Техника люмбальной пункции у новорожденного. Методика

Обновлено: 16.06.2024

Исследователи Кокрейн рассмотрели данные о последствиях удаления спинномозговой жидкости (СМЖ) с помощью люмбальных и вентрикулярных пункций и дренирования СМЖ с помощью иглы, вставленной у основания позвоночника или в заполненную жидкостью полость в головном мозге, в отношении уменьшения частоты инвалидности, смертей и нуждаемости в постоянной хирургической процедуре у недоношенных детей, у которых было кровотечение внутри полостей мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние, ВЖК).

Актуальность

У младенцев, родившихся недоношенными, существует риск развития ВЖК. ВЖК может вызвать избыток и накопление СМЖ, что воздействует на мозг. Риск этого может быть уменьшен путем удаления крови из СМЖ с помощью люмбальных или вентрикулярных пункций. Это может уменьшить потребность в постоянной хирургической процедуре, называемой вентрикулоперитонеальный шунт (ВПШ). ВПШ является проблематичным, поскольку ВП шунты могут стать причиной заражения, и их часто приходится заменять или ремонтировать, что требует очередной операции.

Характеристика исследований

Мы провели поиск испытаний по 24 марта 2016 года, в которых сравнивали удаление СМЖ при помощи люмбальной или вентрикулярной пункции у всех младенцев, имеющих риск накопления жидкости в мозге, с консервативным подходом, при котором пункции производили только в том случае, если имелись доказательства того, что накопление жидкости вызывало избыточное давление на мозг. Мы включили четыре испытания, в которых рассматривались 280 недоношенных детей, которых лечили в отделениях интенсивной терапии новорожденных в Великобритании. Эти испытания были описаны и опубликованы между 1980 и 1990 годами.

Основные результаты

Мы не обнаружили каких-либо доказательств того, что удаление СМЖ при помощи люмбальных или вентрикулярных пункций уменьшает необходимость установления постоянного шунта. Не было также доказательств того, что это уменьшило риск серьезной инвалидности, множественной инвалидности или смерти. Недостаточно доказательств, чтобы определить, может ли этот подход привести к увеличению риска развития инфекции в СМЖ.

Качество доказательств

Мы оценили доказательства по исходам - серьезная инвалидность, множественная инвалидность, и инвалидность или смерть - как доказательства высокого качества.

Мы зафиксировали качество доказательств по исходам - установка шунта, и смерть или установка шунта - как доказательства низкого качества, поскольку в одном из включенных в исследование испытаний, в котором сообщалось об этом исходе, была отмечена проблема с методом случайного распределения в группы исследования.

В отношении исходов - смерть и инфекция СМЖ до операции - качество доказательств было средним из-за ранее упомянутой проблемы с распределением. Кроме того, в этих исследованиях не было достаточного числа пациентов, чтобы можно было качественно ответить на вопросы. В случае исхода - инфицирование СМЖ до операции результаты были противоречивыми во включенных испытаниях.

Техника люмбальной пункции у новорожденного. Методика

Оснащение для люмбальной пункции. Все оборудование должно быть стерильным, за исключением маски. Выпускают предварительно укомплектованные наборы для люмбальной пункции.
1. Перчатки и маска.
2. Раствор антисептика на основе йода.
3. Марлевые тампоны.
4. Полотенце или прозрачная простыня с отверстием.

5. Игла для поясничной пункции с коротким скосом и мандреном 20-го или 22-го размера.
6. Пробирки с крышечками (три или более).
7. Лейкопластырь.

Особенности люмбальной пункции:
1. Следует проводить мониторирование жизненно важных функций и сатурации гемоглобина кислородом. Во время вмешательства дают дополнительный кислород либо увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси для предотвращения гипоксемии.
Необходимо избегать полного сгибания в положении лежа на боку и избыточного сгибания шейного отдела позвоночника, чтобы не нарушить проходимость дыхательных путей. Угол сгибания в тазобедренных суставах не должен превышать 90° в целях исключения сдавления брюшной полости и возможной аспирации.

2. Строго соблюдают правила асептики (как при объемном вмешательстве).
3. Используют только иглы с мандреном, чтобы избежать развития внутриспинномозговой эпидермоидной опухоли. Применение иглы без мандрена не снижает частоту травматичной люмбальной пункции.

4. Иглу вводят медленно, одновременно вытаскивая мандрен, в целях предупреждения травматичной пункции в результате введения иглы на избыточную глубину (СМЖ появится сразу же, как только игла войдет в субдуральное пространство).

5. Нельзя аспирировать СМЖ с помощью шприца. Даже незначительная величина отрицательного давления увеличивает риск субдурального кровоизлияния или вклинения.

6. Точно определяют анатомические ориентиры, чтобы предотвратить пункцию выше пространства между II и III поясничным позвонком (более низкое межпозвонковое пространство следует использовать у недоношенных новорожденных).

Методика люмбальной пункции у новорожденного

1. Ассистент удерживает новорожденного в положении лежа на боку или сидя с согнутым в поясничном отделе позвоночником. Избегают сгибания в шейном отделе позвоночника в целях предупреждения ухудшения проходимости верхних дыхательных путей.

2. Пальпируют межпозвонковые промежутки, намечают точку выше и ниже воображаемой линии, идущей между гребнями подвздошных костей (люмбальную пункцию следует выполнять в межпозвонковых промежутках между III—IV и IV-V поясничным позвонком). Уровень окончания спинного мозга относительно позвоночника изменяется во время развития плода и в раннем периоде новорожденности.
В норме у взрослых спинной мозг заканчивается между серединой XII грудного позвонка и нижней частью III поясничного позвонка, при этом он достигает этого уровня через 2 мес после рождения.
Между 25-й и 40-й неделей гестации спинной мозг постепенно поднимается от IV до II поясничного позвонка. Следует учитывать эти данные при выборе места ЛП. У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении для ЛП используют пространство между IV и V поясничным позвонком, чтобы избежать ранения спинного мозга.

3. Соблюдают правила антисептики, как при объемном оперативном вмешательстве. Тщательно моют руки. Надевают маску и стерильные перчатки.

4. Троекратно обрабатывают кожу поясничной области антисептиком:
а. Начинают обработку с межпозвонкового промежутка (места проведения ЛП) и продолжают по увеличивающейся окружности, захватывая гребни подвздошных костей.
б. Дают антисептику высохнуть или убирают его излишки с помощью стерильной марлевой салфетки.

5. Накрывают ребенка стерильным бельем, оставляя место пункции и лицо новорожденного открытыми. Рекомендуют использовать прозрачное операционное белье с заранее сделанным отверстием (дает возможность наблюдать за пациентом). Обычно у новорожденных не проводят местную анестезию. В целях обезболивания необходимо использовать крем с анестетиком перед обработкой кожи. Введение лидокаина не приводит к снижению риска физиологической нестабильности, но может уменьшить сопротивление новорожденного во время процедуры.

6. Иглу вводят по средней линии в выбранном межпозвонковом промежутке:
а. Иглу немного отклоняют в краниальном направлении относительно горизонтальной плоскости, чтобы избежать попадания в тела позвонков.
б. В случае сопротивления немного выводят иглу и перенаправляют ее краниально.
в. Удерживают пальцы на остистых отростках позвонков выше и ниже межпозвонкового пространства для правильного определения места пункции во время движения новорожденного.

7. Медленно продвигают иглу на глубину примерно 1-1,5 см у доношенных, несколько меньше у недоношенных до прохождения эпидермиса и дермы:
а. Одновременно с продвижением иглы вынимают мандрен, чтобы проверить наличие жидкости (делают часто). Перед тем как продвинуть иглу, снова вводят мандрен.
б. Можно ощутить сопротивление при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую оболочку. Его трудно оценить у младенцев по сравнению с детьми более старшего возраста.
в. После удаления мандрена следует подождать, поскольку ток жидкости может быть медленным.
г. При отсутствии жидкости вращают иглу, чтобы переориентировать скос иглы. При отсутствии эффекта вставляют мандрен, вытаскивают иглу и снова пытаются пунктировать в межпозвонковом промежутке выше или ниже предыдущего места пункции. Каждую новую попытку выполняют новой иглой.

8. Собирают СМЖ в пробирку для диагностического исследования. СМЖ должна течь пассивно, никогда не следует аспирировать жидкость с помощью шприца. Точное измерение давления СМЖ возможно при неподвижном состоянии ребенка:
а. Собирают по 1 мл СМЖ в каждую из трех или пяти пробирок.
б. Первую пробирку отправляют на посев.
в. Последнюю пробирку отправляют на исследование клеточного состава, при условии, что ликвор не окрашен интенсивно кровью.
г. Оставшиеся пробирки отправляют на биохимическое и микробиологическое исследование.
д. Следят за прозрачностью жидкости при сборе, если произошла травматичная пункция.

9. При миелографии или введении химиотерапев-тических веществ не следует удалять СМЖ.
10. Для лечения гидроцефалии удаляют 10-15 мл/кг СМЖ или собирают жидкость до прекращения истечения (до 10 мин).
11. Перед удалением иглы вставляют мандрен, чтобы предотвратить повреждение корешков спинномозговых нервов и экстрадурального пространства. Извлекают иглу и накладывают на место пункции повязку.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Что такое спинномозговая пункция, техника выполнения люмбальной пункции

Люмбальная (спинномозговая) пункция - это процедура, в ходе которой врач вводит специальную иглу в спинной мозг (непосредственно в его подпаутинное пространство) и осуществляет забор жидкости. Проводится она с диагностической или лечебной целью. Четкая техника выполнения люмбальной пункции позволяет избежать тяжелых последствий и осложнений, хотя они и не исключены.

Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции

Рассматриваемая процедура может быть проведена для диагностики или лечения определенных заболеваний. Если нужно получить точные диагностические данные, то люмбальная пункция назначается при необходимости:

выявить или исключить присутствие инфекционного агента в спинномозговой жидкости (ликвор);
уточнить показатели ликворного давления;
выявить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

В случае проведения лечебных мероприятий пункция может понадобиться для введения в ликвор антибактериальных средств, избавления от лишнего количества спинномозговой жидкости. Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции делят на обязательные и условные. В рамках диагностики и лечения процедуру показано проводить при:

любых инфекционных заболеваниях центральной нервной системы;
подозрении на истечение ликворной жидкости;
злокачественных опухолях, локализованных непосредственно в структурах спинного мозга;
кровоизлиянии в паутинную оболочку.

Допускается люмбальная пункция и при рассеянном склерозе, эмболии сосудов, системных заболеваниях, лихорадке в раннем детском возрасте. При перечисленных проблемах целесообразность проведения рассматриваемой процедуры определяет лечащий врач.

Нередко проводится пункция спинномозговой жидкости у недоношенных детей, и эта процедура может стать определяющей в постановке диагноза. У таких «сложных» новорожденных может присутствовать гидроцефалия без ярко выраженных симптомов, и как раз результаты диагностики по ликвору дадут ответы на вопросы врачей по поводу правильной постановки диагноза.

Противопоказаниями к проведению рассматриваемой процедуры с диагностической или лечебной целью являются:

отек мозга, протекающий тяжело и с выраженными симптомами;
высокое внутричерепное давление выясненной или невыясненной этиологии;
диагностированные новообразования головного мозга;
окклюзионная гидроцефалия;
проблемы в работе системы свертывания крови;
беременность;
длительный прием антикоагулянтов.

В некоторых ситуациях, когда требуется точная диагностика, спинномозговая пункция может быть проведена и вопреки имеющимся противопоказаниям. Например, результаты анализа люмбальной пункции при менингите дают возможность установить тип инфекционного агента и подобрать эффективные лекарственные препараты. И если патология диагностирована или подозревается у беременной женщины, то врачи пренебрегают этим положением и делают все для спасения жизни пациентки.

Как проводится люмбальная пункция

Поскольку рассматриваемая процедура достаточно сложная, то ее проводит опытный врач и только после предварительной подготовки пациента. Алгоритм подготовки к спинномозговой пункции:

кожу в области будущего прокола и введения специальной иглы обрабатывают медицинским спиртом и смазывают йодом;
затем вводят новокаин или лидокаин (обезболивающие препараты) подкожно;
сразу после формирования так называемой лимонной корки введение указанных препаратов продолжают уже внутрикожно и дальше вглубь будущего прокола.

Многие пациенты интересуются, больно ли делать спинномозговую пункцию. Неприятные (но не болевые) ощущения возможны только в период подготовки к процедуре, когда врач вводит обезболивающие препараты.

После подготовки начинается непосредственно процедура:

Прокол делают между остистыми отростками между 3 и 4 позвонком (у пациентов в детском возрасте - между 4 и 5). Некоторые больные панически боятся люмбальной пункции, так как считают, что есть вероятность повреждения спинного мозга. Но прокол делается там, где его просто нет! Спинной мозг заканчивается между 1 и 2 позвонками, поэтому подобная угроза здоровью отсутствует.
Врач вводит специальную иглу с приспособлением, которое закрывает ее просвет (мандрен), под небольшим углом. Как только игла попадает в подпаутинное пространство, специалист ощущает некий «провал». После этого можно вынуть мандрен - из иглы начнет выходить ликвор.
Если спинномозговая жидкость не вытекает, то больного могут попросить приподнять верхнюю часть туловища для увеличения давления. Если рассматриваемая процедура проводилась часто, то врач может попробовать произвести забор ликвора для исследования немного выше указанного места - совершить быстрый и удачный прокол могут помешать спайки.
При необходимости замерить давление спинномозговой жидкости к игле присоединяют специальную трубочку. Но опытный врач сделает такие замеры и без дополнительных инструментов - выход спинномозговой жидкости со скоростью 60 капель в минуту укажет на норму. Но нужно учитывать, что норма спинномозговой пункции у новорожденных при измерении давления будет несколько выше.

Осложнения и последствия люмбальной пункции

В первые 2-3 часа после процедуры пациент должен находиться в горизонтальном положении, возможен некий дискомфорт - например головная боль после люмбальной пункции, которая быстро исчезает и не требует употребления обезболивающих лекарственных препаратов. Нельзя поднимать тяжести и много ходить в первые 3-4 дня.

Возможные осложнения и последствия люмбальной пункции:

раздражение мозговых оболочек;
стойкие боли в области прокола;
повреждение диска и формирование грыжи;
кровотечения;
инфицирование центральной нервной системы.

Более подробную информацию о правилах проведения процедуры и стоимости иглы для люмбальной пункции можно получить на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Читайте также: