствуют уменьшению размеров опухоли.

Лечебное хирургическое вмешательство нередко плохо переносят пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями. При невозможности выполнения операции или отказе от нее определенного улучшения состояния больного можно достичь благодаря комбинации лучевой и химиотерапии.

Иммунотерапия в сочетании с химиотерапией в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при запущенном плоскоклеточном раке пищевода. На 4-й стадии болезни требуется паллиативное лечение, хирургическое вмешательство не проводится. Паллиативные меры включают стентирование или эндоскопическое лазерное лечение с целью уменьшения обструкции и обеспечения приема пищи через рот.

Наиболее частым осложнением является обструкция пищевода, при которой значительно затруднен проход пищи и жидкости. Необходимость в устранении обструкции может возникать на всех этапах лечения и достигается различными методами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургическое вмешательство, химио- или лучевая терапия).

Если излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия или стентирование пищевода.

При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных. Однако следует помнить, что эта манипуляцию может давать такие осложнения, как миграция стента, перфорация, желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс.

Хроническое кровотечение из распадающейся опухоли способно привести к развитию гипохромной анемии. Профузные кровотечения случаются при вовлечении в процесс магистральных сосудов и практически во всех случаях летальны.

Профилактика рака пищевода

В профилактике рака пищевода главную роль играют отказ от вредных привычек и соблюдение правил гигиены питания:

выявление и адекватное лечение хронического эзофагита (воспаления слизистой пищевода);
лечение гастроэзофагеальной болезни;
отказ от курения и злоупотребления крепкими спиртными напитками;
отказ от употребления слишком горячей и твердой пищи;
умеренное потребление маринованных и острых блюд;
регулярное потребление продуктов, богатых витаминами А, С и каротиноидами;
ежедневное употребление овощей и фруктов.

Рак пищевода является одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей. Это заболевание особенно часто встречается в странах Азии, таких как Япония, Северный Китай и Иран. Повышенные показатели заболеваемости раком зафиксированы на некоторых территориях Сибири.

Риск развития рака объясняется особенностями традиционного питания и культурными традициями стран. Заболевание поражает людей из разных возрастных групп. Чаще всего раком пищевода болеют мужчины.

Опухоль поражает эпителиальные клетки на слизистой стенке пищевода. Она проникает не только в плоский эпителий, но в железистую ткань. Постепенное увеличение опухоли влечет за собой сужение просвета органа и блокирует его функции. Чаще всего опухолевый процесс протекает в нижней и средней части органа.

Почему возникает рак пищевода?

Заболевание имеет смешанную природу возникновения. Патологический процесс может быть спровоцирован различными факторами:

Многие из этих факторов действуют непосредственно на слизистую органа через общие процессы в организме.

Классификация рака пищевода

Согласно клинической картине развития заболевания, оно делится на четыре стадии развития.

I стадия. Небольшая опухоль поражает под слизистую и слизистую оболочки стенок пищевода. Она не нарушает нормальную проходимость пищи и не вызывает метастазов.
II стадия. Опухолевый процесс протекает в стенке пищевода и достигает мышечного слоя. Человек начинает испытывать дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу. Отмечаются единичные метастазы в близко расположенных лимфатических узлах.
III стадия. Злокачественный процесс занимает большую половину окружности пищевода с распространением на стенки. Опухолевые клетки начинают проникать в соседние ткани, нарушают проходимость и усложняют продвижение пищи. Достаточно большое количество метастазов появляется в регионарных лимфоузлах.
IV стадия. Начинается процесс пенетрации - прорастание опухоли в другие окружающие органы. Злокачественное образование может полностью закрыть просвет в пищеводе. При этом метастазы образуются даже на отдаленных лимфоузлах.

2. В зависимости от места образования, рак пищевода возникает:

В шейном отделе.
В грудном отделе (данная разновидность встречается наиболее часто).
В абдоминальной области.

В зависимости от своего непосредственного расположения пациент может испытывать самые разные симптомы.

Классификация рака пищевода имеет значение для выбора способа локализации метастазов, которые могут находиться в окружающих тканях или регионарных лимфоузлах. Этому процессу способствует активное сплетение сосудов. Оно играет ключевую роль в патологическом процессе метастазирования. Чаще всего опухоль образуется в грудном отделе пищевода.

3. В зависимости от типа своего роста, рак пищевода бывает:

Экзофитный - опухоль нарастает в просвете пищевода и блокирует его проходимость, заполняя внутреннее пространство.
Эндофитный - опухоль прорастает через стенки пищевода, проникает в окружающие органы и ткани, оказывая давление на просвет извне.
Смешанный тип - встречается довольно редко и сочетает в себе признаки эндофитного и экзофитного процесса. В данном случае опухоль растет и прогрессирует очень быстро.

Макроскопическая форма раковой опухоли пищевода может быть:

Склерозивная.
Язвенная.
Узловая.
Инфильтративная.

Определить точный тип опухоли можно в процессе эндоскопического обследования. Каждый тип обладает своими особенностями проявления и распространения.

Микроскопическая классификация рака определяется при патологоанатомическом исследовании материала для биопсии.

Виды опухоли:

Карциносаркома.
Аденокарцинома.
Плоскоклеточный рак.
Аденокистозный.
Мелкоклеточный рак.
Мукоэпидермоидный рак.

В зависимости от установленного морфологического диагноза, онкологи планируют лечение рака. Оно также зависит от типа строения опухоли, которая метастазирует в лимфатические узлы и органы. Чем выше степень дифференциации раковых клеток, тем лучше клинический прогноз. Клетки с небольшим уровнем дифференциации свидетельствуют о серьезном течении заболевания.

Как определить рак пищевода?

Рак пищевода более благоприятен в плане проявления симптомов, чем другие опухоли желудочно-кишечного тракта. На первых стадиях развития злокачественного образования у человека наблюдаются слабые симптомы и дискомфорт при глотании пищи. Именно по этим причинам пациент впервые обращается к врачу для постановки диагноза.

Признаки развития рака пищевода:

Нарушение прохождения пищи.
Першение горла.
Дискомфорт во время глотания.
Тошнота и рвота.
Постепенное истощение организма.
Отрыжка.
Неприятный запах изо рта.
Повышенное слюноотделение.
Боль в проекции опухоли.

Когда болезнь распространяется на соседние органы, то начинают проявляться симптомы с их стороны, такие как нарушение дыхания, локальная боль и кашель.

Необходимо обращаться к врачу на самых ранних стадиях. Именно это позволит своевременно начать лечение и уменьшить неблагоприятные последствия.

Осложнения рака пищевода

Болевой синдром. Процесс развития опухоли сопровождается болевыми ощущениями и плохо поддается обезболиванию. Во время глотания боль может нарастать.
Обструкция просвета органа. Нарушается нормальное движение пищи по пищеводу, что в последствие приводит к истощению всего организма.
Эзофаготрахеальный свищ. Этот болезненный канал образуется между трахеей и пищеводом. В результате нарушается дыхание и пищеварение. Во время кашля в мокроте можно обнаружить фрагменты пищи.
Кровотечение. В процессе роста опухоли растет и сосудистая ткань вокруг нее. Когда происходит процесс распада, капилляры вокруг опухоли повреждаются и кровоточат.

Перечисленные выше осложнения проявляются на финальных стадиях болезни и требуют симптоматического лечения.

Диагностическая программа

При первом подозрении на рак пищевода нужно провести ЭГДС исследование. Эндоскопическая диагностика при помощи гибкого инструмента дает возможность врачу увидеть весь пищевод изнутри. При этом аппарат может взять фрагмент пораженной ткани для более глубокого клинического исследования. На основе этого можно точно поставить диагноз.

Чтобы определить разновидность рака и назначить подходящее лечение, врач может воспользоваться другими методами диагностики:

Ультразвуковая диагностика.
Компьютерная томография.
Транспищеводное УЗИ.
Рентгенография.
Бронхоскопия.
Позитронно-эмиссионная томография.

Методы исследования позволяют обнаружить метастазы опухоли, точно определить тип и стадию развития ее процесса. Наиболее полная диагностика помогает лучше назначить вид лечения, который принесет пациенту наибольшую пользу.

Лечение рака пищевода

К современным методам лечения рака можно отнести следующие:

Лучевая терапия. На опухоль можно воздействовать излучением. Данный метод активно применяется до проведения операции с целью уменьшения размеров злокачественных образований. Иногда излучению подвергают прооперированные участки. Кроме того, лучевая терапия широко применяется там, где пациента невозможно оперировать.
Хирургическое удаление. В зависимости от разновидности и степени проникновения опухолевого образования в орган, может быть выбран способ эндоскопического или открытого оперативного вмешательства с целью удаления пораженных тканей.
Химиотерапия. Когда ткани опухоли проявляют чувствительность к химическому воздействию, врачи назначают химиотерапию. Современные лекарственные препараты довольно быстро разрушают опухолевую ткань и снижают риск рецидивов. В зависимости от характера течения процесса может применяться разное количество препаратов и множество курсов. Также химиотерапию можно комбинировать с лучевой терапией и другими эффективными методами лечения.

Прогноз после лечения и наблюдение за пациентами

Даже самое успешное лечение не снимает серьезности поставленного диагноза. Рак всегда опасен возникновением рецидивирующих патологий. После эффективного лечения важно регулярно посещать гастроэнтеролога, лечащего онколога и хирурга, а также проводить диагностические обследования.

Хороший прогноз зависит от возраста человека, наличия фоновых заболеваний и давности процесса. Важное значение имеет стадия, на которой приступили к лечению рака. Как правило, на самой первой стадии выживаемость пациента равна 90%, на второй колеблется в пределах 50-70%, а на третьей составляет лишь 10-25%. Чтобы значительно повысить эти показатели, пациенту важно регулярно проходить обследования, следить за диетой и полностью исключить вредные привычки.

Читайте также: