Техника эндоскопического шейного доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника

Обновлено: 25.06.2024

Шея - это своеобразный проводник между головным и спинным мозгом, поэтому функционирование шейного отдела оказывает воздействие на жизнедеятельность организма. Известно множество заболеваний, способных препятствовать нормальной работе шейного отдела, возникающих как в костной ткани, так и в мягких тканевых субстанциях.

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков и относится к самым подвижным отделам человеческого позвоночника. Отличительные особенности шейного отдела позвоночника выражаются в наличии эпистрофея и атланта - двух позвонков, структура которых отличается от других позвонков. Боль в шейном отделе позвоночника является свидетельством наличия проблем в области шейного отдела позвоночника, которые нельзя оставлять без внимания. Согласно статистике, заболевания шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными. Основным методом исследования при боли в шее является магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела. Магнитно-резонансная томография позволяет просматривать состояние, размеры и конфигурацию нервных окончаний, кровеносных сосудов, связок и мышц шейного позвоночного отдела.

Показания к МРТ шейного отдела позвоночника

МРТ шейного отдела позвоночника назначается при болях в шее; болях в шее, отдающих под лопатку или плечо; онемении кистей, предплечья или пальцев рук; при подозрениях на травму шейного отдела позвоночника, при постоянной головной боли.

Подготовка к МРТ шейного отдела

Для проведения магнитно-резонансной томографии не нужна особая подготовка, выражающаяся в соблюдении пищевого режима или отказе от приема лекарств. Единственное, что требуется - это направление от врача и ранее сделанные снимки или другие документы, если они имеются.

Проведение процедуры

Перед проведением МРТ шейного отдела пациент снимает с себя предметы или приборы из металла. Чтобы избавиться от шума, создаваемого аппаратом, пациенту предлагают применить беруши.

Человек во время обследования должен быть неподвижным, поэтому ему надо зафиксировать руки, голову и грудь. Пациент лежит на спине, а томограф перемещают в кольцевой блок до уровня грудной клетки. Вращение колеса томографа происходит вокруг обследуемой области, и электромагнитное поле оказывает воздействие на человеческий организм. Информация фиксируется и транслируется на монитор компьютера, принимая форму множественных снимков, снятых в разных проекциях.

Однако головокружение, боли в затылке, скованность шеи могут быть симптомами, указывающими на аномалии краниовертебрального перехода - основания черепа и двух шейных позвонков, образованного затылочной костью. Чтобы своевременно прекратить развитие данного заболевания, необходимо также провести магнитно-резонансную томографию, считающуюся наиболее информативным и самым безопасным методом обследования. МРТ краниовертебрального перехода показывает, в каком состоянии находятся позвонки и связки краниовертебральной зоны. У врача появляется возможность увидеть место, где позвоночник переходит в черепную кость, а затем определить наличие или отсутствие патологических процессов в этой области.

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!

Техника эндоскопического шейного доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника

а) Актуальность. Третьим видом эндоскопического доступа является шейный эндоскопический доступ, впервые разработанный и примененный Волынским (Wolinsky) и др. Хотя этот доступ может быть осуществлен без использования эндоскопа, для хорошего освещения необходимо значительное отведение тканей, что приводит к высокому риску послеоперационных осложнений.

Использование эндоскопа снижает вероятность осложнений, связанных с отведением тканей. В отличие от трансназального и трансорального доступов, шейный эндоскопический доступ не требует нарушения целостности слизистых оболочек носоглотки и ротоглотки, потому являясь стерильным. Нарушение целостности слизистой оболочки ротоглотки приводит к увеличению риска инфекционных осложнений при заживлении послеоперационной раны задней стенки глотки.

Кроме того, трансоральный разрез стенки глотки часто требует расширенной интубации вплоть до наложения трахеостомы, а также более длительного использования зонда для кормления до полного заживления слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. Трансназальный доступ помогает избежать этих проблем, но требует увеличения длины инструментов. Шейный доступ также уменьшает необходимость трахеостомии и длительного использования желудочного зонда, а обнажение структур осуществляется распространенным в вертебрологии способом, известным как передний шейный доступ по Смиту-Робинсону (Smith-Robinson).

Однако данный доступ не обеспечивает такого объема верхнего обнажения структур, как трансоральный и трансназальный доступы — верхней границей обнажения при шейном доступе является нижняя часть ската.

б) Подготовка и положение пациента к эндоскопическому шейному доступу к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника. Пациента фиксируют в положении, схожем с таковым при передней шейной дискэктомии. Более предпочтительна назотрахеальная интубация армированной эндотрахеальной трубкой. Пациента укладывают на спину на плоский стол со смещенной опорой — стол Джексона (Jackson table) — подкладывают валик под плечи, тем самым вытягивая шею пациента, и фиксируют голову с помощью ортеза.

Доступ выполняют с правой стороны, если хирург — правша; и с левой стороны, если хирург — левша. Поскольку голова пациента неподвижна, может быть использована нейронавигация в предпочитаемом хирургом режиме. Манипуляторы с ретракторами и эндоскопами, а также мониторы размещают с противоположной от хирурга стороны стола. Шею обрабатывают и обкладывают простынями так же, как при передней шейной дискэктомии.

в) Техника операции. Обычно передний шейный доступ по Смиту-Робинсону выполняют через разрез на уровне позвонков С4-С5. Пищевод и трахею отводят в медиальном направлении, а фасциальный футляр сонной артерии — в латеральном направлении. Обнажение позвоночника продолжают вверх до переднего бугорка позвонка С1. Перпендикулярно позвоночнику устанавливают специальный конусообразный цилиндрический ретрактор и затем рассекают длинные мышцы шеи.

С использованием эндоскопа наклонного наблюдения (30°), установленным под одним углом с цилиндрическим ретрактором, проводят удаление зубного отростка с помощью дрели, удаляя костную ткань сверху вниз, чтобы не допустить образования незакрепленной верхушки зубного отростка. Эта процедура приводит к нестабильности позвоночника, поэтому может потребоваться задняя стабилизация, что имеет крайне важное значение для последующей транспортировки и фиксации пациента. Данная методика доступа к краниовертебральному сочленению является относительно новой; дополнительную информацию по технике операции и соответствующие иллюстрации можно найти в работе 2007 года (Wolinsky) et al.

Шея и глотка, сагиттальный вид.
Фасциальные оболочки и пространства.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Проведен анализ 55 случаев эндоскопически ассистированной интубации трахеи у больных с патологией шейного отдела позвоночника различной этиологии. Были выделены две группы пациентов: с нестабильными повреждениями (острая травма, опухолевое и воспалительное поражение) и ригидными деформациями (последствия травмы, дегенеративно-дистрофические поражения). Установлено, что предлагаемый технический прием интубации позволяет уменьшить риск возникновения ятрогенных повреждений и осложнений в случаях нестабильных повреждений, а также способствует оптимизации выполнения манипуляции при ригидных деформациях шейного отдела позвоночника в измененных анатомических условиях.


5. Лубнин А.Ю. Оротрахеальная интубация при нестабильности шейного отдела позвоночника - альтернативный подход / Анестезиология и реаниматология. - 1994. - №6. - С. 44-45.

6. Поддубный Д.К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Д.К. Поддубный, Н.В. Белоусова, Г.В. Унгиадзе. - М.: Практическая медицина, 2006. - 255 с.

7. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика и лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. - Киев, 2001. - 388 с.

9. Эндоскопическая интубация трахеи в экстренных ситуациях / В.Х. Тимербаев, А.В. Миронов, М.М. Абакумов [и др.]. - 2000. - №1. - С. 61-63.

10. Чернеховская Н.Е. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, А.В. Поваляев. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 128 с.

11. Эндоскопическая торакальная хирургия / А.М. Шулутко, А.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус. - М.: Медицина, 2006. - 391 с.

Успешное лечение и дальнейшая реабилитация больных с травматическими повреждениями, а также заболеваниями, связанными с дегенеративно-дистрофическими, опухолевыми и воспалительными процессами шейного отдела позвоночника - одна из актуальных медицинских проблем в связи с высокой распространенностью, приводящей к утрате трудоспособности, ранним выходом на инвалидность и возможным летальным исходом, особенно среди пациентов молодого трудоспособного возраста [7].

Нестабильность в шейном отделе позвоночника при травмах, первичных и вторичных опухолях, воспалительных поражениях (неспецифических и специфических) с одной стороны, развитие грубых ригидных деформаций в случаях застарелых травм, дегенеративно-дистрофических и диспаластических процессов, с другой, требуют выполнения оперативного вмешательства. В случаях компрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала с развитием неврологической симптоматики хирургическое пособие производится по экстренным показаниям. Оперативные вмешательства многоплановы и могут включать в себя проведение различного объема костных резекций, удаление патологически измененных тканей (в случаях опухолевых, воспалительных поражений), проведение декомпрессий (часто многоуровневых) структур позвоночного канала и надежную стабилизацию пораженных позвоночно-двигательных сегментов с использованием, в ряде случаев, полисегментарных металлоимплантов. Хирургические вмешательства проводятся под комбинированным наркозом (в условиях либо ингаляционной либо тотальной внутривенной анестезии) с обязательной интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Интубация трахеи у данной категории больных прогнозируемо трудно выполнима вследствие высокой вероятности ятрогенного повреждения во время проведения манипуляции. Этому способствуют патологически измененные топографо-анатомические взаимоотношения в области шеи, возникающие при грубых ригидных деформациях шейного отдела позвоночника и нестабильности костных отломков с возможным их смещением в просвет позвоночного канала и травматизацией вещества спинного мозга, особенно на уровне кранио-вертебрального перехода [1, 3, 4].

Однако до настоящего времени не существует единых подходов к решению данной проблемы анестезиологического обеспечения изучаемой категории больных.

Целью работы явилась оптимизация тактики проведения интубации трахеи у больных с поражениями шейного отдела позвоночника различной этиологии на основе применения метода эндоскопически ассистированной интубации трахеи.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились 55 больных, находившихся на стационарном лечении в отделе новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России в период с 2008 по 2011 г. Все больные были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст составил 43 ± 0,5 года. Распределение больных в группах осуществлялось следующим образом: нестабильные повреждения (острая травма, опухолевое и воспалительное поражение) и ригидные деформации (последствия травмы, дегенеративно-дистрофические поражения).

Характеристика клинического материала:

травматические повреждения шейного отдела позвоночника наблюдались у 33 пациентов: острых травм - 28, застарелых с наличием посттравматической ригидной деформации - 5. Из них на долю поражения верхнешейного отдела позвоночника приходилось 21 наблюдение; нижнешейного отдела - 12 наблюдений. Все пациенты с острой травмой относились к категории нестабильных, что подтверждалось клинико-интраскопическими данными;

дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника наблюдались у 13 больных: у 11 из них отмечался остеохондроз с наличием выраженного унковертебрального артроза, оссификацией связочного аппарата, выраженным нарушением биомеханических показателей в шейном отдела позвоночника, наличием циркулярного стеноза позвоночного канала и грубым воздействием на нервно-сосудистые образования шейного отдела спинного мозга отмечены; у 2 - болезнь Бехтерева с конкресценцией шейных позвонков, наличием выраженной кифо-сколиотической деформации шейного отдела позвоночника и неврологическими проявлениями;

опухолевые поражения шейного отдела позвоночника - 6 пациентов. В данной группе находились больные с метастатическим поражением краниовертебральной зоны и верхних шейных позвонков, массивным разрушением патологическим процессом костно-связочного аппарата, наличием атланто-аксиальной нестабильности, компрессией вещества спинного мозга;

воспалительные заболевания шейного отдела позвоночника - 3 пациента. В этой группе наблюдались больные с ревматоидным артритом и поражением сустава Крювелье, трансдентальным вывихом атланта, что также относится к категории нестабильных поражений позвоночника.

Всем больным в предоперационном периоде проведено комплексное обследование, которое включало в себя детальное изучение соматического и неврологического статусов. Проводили интраскопическое обследование (рентгенография в стандартных проекциях и функциональные снимки для выявления уровня, характера поражения и оценки степени мобильности), компьютерная томография - оценка степени поражения костно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография - уточнение характера поражения содержимого позвоночного канала, электронейромиография - с целью оценки функционального состояния проводников и степени поражения мышечной ткани, клинико-лабораторные методы исследования, методы статистической обработки.

Для предупреждения осложнений, в том числе ятрогенных, применяли разработанную в институте медицинскую технологию (разрешение ФС № 2011/182 от 5.07.11 г.), позволяющую обеспечивать надежный доступ для эффективной вентиляции легких, оказания адекватного анестезиологического пособия и выполнения необходимого объема оперативного вмешательства. Всем этим пациентам после премедикации (атропина сульфата 0,1% раствор 1 мл подкожно; реланиум 10 мг внутримышечно; димедрол 1% раствор 1 мл внутримышечно; промедол 2% раствор 1 мл подкожно), производили местную анестезию орошением слизистых оболочек 10 и 2% растворами лидокаина гидрохлорида поочередно. Эндоскопически ассистированную интубацию трахеи выполняли трансоральным доступом при помощи фиброскопа фирмы «Пентакс» применяемого для исследования дыхательных путей (сертификат соответствия РОСС JP. ИМ18. В01511, регистрационное удостоверение ФСЗ № 2008/01979 от 3 июня 2008 г). Между зубами пациента располагали загубник, через просвет которого вводили фибробронхоскоп с надетой на него фиксированной эндотрахеальной трубкой. По мере продвижения бронхоскопа определяли нахождение надгортанника, а затем голосовую щель, после чего на высоте вдоха в открытую голосовую щель вводили эндоскоп до уровня бифуркации трахеи. Удалив фиксирующую полоску, осторожно продвигали эндотрахеальную трубку по эндоскопу в трахею на 2 см выше киля трахеи. Дистальный конец эндотрахеальной трубки фиксировали раздуванием манжеты. Эндоскоп и загубник удаляли, проводили индукцию больного в наркоз. На протяжении всей процедуры осуществляли инсуффляцию кислорода через носовой катетер или специальный порт загубника со скоростью газотока 2-3 л/минуту.

Всем больным были выполнены оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию структур позвоночного канала и стабилизацию позвоночно-двигательных сегментов. Объем операции зависел от характера, уровня и степени поражения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Результаты исследования и их обсуждение

Наличие в институте квалифицированной эндоскопической службы, организованной в 2008 г., позволило осуществлять эндоскопически ассистированную интубацию трахеи всем 55 больным с прогнозируемой трудной интубацией трахеи. Это дало возможность полностью исключить необходимость наложения трахеостом как средства доступа для проведения искусственной вентиляции легких и предупредить развитие осложнений, связанных с проведением данной манипуляции.

В случаях острых нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника как травматической этиологии (28 больных), так и заболеваний (6 больных с опухолевым поражением на уровне кранио-вертебрального перехода, 3 - с трансдентальным вывихом атланта при ревматоидном артирите), проводилась эндоскопически ассистированная интубация трахеи в условиях продолжающейся фиксации шеи жестким ортезом в нейтральном положении головы, что неосуществимо при прямой ларингоскопии. Ятрогенных повреждений и осложнений после проведения эндоскопически ассистированной интубации трахеи в данной группе выявлено не было. В соответствии с полученными данными, мы считаем, что эндоскопически ассистированная интубация трахеи у данной категории больных должна проводиться по абсолютным показаниям.

При дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника, а также в случаях наличия ригидных посттравматических деформаций, у 18 больных тактика проведения эндоскопически ассистированной интубации трахеи была персонализирована. Показания к проведению эндоскопически ассистированной интубации трахеи окончательно определялись анестезиологом-реаниматологом на основании клинико-неврологических, интраскопических данных и результатов специфических тестов:

определение расстояния между серединой нижнего края подбородка и верхней вырезкой щитовидного хряща (в норме более 6,5 см);

определение расстояния между серединой нижнего края подбородка и яремной вырезкой грудины (в норме более 12,5 см);

Показанием к проведению эндоскопически ассистированной интубации трахеи являлись: грубая кифо-сколиотическая деформация шейного отдела позвоночника; тугоподвижность в суставно-связочном ап- парате; выраженные анатомо-топографические изменения в области шеи; величина расстояния между серединой нижнего края подбородка и верхней вырезкой щитовидного хряща менее 6,0 см; серединой нижнего края подбородка и яремной вырезкой грудины менее 12,5 см. Технических сложностей выполнения данного вида интубации трахеи при ригидных деформациях шейного отдела позвоночника ввиду грубых анатомических изменений во всех наших наблюдениях отмечено не было, что позволяет рекомендовать применение данной методики у больных с вышеуказанными формами патологии.

Таким образом, эндоскопически ассистированная интубация трахеи, выполняемая при сохраненном сознании и спонтанном дыхании, является методом выбора при нестабильных поражениях шейного отдела позвоночника различной этиологии, (особенно на уровне кранио-вертебрального перехода и верхних шейных позвонков (С0-С3), а также в случаях ригидных деформаций позвоночника при дегенеративно-дистрофических процессах и последствиях травмы, что существенно влияет на дальнейшую реабилитацию больных и значительно повышает качество жизни.

Шоломов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разу­мовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

Читайте также: