Техника трансплантации кости при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани

Обновлено: 25.06.2024

Техника трансплантации кости при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани

В некоторых ситуациях (например, при переломе клювовидного отростка или неудачной операции по Latarjet), когда требуется восстановление костной массы гленоида, необходим костный трансплантат не из клювовидного отростка. В подобных обстоятельствах можно выполнить артроскопическое замещение дефекта костной ткани либо аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, либо аллотрансплантатом свежего замороженного дистального отдела большеберцовой кости. Хотя аллотрансплантат дистального отдела большеберцовой кости по форме соответствует гленоиду, мы предпочитаем использовать аутотрансплантат из крыла подвздошной кости вследствие более высокой частоты его консолидации. Это особенно важно с той точки зрения, что главным показанием к применению этих трансплантатов чаще всего является ревизионная операция.

Наш опыт показывает, что использование костных трансплантатов, отличных от клювовидного отростка, чаще всего показано при отсутствии последнего (перелом коракоида, ранее выполненные операции по Latarjet, Bristow), а также при необходимости применения большого объема кости (т.е. больше 15 мм), когда имеется опасение, что трансплантата клювовидного отростка попросту не хватит. Однако в последнем случае из-за большого размера трансплантата, его артроскопическую установку выполнить сложнее. Другим соображением является возможность сохранения сухожилия подлопаточной мышцы (особенно при ревизиях после открытых операций) и минимальное нарушение местных анатомических взаимоотношений. Сегодня мы не рекомендуем артроскопическое восстановление дефицита костной ткани как первичную операцию.

Во-первых, эта процедура технически сложна. Во-вторых, проблемы донорской области являются значительным недостатком и могут быть неприемлемыми у некоторых пациентов. И самое главное, хотя биомеханические исследования показали, что любой вид трансплантата — из клювовидного отростка, из крыла подвздошной кости и аллотрансплантат дистального отдела большеберцовой кости — восстанавливает область контакта и отрицательное давление в суставе, мы глубоко убеждены, что дополнительный эффект объединенного сухожилия (при выполнении операции по Latarjet) улучшает приживление трансплантата и динамическую стабильность плечевого сустава.

Техника применения трансплантата из крыла подвздошной кости:

1. Забор костного блока. Из-за отека, который может развиться во время первичной диагностической артроскопии и дебридмента, мы предпочитаем выполнять забор трансплантата перед артроскопией. Тем не менее, если остается один из вопросов о количественном дефиците костной ткани или наличии показаний к применению костного трансплантата, сначала необходимо выполнить тщательную диагностическую артроскопию. Пациент укладывается в стандартное положение «на боку». Стандартным разрезом параллельно гребню подвздошной кости, отступив на 2 см кзади от передней верхней подвздошной ости, обеспечиваем доступ к гребню подвздошной кости.

Выполняется забор бикортикального трансплантата размером примерно 20 х 15 х 15 мм. Трансплантат забирается из гребня подвздошной кости для обеспечения оптимальной его толщины. Затем трансплантат обрабатывается до необходимого размера, и через передний и задний концы трансплантата проводятся нити FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples FL).

а - Был выполнен забор трансплантата, просверлено два канала, через которые проведены нити.
б - Артроскопия, левый плечевой сустав, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Выступающие металлические анкеры, установленные во время предыдущего вмешательства, удаляются.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

2. Артроскопия плечевого сустава. При артроскопии плечевого сустава устанавливаются три порта—передний, задний, передний верхнелатеральный. Сустав осматривается через передний верхнелатеральный порт, уточняются размеры дефекта кости и подтверждается необходимость использования трансплантата. Выполняются все необходимые сопутствующие вмешательства. В ревизионных случаях может потребоваться удаление мешающих анкеров, применявшихся во время предыдущей операции.

Перед мобилизацией повреждения Банкарта определяется угол доступа для чрескожной фиксации канюлированными винтами. При осмотре через передний верхнелатеральный порт в области, подходящей для фиксации трансплантата, чрескожно в полость плечевого сустава вводится спинальная игла размером 18G или 1,6-мм спица. Это выполняется в первую очередь, так как отек капсулы и всего плеча может затруднить определение угла доступа и последующую фиксацию.

Затем повреждение Банкарта мобилизируется при помощи артроскопического элеватора и шейвера. Важно широко мобилизовать губу за уровень, соответствующий шести часам циферблата, и увидеть волокна подлопаточной мышцы под ней. Мобилизация суставной губы во время подготовки к установке костного трансплантата должна обеспечить ее рефиксацию без натяжения, при этом губа должна соответствовать размеру трансплантата. Передняя поверхность гленоида обрабатывается для обеспечения плоской поверхности контакта кости с костью.

Затем трансплантат из крыла подвздошной кости проводится в сустав. Артроскоп перемещается в задний порт, шейвером и коагулятором широко иссекается ткань ротаторного интервала для прохождения трансплантата. Следует быть аккуратным, чтобы не повредить верхний край сухожилия подлопаточной мышцы, медиальный удерживатель бицепса и среднюю суставно-плечевую связку. При помощи зажима Kelly разводятся кожа, подкожная клетчатка и дельтовидная мышца для проведения трансплантата. Артроскоп возвращается в передний верхнелатеральный порт. Лигатура переднего конца трансплантата помещается в сустав и выводится на поверхность через задний порт. При помощи натяжения тракционной лигатуры и проталкивания зажимом Kelly трансплантат вводится в плечевой сустав. Для облегчения прохождения трансплантата также можно использовать канюлю Shoehorn (Arthrex, Inc., Naples FL).

Когда трансплантат окажется в полости сустава при помощи сменной штанги и артроскопического зажима его следует поместить в необходимое положение. Корректная ориентация и расположение подтверждаются при осмотре из заднего, переднего и переднего верхнелатерального портов. Важно убедиться, что трансплантат не выстоит над поверхностью гленоида.

При осмотре через передний верхнелатеральный порт в необходимой ориентации вводятся две направляющие спицы диаметром 1,6 мм. Затем для разведения мягких тканей и обеспечения прохождения винтов используются направители Nested Drill Guides (Bone Loss Set Arthrex, Inc., Naples FL), после чего 1,6-мм спицы проводятся через трансплантат и шейку лопатки. При помощи измерителя определяется длина винта. Далее, сверлом 2,75 мм рассверливается трансплантат и ближайший кортикальный слой переднего отдела гленоида, вводятся винты соответствующей длины диаметром 3,75 мм. Для облегчения визуализации в первую очередь вводится нижний винт, а затем верхний.

Затем оцениваем окончательное расположение. Через задний порт по касательной к поверхности гленоида можно ввести сменную штангу для исключения выстояния трансплантата над гленоидом. При помощи костной фрезы, введенной через передний порт, можно придать трансплантату окончательную форму.

Затем два или три анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL) вводятся в край нативного гленоида и используются для рефиксации повреждения Банкарта с целью обеспечения внесуставного расположения трансплантата.

а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Для локализации оптимального угла доступа при последующей чрескожной фиксации канюлированным винтом используется спинальная игла.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Передняя губа широко мобилизирована, чтобы соответствовать размеру костного трансплантата.
G — гленоид, Н — плечевая кость. а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через задний порт: показано прохождение трансплантата из крыла подвздошной кости через ткань ротаторного интервала.
ICBG - аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Аутотрансплантат из крыла подвздошной кости установлен у передненижнего отдела шейки лопатки.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Трансплантат удерживается в достигнутой позиции при помощи инструмента, введенного через задний порт.
Затем при помощи направителя, введенного спереди по ходу спинальной иглы, через трансплантат и гленоид просверливаются удерживающие спицы.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
По спице установлен канюлированный винт (синяя стрелка), фиксирующий костный трансплантат к переднему краю гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
После фиксации трансплантата при помощи костной фрезы можно придать ему окончательную форму, чтобы избежать латерального выстояния трансплантата и сформировать конгруэнтную дугу.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт: показано финальное состояние после артроскопической установки трансплантата из крыла подвздошной кости.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

При потере зубов происходит резорбция (рассасывание) костной ткани альвеолярного отростка. Это естественная реакция организма и для человека, который для протезирования выбрал съемный протез, она не страшна. Однако при имплантации зубов костная ткань крайне необходима для того, чтобы имплантаты прижились и служили долго. Поэтому медицина использует различные способы для восстановления костной ткани, самым распространенным из которых является трансплантация кости.

Стоматологи для трансплантации используют специальные средства — трансплантаты, для создания которых обычно берут фрагмент органа или ткани, либо искусственные материалы. Через некоторое время трансплантаты замещаются новой костной тканью, которая вырастает естественным путем.

Существует несколько видов трансплантатов.

1. Аллопластики — искусственные материалы, изготавливаемые химическим путем. Из этой группы чаще всего используют металлические трансплантаты, однако они не могут заместиться костной тканью.

2. Аутотрансплантаты — трансплантаты, в качестве которых используют собственные ткани пациента, и использование которых является самым эффективным из всех видов трансплантации. Данные материалы полностью совместимы с организмом пациента и не вызывают аллергических реакций. Однако для того, чтобы провести подобную операцию, потребуется два вмешательства: забор материала и его пересадка.

3. Аллотрансплантаты — трансплантаты, которые пересаживают пациенту от другого человека. Для того, чтобы найти необходимого донора, существуют специальные донорские программы. Донорская кость проходит тщательную проверку и стерилизацию, поэтому организм пациента принимает ее легко и замещает собственной тканью. Плюсом данной операции является то, что пациенту не проводят дополнительных вмешательств.

4. Ксенотрансплантаты — трансплантаты, забор которых производят от животных (чаще всего, это корова). Работа специалистов обеспечивает совместимость такого материала к тканям пациента. Поэтому со временем эти трансплантаты полностью замещаются собственными тканями организма.

В зависимости от цели операции выбирают тот или иной имплантат. При необходимости простого заполнения пустот в костной ткани используют любой из вышеперечисленных трансплантатов. Однако при необходимости восстановления костной ткани путем замещения имплантата собственными тканями используют естественные материалы, так как аллопластики не замещаются собственной тканью.

Успех имплантации обуславливают качество и количество собственной костной ткани. Поэтому от выбора материала трансплантатов и качества самой трансплантации зависит эффективность дальнейшего протезирования.

Показания к проведению трансплантации кости

Остеопластика при пародонтите, когда при этом заболевании происходит сильное разрушение костной ткани.
Трансплантация кости после челюстной травмы для устранения дефектов челюстей.
Имплантация (при нехватке костной ткани для качественного вживления имплантов).

Для достижения высокого эстетического результата при протезировании имплантатами самым надежным методом будет трансплантация зубной кости. Так как именно этот метод поможет установить имплантаты, исходя из косметических требований.

В технике Давоса (Босс-Хольцах-Маттер) используется метод самопроизвольного вытяжения-противотяги. Пациенты контролируют интенсивность процедуры, минимизируя тем самым без применения анальгезии боль, беспокойство и мышечные спазмы. После обучения пациенты часто могут использовать технику Давоса без медицинской помощи.

(См. также Обзор способов вправления вывихов плечевого сустава (Overview of Shoulder Dislocation Reduction) Обзор методов вправления вывиха плеча Для вправления закрытого вывиха плеча доступно большое количество методов. Ни один метод не является универсально успешным, поэтому оперирующие хирурги должны быть знакомы с некоторыми из них. Прочитайте дополнительные сведения , Обзор вывихов (Overview of Dislocations) Обзор вывихов (Overview of Dislocations) Вывих - это полное расхождение 2 костей, образующих сустав. Подвывих - это частичное расхождение костей. Часто после вывиха в суставе кости остаются смещенными, пока их не сведет (вправит) врач. Прочитайте дополнительные сведения и Вывихи плечевого сустава (Shoulder Dislocations) Вывихи Плеча При вывихах плечевого сустава головка плечевой кости отделяется от суставной ямки; обычно происходит смещение вперед. На вывих плеча приходится около половины вывихов крупных суставов. Вывих. Прочитайте дополнительные сведения

Показания

Передний вывих плеча у спокойного контактного пациента

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.

Репозиция должна быть проведена немедленно, используя метод, отличный от метода Давоса, при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Противопоказания

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

Хирургический перелом шеи (ниже больших и меньших бугорков)

Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

Перелом проксимального отдела плечевой кости Переломы проксимального отдела плечевой кости Переломы проксимального отдела плечевой кости расположены проксимальнее хирургической шейки кости (см. рисунок Основные анатомические ориентиры в проксимальном отделе плечевой кости). Большинство. Прочитайте дополнительные сведения

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

Сустав открыт (т.е. открытый вывих)

Пациент - ребенок, у которого часто присутствуют эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения и хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.

Вывих произошел давнее, чем 7-10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

Читайте также: