Течение диссеминированного туберкулеза. Диагностика диссеминированного туберкулеза.

Обновлено: 03.06.2024

Оглавление диссертации Мусатова, Наталья Владимировна :: 2009 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

Глава 3. ЧАСТОТА, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО И МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

3.1. Частота диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона.

3.2. Эффективность основного курса лечения больных диссеминиро-ванным туберкулезом легких.

3.3. Смертность от диссеминированного туберкулеза легких.

Глава 4. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО И МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА.

4.1. Клинические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких.

4.2. Лабораторные показатели у больных диссеминированным и мили-арным туберкулезом легких.

4.3. Данные рентгенологического исследования больных диссеминированным и милиарным туберкулезом.

4.4. Клиническая и иммунологическая характеристика диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных.

4.5. Течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.

Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАН

НЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Мусатова, Наталья Владимировна, автореферат

Северные регионы, занимающие около 60% территории России, являются жизненно необходимой зоной страны. Использование богатейших природных ресурсов Севера сопряжено с климато-географической экстремальностью (Казначеев В.П., Казначеев С.В., 1986; Банникова Р.В., 1996, Карпин В.А., 2003; В.М. Еськов с соавт., 2004). Ханты-Мансийский автономный округ, как приравненный к районам Крайнего Севера, является типичным примером природной экстремальной зоны (Зуевский В.П., с соавт., 2002; Карпин В.А., с соавт., 2003, 2005). Суровость климата здесь обусловлена необычно длительной зимой с очень низкой температурой, коротким и холодным летом, значительными межсуточными изменениями метеорологических показателей, резким нарушением обычной для умеренного климата фотопериодичности (Авцин А.П. с соавт., 1985; Агаджанян Н.А., Торшин В.И., 1994; Карпин В.А. 2005).

Население Северных регионов подвержено воздействию целого ряда неблагоприятных факторов - это интенсивный процесс урбанизации Северных территорий, способствующий ухудшению экологической ситуации в регионе, экстремальные климато-географические условия проживания, необычайно высокая миграционная активность населения, традиционно мощное представительство учреждений уголовно-исполнительной системы. Эти факторы создают дополнительную нагрузку на защитные механизмы организма, увеличивается риск развития различных заболеваний, отмечается более раннее их возникновение и агрессивное течение. В этих условиях повышается распространенность заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы (Буганов А.А., 1997; Толстых А. С., 1999; Пяткина Е.В., 2001; Томашевский А.Ф., 2005; Ондар Э.А., 2006).

В последние десятилетия проводится изучение особенностей эпидемиологии, клинического течения туберкулезного процесса легких и других органов в экстремальных климато-географических условиях Севера, поскольку заболеваемость туберкулезом жителей территорий, приравненных к Крайнему Северу выше, чем заболеваемость в Российской Федерации (Толстых А.С., 1999, Молонов А.Д-Д., 2004; Томашевский А.Ф., 2005). На распространение и течение туберкулеза в северных широтах, по мнению многих авторов, оказывают влияние сочетанное воздействие вышеуказанных факторов. (Винокурова М.К., 2003; Томашевский А.Ф., 2005; Томашевский А.Ф., Безруков А.Е., 2006; Ондар Э.А., 2006; Лебедева Н.О., 2006; Мохирева JI.B., 2006).

Туберкулез в настоящее время остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. (Хоменко А.Г., 1996; Шилова М.В., 1996, 2001, 2005; Литвинов В.И. с соавт., 2003; Левашев Ю.Н., Мушкин А.Ю. 2006). Среди впервые выявленных больных отмечается значительное число пациентов с остропрогрессирующими, генерализованными и распространенными формами туберкулеза, такими как диссеминированный и милиарный туберкулез (Приймак А.А., Кучеров А.Л., 1995; Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Хоменко с соавт., 1997; Флигиль Д.М., 2003; Эргешов А.Э., 2003; Мишин В.Ю. 2006; Ерохин В.В. 2006).

Повышение частоты диссеминированного и милиарного туберкулеза отмечается в условиях воздействия различных неблагоприятных факторов (Равич-Щербо В.А., 1951; Карапетян Э.Т., Маркова Е.Ф., 1991). В настоящее время на долю диссеминированного туберкулеза, по данным некоторых авторов, приходится от 16 до 34,5% остропрогрессирующих форм (Баласанянц Г.С., 2000; Бабаева И.Ю., 2003; Смурова Т.В., 2005; Перминова И.В., 2006). В период резкого ухудшения эпидемиологической ситуации в Российской Федерации изменились клинические проявления и течение диссеминированного туберкулеза, остается низкой его эффективность лечения (Олейник В.В., 2001; Новоселов П.Н., Бубочкин Б.П., 2002; Дорошенкова А.Е., Бабаева И.Ю., 2002; Кузьмина Н.В., 2003; Бурухина Л.В., 2004; Перминова И.В.,

2006; Горохова И.В., 2006; Томашевский А.Ф., Безруков А.Е., 2006; Ондар Э.А., 2006; Мохирева Л.В., 2006).

Однако в литературе нет данных о частоте диссеминированного и ми-лиарного туберкулеза среди других клинических форм туберкулеза в экстремальных условиях северных широт, методах его выявления, исходах. Нет данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований характера проявлений и течения диссеминированного и милиарного туберкулеза, распространенности сопутствующих заболеваний у этих больных, характера бактериовыделения и о спектре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на урбанизированном Севере, не изучено течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северных широт. За последнее десятилетие произошли значительные изменения в тактике лечения различных форм туберкулеза легких и других локализаций. В настоящее время не имеется сведений об эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатических факторов.

Целью настоящей работы явилось изучение частоты, течения и эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатогеографических факторов.

1. Изучить частоту, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона.

2. Проанализировать клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях северного региона.

3. Изучить клиническую и иммунологическую характеристику диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных.

4. Изучить распространенность и клинические проявления генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.

5. Оценить эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» в условиях северного региона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые изучены частота, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях северных широт.

2. Определены клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северных широт, характеризующиеся значительной тяжестью клинических симптомов, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактерио-выделением с высокой частотой лекарственной устойчивости.

3. Впервые исследованы клинические и иммунологические проявления диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в условиях северного региона.

4. Впервые определены частота и течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.

5. Впервые изучена эффективность схем лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109, в условиях северного региона.

Проведенное исследование показало, что диссеминированный и милиар-ный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуются значительной тяжестью клинических проявлений, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактериовыделением с высокой частотой лекарственной устойчивости. Проведенное впервые исследование иммунологического статуса ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона выявило существенные изменения уровня изучаемых показателей. Доказана необходимость проведения своевременного дообследования внутренних органов и консультации узких специалистов в связи со склонностью диссеминированного и милиарного туберкулеза к генерализации. Определены эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, регламентируемыми приказом МЗ РФ №109 в условиях северного региона, а также причины, снижающие ее эффективность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В условиях северного региона в структуре клинических форм среди впервые выявленных больных диссеминированный туберкулез стоит на 3 месте, а среди причин смерти от туберкулеза - на 2 месте. Несмотря на низкое процентное содержание выявляемых больных милиарным туберкулезом, его значение определяется высокой летальностью больных.

2. Диссеминированный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуется значительной выраженностью клинических проявлений, частым бактериовыделением, образованием множественных полостей деструкции в легких, высокой распространенностью лекарственной устойчивости возбудителя заболевания к антибактериальным препаратам.

4. Генерализация туберкулезного процесса наблюдается у 1/10 больных диссеминированным и у 1/3 больных милиарным туберкулезом. Прижизненное выявление изменений туберкулезного характера помимо легких в других органах отмечается менее чем у половины больных.

5. Лечение больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109 в условиях северного региона обеспечивает ускорение темпов абациллирования и прекращение бактериовыделения через 3 месяца у большей части больных; приводит к закрытию полостей распада через 9 месяцев у половины больных.

6. Проведение коррекции химиотерапии в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ с включением в схему лечения таких препаратов, как фторхинолоны, ПАСК, циклосерин, капреомицин позволяет добиться прекращения бактериовыделения более чем у 2/3 больных.

7. На эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом оказывают влияние распространенность процесса, наличие и размер деструкций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования нашли применение в работе Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях в Сургутском государственном университете.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 19 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 статьи в журнале «Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания», 1 статья в журнале «Пульмонология», рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Материал исследований обсуждался на VIII Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа, на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», клинической врачебной конференции Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, заседании кафедры факультетской терапии медицинского института при Сургутском государственном университете. Работа апробирована на заседании научного проблемного совета при медицинском институте ГОУ ВПО Сур ГУ ХМАО-Югры.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблиц, 34 рисунка.

Диссеминированный туберкулез легких

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы

Заболевание также называют милиарным туберкулезом. При нем в легких человека образуются многочисленные большие очаги гематогенного, бронхогенного и лимфогенного происхождения. У инфицированного человека возникают следующие симптомы:

сухой мучительный кашель;
потеря аппетита;
сильная потливость;
сниженная работоспособность;
общая слабость;
повышенная температура тела (до 39-40 градусов по Цельсию).

Помимо этого, у больных может наблюдаться цианоз (посинение) губ, кожи и слизистых оболочек. Возникает этот симптом из-за недостаточного насыщения крови кислородом. С развитием заболевания эта проблема проявляется все сильнее, охватывает все тело. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких начинается с резкого повышения температуры. Она сопровождается кашлем с выделением небольшого количества слизи. Часто больные жалуются на сильную тахикардию.

Заболевание поражает не только легкие. Оно может распространяться на печень, селезенку, головной мозг, суставы и почки. Симптомы этого недуга сходны со многими другими болезнями, поэтому его путают с обычной простудой, бронхитом, острым респираторным заболеванием, пневмонией. Однако признаки туберкулеза имеют одну особенность: они длительное время не исчезают. С развитием заболевания больного начинают беспокоить следующие симптомы:

постоянный сильный кашель;
хрипы в легких;
кровохаркание;
одышка;
сильная потеря веса;
тошнота и рвота.

При диссеминированном туберкулезе легких хронического типа симптомы у человека могут совсем не возникать. Проявляется заболевание в период обострения в виде общей интоксикации организма и дыхательной недостаточности.

Причины диссеминированного туберкулеза

Заболевание может как быть самостоятельным, так и являться осложнением любой другой формы недуга. Диссеминированный туберкулез возникает из-за распространения по кровеносным сосудам или лимфатическим путям человека микобактерий. Развивается при следующих условиях:

туберкулезной бактериемии;
резком снижении иммунитета;
гиперсенсибилизации органов к инфекции.

К группе риска относятся:

люди, страдающие от приобретенного или врожденного иммунодефицита;
лица, которых часто беспокоят инфекционные болезни;
дети, не получившие обязательную вакцинацию;
люди, у которых происходит изменения в гормональном фоне;
больные, которые достаточно длительное время принимают иммунодепрессанты.

Также рискуют заболеть люди, которые часто контактируют с инфицированными, например, сотрудники медицинских учреждений. Способствуют развитию недуга и другие недуги, развивающиеся в организме. В частности, сложнее переносится туберкулез больными сахарным диабетом.

Какой врач лечит диссеминированный туберкулез?

Трудный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Для цитирования: Н. Н. Макарьянц, Е. И. Шмелёв, Л. Н. Лепёха, М. А. Багиров, Н. Л. Карпина. Трудный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких // Доктор.Ру. 2016. № 11 (128). С. 59–61.

Диссеминированные легочные заболевания представлены большой группой нозологий, в числе которых саркоидоз, туберкулез, экзогенный аллергический альвеолит, метастатическое поражение легких и другие. Постановка диагноза зачастую вызывает большие сложности и требует от клинициста выполнения определенного алгоритма действий и правильной интерпретации полученных результатов. В данном клиническом случае продемонстрирована необходимость комплексного обследования пациента с использованием клинических, функциональных, микробиологических и морфологических методов. Показана важность обязательной морфологической верификации при наличии симптома диссеминации в легких.

У пациентки В., 44 лет, стоматолога по профессии, при прохождении медицинского обследования в сентябре 2014 г. были впервые выявлены изменения в легких диссеминированного характера ( рис. 1А, Б ). До этого в течение 5–6 лет рентгенологическое исследование легких не проводилось. Жалоб не предъявляла. Обратилась за консультацией в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», где на амбулаторном этапе обследования ей были выполнены туберкулиновые тесты: проба Манту с 2 ТЕ — 5 мм, диаскинтест — 10 мм, а также бронхологическое исследование (08.10.2014) со взятием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), комплексом биопсий и последующим цитоморфологическим и микробиологическим исследованием полученного материала.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки при первичном обращении в 2014 г. Фото аторов

Эндоскопическая картина без особенностей. В цитограмме БАЛ: альвеолярных макрофагов — 88%, лимфоцитов — 7%, нейтрофилов — 0%, эозинофилов — 5%.

При проведении цитологического исследования материалов чрезбронхиальной биопсии легких были выявлены группы клеток цилиндрического эпителия, единичные макрофаги, лимфоциты, тучные клетки, небольшие участки фиброза. Кислотоусточивых микобактерий (КУМ) нет.

Гистологическое исследование материалов чрезбронхиальной биопсии легкого показало следующее: фрагмент стенки бронха с выраженным перибронхиальным и периваскулярным фиброзом, в легочной ткани небольшая лимфоидно-макрофагальная инфильтрация и признаки незавершенного фагоцитоза. Имеется одна отдельно лежащая марофагально-гистиоцитарная гранулема с пояском склероза. Заключение: картина соответствует хроническому гранулематозному воспалению. Результаты микробиологического исследования: КУМ нет, ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) методом ПЦР не найдены, посев БАЛ на КУМ отрицательный.

Учитывая профессиональный анамнез пациентки, наличие у нее контакта с различными стоматологическими материалами, отсутствие жалоб, макрофагально-эозинофильный характер БАЛ, морфологическую картину материалов чрезбронхиальной биопсии легкого и положительные результаты туберкулиновых тестов, мы включили в дифференциальный ряд экзогенный аллергический альвеолит, саркоидоз легких, диссеминированный туберкулез легких. Рекомендована госпитализация в отдел дифференциальной диагностики ФГБНУ «ЦНИИТ» для верификации диагноза.

Больная была госпитализирована 28.10.2014. Состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб нет. Пациентка нормостенического телосложения, дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Показатели клинического и биохимического анализов крови в норме.

При исследовании ФВД было выявлено умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. ЖЕЛ — 68% д. в., ОФВ ₁ — 64% д. в., МСВ75 — 48% д. в., МСВ50 — 55% д. в., МСВ25 — 79% д. в., РаО ₂ — 73 мм рт. ст., РаСО ₂ — 38 мм рт. ст.

На КТ органов грудной клетки (КТ ОГК), выполненной в сентябре 2014 г., легочный рисунок деформирован за счет уплотнения соединительной ткани интерстиция на уровне дольковых и внутридольковых структур. Мелкие полиморфные очаговые тени перибронховаскулярной и перилимфатической локализации образуют небольшие конгломераты и участки инфильтрации по типу «матового стекла». Отмечается «цепочечное» расположение очагов в субплевральных отделах по linia circumscripta . Выражены симптомы центрилобулярной эмфиземы, в области верхушек легких — парасептальная эмфизема. Субплеврально в проекции верхних долей — буллезная эмфизема.

Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, в них визуализируются мелкие кальцинаты. Просветы бронхов свободные. Стенки их уплотнены. Заключение: рентгеносемиотика свидетельствует в пользу диссеминированного туберкулеза легких лимфогенного генеза (см. рис. 1А, Б ).

Пациентке была произведена видеоассистированная торакоскопия с резекцией сегмента С4 справа с частичной плеврэктомией 05.11.2014. При осмотре плевра на всем протяжении гиперемирована, утолщена. По всему легкому пальпируется очагово-сливная просовидная плотная диссеминация. Микробиологическое исследование операционного материала: КУМ и ДНК МБТ методом ПЦР не обнаружены.

Результаты цитологического исследования операционного материала: выраженная лимфоидная и макрофагальная реакция, скопления эпителиоидных клеток, клетки Пирогова — Лангханса, участки кругового фиброза, напоминающие гранулемы в стадии фиброзирования. Заключение: гранулематоз. Картина может соответствовать саркоидозу или продуктивной стадии туберкулезного воспаления.

При гистологическом исследовании операционного материала обнаружено, что в ткани легкого имеются множественные гранулемы в интерстиции. Часть из них склерозируется, некоторые казеифицируются. Перибронхиолярно имеются свежие бугорки. Отмечаются фокусы деструкции стенок бронхиол. Заключение: диссеминированный туберкулез ( рис. 2 ).

Рис. 2. Гистологическое исследование операционного материала 05.11.2014. Окраска гематоксилин-эозином. Фото аторов

Таким образом, на основании данных проведенного обследования пациентке установлен клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких. МБТ нет. Назначено лечение по первому режиму противотуберкулезной терапии: рифампицин 0,45 мг, изониазид 0,6 мг, пиразинамид 1,5 мг, этамбутол 1,2 мг, витамины группы В, гепатопротекторы.

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 15.01.2015 ― отрицательная динамика в процессе лечения. Фото аторов

Специалисты института усомнились в правильности установленного диагноза. С одной стороны, в пользу наличия у пациентки туберкулеза свидетельствовали ее профессиональный анамнез (возможный контакт с больными туберкулезом), положительные туберкулиновые тесты, характерная картина КТ и результаты морфологического исследования операционного материала. С другой стороны, отсутствие клинической симптоматики (в том числе признаков туберкулезной интоксикации) при большой распространенности процесса, макрофагально-эозинофильный характер БАЛ, отсутствие МБТ во всех полученных диагностических материалах вызывали сомнение в данном диагнозе.

Было принято решение о проведении расширенного патоморфологического консилиума для пересмотра препаратов операционного материала. Применена дополнительная окраска по Ван Гизону (специфическое окрашивание на наличие соединительной ткани), при которой выявлены многочисленные туберкулезные гранулемы в плотной фиброзной капсуле с участками казеоза в центре ( рис. 4 ). Участники консилиума дали однозначное заключение: диссеминированный туберкулез легких, продуктивная стадия воспаления. В это же время стал известен результат посева операционного материала: посев на МБТ положительный, чувствительность сохранена ко всем классам противотуберкулезных препаратов, в том числе к тем, которые пациентка принимала.

Рис. 4. Гистологическое исследование операционного материала. Окраска по Ван Гизону. Фото аторов

В связи с вышеизложенным, полученную отрицательную динамику при КТ ОГК мы расценили как развитие лекарственного альвеолита в ответ на применение противотуберкулезной химиотерапии. Клинический диагноз с учетом полученных данных сформулировали следующим образом: Диссеминированный туберкулез легких. Лекарственный альвеолит.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 14.02.2015 ― положительная динамика. Фото аторов

Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики диссеминированных процессов в легких даже при получении информационно значимого диагностического материала. В описанном примере у пациентки отсутствовали жалобы, в связи с чем рентгенологическое обследование не выполнялось в течение нескольких лет, поэтому неизвестна была и давность заболевания. Отсутствие микобактерий туберкулеза в полученном диагностическом материале (бронхоальвеолярном лаваже, чрезбронхиальной биопсии легкого, операционном материале) заставляло изначально сомневаться в правомерности диагноза туберкулеза, а отрицательная клиническая и рентгенологическая динамика в процессе лечения также усиливали сомнения. Однако комплексное морфологическое и микробиологическое исследование материала, полученного при расширенной биопсии с помощью хирургической видеоассистированной торакоскопии, позволило правильно установить диагноз и назначить адекватную терапию.

Трудность заключалась и в том, что продуктивный туберкулез сам по себе достаточно плохо поддается лечению в связи с наличием плотных фиброзных капсул вокруг туберкулезных гранулем, и развившийся вследствие приема противотуберкулезных препаратов лекарственный альвеолит усложнял и диагностический, и терапевтический процессы.

Туберкулез (ТБ)

Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают в себя кашель, повышение температуры, потерю веса и недомогание. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.

Микобактерии являются небольшими, медленно растущими аэробными бациллами. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, обусловливающей их кислотостойкость (т.е. устойчивость к обесцвечиванию кислотой после окрашивания карбол-фуксином) и их относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенная микобактериальная инфекция – туберкулез; другие включают проказу Проказа Лепра – хроническая инфекция, обычно вызываемая кислотоустойчивой бациллой Mycobacterium leprae, которая обладает уникальным тропизмом к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам. Прочитайте дополнительные сведения Mycobacterium avium.

Туберкулез является ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире; болезнь является причиной смерти приблизительно 1,7 миллиона человек в 2016 году, преимущественно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД – наиболее важный предрасполагающий фактор к инфицированию туберкулезом и смертности в некоторых регионах мира, где распространены обе инфекции.

Этиология туберкулеза

К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Аналогичная болезнь иногда развивается в результате инфицирования тесно связанных микобактерий, а именно M. bovis, M. africanum, и M. microti, которые вместе с M. tuberculosis известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем через частицы (каплеобразные ядра), содержащие M. tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, которые больны активным туберкулезом легких или гортани и в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточное, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными кавернами являются особо заразными из-за большого количества бактерий, содержащихся в каверне.

Контагиозность пациентов с нелечённой активной формой туберкулеза легких широко варьируется. Некоторые штаммы M. tuberculosis являются более заразными, и пациенты с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты являются более заразными, чем имеющие положительные результаты только бактериального посева. Пациенты с кавернами (которые тесно связаны с микобактериальной нагрузкой в мокроте) являются более заразными, чем не имеющие их.

Также важную роль играют факторы окружающей среды. Таким образом, люди, живущие в бедности или в специальных учреждениях, находятся в условиях особого риска. Передача инфекции возрастает при частом или длительном контакте с не вылеченными пациентами, которые рассеивают большие количества туберкулезных палочек в переполненных, закрытых, плохо проветриваемых помещениях. Практикующие врачи, у которых есть тесный контакт с активными случаями, также являются группой повышенного риска.

Таким образом, оценки контагиозности широко варьируют; некоторые исследования показывают, что только 1 из 3 пациентов с невылеченным туберкулезом легких инфицирует кого-либо при тесном контакте. Однако по оценкам ВОЗ каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в год. Тем не менее, у большинства инфицированных лиц активное заболевание не развивается.

Контагиозность быстро уменьшается сразу после начала эффективного лечения. Возбудители становятся менее заразными, даже при условии их сохранности в мокроте, а интенсивность кашля уменьшается. Исследования бытовых контактов показывают, что контагиозность пациентов прекращается в течение 2 недель после начала эффективного лечения.

Намного реже заражение происходит при аэрозолизации организмов после промывания инфицированных ран, работе в микобактериологических лабораториях или в секционных залах.

Туберкулёз миндалин, лимфатических узлов, органов брюшной полости, костей и суставов ранее вызывало употреблением в пищу молока или молочных продуктов (например, сыра), загрязненных M. bovis, но этот путь передачи был в значительной степени ликвидирован в развитых странах путем убоя коров, имеющих положительный результат теста на кожную туберкулиновую пробу, и пастеризацией молока. Туберкулез, вызываемый M. bovis, все еще встречается в развивающихся странах и у иммигрантов из развивающихся стран, где бычий туберкулез является эндемичным (например, некоторые латиноамериканские страны). Растущая популярность сыра из непастеризованного молока вызывает новые проблемы, особенно, если сыры прибывают из стран, имеющих проблемы с бычьим туберкулезом (например, Мексика, Великобритания).

Эпидемиология туберкулеза

Около четверти населения всего мира инфицированы (на основе результатов исследований кожных туберкулиновых проб). Из всех инфицированных, вероятно, только у 15 миллионов в данный момент времени диагностируется активная форма заболевания.

Уровни инфицированности (для туберкулеза, поддающегося лечению лекарствами) и смертности уменьшаются. Количество новых случаев снизилось на 1,5% в период между 2014 и 2015 гг., увеличивая тенденцию, которая отмечается в течение нескольких лет. Эти тенденции, скорее всего, частично связаны со всемирными усилиями по борьбе с туберкулезом, которые предоставили большему количеству людей доступ к лекарственным средствам против туберколеза и ВИЧ-инфекции.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Несмотря на то, что контроль в США осуществляется эффективной системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю в закрытых учреждениях, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-TБ), является актуальной во всем мире. Эта ситуация усиливается нехваткой ресурсов, в том числе систем диагностики и доставки лекарственных средств.

В большинстве стран мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть быстро диагностирован и своевременно вылечен с использованием эффективных схем, в том числе с надлежащим контролем побочных эффектов лекарственных средств 2-ой линии. Эта ситуация приводит к продолжающейся контагиозности, низкому уровню излечения и формированию усиленной резистентности возбудителей. При лечении очень стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии еще ниже, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, даже если они получают лечение антиретровирусными препаратами. Эффективное лечение и контроль нежелательных реакций, работа с населением, а также социальная поддержка привели к более благоприятным эпидемиологическим тенденциям снижения туберкулеза с лекарственной устойчивостью в некоторых областях (например, Перу, Томская область России). Индия и Китай только начинают реализовывать общенациональные программы по лечению МЛУ-ТБ, и заболеваемость МЛУ-ТБ в будущем может в значительной степени зависеть от успеха или неудачи этих программ.

Ссылки на эпидемиологию

1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. По состоянию на 05.04.2018.

2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. По состоянию на 05.04.2018.

Патофизиология туберкулеза

Туберкулез может протекать в трех стадиях:

Туберкулезные палочки M. tuberculosis изначально вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. В некоторых случаях латентные инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания.

Инфекция обычно не передается в начальной стадии и никогда не является контагиозной в латентном периоде.

Первичное инфицирование

Инфицирование происходит, когда вдыхаемые частицы достаточно малы и могут преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, осесть глубоко в легких, как правило, в субплевральном воздушном пространстве средних или нижних долей. Капельки большего размера склонны осаждаться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Заражение, как правило, начинается с одного капельного ядра, которое обычно несет несколько возбудителей. Теоретически, достаточно только одного организма, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей, но менее восприимчивым людям может потребоваться для развитие инфекции многократный контакт.

Для развития инфекции бациллы M. tuberculosis должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофага хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки, вызывающие воспаление, привлекаются в такую область, вызывая очаговый пневмонит, срастающийся в характерную туберкулезную гранулему, которая определяется гистологическими методами.

В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Возбудители могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам. Гематогенная диссеминация менее вероятна у пациентов с частичным иммунитетом, являющимся результатов вакцинации или предварительного естественного инфицирования M. tuberculosis или микобактериями в окружающей среде.

В большинстве случаев после первичной инфекции развивается латентная инфекция. Примерно в 95% случаев, приблизительно через 3 недели активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги с бациллами в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, имеющие казеозные и некротические центры. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставить фиброзно-очаговые шрамы на вершинах одного или обоих легких (очаги Симона, которые, как правило, являются результатом гематогенного посева с другого инфицированного участка) или небольших областей консолидации (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов является комплексом Гона, который при условии кальцинирования называют комплексом Ранке. Туберкулиновый кожный тест Кожные пробы Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Гораздо реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда кавернозной), плевральным выпотом и явным увеличением лимфоузлов в области средостения или корня легких (у детей это может привести к сдавлению бронхов). Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внелегочный туберкулез Внелегочный туберкулез (ТБ) Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости. Прочитайте дополнительные сведения

Активная болезнь

У здоровых людей, инфицированных туберкулезом, на протяжении жизни вероятность риска перехода заболевания в активную форму составляет приблизительно 5–10%, хотя этот процент значительно меняется в зависимости от возраста и других факторов риска.

У 50–80% заразившихся лиц туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя он также может проявиться и через несколько десятилетий.

Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое давление кислорода. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, разрушающие клеточный иммунитет (что очень важно для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Таким образом, среди пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Другие условия, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают

Диссеминированные поражения легких

Пульмонологическое отделение

Диссеминированное поражение легких является клинико-рентгенологическим симптомокомплексом, который включает все проявления легочной диссеминации, различные по этиологии и патогенезу.

Причины синдрома легочной диссеминации:

инфекционно-воспалительные заболевания и поражения легких бактериальной (включая туберкулез и риккетсиозы), вирусной, грибковой и паразитарной этиологии;
поражения легких вследствие воздействия профессиональных вредностей — при пневмокониозах, экзогенных аллергических альвеолитах ("легкое фермера", "легкое птицевода", сенная лихорадка);
метастатические поражения легких при злокачественных опухолях, как правило, внелегочной этиологии;
поражения легких при интерстициальных заболеваниях: диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, системных васкулитах, легочных геморрагических заболеваниях (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких) и некоторых редких заболеваниях (легочный альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз);
радиационные и ятрогенные (медикаментозные) поражения легких.

Симптомы:

одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не вызвана другими заболеваниями);
кашель сухой или со скудной мокротой слизистого характера (при бронхоальвеолярном раке – обильная пенистая мокрота);
цианоз, возникающий и усиливающийся при физической нагрузке;
повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной;
сокращение фаз вдоха и выдоха;
крепитирующие хрипы на вдохе;
укорочение перкуторного тона над зоной поражения;
интерстициальные и/или очаговые изменения, выявляемые рентгенологически; гипоксемия при физической нагрузке;
рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких, снижение их диффузионной способности.

Диагностика:

клиническое исследование, рентгенография, микроскопия мокроты, посев мокроты на микобактерии туберкулеза и смешанную флору, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая проба; и другие методы рентгенодиагностики; бронхологическиеи другие инструментальные методы; иммунологические, цитологические и гистологические методы;

Лечение:

Проводится в зависимости от полученных результатов биопсии легкого, так как причин для диссеминации в легком более 100.

Современные методы диагностики в пульмонологии (компьютерная томография, бронхоскопия, радиологические исследования, большое число лабораторных методики др.) позволяют выявить болезни органов дыхания на ранних стадиях и проводить эффективную профилактику и лечение.

Почему пациенты обращаются именно в нашу клинику?

Всё в одном месте Можете получить консультация любого специалиста в одном месте, а значит экономите своё время.

Инновации Многие инновационные проекты без преувеличения можно причислить к технологиям будущего. Постоянно разрабатываются новейшие технологии диагностики и лечения, и прогресс не останавливается ни на минуту.

Современное оборудование Мы достигли высокого уровня развития, в том числе за счет хорошей технической оснащенности клиники. Без использования высоких технологий сейчас не обходится ни одна хирургическая операция.

Читайте также: