Техника прямого дорсального доступа к головке большеберцовой кости

Обновлено: 18.05.2024

Показания: анестезия структур грудной конечности, включая лопатку, плечевую кость и предплечье. Технически сложная процедура, которая может быть выполнена только у худых животных.

Анатомия

8 пар шейных нервов выходят из позвоночного канала. Каждый нерв имеет соединительную ветвь (симпатическую) и делится на дорсальную и вентральную ветви. Они, в свою очередь, делятся на латеральные и медиальные ветви. Отдельные ветви шейных нервов (соответственно ходу или области иннервации) имеют специальные названия, а именно: дорсальная ветвь первого шейного нерва (C1) - большой затылочный нерв, вентральные ветви второго шейного нерва (С2) - большой ушной нерв, вентральные ветви (C5 + C6), дорсальный нерв лопатки (к ромбовидной и шейной части вентральной зубчатой мышцы). Вентральные ветви C5, C6 и C7 формируют диафрагмальный нерв, следующий через грудную полость к диафрагме. Вентральные ветви C6, C7 и C8 принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис 1).

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
Вводим анестетик.
Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Клинические советы

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Непреднамеренная пункция грудной полости;
Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
Непреднамеренная сосудистая пункция.

Блокады тазовой конечности

Тазовая конечность иннервируется двумя нервными сплетениями (поясничным и крестцовым). Наша цель - частично или полностью заблокировать их для обеспечения анестезии и анальгезии всей конечности.
Блокады бедренного и седалищного нерва считаются средним уровнем сложности, они минимально инвазивны и связаны с низким уровнем осложнений. Однако поясничная блокада имеет более сложный уровень исполнения и существенно зависит от опыта врача. Минимальное количество осложнений и скорость выполнения большинства регионарных методик непосредственно связаны со знанием анатомии и анатомических ориентиров.
Для анестезии всей тазовой конечности, помимо основных блокад, должны быть включены дополнительные блокады латерального кожного бедренного нерва (L3-L4 у большинства собак) и каудального кожного нерва бедра (крестцового сплетения, S1 у основной массы, у некоторых животных это будет L7-S2)

Блокада поясничного сплетения

Уровень исполнения - сложный. Эта блокада имеет относительно высокий риск осложнений и должна быть осуществлена только после соответствующей подготовки.
Блокада поясничного сплетения используется в сочетании с блокадой седалищного нерва и обеспечивает анестезию всей тазовой конечности.

Анатомия

Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2-4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами - nn. clunium craniales.

Подвздошно-подчревный нерв - n. iliohypogastricus (I) - идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва - краниальный и каудальный.
Подвздошно-паховый нерв - n. ilioinguinalis (II) - идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
Бедренно-половой (наружный семенной) нерв - n. genitofemoralis (III) - идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) - n. cutaneus femoris lateralis (IV) - идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
Бедренный нерв - n. femoralis (V) - идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени - n. saphenus (VI), следующий нерв - в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
Запирательный нерв - п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.

Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8-1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем - 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
Прокол внутренних органов;
Инфицирование места прокола.

Блокада бедренного нерва

Показания для анестезии дистальной части бедренной кости, коленного сустава, кожи голени и плюсны с медиальной стороны. Уровень сложности выполнения - средний.
Применима в комбинации с блокадой седалищного нерва для анестезии тазовой конечности дистальнее середины бедра.

Анатомия

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально - гребешковой мышцей и краниально - портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир - пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Осуществляем вкол иглы краниальнее бедренной артерии и продвигаем ее в сторону подвздошно-поясничной мышцы под углом 20-30⁰ (рис. 6).
Ток электростимулятора 1 мА. Бедренный нерв расположен медиальнее хвостового брюшка портняжной мышцы.
Когда конец иглы достигнет нужного места, сокращения четырехглавой мышцы приведут к разгибанию конечности в коленном суставе.
После этого необходимо уменьшать ток электростимулятора с шагом 0.2 от мА до 0.4 мА с сохранением такого же ответа.
При сохранении ответа на 0.4 мА вводим анестетик.

Клинические советы

Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5-1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).

Блокада седалищного нерва

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
Вводим анестетик.

При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.

Техника прямого дорсального доступа к головке большеберцовой кости

а) Основные показания для прямого дорсального доступа к головке большеберцовой кости:
• Заднемедиальный перелом с вывихом головки большеберцовой кости (по типу медиального раскола)
• Бикондилярный перелом с вывихом головки большеберцовой кости
• Костный большеберцовый отрыв задней крестообразной связки

Разрез до суставной щели коленного сустава на 7 см до медиальной головки икроножной мышцы.

б) Положение пациента и разрез. Положение на животе, кровоостанавливающий жгут на бедре. Другая конечность опускается ниже. Оперируемую ногу укладывают с возможностью свободного перемещения. Валик подкладывается в зависимости от направления репозиции под бедро или голень.

в) Выполнение прямого дорсального доступа к головке большеберцовой кости.

Определение медиальной границы икроножной мышцы.
Медиальная головка после острой диссекции подкожной ткани и фасции голени.
1. Тонкая мышца
2. Полусухожильная мышца
3. Полуперепончатая мышца
4. Икроножная мышца, медиальная головка
5. Икроножная мышца, латеральная головка Икроножную мышцу тупо мобилизуют в латеральном направлении и удерживают крючком для вены. Становится видна подколенная мышца.
1. Икроножная мышца, медиальная головка
2. Подколенная мышца Подколенную мышцу поднадкостнично мобилизуют распатором и отводят в латеральном и дистальном направлениях.
Дорсальная суставная капсула колена выделяется с дистальным местом прикрепления.
1. Тонкая мышца
2. Полусухожильная мышца
3. Полуперепончатая мышца
4. Икроножная мышца, медиальная головка
5. Подколенная мышца
6. Медиальный мыщелок большеберцовой кости
7. Икроножная мышца, латеральная головка Открыты задняя поверхность медиальной головки большеберцовой кости, края перелома и важные для репозиции каудальные концы перелома.
Суставную капсулу вскрывать не следует.
1. Тонкая мышца
2. Полусухожильная мышца
3. Полуперепончатая мышца
4. Икроножная мышца, медиальная головка
5. Подколенная мышца
6. Медиальный мыщелок большеберцовой кости
7. Икроножная мышца, латеральная головка Дистальная часть бедра укладывается на валик из полотенца.
При выпрямлении коленного сустава и одновременном осевом натяжении в голени происходит репозиция заднемедиальных фрагментов.
После временной фиксации перелома проволокой Киршнера проводится контроль с помощью ЭОП и выполняется окончательный остеосинтез.

г) Ушивание раны. Зона остеосинтеза закрывается мягкими тканями. Адаптация подколенной мышцы. Снятие жгута, гемостаз, промывание. Установка дренажа Редона, закрытие фасции голени. Послойное ушивание раны.

д) Риски:
• Образование гематом
• Тромбоз глубоких вен голени
• Инфекция
• Компартмент-синдром голени
• Повреждение нервно-сосудистых структур

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пателлярная нестабильность - это патологическая подвижность коленной чашки в горизонтальной плоскости относительно нормального физиологического положения в желобе блока бедренной кости. Она является лидирующим этиологическим фактором при хромоте собак карликовых пород.

Данная патология может быть как травматического происхождения, так и возникать на фоне возрастных изменений, бактериальных инфекций, ведущих к разрушению хрящевых тканей суставов. Однако в подавляющем большинстве случаев пателлярная нестабильность - следствие метаболических нарушений при формировании костных структур тазовых конечностей. Все вышеперечисленные факторы опосредованно влияют на правильность постановки конечности и, как следствие, изменение векторов нагрузки на коленный сустав и коленную чашку в частности.

В настоящее время практикующие ветеринарные врачи все чаще сталкиваются с проблемой пателлярной нестабильности у собак. Это связано с возросшей популярностью карликовых пород собак и недостаточно строгим ограничением в разведении животных, подверженных генетически наследуемым патологиям. Важно отметить, что вывих коленной чашечки не самостоятельное заболевание, а следствие того или иного нарушения строения окружающих структур, что, безусловно, дает право рассматривать пателлярную нестабильность ничто иное, как симптом целого ряда патологий тазовой конечности.

Коленная чашка - наиболее крупная сесамовидная кость в организме. Она представляет собой окостенелый фрагмент сухожилия головки четырехглавой мышцы. Сухожильные тяжи четырехглавой мышцы сходятся на коленной чашке и далее в виде связки коленной чашки прикрепляются к большеберцовой шероховатости. Выпуклая суставная поверхность коленной чашки четко совпадает с углубленной поверхностью блока бедренной кости.

Коленная чашка - пассивная структура организма и ее роль заключается в создании необходимого угла по проксимально-дистальному ходу анатомического строения флексаторного аппарата коленного сустава и связанных с ним структур для увеличения коэффициента полезного действия при работе четырехглавой мышцы. Необходимым условием для полноценного и правильного функционирования коленного сустава является анатомически ровное и прямое строение бедренной и большеберцовой костей, обеспечивающее отсутствие патологических медиально или латерально направленных на коленную чашечку сил. Недостаточное развитие желоба блока бедренной кости и отсутствие должной статистической функции со стороны суставной капсулы и окружающих коленную чашку связок, являются непосредственной причиной вывихов. (1)

Очевидно, что нормальная пателлярная стабильность - результат как здоровых статических ограничений (таких как нормальное строение бедренной структуры и уравновешенная напряженность в пределах пателло-бедренных связок и суставной сумки) так и динамических ограничений (отсутствие латерально и медиально направленных сил при работе четырехглавого мускула).

Механическая теория выравнивания заявляет, что надлежащее анатомически ровное строение комплекса "квадрицепс - коленная чашка" по отношению к соответствующему нормальному строению бедренной и большеберцовой костей поддерживает пателлярную стабильность. Когда четырехглавый мускул сокращается, он стремится сформировать прямую линию с коленной чашечкой. Если продольная ось четырехглавого мускула не соответствует бедренному желобу и есть нарушение в мускульных силах, приложенных к коленной чашке, это несоответствие вызывает медиально направленное смещение коленной чашки во время мускульного сокращения. В случаях здорового статического ограничения, незначительное нарушение в направлениях динамических нагрузок может быть допущено без серьезной угрозы вывиха. Однако когда статические ограничения являются первично или вторично патологическими и недостаточными, можно с большой вероятностью ожидать развитие вывиха. (1,2,6)

Чрезмерная бедренная варусная деформация, поворот вовнутрь и вальгус большеберцовой кости являются доминирующими причинами формирования нарушения физиологически корректного выравнивания структур коленного сустава. (Рисунок 1)

Степень отклонения комплекса четырехглавого мускула и коленной чашки по отношению к нижележащими костями может быть оценена углом четырехглавого мускула (Q-угол). (Рисунок 2) Чтобы измерить Q-угол, прямую линию нужно провести через основание прямой мышцы бедра (крепится на краниальной части вертлужной впадины) к центру бедренного блока. Вторая линия проводится из центра бедренного блока к большеберцовой шероховатости. Угол Q сформирован между этими двумя линиями. Вальгусная деформация большеберцовой шероховатости, независимо от причины, приводит к изменению Q-угла. (1)

Значение Q-угла не является точным диагностическим признаком степени пателлярной нестабильности, но является сопутствующим или предрасполагающим признаком изучаемой патологии.

Существует 4 стадии вывиха коленной чашки:

1 стадия - коленная чашка может быть принудительно смещена медиально когда коленный сустав выпрямлен. Клинические признаки в виде внезапных непродолжительных болевых ощущений собаки, сопровождающихся хромотой и боязнью наступать на патологическую конечность, не выражены или проявляются редко.

2 стадия - наблюдаются самопроизвольные вывихи с невыраженной болезненностью. Животное старается не опираться на конечность, пропускает шаг, который приходится на патологическую конечность, держит ее в полусогнутом положении. На этой стадии можно заметить небольшие изменения в строении костей, заключающиеся в варусной деформации бедренной кости с внутренним поворотом большеберцовой кости и, соответственно, ее гребня. Вывихнутая принудительно коленная чашка не возвращается назад, но при сгибании коленного сустава встает на место.

3 стадия - коленная чашка постоянно в вывихнутом состоянии, но ее можно принудительно вернуть на место латерально направленным приложением силы. Изменения костных структур представлены более значительно. Они включают в себя заметное внутреннее вращение большеберцовой кости, S-образный изгиб по ходу дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой костей. Иногда при этой степени вывиха животные ходят "вприсядку", обусловлено это тем, что конечность, вовлеченную в патологический процесс из-за болевых ощущений при нагрузке они держат в полусогнутом медиально развернутом состоянии. Если заболевание носит продолжительный характер можно заметить атрофические изменения в строении мускулатуры конечности.

Встречаются случаи, когда у животных даже с четвертой степенью вывиха не проявляется клиническая симптоматика.

Оценка скелетно-мышечного состояния пациента с предполагаемым вывихом коленной чашки начинается с оценки опи-рательной способности при естественной нагрузке. Следует обратить внимание на перманентное положение коленной чашки. Крепитация при смещении коленной чашки во время пателляр-ного вывиха при работе коленного сустава указывает на эрозию суставного хряща. Вальгусная деформация бедренной кости, варус большеберцовой кости, поворот конечности внутрь являются образующими факторами для медиального МКВЧ. Оценку выравнивания гребня большеберцовой кости относительно продольной оси конечности проводят в проксимально-дистальном направлении. Положение коленной чашки на рентгеновском снимке может быть нормальным у собак с 1 или 2 степенью вывиха. На рентгенограмме также оценивают наличие/степень развития остеоартритов и ортопедическую правильность структур тазовых конечностей. (5)

Для точной оценки требуется рентгенограмма коленных суставов в вентро-дорсальной проекции (в положении на спине с вытянутыми конечностями). Для получения максимально качественного изображения и повышения информативности рентгеновских снимков рекомендуется проведение исследования под общей анестезией. Малейшие погрешности в положении собаки при выполнении снимка могут значимо изменить изображение скелетных структур, что приведёт к неправильному толкованию полученных на рентгенограмме данных. Возможно проведение исследования непосредственно перед операцией, что позволяет свести до минимума кратность введения животного в наркоз.

Хирургическое исправление пателлярной нестабильности требует перестройки всего механизма экстензора коленного сустава. (2)

Проводится перенос бугра большеберцовой кости и стабилизация коленной чашки в желобе бедренной кости за счет его углубления и увеличения упругости капсулы сустава и латеральных связок коленной чашки посредством дубликатуры суставной капсулы.

Артротомия позволяет провести ревизию состояния суставных поверхностей и установить достаточность углубления бедренного желоба. Швы, накладываемые на латеральную часть суставной сумки, также служат стабилизирующим фактором. (1)

Хирургическая коррекция выполняется в спинном лежачем положении.

Оперативный доступ рекомендовано делать немного ме-диальнее относительно гребня большеберцовой кости, в дальнейшем это предупреждает наложение операционных швов на стабилизирующую спицу.

Производится парапателлярная латеральная артротомия.

Части животных показана транспозиция шероховатости большеберцовой кости.

Техника транспозиции шероховатости большеберцовой кости.

При проведении операции производится субпателлярный доступ каудальнее бурсы прямых связок коленной чашки к проксимальной части шероховатости. Далее нужно сместить латерально краниальную большеберцовую мышцу. Главная задача - отделить фрагмент гребня большеберцовой кости параллельно диафизу. Для лучшей васкуляризации и для большей стабильности рекомендовано не отделять фрагмент от кости полностью, а переносить, сохраняя его связь с гребнем дистальнее. (1,2,3)

В месте, к которому фиксируется бугор, рекомендовано нарушить целостность надкостницы распатором, это приводит к ускорению формирования костной мозоли и, как следствие, ускоряет процесс заживления. Далее шероховатость фиксируется спицей. (Рисунок 3)

При наличии девиации шероховатости большеберцовой кости транспозиция обеспечивает коррекцию выпрямления вектора нагрузки четырехглавой мышцы бедра так, что коленная чашечка становится на одну линию с дистальной частью бедренной кости, а не медиально по отношению к ней. В ходе операции можно четко увидеть степень медиальной девитации пателлярной связки. При этом углубление блока коленной чашки бедренной кости может быть достаточно развито, и увеличения глубины не требуется.

При ушивании операционной раны первый ряд швов накладывается в виде горизонтальных матрацных, второй, более медиальный, состоит из узловых. (3)

У некоторых животных имеет место недостаточная глубина желоба блока бедренной кости. Существуют два способа решения данной проблемы. Важно заметить, что глубина желоба должна умещать в себя минимум половину высоты коленной чашки в поперечном сечении. (3)

В первом случае, углубление в субхондральную костную ткань производится фрезой (распатором), этот метод не предполагает сохранения хрящевой поверхности, ее успешно замещает вновь образуемая фиброзная ткань. (Рисунок 4)

Опорная способность возвращается к животным в среднем через 6-7 недель.

Второй способ называется V-образной сулькопластикой и подразумевает сохранение гиалинового хряща суставной поверхности.

Операция проводится на субпателлярной поверхности бедренной кости, коленную чашку смещают медиальнее и производят два параллельных диафизу надпила, направленных в одну точку в глубине кости. Ориентирами для надпилов являются 4 точки: вершина медиального гребня блока бедренной кости(А), точка на середине краниальной части межмыщелко-го желоба(Э), вершина латерального гребня блока бедренной кости(В), точка на середине бедренной кости на субпателлярной поверхности(С). (Рисунок 5)

В случае недостаточной стабильности V-фрагмента в бедренной кости производится удаление части верхушки фрагмента. (Рисунок 6)

Давление, оказываемое надлежащими структурами а также сила трения, возникающая между бедренной костью и клиновидным фрагментом исключают необходимость в фиксации. (4)

К животным, прооперированным данным способом быстрее возвращалась опорная функция. (1)

Логично предположение, что у собак карликовых пород за счет маленькой нагрузки на сустав не имеет принципиального значения выбор способа сулькопластики, но скорость заживления и сохранение естественной физиологической структуры склоняет чашу весов на сторону V-сулькопластики. (2)

Использовать оперативный метод лечения нужно только при явной угрозе нормального функционирования конечности, а также при болевых ощущениях животного. В ином случае, медиальный вывих коленной чашки не является поводом для проведения оперативного вмешательства. Необходимо информировать владельцев о наличие МВКЧ у их питомцев и вероятности возникновения в будущем симптомов, мешающих нормальной и полноценной жизнедеятельности животных.

Углубление познаний в области патологий коленного сустава и ортопедии в целом, практическое применение накопленных знаний и приемов хирургического лечения, и, особенно, грамотное и добросовестное отношение к канонам разведения - необходимые меры в условиях роста популяции животных подверженных данному заболеванию пород для снижения количества встречающихся случаев заболевания и для повышения качества лечения животных.

"Current Techniques in small animal Surgery" fourth edition, M.Joseph Bojrab, 1998;
"Textbook of small animal Surgery" third edition, Douglas Slatter, 2003
"Ортопедия собак и кошек", Хемиш Р. Денни, Стивен Дж. Баттервоф, 2004
"Injury to the patella and the patellar ligaments in dogs and cats. Rupture of the patellar ligament", Brunnberg, Dur, Knospe, 1992
"Lag screw fixation of a patellar fracture", Betts, Walker, 1975
"Joints and joint disease. In Canine Orthopedics", Bennett,1990

Ключевые слова: Транспозиция шероховатости большеберцовой кости, медиальный вывих коленной чашки, суль-копластика

In my article some ways of surgical treatment of a medial dislocation of a knee cup are described. I have collected together opinions of several authors. Veterinary surgeons of all world use all ways of patellar luxation successfully for a long time. The primary goal of my article to help with a choice of the most suitable and least travmatic way of the decision of a problem of patellar medial luxation at dogs of dwarfish breeds.

Key words: Transposition of the roughness of tibia, the medial dislocation of the stifle, sulkoplastika/

Сведения об авторе

Титов А.П., ветеринарный врач, ветеринарная клиника "Центр", г. Москва, тел 8 (495) 621-65-65.

Ответственный за переписку редакцией Назаренко Евгений Иванович, 127051 г. Москва, Цветной б-р, д.11, стр.1, E-mail: vetcentr@ vetcentr.-ru, тел. 621-63-76

Читайте также: