Синдром приводящей петли. Кровотечение из гастроеюноанастомоза.
Обновлено: 21.05.2024
Синдром приводящей петли. Кровотечение из гастроеюноанастомоза.
Синдром приводящей петли - редкое осложнение резекции желудка по Billroth II, которое обычно обусловлено избыточным накоплением желчных и панкреатических секретов в приводящей петле. Это осложнение обычно возникает в результате дефектов техники наложения гастроеюнального анастомоза, и очень редко синдром обусловлен слипанием кишки в результате перегиба приводящей петли, который служит препятствием для оттока застойного содержимого петли. У некоторых пациентов часть потребляемой жидкости может затекать в приводящую петлю и значительно увеличивать количество ее содержимого.
Больные обычно предъявляют жалобы на чувство переполнения в животе и боль в эпигастрии, сопровождающуюся рвотой, которая приносит облегчение. Рвота может быть многократной и содержать остатки пищи. Синдром приводящей петли может появиться через несколько дней после операции или в отдаленные сроки.
Этот синдром впервые был описан Mimpris и Birt в 1948 году и, позднее, — Wellj и Welbourn. Согласно Alexander-Williny, он объясняется не только накоплением желчи и секрета поджелудочной железы в приводящей петле, но и наличием гастрита с пониженной кислотностью. Как Jordan так и Herington утверждают, что синдром приводящей петли необходимо дифференцировать с гастритом с пониженной кислотностью. Кданному заключению пришли также Du-Plessis, Janson, Bushkin, Danlgren идругие.
Клинические проявления синдрома приводящей петли незначительны, но в случае, когда интенсивность и частота симптомов увеличиваются, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Для лечения этого осложнения предложено несколько операций. Одна из них— выведение петли тощей кишки между культей желудка и даенадцатиперстной кишкой по Henley, причем эту операцию всегда следует дополнять стволовой ваготомией. Была предложена также реконструкция анастомоза по Billroth II в вариант с анастомозом по Roux-en-Y или перевод Billroth II в Billroth I. Последний вариант, вероятно, более предпочтителен. Одна из этих операций будет описана ниже.
В случае, когда тяжелое состояние пациента обусловлено частой и обильной рвотой, некоторые хирурги накладывают простой анастомоз между приводящей и отводящей петлей (еюноеюностомия по Braim). Хотя эта операция и не является оптимальной, ее все же можно выполнять в неотложных случаях. Вместе с тем анастомоз по Braun благоприятствует развитию язв анастомоза, так как щелочной секрет поджелудочной железы и желчь будут проходить не через гастроеюностому, а через Брауновское соустье.
Кровотечение из гастроеюноанастомоза.
Послеоперационное кровотечение из линии швов, наложенных между желудком и тощей кишкой, — редкое осложнение, развивающеея при неправильном наложении шва. Кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде и его источником являются подслизистые артериолы желудка. При их пересечеш-ш эти артериолы обильно кровоточат. Если не перевязать хотя бы один из этих сосудов, это может привести к смерти больного. Поэтому один из важнейших моментов в технике резекции желудка это отдельная перевязка каждой под слизистой артериолы до пересечения желудка.
В течение первого дня после операции по зонду Levine отделяется серозно-геморрагическая жидкость, которая позднее меняется на окрашенную желчью. Если по зонду вместо серозно-геморрагической жидкости продолжает истекать кровь, это означает, что кровотечение продолжается. В этом случае желудок следует промыть холодной водой. Если потеря крови продолжается, необходимо переливать больному одну или более порции крови, назначить Н2-блокаторы (ранитидин) или ингибиторы протоновго насоса (омепразол). Следует попытаться остановить кровотечение эндоскопическими методами (электрокоагуляция или лазерная фотокоагуляция). Если кровотечение не удается остановить эндоскопически, необходимо оперативное вмешательство.
В большинстве случаев гемостаз может быть достигнут без рассечения апоневроза между желудком и тощей кишкой, а путем вскрытия передней стенки желудка параллельно анастомозу на 3—4 см выше него. После рассечения стенки желудка руками извлекают оставшиеся сгустки крови и обследуют полость желудка, чтобы исключить возможность кровотечения из не замеченной хирургом поверхностной язвы желудка. Осмотрев линию шва. осуществляют гемостаз по методике Nissen, которая успешно используется различными хирургами. Далее мы приводим ее описание.
После рассечения брюшины брюшную полость изолируют салфетками во избежание ее инфицирования. Поперечный разрез начинают на передней стенке желудка на 3-4 см выше линии шва между желудком и тощей кишкой. Двумя руками извлекают сгустки крови. Не рекомендуется аспирировать содержимое желудка с помощью металлической канюли, так как это может спровоцировать диффузное кровотечение из слизистой желудка. На верхний край стенки желудка накладывают два или три зажима Babcock или Duvai. Этим достигают двух целей: гемостаза и улучшения визуализации внутренней стенки желудка при подтягивании зажимов кверху. Наложив один или более зажимов Babcock или Duval, нижний край стенки желудка оттягивают книзу. Пальцами левой руки хирург оттягивает нижний край стенки желудка, одновременно поддавливает кпереди заднюю часть гастроеюноанастомоза, при этом гастроеюностома становится доступной обзору. Если кровотечение продолжается на небольшом участке, гемостаз осуществляют наложением нескольких лигатур. В редких случаях, при диффузном кровотечении, поверх первого ряда швов между желудком и тощей кишкой накладывают непрерывный шов нерассасывающеися нитью, как показано на рисунке. Когда гемостаз достигнут, гастротомическсе отверстие ушивают двумя рядами швов и помещают конец зонда Levine в полость культи желудка для эффективной аспирации содержимого.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Синдром приводящей петли (СПП) — серьезное заболевание. Развивается после резекции желудка по способу Бильрот-II. Этот синдром имеет ряд синонимов: синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром. Он развивается в результате одностороннего выключения отдела кишечника (ДПК и сегмента тощей кишки до соединения с желудком) и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. При СПП происходит забрасывание пищи в приводящее колено анастомоза, что вызывает резкое расширение приводящей петли, вплоть до дуоденального стаза.
Синдром развивается главным образом в результате образования после операции слепого отдела кишечника, состоящего из ДПК и сегмента тощей кишки до соединения с желудком. Этот отдел петли кишечника выполняет важную функцию, обеспечивая участие в пищеварении желчи, панкреатических и кишечных ферментов. Частота СПП достигает в среднем 13% (М.М. Кузин, 1987).
Синдром приводящей петли (схема) (по М.И. Кузину):
а — стеноз приводящей петли; б — стеноз отводящей петли
Патогенез синдрома сложен. В основе его лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок. Причиной его могут быть как механические причины — ее перегиб, стриктуры, образование спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений, так и нарушения моторной функции приводящей петли вследствие денервации ДПК и изменения нормальных анатомических взаимоотношений, приводящие к застою желчи и ПС.
Многочисленными исследованиями доказано, что при СПП имеется рефлюкс-гастрит и явления атрофического еюнита. Последнее свидетельствует о том, что в патогенезе этого заболевания имеет значение восполнительный компонент. Застой содержимого в ДПК, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, ЦП, панкреатита. Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие щелочного гастрита и щелочного эзофагита. Потеря дуоденального содержимого в результате рвоты, нарушения синхронности между поступлением в отводящую петлю пищи и пищевых соков из ДПК, сочетание СПП с ДС и панкреатической недостаточностью.
Клиника и диагностика. Клинически СПП проявляется ощущением тяжести, распирающей болью в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающейся вскоре после приема пищи, особенно жирных блюд. Интенсивность боли (распирающего и схваткообразного характера) обусловлена дискинезией приводящей петли. Боли постепенно нарастают, и вскоре к ним присоединяется обильная рвота желчью (иногда с примесью пищи), после чего наступает облегчение, исчезают боли. Частоту желчной рвоты и ее количество определяют тяжестью синдрома. При тяжелом СПП боль в эпигастральной области интенсивная, распирающая, коликообразная, жгучая. Она после еды усиливается.
Рвота желчью возникает ежедневно (иногда 2-3 раза в день, после каждого приема пиши). Количество желчи при этом достигает 500 мл (до 1-3 л/сут.), что обусловливает быстрое истощение больного. Диагноз СПП основывается прежде всего на характерной клинической картине. Из объективных данных иногда важно отличать заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, изчезающую после обильной рвоты, легкую желтушность склер. Больные отмечают заметное уменьшение массы тела. Данные ЛИ могут указывать на нарушение функции печени и на отдельные проявления так называемого синдрома слепой петли (например, В12 дефицитная анемия).
Боль жгучего характера в эпигастральной области, за грудиной, связана с рефлюксом желчи в пищевод, обусловлена повреждением защитного барьера СО и увеличением обратной диффузии Н-ионов в СО. Опоясывающий характер боли — признак сопутствующего панкреатита. Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка. Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты.
При РИ выявляется рубцовая деформация, «ниша» в области приводящей петли и анастомоза, массивный рефлюкс контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительная задержка его в атонической приводящей петле или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли. Натощак в культе желудка определяется жидкость в результате интрагастрального опорожнения приводящей петли или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли либо перегиба ее в области устья, у ГЭА может отсутствовать заполнение контрастной массой приводящей петли.
Операции при синдроме приводящей петли (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы; б — подшивание приводящей петли к малой кривизне: в — резекция большого сальника; г — резекция избыточной приводящей петли: д — энтеро-энтероанастомоз; е — операция Bergeret; ж — резекция по Ру; з — операция Таймера—Ру; и — операция Hoag—Steinberg; к — дуоденоеюноанастомоз; л — резекция по Бильрот-I; м — вторичная гастроеюнопластика; н — сужение гастроеюноанастомоза; о — дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии
При ЭИ выявляется картина гастрита, дуоденита и атрофического еюнита, а нередко и РЭ. ЛИ показывают нарушение функций гепатобилиарной системы и ПЖ, обусловленное рефлюксом дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки из-за повышенного гидростатического давления в ДПК, развитием дисбактериоза в ДПК и еюнальном отделе кишки, а также в желчных ходах и протоках ПЖ, общими метаболическими нарушениями, которые влекут за собой функциональные и структурные поражения паренхимы печени и ПЖ (В.Х. Василенко и др., 1981). В зависимости от выраженности симптома, величины дефицита массы тела, трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения различают три степени тяжести СПП — легкая, средняя и тяжелая.
При легкой степени наблюдается отрыжка или срыгивание желчью (50-100 мл); средней степени — рвота по 300-400 мл 3-4 раза в неделю, тяжелой степени — рвота ежедневно, иногда после каждого приема пищи, обильная (до нескольких литров).
Помимо хронического может наблюдаться острый СПП. Острый синдром возникает в результате полной непроходимости приводящей петли ГЭА вследствие ее перегиба или инвагинации. Повышение давления в приводящей петле приводит к расстройству кровообращения в ее стенках, к развитию гангрены и перитониту. Вследствие застоя содержимого в приводящей петле, повышения давления в желчных протоках и в протоке ПЖ развивается ОП. Острый СПП проявляется острой болью в животе. Может наблюдаться рвота без примеси желчи, симптомы перитонита и др.
Лечение СПП, по мнению большинства авторов, должно быть оперативное, особенно при его тяжелой степени, неэффективности консервативной терапии, не устраняющей основную причину его развития. Средней степени явления СПП иногда несколько уменьшаются после назначения диеты, повторных промываний желудка, противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Выраженный СПП с частой и обильной желчной рвотой является показанием к хирургическому лечению. Существует множество способов операции при СПП. Цель операции — устранить анатомические условия, способствующие застою содержимого приводящей петли вследствие механических причин.
Наиболее обоснованной операцией является реконструкция ГЭА У-образным ГЭА по Ру. Применяется также гастроеюнодуоденоанастомоз (особенно при сочетании СПП с ДС), реконструкция ГЕА в ГДА. При остром СПП показана экстренная операция. Для устранения гипертензии в приводящей петле применяют еюнодуоденостомию, реконструкцию терминолатерального гастроеюнального в У-образный анастомоз.
При сочетании СПП с другими пострезекционными нарушениями метод операции избирают с учетом этих особенностей. Профилактика СПП заключается в тщательном соблюдении деталей техники при первом оперативном вмешательстве, а также выборе адекватной операции, когда принимаются в расчет дооперационные нарушения двигательной функции ДПК (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1966).
Читайте также: