Техника дорсолатерального доступа к лучевой кости по Thompson

Обновлено: 17.05.2024

1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведен научный обзор разных аспектов переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Были рассмотрены эти переломы в общей структуре повреждений, как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы анатомии головки лучевой кости, особенности ее оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Приведены наиболее информативные методы диагностики травм данной области, в частности - методики рентгенологического, ультразвукового, томографических методов исследований. Анализированы различные методы консервативного и оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Охарактеризованы наименее агрессивные методы оперативного лечения в детской практике.

6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кинингснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия /пер. с англ. - М.: СПб: Изд-во БИНОМ; Изд-во «Диалект», 2014. - 576 с.

8. Федюнина Светлана Юрьевна. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук : 14.00.22. - СПб., 2006. - 153 с.

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25-30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % [4, 13]. В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском - занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения [4]. Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [3]. В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % [4,17].

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав [2, 5, 6, 7, 8].

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне - вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении [2, 8, 10].

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3,6,7,9]. Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6,9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7-9 неделе внутриутробного периода [6,13,15,17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го - начале 3-го месяца внутриутробного развития [10,13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17]. По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6,9,10,17]. Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13-15 лет, причем у девочек на 1-2 года раньше, чем у мальчиков [10].

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2,4,8,12,17]. Также возможен и прямой механизм травмы - удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья [2,4,8].

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут [11, 14, 20,21,22]. Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики [4, 6, 7, 8, 11, 17]. Существует ряд требований к рентгенографии: - выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях [4, 5, 7, 11]. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9]. В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9,17]. На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17]. Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств [11, 14]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией [11, 14, 20,21,22]. Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [20,21].

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны [20,22].

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один - репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения - 30-60* [13]. Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга [4, 6, 7, 8].

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному [13].

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. [6,8]. Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально - через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон - только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой - дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию [4,5, 7, 11, 14, 20,21,22]. Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции [4,13]. Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей [4,6,7,13,15]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом [11, 14, 20,21,22]. При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза [1, 3, 21,22]. Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации [11, 14, 20,21,22]. Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов [6, 23].

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза [23]. D'Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10-20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию [6].

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении [6, 23]. Данные невриты, как правило, преходящие [6].

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз - наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями [6, 8].

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами [6]. Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости [6, 23].

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Техника дорсолатерального доступа к лучевой кости по Thompson

а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Остеотомии
• Воспаление
• Опухоли

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson (правая сторона).
Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез при дорсолатеральном доступе к лучевой кости по Thompson. Пациент лежит на спине, рука отведена на боковой столик или вдоль тела. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается над латеральным надмыщелком плеча, ведется дугообразно вперед и по прямой до шиловидного отростка лучевой кости. После рассечения кожи и подкожного слоя путем пальпации выделяют слой между лучевой группой разгибателей (плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевой разгибатель запястья) и общим разгибателем пальцев.

Рассечение фасции ведется из дистального направления в проксимальном и начинается через хорошо видимые мышечные брюшки длинной отводящей большой палец кисти мышцы и короткого разгибателя большого пальца. Разрез в проксимальном направлении ведется до сухожильной порции разгибателя предплечья.

в) Выделение лучевой кости. При ретракции мышц в глубине становится виден супинатор, по нижней границе которого выступает глубокая ветвь лучевого нерва (задний межкостный нерв). В случае необходимости при положении предплечья в супинации можно поднадкостнично отслоить дистальную треть супинатора по возможности дальше кпереди от лучевой кости и отвести вместе с лучевым нервом в латеральном направлении.

Выделение лучевой кости более дистально идет вдоль отмеченной пунктиром линии на рисунке ниже. После выделения средней части тела лучевой кости предплечье пронируют, в дистальном участке раны можно установить крючки Хомана.

г) Расширение доступа. Расширение доступа в дистальном направлении возможно после сдвига длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца в проксимальном направлении (см. дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости).

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson (правая сторона).
Разрез кожи. Рассечение фасции и вход между лучевыми разгибателями кисти и разгибателем пальцев.
Для сохранения мышечных ветвей лучевого нерва можно ретрагировать сгибатель пальцев.
1. Короткий лучевой разгибатель запястья
2. Мышца длинная отводящая большой палец
3. Короткий разгибатель большого пальца
4. Разгибатель пальцев
Разрез кожи. Состояние после отслоения разгибателя пальцев до латерального надмыщелка плеча.
Для выделения левой головки могут быть отслоены дистальные части супинатора при положении предплечья в супинации.
Разрез удлиняется в дистальном направлении (пунктирная линия).
1. Короткий лучевой разгибатель запястья
2. Длинная мышца отводящая большой палец
3. Короткий разгибатель большого пальца
4. Длинный разгибатель большого пальца
5. Разгибатель пальцев
6. Супинатор
7. Задняя межкостная артерия (мышечная ветвь)
8. Глубокая ветвь лучевого нерва

д) Анатомия. На рисунке ниже выделена тыльнолучевая сторона локтя и предплечья. Отдельного внимания заслуживает ход глубокой ветви лучевого нерва и взаимосвязь с иннервируемыми им различными мышцами. Лучевая группа разгибателей отслоена до плечевой кости, поверхностные части супинатора рассечены и вытянуты из раны. Синдром сдавления лучевого нерва возникает главным образом между поверхностной и глубокой частями супинатора.

е) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется с восстановлением отделенных частей супинатора при положении предплечья в супинации.

ж) Риски. Супинатор следует отслаивать лишь в дистальной трети, потому что мобилизация в проксимальном направлении может привести к повреждению глубоких ветвей лучевого нерва.

Анатомия. Для выделения лучевого нерва плечелучевая мышца отслоена от плечевой кости и рассечена поверхностная часть супинатора.
1. Плечелучевая мышца
2. Разгибатель пальцев
3. Разгибатель пальцев
4. Супинатор
5. Короткий разгибатель большого пальца
6. Длинная мышца, отводящая большой палец
7. Длинный разгибатель большого пальца
8. Лучевой нерв
9. Глубокая ветвь лучевого нерва

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Представлено описание наиболее часто используемых доступов при внутрисуставных переломах костей, образующий локтевой сустав; отмечены преимущества и недостатки каждого доступа, указаны и обоснованы предпочтения авторов в выборе конкретного доступа.

Ключевые слова

Полный текст

oid process of the ulna, Kocher approach, forearm extensors. Переломы костей локтевого сустава составляют около 7% всех переломов у человека [1]. Основным методом лечения этих повреждений на сегодняшний день является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Особое, зачастую недооцениваемое, значение в результате операции играет хирургический доступ. Правильно выбранный доступ, с одной стороны, должен обеспечить максимально возможную визуализацию зоны перелома, условия для репозиции и установки фиксатора, с другой - быть щадящим для тканей и безопасным для сосудов и нервов. Основными внешними анатомическими ориентирами области локтевого сустава являются: локтевой отросток, наружный и внутренний надмыщелки плеча и дистальное сухожилие двухглавой мышцы плеча. К внутренним ориентирам следует отнести локтевой, лучевой и срединный нервы, плечевую артерию, локтевую и лучевую коллатеральные связки. Локтевой нерв в средней трети плеча лежит кзади в медиальной межмышечной перегородке, дистальнее проходит вдоль внутреннего края трехглавой мышцы, далее - в кубитальном канале, кзади от наружного надмыщелка плеча, кнаружи и кпереди от связки удерживателя кубитального канала. Дистальнее нерв проникает между двумя мышечными головками локтевого сгибателя запястья и выходит на предплечье, располагаясь кнутри и кпереди от мышцы глубокого сгибателя пальцев и кнаружи и кзади от мышцы локтевого сгибателя запястья. Лучевой нерв переходит на переднюю поверхность плеча в нижней трети, прободая его наружную межмышечную перегородку примерно на 10 см проксимальнее наружного надмыщелка. Дистально располагается кпереди от наружного надмыщелка, между плечевой и плечелучевой мышцами. На уровне плечелучевого сочленения нерв делится на двигательную (глубокую) и чувствительную (поверхностную) ветви. Поверхностная ветка дистальнее лежит кпереди от плечелучевой мышцы. Глубокая ветка прободает мышцу супинатора между ее глубокой и поверхностной головками. Срединный нерв в дистальных отделах плеча лежит в медиальной межмышечной перегородке кнутри от плечевой артерии, кпереди от локтевого нерва. В локтевой ямке располагается кнутри от сухожилия двухглавой мышцы. Плечевая артерия лежит между нервом и сухожилием. Срединный нерв входит на предплечье под краем апоневроза двухглавой мышцы (lacertus fibrosus), прободая мышцу пронатора между ее поверхностной и глубокой головками. Плечевая артерия проникает в область локтевого сустава из медиального межмышечного пространства, располагаясь кнаружи от срединного нерва и кнутри от сухожилия двухглавой мышцы. Артерия сопровождается двумя комитантными венами. В локтевой ямке лежит кпереди от плечевой мышцы, кнаружи от срединного нерва. На уровне шейки лучевой кости делится на лучевую и локтевую артерии. На уровне локтевого сустава отдает две основные ветви: • нижнюю локтевую коллатеральную артерию, которая отходит на 3 см проксимальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости; • лучевую возвратную артерию, отходящую кнаружи на 1-2 см проксимальнее деления плечевой артерии и анастомозирующую с коллатеральной лучевой артерией. Лучевая коллатеральная связка начинается от наружного мыщелка плеча и прикрепляется к кольцевидной связке и супинаторной бугристости локтевой кости. Самую заднюю часть связки иногда выделяют как отдельную структуру, определяя ее как наружную локтевую коллатеральную связку [2]; последняя в длину составляет 20 мм, в ширину - 8 мм. Связка обеспечивает стабильность сустава во всех положениях, будучи в состоянии постоянного натяжения. Локтевая коллатеральная связка состоит из передней, задней и поперечной порций. С точки зрения стабильности сустава, передняя порция связки является основной. Она начинается от передненижней поверхности основания внутреннего надмыщелка и прикрепляется к медиальной бугристости венечного отростка локтевой кости. Связка составляет в ширину 4-5 мм и в длину около 20 мм. Выбор хирургического доступа определяется характером перелома, методом предполагаемого остеосинтеза, профессиональными предпочтениями хирурга. Наиболее часто вмешательства выполняются в связи с переломами дистального эпиметафиза плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростка локтевой кости. Доступы при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости Данные переломы составляют примерно треть всех переломов костей, образующих локтевой сустав, или около 2% от всех переломов костей у человека [3]. Наиболее часто используемой классификацией переломов дистального метаэпифиза плеча является классификация АО [4]. Хотя ее сложно назвать простой и удобной для клинического применения, она предусматривает выделение трех основных типов переломов: внесуставных, неполных внутрисуставных и полных внутрисуставных. В данной статье мы будем говорить только о внутрисуставных переломах, однако все основные доступы, используемые при операциях по поводу полных внутрисуставных переломов, на наш взгляд, близки и применимы при внесуставных повреждениях. Главные различия в доступах к дистальному концу плечевой кости состоят в мобилизации разгибательного аппарата предплечья. При этом основным кожным доступом, за редким исключением, является заднесрединный. При этом важно, чтобы линия разреза проходила на 2 см от вершины локтевого отростка. Подфасциально мобилизуют трехглавую мышцу и ее сухожилие до медиальной и латеральной межмышечных перегородок с визуализацией соответствующих колонн плечевой кости. С внутренней стороны выделяют локтевой нерв, берут его на широкую эластичную держалку, концы которой скрепляют сосудистой клеммой или нитью. Фиксация их любым зажимом недопустима из-за возможного тракционного повреждения нерва. Остеотомия локтевого отростка описана W. MacAusland 100 лет назад и считается классической [5]. Остеотомию выполняют в зоне самой глубокой вырезки локтевого отростка, которая не покрыта хрящом. Чаще всего используют шевронную остеотомию (в форме «V») с острием, направленным дистально [6]. Это позволяет легче выполнить репозицию и добиться большей стабильности остеосинтеза. Проксимальный фрагмент отростка вместе с трехглавой мышцей отводят проксимально (рис. 1). После остеосинтеза плечевой кости выполняют фиксацию и локтевого отростка стягивающим проволочным швом и спицами, пластиной или винтом. Достоинства: хороший доступ к суставной поверхности, удобство установки фиксаторов. Недостатки: возможное несращение или замедленное сращение локтевого отростка, выстояние под кожей расположенного имплантата (спиц и проволоки). Доступ с продольным рассечением трехглавой мышцы [7]. При этом доступе посередине продольно рассекают сухожилие трехглавой мышцы с переходом дистально на локтевой отросток и надкостницу локтевой кости. Все ткани отделяют от локтевой кости поднадкостнично на протяжении ее проксимальной четверти. Капсулу сустава также рассекают продольно. После остеосинтеза трехглавую мышцу ушивают узловыми рассасывающимися швами. Достоинства: возможность использования при открытых переломах, когда проксимальный фрагмент плечевой кости расслаивает сухожилие трехглавой мышцы. Недостатки: ограниченная визуализация суставной поверхности плечевой кости, возможная слабость разгибания предплечья. Доступ с отсечение-отведением трехглавой мышцы («Triceps Sparing») [8]. Мобилизацию трехглавой мышцы проводят со стороны кубитального канала. Мышцу отсекают поднадкостнично от локтевой кости, полностью отделяя ее вместе с фасцией, покрывающей разгибатели кисти и пальцев. Мобилизацию осуществляют до тех пор, пока разгибательный аппарат не удается полностью сместить кнаружи от наружного надмыщелка. Для этого требуется отсечь от локтевой кости проксимальную часть прикрепления локтевой мышцы. После остеосинтеза разгибательный аппарат фиксируют к локтевой кости чрескостными швами. Достоинства: позволяет выполнить эндопротезирование локтевого сустава при невозможности остеосинтеза, что актуально у пожилых пациентов. Недостатки: нарушение целостности разгибательного аппарата с последующим возможным развитием его слабости, неполный доступ к суставной поверхности плечевой кости. Доступ с отсечением трехглавой и локтевой мышц (TRAP - triceps-reflecting anconeus pedicle) [9]. Доступ во многом аналогичен предыдущему. Отличием заключается в том, что трехглавая мышцы полностью отделяется от локтевой кости вместе с локтевой мышцей с формированием треугольного мышечно-фасциального лоскута на проксимальной ножке. Мобилизацию этого лоскута заканчивают на 10 см дистальнее локтевого отростка. Для точной идентификации положения фиксации разгибательного аппарата рекомендуется забирать лоскут с костной пластинкой на вершине локтевого отростка (рис. 2). Достоинства: возможность эндопротезирования, сохранение функции локтевой мышцы как наружного стабилизатора локтевого сустава. Недостатки: такие же, как и в предыдущем доступе. Доступ с отведением трехглавой мышцы [10]. При этом доступе диссекцию проводят на уровне медиальной и латеральной межмышечных перегородок. Трехглавую мышцу и сухожилие полностью отделяют от плечевой кости с сохранением только ее прикрепления к локтевому отростку. Отведение сухожилия кзади, кнаружи и кнутри позволяет осмотреть большую часть суставной поверхности плечевой кости (рис. 3). Трудность представляет репозиция внутрисуставных переломов блока и головчатого возвышения плеча. Достоинство: сохранность разгибательного аппарата предплечья. Недостатки: ограниченный обзор передней части суставной поверхности плечевой кости. Предпочтение авторов. Методом выбора при большинстве типов переломов является доступ с отведением трехглавой мышцы. В некоторых случаях мы дополняем его продольным рассечением сухожилия трехглавой мышцы. При особо сложных внутрисуставных переломах выполняем доступ с остеотомией локтевого отростка. Доступы при переломах головки лучевой кости Переломы головки лучевой кости составляют около 3% всех переломов человека или 33% переломов области локтевого сустава [11]. Основной является классификация Mason, в которой выделяют три типа перелома [12]. Оперативное лечение по современным представлениям подразумевает удаление головки, остеосинтез или эндопротезирование. В данной статье мы коснемся только остеосинтеза, который применяем при II и III типах переломов. Описано два основных кожных доступа при остеосинтезе головки лучевой кости: • наружный (Kocher) - разрез по ходу промежутка между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти. Разрез над местом межмышечного доступа не требует мобилизации кожи (рис. 4). • задненаружный - разрез на 1 см кнаружи от вершины локтевого отростка вдоль края гребня локтевой кости. Для межмышечного доступа требуется мобилизация кожно-жирового лоскута. Это позволяет сохранить чувствительность кожи дистальнее разреза. Для доступа к суставу после рассечения кожи требуется сформировать окно в толще мышц-разгибателей. Предложено несколько доступов: Доступ Kocher (13) предполагает разделение промежутка между локтевой мышцей и мышцей локтевого разгибателя запястья. После разделения мышц продольно вскрывают капсулу сустава и рассекают круглую связку. Достоинства: позволяет визуализировать и восстановить лучевую коллатеральную связку в случае ее повреждения. Недостатки: доступ к передней части головки затруднен большой массой мышц, что зачастую требует их большего продольного рассечения. Доступ через мышцу общего разгибателя пальцев осуществляют на уровне средней трети мышечного брюшка примерно на 1,5-2 см кпереди доступа Kocher. Продольно разделяют волокна мышцы и капсулу. Достоинства: хороший доступ к головке лучевой кости, позволяющий удобно позиционировать пластины, винты или протез. Недостатки: невозможно восстановить лучевую коллатеральную связку. Предпочтение авторов: мы используем кожный и внутренний доступ по Kocher. Он менее травматичен для мышц предплечья и позволяет при необходимости восстановить коллатеральную связку. Доступы при переломах венечного отростка локтевой кости Переломы венечного отростка - одна из наиболее сложных проблем при травмах локтевого сустава. Эти переломы стали активно обсуждаться как объект остеосинтеза только в последнее десятилетие [14, 15]. Согласно классификации O`Driscoll и соавт. [16] выделяют три типа: I тип - поперечный перелом вершины отростка; II тип - перелом вершины включающий передне-внутреннюю суставную поверхность отростка; III тип - перелом на уровне основания отростка. Для остеосинтеза венечного отростка описано два кожных доступа. Заднемедиальный доступ. Разрез выполняют по линии кожной проекции хода локтевого нерва, начиная на 5 см проксимальнее вершины внутреннего надмыщелка и заканчивая не менее чем на 8 см дистальнее последнего на предплечье. Кожный-фасциальный лоскут мобилизуют кпереди. Мышцы разводят по ходу локтевого нерва на протяжении не менее 6 см с сохранением двигательных ветвей последнего к мышце локтевого сгибателя запястья. Основную часть мышц сгибателей пальцев отводят кпереди. После этого доступной осмотру оказывается внутренняя поверхность венечного отростка с крепящейся к нему передней порцией медиальной коллатеральной связки. При необходимости лучшего осмотра венечного отростка возможно частично отсечь общее сухожилие сгибателей от внутреннего надмыщелка с последующей его рефиксацией. Частичное иссечение передней капсулы сустава позволяет хорошо визуализировать венечный отросток и выполнить его остеосинтез. Достоинства: хорошая визуализация венечного отростка, особенно его переднемедиальной поверхности; возможность использовать разные варианты фиксации перелома, в том числе и пластины. Недостатки: большой кожный разрез и значительная мобилизация мышц и локтевого нерва. Наружный доступ. Основным показанием к использованию данного доступа является так называемая «печальная триада», когда сочетаются переломы венечного отростка, головки лучевой кости и вывих костей предплечья. Выполняют кожный и межмышечный доступ в локтевой сустав по Kocher. В случае, если возможно произвести остеосинтез головки лучевой кости и сделать это интракорпорально, то выполнить фиксацию венечного отростка не получится. Если возможен только экстракорпоральный остеосинтез головки или показано ее протезирование (эта ситуация встречается в большинстве случаев «печальной триады»), то после извлечения ее фрагментов достигается хорошая визуализация наружной поверхности венечного отростка. Достоинства: малотравматичный доступ с возможностью выполнить остеосинтез и венечного отростка и головки лучевой кости из одного доступа. Недостатки: глубокое расположение отростка в ране исключает использование пластин для его фиксации, поэтому возможно использовать только винты или трансоссальный шов. Доступ через перелом локтевого отростка. В случае многооскольчатых переломов проксимального конца локтевой кости, когда сочетаются перелом локтевого и венечного отростков, выполняют стандартный строго задний доступ к локтевому отростку. После отведения проксимального фрагмента локтевого отростка обычно удается хорошо осмотреть весь венечный отросток и выполнить его фиксацию винтом или трансоссальным швом. После этого выполняют остеосинтез локтевого отростка.

Об авторах

Валентина Анатольевна Калантырская

И. О Голубев

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

доктор мед. наук, зав. отделением микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Список литературы

Читайте также: