Рентгенограмма, КТ, МРТ спондилоартропатии

Обновлено: 15.05.2024

Общеклинические и биохимические анализы служат дополнительными методами исследования и используются для уточнения диагноза, активности заболевания, выявления органных поражений, оценки риска осложнений и безопасности лечения.

Тактика обследования пациента с подозрением на ревматологическую патологию включает в первую очередь скрининговые методы обследования – общий анализ крови (с определением СОЭ), биохимический анализ крови (с определением СРБ, креатинина, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты, ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы, антител к антистрептолизину О, ионизированного кальция, витамина D) и общий анализ мочи.

СОЭ не служит специфическим маркером ревматологической патологии, но может свидетельствовать о наличии инфекционного, эндокринологического, гематологического и онкологического заболевания. СОЭ также повышается и при аутоиммунных поражениях. Этот показатель имеет ценность лишь в сочетании с другими тестами. К ним относится в первую очередь определение С‑реактивного белка (СРБ).

СРБ – классический острофазный белок, уровень которого повышается при любом воспалении, в том числе аутоиммунного характера. СРБ – маркер активности процесса и служит критерием эффективности терапии. Рост СРБ – предиктор тяжелой деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для пациентов с ревматологической патологией рекомендуется классический метод определения СРБ, тогда как высокочувствительный метод используется в основном для оценки кардиоваскулярного риска.

СРБ увеличивается при многих заболеваниях, однако степень повышения этого показателя может говорить о природе патологии. Для пациентов, которые имеют заболевания суставов и позвоночника, обычно характерно умеренное повышение СРБ (10–50 мг/л), более активное воспаление (50–200 мг/л) может быть у пациентов с системными васкулитами. При любом ревматологическом заболевании значимое повышение СРБ всегда требует исключения бактериальной инфекции. В то же время при системной красной волчанке повышение СРБ не характерно вовсе и требует исключения любой инфекционной патологии.

В клиническом анализе крови всегда важно определить уровень гемоглобина, потому что для ревматологических заболеваний характерна железодефицитная анемия и анемия хронического воспаления, в основе которых лежит подавление продукции эритропоэтина из‑за избыточной выработки цитокинов.

В клиническом анализе крови также важен уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкопения (менее 3х109/л) может быть диагностическим критерием СКВ, а тромбоцитопения (менее 100х109/л) – проявлением АФС или СКВ. Не следует исключать и возможность лекарственной лейкопении, необходимо также проводить дифференциальный диагноз с гематологическими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика необходима и в случае лейкоцитоза или тромбоцитоза. Лейкоцитоз всегда требует исключения инфекционного процесса. Высокий лейкоцитоз выявляется у пациентов с активным суставным синдромом, сыпью, лихорадкой. Сочетание с высоким уровнем ферритина – диагностический критерий болезни Стилла у взрослых. Незначительный реактивный лейкоцитоз можно видеть у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. Небольшой тромбоцитоз может сопровождать воспалительные заболевания, тогда как при высоком его уровне необходимо исключать гематологические патологии.

Выявление повышенного содержания мочевой кислоты в крови (референс 150–350 мкмоль/л у женщин и 210–420 мкмоль/л у мужчин) может говорить о бессимптомной гиперурикемии. Кроме того, она может быть признаком метаболического синдрома, подагрического артрита. Причем в острый период подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть в норме, и его следует оценить примерно через 1–2 месяца после стихания острого процесса. При лечении подагрического артрита необходимо достичь целевых значений, при тофусной подагре они будут наиболее жесткими (менее 300 мкмоль/л).

В диагностике любого ревматологического заболевания важен комплексный подход. По отдельности ни один из лабораторных показателей или результатов инструментальных методов диагностики не может служить основанием для постановки диагноза

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Второй блок обследований, которые необходимо проводить пациентам с подозрением на ревматологические заболевания, – анализы на выявление дополнительных маркеров воспаления: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D‑димер. И основное внимание традиционно уделяется ферритину.

Ферритин отражает уровень депонирования железа и одновременно служит показателем острой фазы воспаления. Как уже говорилось выше, его повышение более чем в 10 раз в сочетании с лейкоцитозом – характерный признак болезни Стилла. Он также может свидетельствовать о риске синдрома активации макрофагов при болезни Стилла и СКВ. Следует иметь в виду, что повышение ферритина является неспецифическим маркером воспаления и может иметь место не только при СЗСТ (например, инфекционные заболевания, в т. ч. COVID‑19).

Повышение прокальцитонина (>0,5 нг/мл) также должно заставить задуматься об инфекционном процессе.

Рост креатининфосфокиназы в сочетании с небольшим повышением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) говорит о распаде продольно‑поперечных мышечных волокон, что встречается, например, при воспалительных миопатиях, дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может наблюдаться у ревматологических больных, включает повышение щелочной фосфатазы и гамма‑глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Он может возникать на фоне приема ГКС, а также в рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д‑димер – это в первую очередь показатель тромбоэмболических событий, но также и неспецифический маркер, который может повышаться на фоне инфекционных заболеваний, у лиц старшей возрастной группы, при онкологических и воспалительных процессах.

Мочевой синдром – комплекс различных изменений в составе мочевого осадка, служит очень важным показателем для диагностики ревматологических болезней. Однако он всегда требует исключения бактериальной инфекции и оценки степени вовлечения почек в воспалительный процесс.

С этой целью необходимо проанализировать два синдрома – нефротический и нефритический. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией >3,5 г/сут, гравитационно распределительными отеками, может выявляться у пациентов с СКВ и васкулитами, а также при амилоидозе и паранеопластических нефритах. При этом у пациентов не наблюдается эритроцитурия. А вот микро- и макрогематурия появляются при нефритическом синдроме, который также сопровождается протеинурией и развитием острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс характерен при волчаночном нефрите, ANCA‑ассоциированных нефритах и васкулитах.

Что и в каких случаях

Заподозрить ревматоидный артрит можно при повышении острофазных белков воспаления (увеличение СОЭ, СРБ), повышении РФ с АЦЦП, которым сопутствуют симметричная выраженная боль воспалительного ритма в суставах, симметричные артриты, изменения по данным рентгенографии (эрозии, кистовидная перестройка, околосуставной остеопороз).

Об остеоартрите говорит отсутствие острофазных показателей (СОЭ, СРБ) в сочетании с болью механического ритма в суставах, отсутствием артритов, деформацией в суставах. При остеоартрозе может иметь место изолированное повышение РФ, что не дает нам право устанавливать диагноз ревматоидного артрита, если нет характерной клинической картины.

При подозрении на системные заболевания соединительных тканей следует помнить, что это полисиндромные заболевания, и диагностическим критерием будет изменение в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение ростков кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Характерно также повышение СРБ (при исключении инфекции), креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Почти у всех ревматических больных наблюдается нарушение кальций‑фосфорного обмена, поэтому при подозрении на ревматоидные заболевания необходимо исследовать уровень ионизированного кальция (референс 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (референс >30 нг/мл) и витамина Д, который участвует во многих обменных процессах в организме.

Лабораторные данные очень важны для оценки безопасности лечения. Анализы следует сдавать в начале лечения раз в месяц, далее не реже одного раза в три месяца, оценивая основные показатели крови и мочи. Однако изолированное повышение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, мочевая кислота, антистрептолизин О, без клинических признаков ревматоидных заболеваний не служит поводом для направления к ревматологу.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенография – один из основных методов диагностики. Она используется уже более 100 лет, но до сих пор не теряет своей актуальности благодаря незначительной стоимости, доступности и возможности наблюдать заболевание в динамике. Однако существенным ее недостатком является низкая чувствительность при ранних структурных изменениях (несколько месяцев с начала заболевания).

По существующим стандартам область рентгеновского исследования зависит от предполагаемого ревматологического заболевания. При ревматоидном артрите выполняют рентгенографию кистей, стоп, при анкилозирующем спондилоартрите – костей таза с крестцово‑подвздошными сочлениями и позвоночника, при СКВ – кистей, при подагрическом артрите – стоп, при псориатической артропатии – костей таза, кистей и стоп.

По результатам рентгенологического обследования можно определить воспалительную или невоспалительную природу заболевания, а также группу ревматологических патологий, к которым относится конкретный случай.

При воспалительном поражении суставов (ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, спондилоартропатии) на рентгенографии можно увидеть околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы, остеолиз. При невоспалительных патологиях (дегенеративных поражениях суставов, метаболических и эндокринных заболеваниях) отмечаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставой щели и кисты.

Характер патологических изменений, их локализация, распространенность и группа пораженных суставов также могут помочь в диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

При подагре на рентгеновском снимке врач может обнаружить симптом «пробойника» и характерные «дырки» в месте отложения рентгенонегативных кристаллов моноурата натрия. Эрозии при подагре на рентгенограмме имеют отличия от эрозий при ревматоидном артрите.

Псориатический артрит обычно сопровождается тяжелым поражением суставов при длительном течении болезни. Характерны поражение осевого скелета, асимметричность, поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и деструкция концевых фаланг (акроостеолиз), симптом «карандаш в стакане» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев с сужением дистальных эпифизов.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают субхондральный остеосклероз, остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, деформацию в виде узелков Гебердена и Бушара при отсутствии эрозий. При полиостеоартрозе можно также увидеть симптом «перевернутого Т» и симптом «летящей чайки».

УЗИ рекомендуется для оценки воспалительных изменений в мягких тканях. Это очень информативный и доступный метод, но его результаты существенно зависят от уровня качества УЗИ‑аппарата, а также квалификации и опыта специалиста. УЗИ может выявить наличие жидкости в полости сустава, признаки воспаления сухожилий, энтезиты, отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставов (признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Заблуждение, что ревматоидный фактор служит показателем наличия ревматологического заболевания, довольно распространено. Хотя на самом деле это не так. В здоровой популяции ревматоидный фактор встречается с частотой до 10%, но он не имеет отношения к заболеваниям суставов без соответствующих клинических проявлений. В тех случаях, когда врач все‑таки подозревает заболевание суставов, следует определять в первую очередь антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор

КТ служит дополнительным методом исследования, который используется с целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего КТ‑диагностика применяется для исключения поражения внутренних органов‑мишеней при том или ином системном заболевании соединительной ткани. Однако данный метод исследования также используется и для оценки состояния костно‑суставной системы, например для исключения остеонекрозов.

МРТ – метод исследования, который активно практикуется в ревматологии. Очень часто данное исследование проводят для выявления дорентгенологической стадии сакроилеита, что позволяет значительно сократить время от первых признаков болезни до постановки диагноза. Наиболее часто при МРТ‑диагностике применяется режим STIR, который позволяет выявить высокоинтенсивный сигнал от костных структур – отек костного мозга, что говорит о наличии активного воспаления в исследуемых областях. Также МРТ нередко используется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Выполнение МРТ кистей в данном случае позволяет выявить минимальные синовиты мелких суставов кистей, оценить синовиальную оболочку суставов, выявить мелкие эрозии, что невозможно увидеть при стандартной рентгенографии кистей. МРТ‑исследование позвоночника используется для диагностики спондилодисцитов, помогает в проведении дифференциальной диагностики с различной неврологической патологией (грыжи/протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков).

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – основной количественный неинвазивный метод исследования МПКТ, золотой стандарт диагностики остеопороза. При этом диагностически значимым является выполнение денситометрии по шейке бедра и поясничному отделу позвоночника.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В некоторых случаях именно иммунологические исследования могут однозначно подтвердить или опровергнуть наличие ревматологического заболевания.

Одним из ключевых показателей в иммунологическом анализе крови при подозрении на СЗСТ является антинуклеарный фактор (АНФ). Ключевое значение имеет титр АНФ. Дигностически значимым считается повышение АНФ более чем 1:160. Однако следует помнить, что титр АНФ 1:160 будет у 5% здоровых людей без аутоиммунных заболеваний, а титр 1:80 – у 20%.

Практически для каждого заболевания соединительной ткани имеется собственный специфический профиль аутоантител, то есть набор аутоантител в крови пациента, который при сопоставлении с клинической картиной помогает в диагностике.

Например, при системной склеродермии характерно наличие специфических антител – антитела к Scl‑70, антитела к РНК‑полимеразе 3‑го типа, CENP B – они выявляются практически в 90% случаев системной склеродермии. При болезни Шегрена характерны анти‑SSA/Ro – и/или SSB/La‑антиядерные антитела.

Еще одна важная группа аутоантител – это антитела к цитоплазме нейтрофилов, или ANCA‑антитела. Они выявляются при ANCA‑ассоциированных васкулитах. Их достаточно много, но в ревматологии наиболее значимыми являются два типа – антитела к миелопероксидазе (анти‑МРО) и антитела к протеиназе‑3 нейтрофилов. Оба белка ассоциируются с АНЦА‑васкулитами.

При подозрении на антифосфолипидный синдром необходимо исследовать антитела к бета‑2‑гликопротеину‑1, антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, а также волчаночный антикоагулянт. При этом диагностически важным является выполнение анализа на данные маркеры минимум дважды с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить их транзиторное повышение.

Однако, несмотря на достаточно высокую специфичность каждого из показателей в иммунологическом анализе крови, врач должен понимать, что те или иные лабораторные или иммунологические показатели сами по себе не позволяют убедительно говорить о наличии системного заболевания соединительной ткани. Они могут лишь подтверждать наличие заболевания при соответствующей клинической картине. Поэтому алгоритм диагностики заболевания должен включать в первую очередь осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза. И только при наличии характерной клинической картины заболевания врач может говорить о наличии СЗСТ, подвержденного данными иммунологического анализа крови.

Статья подготовлена Татьяной Шемшур по материалам I конгресса с международным участием «Московская ревматология» при участии врача‑ревматолога ГКБ № 52 Инны Климович

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (синонимы болезнь Бехтерава, болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева) относится к группе серонегативных спондилоартропатии, с преимущественным поражением позвоночника, крестцово-подвздошных суставов.

Эпидемиология

Манифестация заболевание преимущественно в возрасте 20—30 лет, у мужчин приблизительно в 3-5 раз чаще.

Генетика

Распространенность анкилозирующего спондилита широко варьирует и зависит от частоты встречаемости антигена HLA-B27: от 0,15 % во Франции до 1,4 % в Норвегии (частота встречаемости антигена у европеойдной расы до 90%) [1].

Патология

Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

Сопутствующая патология

иридоциклит
псориаз
язвенный колит / болезнь Крона
поражение аортального клапана
амилоидоз (редко)

Диагностика анкилозирующиего спондилоартрита

Основные рентгенлогические изменения наблюдаются в осевом скелете, хотя в 20% случаев поражаются периферические суставы

Рентгенография

Крестцово-подвздошные суставы

ширина крестцово-подвздошных суставов сначала увеличивается, затем сужается
субхондральные эрозии, склероз
в финальной стадии крестцово-подвздошные сочленения визуализируются в виде тонкой линии или не визуализируются

Позвоночник

ранний спондилит в виде небольших эрозий углов тел позвонков с реактивным склерозом (повреждения Романуса или shiny corner sign)
квадратные позвонки (потеря передней выпуклости тел позвонков в связи с воспалительным формированием костной ткани вдоль переднего края позвонка)
протяженный анкилоз формирует изменения по типу бамбуковой палки
обызвествление межостистых связок , межпозвонковых суставов и дисков
анкилоз реберно-позвоночных
энтезофиты - оссификация мест прикреплений связок и сухожилий
невоспалительный дисцит - поражения Андерсена

Тазобедренные суставы

поражение тазобедренных суставов, как правило двустороннее и симметричным объемом поражения в виде сужения суставных щелей, аксиальной миграции головок бедренных костей, развитием краевых остеофитов

Периферических суставов верхних конечностей

поражение асимметричное в виде небольших эрозий и краевого периостита

Плечевые суставы

Плечевые суставы поражаются в виде выраженной эрозии переднебоковой поверхности головки с формированием деформация "по типу топора".

Грудная клетка

Вовлечение легких встречается у 4-10% больных болезнью Бехтерева и в основном предствлено формированием апикального фиброза за счет ограничения экскурсии верхних отделов грудной клетки. При этом в легочной ткани могут формироваться буллезные полости, к которым может присоединяться вторичная инфекция - туберкулез и/или аспергилез.

Компьютерная томография при анкилозирующем спондилите

может быть полезна у отдельных пациентов с неоднозначными изменениями на рентгенограммах
эрозия суставных поверхностей, субхондральной склероз, анкилоз лучше визуализируются на КТ

Магнитно-резонансная томография

играет большую роль в ранней диагностике сакроилеита
контрастное усиление синовиальной оболочки на МРТ коррелируется с активностью воспалительного процесса
контрастное усиление межостистых связок указывает на энтезит
повышение сигнала на Т2 ВИ коррелирует с отеком или васкуляризацией фиброзной ткани
обладает большей чувствительностью в визуализации изменений хрящевой ткани, костных эрозий, субхондральных изменений

Сцинтиграфия

усиление поглощения радиоизотопа в области крестцовоподвздошных сочленений, превышающее его поглощение в крестце в соотношении 1.3:1

Аксиальный спондилоартрит

Если сравнить частоту ревматических заболеваний у мужчин и женщин, то гендерное неравенство станет очевидно: женщин большинство. Но есть одно заболевание, которое значительно чаще встречается у мужчин. А при развитии у женщин оно будет протекать значительно легче.

С чем же так «повезло» мужчинам?

Это анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева - хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов с поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника и потенциальным исходом в анкилоз («сращение»).

Прежде чем пойти дальше скажем пару слов об этих самых спондилоартритах, так как здесь есть заблуждения!

Самое главное, спондилоартрит НЕ РАВНО болезни Бехтерева!

Спондилоартриты – это группа воспалительных заболеваний, для которых характерно поражение позвоночника и/или суставов. Они объединены по механизмам их развития и похожим клиническим проявлениям. Делится эта группы на две подгруппы – аксиальный и периферический спондилоартрит. Разница в том, что при первом поражается только крестцово-подвздошные суставы и/или позвоночник, а при втором – может поражать также суставы верхних и нижних конечностей.

Кроме того, подгруппа аксиального спондилоартрита делится на анкилозирующий спондилит (это и есть болезнь Бехтерева) и не рентгенологический аксиальный спондилоартрит. Разница между ними – наличие /отсутствие поражения крестцово-подвздошных суставов на рентгенографии. Рентгенологические изменения происходят очень медленно, иногда для появления признаков «сращения» должно пройти 7-8 лет, поэтому до сих пор идут горячие споры о том, являются ли эти две формы стадиями одного процесса, или разными заболеваниями из одной группы.

Для лучшего понимания ниже будем говорить о группе аксиального спондилоартрита (АС).

Причины заболевания

Точная причина заболевания неизвестна. Спондилоартриты в отличие от ревматоидного артрита, относятся в большей степени не к аутоиммунным, а к гипервоспалительным заболеваниям. Они редко вызывают системные воспалительные реакции, а поражают определённые органы и ткани – суставы, кожу, кишечник, глаза.

Один из ключевых факторов развития АС - наличие антигена HLA-B27. Несмотря на 40-летнюю историю его изучения, роль антигена остаётся не до конца ясной. По одной теории, запускающим воспаление процессом могут явиться микробы, у которых часть генов настолько схожа с генами пациента – носителя HLA B-27, что организм человека «путает» их и начинает работать против своих.

Однако, когда заболевание уже проявило себя, не ищите эти таинственные микробы – скорее всего организм уже давно избавился от них, а воспаление будет продолжаться.

Другая теория основана на возможности аномального строения HLA-B27, который сам активирует развёрнутый иммунный ответ. Любой фактор (травма, инфекция) могут оказаться фактором – «триггером» - для активации «неправильной работы» этого антигена. Как бы то ни было, но у 95% пациентов с АС может быть обнаружен этот пресловутый HLA B-27.

А далее разворачивается каскад реакций: последовательно активируются Т-лимфоциты – клетки иммунной системы и увеличивается образование белковых молекул, «медиаторов воспаления» (цитокинов). Они и приводят к изменениям, характерным для всей группы спондилоартритов и АС в частности. В отличие от ревматоидного артрита, где главный механизм разрушения сустава - образование эрозий – «изъеденность» - хряща и разрушение кости, при АС процесс воспаления заканчивается костной пролиферацией – образованием новой «избыточной» костной ткани. В результате – анкилоз (сращение) суставов и оссификация (окостенение) связок позвоночника с исходом в неподвижность.

Мужчины страдают чаще, дебют приходится на возраст младше 45 лет. Возможно развитие АС в детском возрасте с переходом во взрослое состояние, который обычно протекает достаточно тяжело.

Симптомы

Наиболее типичный симптом заболевания - боль в нижней части спины (в области крестца и по бокам от него) воспалительного характера, т.е. возникающая ранним утром или после неподвижного положения.

Боль может быть неявной, по типу дискомфорта или ощущения тяжести, часто сопровождается утренней скованностью (тугоподвижностью), может отдавать в ягодицы, но очень часто боль вынуждает просыпаться пациента в 4-5 часов утра.

Симптомы обычно прогрессируют очень медленно (годами и даже – десятилетиями), и пациенты часто наблюдаются с диагнозом «остеохондроз». Насторожить врача или пациента должен непреходящий характер болей, молодой возраст (до 45 лет) и отсутствие улучшения после отдыха.

Следующим после поражения крестцово-подвздошных суставов, АС затрагивает позвонки. Обычно процесс идет «снизу вверх», но реже может быть и иной порядок. При этом сначала наблюдаются воспалительные изменения в телах позвонков, а затем развиваются межпозвонковые «костные мостики» - синдесмофиты.

Вместе с кальцифицикацией связок позвоночника это создает на рентгенограмме характерную картину «бамбуковой палки», а при внешнем осмотре врач наблюдает «позу просителя»: позвоночные изгибы сглажены, голова пациента наклонена вперёд, боковые движения в позвоночнике возможны только при повороте всего туловища. Такого пациента врачу-ревматологу видно «издалека», но, к сожалению, в этой стадии возможности терапии крайне ограничены. Поэтому современные диагностические критерии направлены на возможно более раннюю диагностику АС.

«Классическим» инструментальным исследованием является рентгенография таза, на которой выявляется двусторонний сакроилиит – воспаление крестцово-подвздошных суставов. Но симптомы на рентгенографии появляются не ранее, чем через 4-5 лет, поэтому для ранней диагностики, как залоге эффективного лечения, применяется метод МРТ. В случае, если сакроилииит выявляется на МРТ, а на рентгенографии его нет, он называется нерентгенологический. Основной признак сакроилиита – отек костного мозга в зоне, прилежащей к крестцово-подвздошным суставам.

Другие традиционные воспалительные изменения – повышение СОЭ и С-реактивного белка можно наблюдать только у 30% пациентов с АС, поэтому нормальные показатели этих анализов не исключают и не подтверждают наличие заболевания.

К сожалению, наличие HLA B-27 может ассоциироваться не только с АС, но и с поражением других органов. Классической памяткой для ревматолога является «опорно-двигательный аппарат – кожа – глаза - кишечник». И как у кого из пациентов сложится эта мозаика – неизвестно. А поскольку этот ген наследуемый, то у одного члена семьи возможны кожные проявления, а у другого, например, сочетание - АС и поражения кишечника.

Помимо поражения позвоночника патология опорно-двигательного аппарата, связанная с HLA B-27, может проявляться так называемыми «энтезитами» - воспалениями в области прикрепления сухожилия в кости. Любимой локализацией в этом случае является боль в области пятки (сбоку или со стороны стопы) в месте прикрепления пяточной связки или Ахиллова сухожилия.

Еще одним проявлением со стороны опорно-двигательного аппарата может быть дактилит (в переводе-«воспаление пальца»), хотя воспаляются только сухожилия, но не суставы. При этом палец приобретает вид сосиски. Непосредственно воспаление суставов – артриты: чаще асимметричные с большим вовлечением нижних конечностей, также являются тем симптомом, который сориентирует врача на поиск HLA B-27. Кстати, если «мозаика» у конкретного пациента сложится так, что будут воспалены только периферические суставы без вовлечения позвоночника, то заболевание приобретет название «периферический спондилоартрит».

Иногда проявлением заболевания становится передний увеит – воспаление передней камеры глаза. Симптомы: выраженная боль и покраснение глаза, слезотечение, нарушение зрения (помутнение), светобоязнь. Сочетанием с АС может быть поражение кишечника, сопровождающееся болями в животе, послабленным или жидким стулом, в котором могут быть примеси слизи или крови. При колоноскопии может быть диагностирована болезнь Крона или язвенный колит. Еще одним органом-мишенью для HLA B-27 может стать кожа, поэтому врач непременно спросит про наличие псориаза.

Таким образом, сочетание жалоб и анамнеза пациента, проведение специфических тестов, анализ инструментальных и лабораторных данных позволяет врачу поставить диагноз АС и начать терапию.

Лечение

Пациенту необходимо получить от врача максимум информации и строго следовать клиническим рекомендациям. Несмотря на то, что список групп препаратов, влияющих на течение заболевания невелик, вполне возможно избежать анкилоза позвоночника и развития внесуставных осложнений со стороны других органов и систем. Очень важная роль отводится ежедневной гимнастике, которая показана абсолютно всем вне зависимости от активности заболевания и развития анкилоза. Её цель – замедление прогрессирование, профилактика и лечение деформаций, улучшение общего самочувствия. Основные упражнения – растяжение позвоночника и укрепление околопозвоночных мышц.

Если оценивать арсенал препаратов, доказанных в отношении АС (Внимание! Сейчас мы говорим только про позвоночник), то существует два основных класса лекарств.

В первую очередь, это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они должны быть назначены пациенту сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания, должны приниматься длительно и без перерывов, и способны не просто уменьшать боль, но и замедлять прогрессирование АС.

Иначе говоря, срастание позвонков между собой происходит в четыре раза медленнее по сравнению с теми пациентами, кто использовал НПВП только «по требованию». Подбор НПВП осуществляется лечащим врачом с учётом многих факторов, в том числе сопутствующих заболеваний пациента, особенностей назначения препарата и его возможных побочных эффектов.

Генно-инженерная терапия – это блокаторы ФНО-α (инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт) и антитела к интерлейкину-17 (секукинумаб, нетакимаб). Эффективны на любой стадии развития АС (но на ранней больше, чем на поздней) и для снижения активности, и для профилактики деформаций. Как правило, назначаются в том случае, если эффект от НПВП недостаточный. С учетом наличия нескольких препаратов из группы генно-инженерной терапии у врача появляются возможности «переключать» пациента на другой лекарственный препарат в случае неэффективности первого.

В том случае, если возникают внесуставные поражения глаз, кишечника или кожи, то арсенал врача в плане эффективной терапии расширяется еще больше.

Тяжелые осложнения возникают либо при позднем обращении пациента, либо при игнорировании им рекомендованного лечения.

В наше время терапия позволяет избежать быстрого и выраженного прогрессирования анкилозирующего спондилита и сделать классическую «позу просителя» достоянием истории

Что покажет МРТ при болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева - это хроническое воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Она относится к редким ревматологическим расстройствам. Разные статистические исследования свидетельствуют, что эта патология диагностируется у 0.1- 0.5 % населения всего земного шара. А это значит, что в России болезнью Бехтерева страдают около 500 000 человек. Этапы диагностики этого заболевания включают лабораторные обследования и МРТ позвоночника. С помощью магнитно-резонансного томографа специалисты полностью сканируют позвоночник пациента и определяют любые серьезные нарушения.

БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Этапы диагностики

Признаки болезни Бехтерева

Чаще всего при этом недуге страдают суставы, крестцово-подвздошные сочленения и паравертебральные мягкие ткани, что проявляется болью в ягодичной области или феноменом “синдрома унитаза”, когда пациенту сесть легко, а встать трудно. У подростков болят некрупные суставы рук и пяточные кости. Чувствуется скованность в грудном отделе позвоночника. Иногда сердечный ритм учащается, температура повышается. Также присутствует озноб и потовыделение. Как правило, болезнь движется снизу - вверх. Сначала она поражает крестцово-подвздошные сочленения. Их подвижность не такая высокая, поэтому больной на начальном этапе не ощущает никакой скованности в движениях. Потом очередь доходит до поясничного отдела. Ещё через пять лет грудной, а затем и шейный отдел позвоночника поражается данным расстройством. В конечном итоге позвоночный столб превращается в несгибаемую бамбуковую трость.

Причины

Хронические заболевания мочевыделительной системы;
Травмы костей таза;
Переохлаждения;
Инфекционные заболевания (кишечные, половые, различные тонзиллиты, герпес);
Нарушение гормонального фона.

Как отличить остеохондроз от болезни Бехтерева

Существует определённая разница между симптоматикой этих двух патологий. Во-первых, это возраст больного. Если при болезни Бехтерева в основном манифестация заболевания происходит до 30 лет, то дегенеративные заболевания позвоночника чаще проявляют себя после 35. При болезни Бехтерева боли в состоянии покоя усиливаются, в то время как боли при остеохондрозе активизируются после физической нагрузки. Напряжение спины при болезни Бехтерева присутствует постоянно, а при остеохондрозе подвижность позвоночника после снятия болевого синдрома восстанавливается. Ну, и наконец, это данные МРТ позвоночника. При болезни Бехтерева обнаруживаются изменения в крестцово-подвздошном суставе. Но для точного диагностирования дополнительно к томографии врач-ревматолог пациенту с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит обязательно назначит анализ крови на наличие антигена HLA-B27 и уточнит генетическую предрасположенность.

Особенности МРТ при болезни Бехтерева

Магнитно-резонансная томография может значительно помочь в диагностике данного недуга. В отличие от рентгенографии, которая показывает только последствия изменений, имеющих место в крестцово-подвздошных суставах, МРТ может показать сам воспалительный процесс. Даже мелкие очаги воспаления врач сможет увидеть достоверно. Однако МРТ процедура при болезни Бехтерева имеет свои нюансы. В ходе прогрессирования недуга у человека, как правило, меняется осанка. Иногда это представляет сложность для прохождения томографии. В закрытом МРТ аппарате с конструкции по типу арки пациенты со значительным изменением осанки просто не помещаются. Для того, чтобы решить эту проблему, больным болезнью Бехтерева стоит выбирать МРТ установки открытого типа.

Ещё магнитно-резонансная томография помогает врачам отслеживать скорость развития патологии. Как правило, рекомендуемая регулярность МРТ диагностики при болезни Бехтерева составляет один раз в 6 месяцев. Тогда ревматолог имеет возможность сравнить МРТ снимки и отследить динамику, и здесь возникает второй нюанс. Если Вы делаете МРТ с целью мониторинга прогресса заболевания, крайне важно делать повторные исследования на одном и том же аппарате. Это позволяет исключить фактор разницы в изображении из-за различий в модели и настройках МРТ аппаратов.

УЗИ, МРТ, КТ, рентген тазобедренного сустава - что лучше?

Лабораторные анализы, МРТ, КТ, рентген - вот далеко не полный перечень способов диагностики заболеваний тазобедренных суставов, и каждый из них лучше подходит при той или иной патологии. Обследование суставов таза и бедра обычно начинается с приема у ортопеда, в ходе которого врач оценивает походку, проверяет нарушения внутренней ротации, сгибания, разгибания и отведения, наличие болезненности при пальпации и пассивных движениях. По результатам осмотра доктор скорее всего поставит первичный диагноз и, если нужно, даст направление на лабораторные исследования и аппаратную диагностику.

В медицинских центрах Санкт-Петербурга наиболее распространенными инструментальными способами диагностики тазобедренного сустава являются:

УЗИ тазобедренного сустава.
Рентгенография.
КТ тазобедренного сустава. .

Содержание статьи:

Лабораторные обследования в общем и целом менее информативны, чем визуализация состояния сустава и костей посредством томографии, рентгена или УЗИ, но при некоторых системных ревматических заболеваниях они играют важную роль. Например, ортопед-ревматолог или ревматолог может назначить сдачу:

антинуклеарных антител (АНА) и антител к двухцепочечной ДНК;
антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) ;
ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП); HLA-B27 при спондилоартропатиях,

чтобы провести диагностику аутоиммуных заболеваний суставов или выявить воспалительные процессы.

Что лучше - МРТ или рентген тазобедренного сустава?

Рентген сустава - это метод в основном экстренной диагностики при травме бедра. Рентген-аппаратами оснащено большинство травмпунктов в СПб. Рентгенография позволяет быстро определить костные нарушения. Однако при заболеваниях суставов кости обычно не поражаются, поэтому рентген для диагностики патологий тазобедренного сустава - малоинформативный метод сканирования. Врач скорее всего назначит уточняющую МРТ для верификации диагноза, если рентгенография показала наличие патологии. В отличие от рентгена, который визуализирует исключительно нарушения костной ткани, МРТ хорошо показывает все анатомические структуры, которые входят в состав тазобедренного сустава или находятся в близкорасположенной области.

Магнитно-резонансная томография является профилирующим методом обследования в суставной хирургии. Томографию сустава назначают перед операциями, чтобы получить детализированный атлас расположения нервов и сосудов, четкое изображение всех частей сустава и локализации очагов патологии. Такая информация позволяет хирургу составить подробный план предстоящего хирургического вмешательства и избежать врачебных ошибок.

После протезирования МРТ тазобедренного сустава используют, чтобы убедиться в правильном расположении суставного протеза.

Этот метод диагностического исследования применяют, чтобы скорректировать план терапевтического процесса и посмотреть, насколько те или иные лечебные мероприятия являются результативными.

Если перед вами стоит вопрос, как диагностировать тазобедренный сустав - на рентгене или МРТ, в 99% случаев более информативным и предпочтительным способом диагностики будет магнитно-резонансное исследование.

Первичный прием
ОРТОПЕДА

ВСЕГО 1800 рублей!

(подробнее о ценах ниже )

Что лучше - УЗИ или МРТ тазобедренного сустава?

УЗИ тазобедренного сустава у взрослых в основном используется для оценки внесуставных заболеваний, например, воспалений мягких тканей и состояния связок в динамике. В педиатрии ультразвук активно применяется как приоритетный метод диагностики дисплазии сустава у маленьких детей. В остальных случаях лучше сделать МРТ тазобедренного сустава.

МРТ или КТ тазобедренных суставов - что лучше?

КТ тазобедренного сустава лучше, чем МРТ, покажет костную патологию. Она позволяет выявлять первичные и метастатические опухоли костей, остеомиелит, некроз костной ткани, кальциноз околосуставных тканей (при кальцифицирующих тендинитах). При подозрении на ревматоидный артрит, подагру или остеоартроз с помощью КТ можно выявить эрозии, костные кисты, а также сужение суставной щели и остеофиты. При псевдоподагре на снимках компьютерной томографии хорошо визуализируются отложения кристаллов пирофосфата кальция в суставном хряще. КТ тазобедренных суставов за одно обследование комплексно покажет:

перелом или дислокацию бедра, вызванные травмами или падением;
степень плотности костной ткани, а также поможет обнаружить раннюю резорбцию кости, которая может стать причиной перелома.

Магнитно-резонансное исследование лучше, чем КТ, показывает мягкие и суставные структуры бедра. Она позволяет оценить состояние хряща, который покрывает бедренную головку и вертлужную впадину, обнаружить его мелкие трещины и дефекты, вызывающие артрит тазобедренного сустава. С помощью МРТ бедра проводят тщательный анализ состояния самой уязвимой части сустава - головки бедренной кости. На полученных изображениях четко видно деформацию или нестабильное положение головки, а также хорошо прослеживается состояние кровеносных сосудов, которые проходят вдоль шейки бедра.

МРТ позволяет диагностировать болезнь Пертеса, которая возникает из-за недостаточности кровоснабжения шейки бедра вследствие ущемления или разрыва кровеносных сосудов.

Сканирование с помощью магнитно-резонансного томографа визуализирует признаки саркомы Юинга - это злокачественная опухоль, которая может влиять на устойчивость бедер и чаще всего поражает мужчин в детском и раннем взрослом возрасте.

МР-исследование используют для тщательного обследования злокачественных опухолей, чтобы увидеть степень расширения кости и мягких тканей опухоли и проследить ее связь с близлежащими анатомическими структурами.

На снимках МРТ тазобедренного сустава хорошо видны участки растяжения связок, разрывы или утолщения сухожилий, воспалительные процессы в мышечной ткани.

Обследование на томографе позволяет найти места ущемления нервов, диагностировать тромбоз глубоких вен бедра, что может стать причиной легочной эмболии, если эти сгустки с током крови достигнут сосудов, питающих легкие.

МРТ является лучшим методом диагностики таких патологий опорно-двигательного аппарата, как импиджмент синдром тазобедренного сустава, бурсит, абсцесс, тендинит.

Недостатки МРТ и КТ тазобедренного сустава

МР-диагностика тазобедренного сустава возможна не для всех пациентов. Наличие металла в теле и электронные импланты - это два основных противопоказания к томографии. Даже с учетом того, что значительный процент обследуемых на МРТ тазобедренного сустава составляют пациенты с тем или иным видом протезов, к процедуре не допускаются те, у кого они выполнены из стали. Учитывая высокую мощность магнитного поля, любое присутствие предметов из ферромагнитного металла в организме может приводить к сдвиганию и внутреннему кровотечению. В таких ситуациях предпочтительным методом диагностики будет КТ или УЗИ.

Основным недостатком КТ тазобедренного сустава является лучевая нагрузка на организм. В среднем она составляет 2-3 мЗв за одно сканирование. Поэтому компьютерная томография строго противопоказана беременным женщинам на любом сроке вынашивания и не желательна для детей малого возраста (до 7 лет).

Читайте также: