Сбалансированная анестезия. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Обновлено: 17.05.2024

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) — это метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия).

Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее для пациента.

Тотальная внутривенная анестезия по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией предлагает несколько потенциальных преимуществ.

Снижение послеоперационной тошноты и рвоты.
Снижение загрязнения окружающей среды.
Предсказуемое и быстрое восстановление пациента.
Гемодинамическая стабильность.
Сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции.
Снижение внутрисосудистого давления.
Снижение риска токсичности для органов пациента.

В последнее время TIVA становится более популярной, практичной и применяемой вследствие двух основных причин, приведенных далее.

Улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, таких как Пропофол, и новые опиоидные анальгетики короткого действия, которые делают их пригодными для внутривенного введения.
Новые концепции фармакокинетического моделирования в сочетании с достижениями в области автоматизированной инфузии, которые позволяют использовать алгоритмы инфузии по целевой концентрации (TCI).

Простота и удобство использования для персонала, осуществляющего уход за больным, а также быстрое и комфортное востановление пациента являются неотъемлемыми преимуществами TIVA, проводимой при помощи инфузии по целевой концентрации (TCI) перед традиционной ингаляционной анестезией.

Комбинированные стратегии обезболивания могут быть применены, когда необходимо послеоперационное проведение анестезии. В таком случае проводниковая анестезия может использоваться до, а TIVA в послеоперационный период, чтобы ускорить восстановление пациента.

Назначение

TIVA может проводиться как с одним, так и с комбинацией препаратов. Фармакологический профиль (фармакокинетика) препарата может прояснить его клинические аспекты и тем самым помочь в выборе лекарственного средства. Наиболее часто используемые группы препаратов — гипнотики и опиодные анальгетики короткого действия. Открытие Пропофола в 70-е годы произвело революцию в использовании TIVA. На сегодняшний день это единственный вводимый внутривенно активный гипнотический агент, предназначенный для проведения и поддержания анестезии. Преимуществами методик TIVA, основанных на пропофоле, являются: быстрое восстановление сознания и физикомоторных функций, ускоренная реабилитация пациента и низкая вероятность тошноты и рвоты в послеоперационный период. Пропофол может использоваться в сочетании с опиоидами, мышечными релаксантами и нестероидными противовоспалительными средствами в зависимости от статуса пациента или процедуры, которую необходимо выполнить. Опиоидные анальгетики короткого действия, такие, как Ремифентанил, предпочтительны при использовании методики проведения инфузии по целевой концентрации (TCI). Было замечено, что использование в плановой хирургии Ремифентанила и Пропофола при проведении TIVA с помощью TCI позволяет более эффективно контролировать оперативное вмешательство, и в тоже время ускорять процесс пробуждения пациента после анестезии. Также это подтвердилось и в амбулаторной хирургии.

Обеспечение доступа

Так как TIVA может проводиться только внутривенно, выбирать приходится между периферическим и центральным венозным доступом. Этот выбор чаще всего обусловлен состоянием пациента или количеством и типом препаратов, которые будут вводиться.

Для краткосрочных процедур, где нет необходимости в артериальном доступе, могут использоваться периферические венозные катетеры. Для пациентов, которые нуждаются в послеоперационной инфузии (тяжелобольные пациенты) или пациентов, получающих несовместимые друг с другом препараты, рекомендуется использовать многоканальные катетеры. В неонатологии или педиатрии может использоваться игла-бабочка.

Интрокан Сэйфти 3

Внутривенный катетер закрытого типа со встроенной мембраной, препятствующий вытеканию крови.

Вазофикс Браунюля/Вазофикс Церто

Внутривенный катетер с инъекционным портом

Вазофикс Сэйфти

Внутривенный катетер с инъекционным портом и системой защиты от укола иглой.

Цертофикс® Трио

Набор с трехканальным катетером для катетеризации полой вены по методу Сельдингера с возможностью ЭКГ-контроля положения катетера

Подготовка

Метод проведения TIVA при помощи TCI в высокой степени зависит от выбранного лекарства или режима введения, что, в свою очередь, влияет на процесс приготовления лекарственного средства. Готовые к использованию препараты могут набираться сразу в шприц или через фильтр. Для лекарств, требующих предварительного приготовления (смешивания), могут использоваться безыгольные устройства и пакеты для смешивания. В зависимости от выбора метода проведения инфузии или комбинации лекарственных препаратов могут быть доступны специальные процедурные наборы, включающие все необходимые устройства, пеленки и салфетки. Такие наборы могут сделать процедуры более безопасными и эффективными.

Омнификс Соло

Трехкомпонентный одноразовый шприц

Стерификс инъекционный фильтр

Инъекционный фильтр для аспирации раствора из стеклянных ампул

Введение

Выбор устройства для введения препарата, также как приготовление лекарства и доступ к пациенту, зависят от метода и лекарства, которое будет использоваться в проведении TIVA. Для индукции или инъекции анальгезирующего средства до вводного наркоза может использоваться шприц. Анестезия при помощи TCI проводится с применением инфузионных насосов. В последнее время инфузионные шприцевые насосы быстро развивались. На сегодняшний день автоматизированные инфузионные насосы имеют встроенные алгоритмы проведения TCI с широко используемыми в TIVA препаратами. Насосы совместимы со шприцами и удлинительными линиями, которые позволяют одновременно вводить более одного лекарственного средства. Также для совмещения или разделения потоков применяются трехходовые краны.

Дискофикс С

Перфузор® Спэйс

Удобная и безопасная смена шприца

Станция Б. Браун Спэйс

Индивидуальное решение одним щелчком

Оригинальный шприц Перфузор® 50 мл

3-компонентный шприц для инфузионных насосов

Инфузомат® Спэйс

Автоматическая защита от свободного тока при извлечении системы

Реабилитация

Сама по себе TIVA не поддерживает послеоперационный контроль боли, однако продолжительная анальгезия может быть достигнута при комбинировании TIVA и регионарной анестезии. Если регионарная анестезия не проводилась или послеоперационная боль может быть устранена при помощи внутривенных вливаний анальгезирующего препарата, то инфузионный насос может быть незамедлительно переведен в нужный режим, тем самым улучшая общее удовлетворение пациента.

Литература

Сбалансированная анестезия. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Под сбалансированной анестезией понимают все формы комбинированного применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. Этот метод анестезии позволяет оптимизировать использование преимуществ различных путей введения анестетиков:
— легкая управляемость ингаляционной анестезии;
— отсутствие фазы возбуждения при внутривенной анестезии;
— длительная аналгезия, сохраняющаяся и в послеоперационном периоде, при применении опиоидов.

Поэтому сбалансированная анестезия все еще остается наиболее часто применяемым методом анестезии, даже несмотря на то, что в последние годы все большее распространение получают новые методы внутривенной анестезии.

При всех описанных методах общего обезболивания (кроме анальгоседации), применяемых в настоящее время, в связи с вызываемым анестетиками угнетением дыхания и нарушением защитных дыхательных рефлексов необходима та или иная степень защиты дыхания и дыхательных путей. Она осуществляется с помощью таких средств, как:

— обычная лицевая маска;
— гортанная маска;
— эндотрахеальная трубка.

В соответствии с типом упомянутых искусственных дыхательных путей различают наркоз масочный, гортанно-масочный и интубационный.

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Ингаляционные анестетики представляют собой либо летучие жидкости с температурой кипения, едва превышающей комнатную температуру (парообразующие, или летучие анестетики), или газы, такие как закись азота (веселящий газ, N20). В группу летучих анестетиков входят эфироподобные вещества, подвергшиеся дальнейшей химической обработке (например, Изофлуран, Севофлуран), или галогенированные углеводороды (например, Галотан).

Ингаляционные анестетики поступают в организм через легкие, где они диффундируют в кровь и, растворяясь в ней, доставляются с током крови в ЦНС. Выводятся ингаляционные анестетики также преимущественно через легкие. Поэтому действие этих веществ зависит от их физико-химических свойств и функционального состояния легких и органов кровообращения. На поступление, распределение и выведение ингаляционных анестетиков влияют следующие показатели:

— альвеолярная концентрация;
— растворимость в воде и в крови;
— растворимость в тканях, в том числе нервной;
— альвеолярная вентиляция;
— минутный объем сердца (МОС);
— мозговой кровоток.

Поступление. Для того чтобы анестетики смешались с воздухом и поступили в кровь, необходимо, чтобы они были в газообразном состоянии. Для летучих анестетиков необходимы специальные испарители. Так называемое давление насыщенного пара дает представление о количестве ингаляционного анестетика, которое при комнатной температуре переходит в газообразное состояние, и тем самым является важным показателем насыщения вдыхаемой газовой смеси ингаляционным анестетиком. Чем выше давление насыщенного пара, тем больше концентрация ингаляционного анестетика, достигаемая во вдыхаемой газовой смеси. Газонаркотическая смесь («свежий газ»), состоящая из
— кислорода (02),
— закиси азота (N20) (иногда вместо нее используют азот N2) и
— летучего анестетика,

достигает по дыхательным путям альвеол и перемешивается здесь с альвеолярным воздухом. Для выравнивания концентраций анестетика во вдыхаемой смеси и альвеолярном воздухе требуется некоторое время, так как сначала должна «вымываться» так называемая функциональная остаточная емкость легких (ФОВ — объем воздуха, который остается в легких после нормального выдоха; у взрослых ФОВ равна примерно 2,5 л). Скорость уравнивания концентраций зависит от альвеолярной вентиляции, а также части дыхательго воздуха, которая поступает в альвеолы и участвует в газообмене. Постоянная альвеолярная концентрация при неизменной концентрации во вдыхаемой газовой смеси достигается позднее, учитывая поступление анестетика в кровь, в результате которого концентрация до установления равновесного состояния уменьшается. Чем меньше ФОЕ и больше альвеолярная вентиляция, тем быстрее концентрация во вдыхаемой газовой смеси приблизится к альвеолярной концентрации, т.е. тем быстрее произходит заполнение легкого анестетиком.

Переход ингаляционного анестетика из альвеол в легочные капилляры, т.е. альвеолярно-капиллярная диффузия, происходит в основном благодаря парциальному давлению (давление анестетика в общем давлении газовой смеси) паров применяемого анестетика во вдыхаемом или альвеолярном воздухе. Высокий градиент парциального давления между альвеолами и капиллярами способствует быстрому переходу анестетика в кровь. Анестетик диффундирует в кровь до тех пор, пока парциальное давление в альвеолах и в крови не сравняется. Предполагаемая при этом концентрация анестетика в крови, помимо парциального давления зависит и от физической его растворимости в крови. Соотношение концентраций анестетика в крови и газонаркотической фазы после достижения равновесного pacтворения описывается коэффициентом распределения. Чем меньше растворимость инфуционного анестетика в крови, тем более должно быть его парциальное давление достижения эффективной концентрации. При этом сокращается время достижения равновесия, так как для этого должно быть введено меньше анестетика. Растворимости анестетика в крови обратно пропорциональна скорости достижения анестезии.

Другим важным показателем, характеризующим поступление ингаляционного анестетика через легкие, является легочный кровоток, который при физиологичусловиях равен МОС. Чем больше легочный кровоток, тем больше анестетика может поступить в кровь в единицу времени. Альвеолярная концентрация анестетика (при условии, что легочная вентиляция не изменяется) при этом снизится, что приведет к уменьшению градиента между альвеолами и кровью и, следовательно, к уменьшению поступления анестетика в кровь, и концентрация его в крови будет расти медленнее. В клинических условиях это означает, что введение в наркоз при высоком МОС замедляется, а при низком (например, при шоке), наоборот, ускоряется.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лишь небольшое число пациентов оперируется только под ингаляционным наркозом. Обычной практикой является комбинация инъекционных (бензодиазепинов, опиоидов, пропофола) и ингаляционных анестетиков для снижения общей дозы препаратов (сбалансированная анестезия) и уменьшения их побочных эффектов (Stevens WC, Kingston HGG: Inhalation anesthesia. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK [eds]: Clinical Аnesthesia, pp 359-383. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997). К ингаляционным анестетикам относятся как неорганический слабый анестетик — закись азота (N₂О), так и фторированные гидрокарбоновые летучие анестетики — галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран и севофлюран (рис. 15-1 и табл. 15-1). Метоксифлюран все еще применяется в клинике, но используется редко из-за высокой растворимости в крови и тканях, приводящей к увеличению времени введения в наркоз и медленному пробуждению. Все летучие анестетики, кроме галотана, в своей структуре имеют эфирную связь (рис. 15-1).

I. Фармакокинетика ИНГАЛЯЦИОННЫХ анестетиков

A. Поглощение, распределение и выделение

1. Вводный наркоз развивается при достижении достаточного парциального давления анестетика в мозге (Рbr). Мозг можно рассматривать как конечное место приложения изменяющихся градиентов парциального давления анестетика, начиная с концентрации, поступающей из наркозного аппарата (табл. 15-2).

2. Целью ингаляционной анестезии является поддержание оптимального и постоянного Pbr, которое определяется альвеолярным парциальным давлением (РА). Определение РА в выдыхаемых газах позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии (Pbr).

3. Скорость введения в наркоз определяется скоростью подъема РА (рис. 15-2).

a. Во время вводного наркоза в крови, возвращающейся к легким, вследствие поглощения тканями парциальное давление анестетика ниже, чем в альвеолах.

В результате, поглощение анестетика начинается с альвеол, и создается разница между вдыхаемым и альвеолярным парциальными давлениями.

4. Время, необходимое для достижения равновесия между двумя средами, определяется растворимостью (коэффициентом распределения) анестетика в крови и тканях (табл. 15-3).

a. Растворимость кровь:газ определяет поглощение анестетика из альвеол в кровь и скорость введения в наркоз.

Растворимость мозг:кровь определяет время, необходимое для выравнивания парциальных давлений между кровью и мозгом.

5. Эффект концентрации состоит в том, что чем выше парциальное давление вдыхаемого анестетика, тем быстрее увеличивается РА.

6. Эффект второго газа заключается в том, что подача N₂О в высокой концентрации ускоряет скорость поглощения сопутствующих ингалируемых газов (изофлюран, кислород).

7. Пробуждение из наркоза отражает обратную смену концентрационных градиентов, достигнутых во время вводного наркоза (рис. 15-3).

a. В отличие от вводного наркоза, на скорость пробуждения могут влиять длительность введения анестетика и его метаболизм.

b. Быстрое пробуждение наблюдается при кратковременной ингаляции анестетиков с малой растворимостью в крови и тканях.

B. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

1. МАК — минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика при давлении в 1 атм, предотвращающая у 50% субъектов двигательную реакцию в ответ на болевой стимул (разрез кожи).

a. МАК отражает Pbr, поскольку РА находится в состоянии равновесия с мозгом.

b. Практически, для предотвращения движений у 95% пациентов во время операции требуется концентрация анестетика в 1.2-1.3 раза выше МАК.

c. Комбинации ингаляционных анестетиков оказывают суммарное действие на МАК. Как правило, 1% N₂O обычно снижает МАК летучего анестетика на 1% (может быть меньше у детей и при применении малорастворимых летучих анестетиков).

2. Сравнение ингаляционных анестетиков по эффективности и действию на различные системы организма можно провести, основываясь на определении МАК для каждого препарата (табл. 15-4).

II. Действие ингаляционных анестетиков на органы и системы

A. Центральная нервная система

1. Летучие анестетики вызывают специфическое и дозозависимое увеличение мозгового кровотока (МК), обусловленное их сосудорасширяющим действием (галотан > энфлюран > изофлюран = десфлюран = севофлюран) (рис. 15-4).

a. N₂O расширяет мозговые сосуды, но из-за ограниченных его возможностей вызывает только умеренный подъем МК.

Читайте также: