Тонус желудка. Принципы регуляции двигательной активности желудка.

Обновлено: 16.05.2024

Квитчатая Анна Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств, Институт повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Якущенко Виктория Анатольевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств, Институт повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств, директор Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Человек играет первостепенную роль в сохранении собственного здоровья, поддержание которого находится в его руках (профилактический прием лекарственных препаратов, рациональное питание, достаточная физическая активность и другие аспекты здорового образа жизни). Современный способ жизни людей и повышение информированности в области медицины и фармакологии повышают уровень самолечения населения («self-care»). В такой ситуации особое значение приобретают ОТС-препараты (лекарственные средства, отпускающиеся в аптеке без рецепта, от англ. «over the counter»). Пациент сам принимает решение по вопросу выбора лекарственного средства в зависимости от выявленных у самого себя симптомов, что налагает огромную ответственность на провизоров, занимающихся отпуском препаратов в аптеке. Провизору-первостольнику необходимо обеспечить пациента необходимой правдивой информацией о лекарственном средстве ОТС-группы, за которым он обратился, об особенностях его применения, режиме дозирования, взаимодействии с едой и другими лекарственными средствами и др. Следует отметить, что для ряда заболеваний самолечение выделено первым уровнем оказания помощи пациентам. В первую очередь сюда относятся различные нежелательные проявления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выделенные Гштаадским консенсусом (Tytgat G.N., 2008; Маев И.В., 2012; Полунина Т.Е., 2013), поэтому особенно актуально наличие ОТС-препаратов для купирования таких симптомов на этапе самолечения.

Сочетание таких распространенных симптомов, как боль, ощущение жжения и переполнения, тяжесть в подложечной области, раннее насыщение и дискомфорт в эпигастральной зоне, связанные или не связанные с приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, рвота и другие неприятные ощущения в этой области, отмечаемые пациентом в последние 3 мес (общей продолжительностью 6 мес и более) и не имеющие отношения к органической патологии желудочно-кишечного тракта (органической диспепсии), носят название «функциональная диспепсия» (ФД, МКБ-10: K30) (Бабак О.Я., Харченко Н.В., 2005; Keohane J., 2006; Tytgat G.N., 2008; Маев И.В., 2012; Самсонов А.А., 2012). Это самое распространенное патологическое состояние, которое отмечают у 12–54% населения развитых стран, а в 4–10% случаев составляет причину обращений к терапевту (Ткач С.М., 2007). К этиологическим факторам, способствующим развитию ФД, относят неблагоприятные эндогенные и экзогенные воздействия на организм человека. Патогенетическим механизмом развития ФД является нарушение моторной функции гастродуоденальной зоны в виде гастропареза (снижение двигательной функции антральной части желудка), тахигастрии, брадигастрии, антральной фибрилляции (нарушение ритма перистальтики желудка), дуодено-гастрального рефлюкса (заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) и других (Бабак О.Я., Харченко Н.В., 2005). Отклонения в работе органов ЖКТ, возникающие вследствие нарушенной моторики сфинктеров и различных отделов пищеварительной трубки, приводят к нарушению всасывания жидкости, микроэлементов, белков, жиров, углеводов и других основных пищевых ингредиентов, то есть, к нарушению мембранного и полостного пищеварения. Это может спровоцировать возникновение мальабсорбции (нарушение собственного всасывания) и мальдигестии (нарушение переваривания) в тонкой кишке, синдромов, проявляющихся хронической диареей, приводящих к нарушениям питания и тяжелым метаболическим смещениям. Такие интегрированные изменения обусловливают в конечном итоге снижение резистентности слизистой оболочки ЖКТ с дальнейшим развитием эрозивно-язвенной деструкции в ней, что требует назначения медикаментозной терапии.

Терапия ФД проводится в нескольких направлениях, предусматривающих коррекцию режима в виде индивидуально подобранной диеты, минимизацию стрессовых факторов, проведение психотерапии и назначение комплексного медикаментозного лечения, которое зависит от клинического варианта течения ФД (дискинетический, неспецифический и язвенноподобный) (Ивашкин В.Т., 2011). Комплексная терапия проводится с помощью антацидных лекарственных препаратов, нейротропных средств, спазмолитиков, при необходимости — панкреатических ферментов, биопрепаратов и фитопрепаратов. В настоящее время доказательная медицина оправдывает включение в комплексную терапию ФД антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы) и лекарственных веществ, стимулирующих двигательную активность ЖКТ (прокинетиков) (Бельмер C.B., 2006; Moayyedi P. et al., 2003), которые входят в утвержденные схемы медикаментозного лечения дискинетического и неспецифического вариантов функциональной диспепсии ( приказ МЗ Украины от 13.06.2005 г. № 271). Основными критериями эффективности лечения считаются излечение больного, уменьшение выраженности или исчезновение симптомов диспепсии, эрадикация инфекции H. pylori, улучшение качества жизни. Приблизительно у 30% больных наступает спонтанное излечивание. У большинства больных, к сожалению, достоверность рецидива симптомов после успешного курсового лечения достаточно большая, невзирая на отсутствие органической патологии. В связи с этим такие пациенты эпизодически вынуждены прибегать к приему ОТС-препаратов, которые уменьшают выраженность или устраняют проявления функционального расстройства деятельности ЖКТ без врачебной консультации. Особое значение среди них приобрели прокинетики.

Прокинетики — лекарственные вещества, стимулирующие двигательную активность ЖКТ. Им принадлежит ключевая роль в комплексном лечении патологии органов ЖКТ. Прокинетики быстро купируют клинические проявления нарушений моторной и эвакуаторной функций желудка, кишечника и пищевода. Они сокращают сроки течения заболеваний органов пищеварения, а значит, улучшают самочувствие больного и качество его жизни. На фармацевтическом рынке Украины прокинетики представлены несколькими группами по международным непатентованным наименованиям (МНН) (таблица).

Моторная функция тонкой кишки

За счет двигательной активности наружных продольных и внутренних (кольцевых) мышц тонкой кишки происходит перемешивание химуса с соком поджелудочной железы и кишечным соком и продвижение химуса по тонкой кишке. В тонкой кишке различают несколько видов движений: ритмическая сегментация, маятникообразные, перистальтические, тонические сокращения. Ритмическая сегментация обеспечивается сокращением кольцевых мышц. В результате этих сокращений образуются поперечные перехваты, которые делят кишку (и пищевую кашицу) на небольшие сегменты, что способствует лучшему растиранию химуса и перемешиванию его с пищеварительными соками. Маятникообразные движения обусловлены сокращением кольцевых и продольных мышц кишечника. В результате последовательных сокращений кольцевых и продольных мышц отрезок кишки то укорачивается и расширяется, то удлиняется и суживается. Это приводит к перемещению химуса то в одну, то в другую сторону, наподобие маятника, что способствует тщательному перемешиванию химуса с пищеварительными соками. Перистальтические движения обусловлены согласованными сокращениями продольного и циркулярного слоев мышц. За счет сокращения кольцевых мышц верхнего отрезка кишки происходит выдавливание химуса в одновременно расширяющийся за счет сокращения продольных мышц нижний участок. Перистальтические движения обеспечивают продвижение химуса по кишечнику. Все сокращения происходят на фоне общего тонуса стенок кишки. Отсутствие тонуса мышц (атония) при парезах делает невозможным любой вид сокращений. Кроме того, в течение всего процесса пищеварения наблюдается постоянное сокращение и расслабление ворсинок кишки, что обеспечивает соприкосновение их с новыми порциями химуса, улучшает всасывание и отток лимфы.

Моторная функция толстой кишки

Моторная функция толстой кишки обеспечивает резервную функцию, т.е. накопление кишечного содержимого и периодическое удаление каловых масс из кишечника. Кроме того, моторная активность кишки способствует всасыванию воды. В толстой кишке наблюдаются следующие виды сокращений: перистальтические, антиперистальтические, пропульсивные, маятникообразные, ритмическая сегментация. Наружный продольный слой мышц располагается в виде полос и находится в постоянном тонусе. Сокращения отдельных участков циркулярного мышечного слоя образуют складки и вздутия (гаустры). Обычно волны гауст-рации медленно проходят по толстой кишке. Три-четыре раза в сутки возникает сильная пропульсивная перистальтика, которая продвигает содержимое кишки в дистальном направлении.

Регуляция моторики желудочно-кишечного тракта

Регуляция моторной функции пищеварительного тракта осуществляется нейрогуморальными механизмами.

Активация блуждающего нерва усиливает перистальтику пищевода и расслабляет тонус кардии желудка. Симпатические волокна оказывают противоположный эффект. Кроме того, регуляция моторики осуществляется межмышечным, или ауэрбаховским, сплетением, блуждающие нервы возбуждают моторную активность желудка, симпатические — угнетают. Большое значение в регуляции моторики желудка имеет внутриорганный отдел вегетативной нервной системы (ауэрбаховское сплетение) за счет местных периферических рефлексов. Возбуждающим действием на сократительную активность гладкой мускулатуры желудка обладают гастрин, гистамин, серотонин, мотилин, инсулин, ионы калия, Торможение моторики желудка вызывают энтерогастрон, адреналин, норадреналин, секретин, глюкагон, ХЦК-ПЗ, ЖИП, ВИП, бульбогастрон. Механическое раздражение кишечника пищевыми веществами приводит к рефлекторному торможению двигательной активности желудка (энтерогастральный рефлекс). Особенно выражен этот рефлекс при поступлении в двенадцатиперстную кишку жира и соляной кислоты.

Двигательная активность тонкой кишки регулируется миогенными, нервными и гуморальными механизмами. Спонтанная двигательная активность гладких мышц кишечника обусловлен их автоматией. Известны два «датчика ритма» кишечных сокращений, один из которых находится у места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, другой — в подвздошной кишке. Организованная фазная сократительная деятельность стенки кишки осуществляется также с помощью нейронов ауэрбаховского нервного сплетения, которые обладают ритмической фоновой активностью. Эти механизмы находятся под влиянием нервной системы и гуморальных факторов. Парасимпатические нервы в основом возбуждают, а симпатические — тормозят сокращения тонкой кишки. Эффекты раздражения вегетативных нервов зависят от исходного состояния мышц, частоты и силы раздражения.

Большое значение для регуляции моторики тонкой кишки имеют рефлексы с различных отделов пищеварительного тракта, которые можно разделить на возбуждающие и тормозные. К возбуждающим рефлексам относятся пищеводно-кишечный, желудочно-кишечный и кишечно-кишечный, к тормозным — кишечно-кишечный, ректоэнтеральный, а также рецепторное торможение тонкой кишки (рецепторная релаксация) во время еды, которое затем сменяется усилением ее моторики. Рефлекторные дуги этих рефлексов замыкаются как на уровне интрамуральных ганглиев внутриорганного отдела вегетативной нервной системы, так и на уровне ядер блуждающих нервов в продолговатом мозге и в узлах симпатической нервной системы. Моторика тонкой кишки зависит от физических и химических свойств химуса. Грубая пища, содержащая большое количество клетчатки, жиры стимулируют двигательную активность тонкой кишки. Усиливают мото-рику кислоты, щелочи, концентрированные растворы солей, продукты гидролиза, особенно жиров. Гуморальные вещества осуществляют регуляцию моторики кишки, или непосредственно влияя на миоциты или на энтеральные нейроны. Стимулируют мотори-ку вазопрессин, окситоцин, брадикинин, серотонин, гистамин, гастрин, мотилин, ХЦК-ПЗ, вещество Р, тормозят - секретин ВИП, ГИП.

Регуляция двигательной активности толстой кишки осуществляется преимущественно внутриорганным отделом вегетативной нервной системы: интрамуральными нервными сплетениями (ауэрбаховским и мейсснеровским). В стимуляции моторной деятельности толстой кишки существенную роль играют рефлексы при раздражении рецепторов пищевода, желудка, тонкой кишки, а также и самой толстой кишки. Раздражение рецепторов прямой кишки тормозит моторику толстой кишки. Коррекция местных рефлексов происходит вышележащими центрами ВНС. Симпатические- нервные волокна, проходящие в составе чревных нервов, тормозят моторику, парасимпатические, идущие в составе блуждающих и тазовых нервов, - усиливают. Механические и химические раздражители повышают двигательную активность и ускоряют продвижение химуса по кишке. Поэтому, чем больше в пище клетчатки, тем выраженное моторная активность толстой кишки, Серотонин, адреналин, глюкагон тормозят моторику толстой кишки, кортизон — стимулирует.

Моторика желудочно-кишечного тракта

Моторная (двигательная) функция ЖКТ — координированная сократительная активность поперечно-полосатых и гладких мышц пищеварительного тракта, обеспечивающая физическую трансформацию пищи, ее перемешивание с секретом и продвижение в дистальном направлении.

Моторика ЖКТ направлена на:

перемещение пищи;
механическую обработку пищи (размельчение и перемешивание);
депонирование пищи;
разграничение отделов ЖКТ.

Каждая из этих функций обеспечивается определенным видом моторики ЖКТ. Эти виды моторики, их назначение и краткие характеристики приведены в табл. 1.

Таблица 1. Виды моторики желудочно-кишечного тракта

Перемещающаяся в краниально-каудальном направлении волна сокращения, которой предшествует волна расслабления

Периодические сокращения круговой мускулатуры, в результате которых кишка сегментируется (подобно связке сосисок)

Сокращения продольной мускулатуры, в результате которых стенка кишки скользит вдоль химуса (преимущественно в толстой кишке)

Способность вмещать большой объем пищи (желудок) или каловых масс (толстая кишка)

Расслабление (снижение тонуса) депонирующих отделов ЖКТ (желудка или толстой кишки) в ответ на их растяжение

Сокращение и расслабление сфинктеров

Разграничение отделов ЖКТ, регуляция перехода пищи (химуса) из одного отдела в другой

В ЖКТ имеются следующие основные сфинктеры:

верхний пищеводный сфинктер, образованный нижним констриктором глотки (произвольный);
нижний пищеводный (кардиальный) сфинктер, разграничивающий пищевод и желудок;
пилорический сфинктер, разграничивающий желудок и двенадцатиперстную кишку;
илеоцекальный сфинктер, разграничивающий тонкую и толстую кишку; анальные сфинктеры (произвольный и непроизвольный)

Сокращение мелких продольных мышц ворсин, в результате которого содержимое кровеносных и лимфатического капилляров ворсин «выдаивается» в более крупные сосуды

Передвижение пищевого комка (химуса) по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) происходит с участием мускулатуры. Акты жевания и глотания требуют участия центральной нервной системы и могут быть произвольными.

Акт глотания довольно сложный рефлекторный процесс, цель которого перевести пищевой комок в пищевод и при этом перекрыть воздухоносные пути. В акте глотания различают три фазы. Первая ротовая, произвольная, когда пищевой комок перемещается на корень языка, где раздражаются механорецепторы, включающие вторую фазу — глоточную, быструю, непроизвольную, во время которой перекрываются воздухоносные пути и пища проталкивается в пищевод. Третья фаза осуществляется перистальтикой пищевода — циркулярной волной сокращения, двигающейся в сторону желудка. В стенках пищевода, желудка, тонкого и толстого отделов кишечника расположены два слоя мускулатуры: продольный (наружный) и циркулярный (внутренний). Каждый из слоев может сокращаться самостоятельно, независимо от другого слоя. Пищевод имеет два замыкающих аппарата — сфинктера, которые расположены в начале пищевода и в месте его впадения в желудок. Оба сфинктера препятствуют обратному забросу пищи из пищевода в ротовую полость или из желудка в пищевод.

Желудок во время акта глотания расслабляется и остается расслабленным на протяжении всего времени приема пищи. После приема пищи тонус желудка повышается для начала процесса механической переработки: перетирание и перемешивание химуса. Этот процесс происходит за счет перистальтических волн, которые примерно 3 раза в секунду возникают в области пищеводного сфинктера и распространяются в сторону выхода в 12-перстную кишку со скоростью 1 см/с. Эти волны слабые в начале пищеварения, но по мере окончания пищеварения в желудке они возрастают как по интенсивности, так и по частоте. В результате часть химуса подгоняется к выходу из желудка. Характер перистальтики зависит от вида пищи, ее консистенции и объема.

Моторика тонкого кишечника осуществляется периодическим сокращением циркулярных мышц кишки, благодаря чему кишка делится на отдельные сегменты возникающими перетяжками, что способствует перемешиванию химуса, и маятникообразными сокращениями (сочетанное сокращение циркулярных и продольных мышц). В результате чего химус перемещается вперед-назад и одновременно со скоростью 0,1-3 см/с продвигается к толстому кишечнику. Скорость перистальтического движения определяется видом пищи и состоянием вегетативной нервной системы: парасимпатический отдел усиливает, а симпатический тормозит перистальтические движения.

Моторная активность тонкого кишечника повышается под влиянием многих факторов: кислот, щелочей, концентрированных растворов солей, продуктов гидролиза. Переход химуса из тонкого кишечника в толстый происходит через так называемый илеоцикальный сфинкгер (баугиниеву заслонку), работающий по принципу клапана, препятствующего обратному возвращению химуса в тонкий кишечник. В толстую кишку химус поступает каждые 1-4 мин порциями по 15 мл.

Позыв на дефекацию возникает при повышении давления в прямой кишке до 40-50 см водного столба. В акте дефекации участвуют внутренний и наружный сфинктеры, перистальтика прямой кишки, повышенное внутрибрюшное давление за счет сокращения мышцы брюшной стенки и диафрагмы. Внутренний сфинктер расслабляется непроизвольно, наружный — произвольно. Регуляция этого процесса происходит за счет центров дефекации, расположенных в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий.

В ЖКТ насчитывается около 35 сфинктеров или клапанов, которые играют исключительно важную роль в процессе продвижения химуса. Нарушение функции сфинктеров может вызвать тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта, ведущие порой к гибели организма.

Механизмы и регуляция моторики

Потенциал действия, вызывающий сокращение органов ЖКТ, генерируется пейсмекерными клетками, расположенными в стенке самого ЖКТ.

Возбуждение от пейсмекерных клеток через щелевые контакты проводится на соседние клетки, вызывая их сокращение.

Интрамуральные нейроны модулируют это сокращение; в результате формируется тот или иной тип моторной активности, например перистальтическая волна. Иными словами, рисунок двигательной активности заложен в нейронных контурах энтеральной нервной системы.

Вегетативные нервы изменяют интенсивность моторики ЖКТ, приспосабливая ее к нуждам организма (пример — снижение моторики и секреции ЖКТ при стрессе) и координируя между собой деятельность разных отделов пищеварительного тракта (пример — желудочно-толстокишечный рефлекс: позыв к дефекации при наполнении желудка; этот рефлекс особенно выражен у грудных детей).

Таким образом, за моторику ЖКТ и ее регуляцию отвечают три типа структур.

Мышечные клетки ЖКТ, генерирующие распространяющееся возбуждение. Если активность этих клеток подавлена, соответствующий отдел ЖКТ находится в состоянии постоянного расслабления.
Энтеральная нервная система, формирующая рисунок моторики. Если энтеральная нервная система заблокирована, соответствующий отдел ЖКТ находится в состоянии постоянного сокращения.
Вегетативные нервы, модулирующие двигательную активность. Если эти нервы (а также гормональные влияния) заблокированы, моторика ЖКТ (в частности, перистальтика) сохраняется, но она не изменяется в соответствии с нуждами организма и состоянием ЖКТ в целом.

Влияния вегетативных нервов, как уже говорилось, следующие:

парасимпатические нервы усиливают моторику ЖКТ;
симпатические нервы тормозят моторику ЖКТ.

Кроме вегетативных нервов моторику ЖКТ регулируют гормоны, особенно вырабатывающиеся в самом ЖКТ.

Желудок / Из кн. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. СПб, 2002.

Желудок - полый мышечный орган с определенным тонусом и двигательным автоматизмом, что обеспечивает его резервуарную функцию и избирательное продвижение химуса в дистальные отделы, рецепцию содержимого пищевых масс и рефлекторный акт порционного выхода нутриентов из желудка.

Двигательная функция. В желудке выделяют три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке. Дно желудка представляет собой резервуар, способный к расслаблению и сжатию. Стенка дна желудка состоит из трех слоёв мышц: внутренний - циркулярный слой, средний - слой продольно расположенных мышц, который протянулся на всю длину ЖКТ, и наружный - слой косых мышц, который в виде капюшона распространяется с кардии на большую кривизну.

Прием пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вызывают расслабление дна желудка, рецептивную релаксацию, в результате повышения активности эфферентных неадренергических, нехолинергических волокон блуждающего нерва. Затем, после попадания пищи в полость желудка, тонус дна возрастает. Дно желудка расслабляется для быстрого, беспрепятственного прохождения пищи в желудок, а потом сокращается, сжимая содержимое и проталкивая его в нижележащие отделы, в сторону антрума. Тонус стенок желудка изменяется в момент акта глотания, на протяжении суток, в зависимости от положения тела и физических нагрузок, перенесенных ранее заболеваний, имеет возрастные различия.

После поступления пищи из пищевода в желудок, в проксимальной его части начинают формироваться ритмические сокращения циркулярных мышц с градиентом времени по длине желудка, что обеспечивает непрерывность перемещения сократительной волны от проксимальной к дистальной части желудка. Таким образом, возникают перистальтические волны, которые, как поступательное циркулярное сокращение, следуют к антральному отделу желудка с постоянной для индивидуума скоростью и частотой. При этом различают тонические и ритмические (перистальтика) сокращения желудка.

Координированная двигательная активность проксимальной части двенадцатиперстной кишки, пилорического канала и антрального отдела желудка создаёт либо барьер для выхода химуса из желудка, либо способствует его эвакуации в тонкую кишку. Это обеспечивается тесным взаимодействием местных регуляторных центров, так называемых водителей ритма или пейсмейкеров. В желудке пейсмейкер расположен в области средней части большой кривизны (Weber, Kohatsu, 1970), он навязывает свой более высокий ритм сокращений дистальному и проксимальному отделам желудка.

Возникающие вне пищеварения в желудке и двенадцатиперстной кишке медленные волны с пиками и связанные с ними перистальтические сокращения мигрируют в аборальном направлении по тонкой кишке. Их называют мигрирующим моторным комплексом (Migrating motor complex - MMC). Его продолжительность в норме 93-151 мин. В нём выделяют три фазы.

I фаза двигательного покоя, проявляется генерацией медленных волн, не сопровождающихся пиковыми потенциалами и заметными изменениями сократительной активности. II и III фазы, составляющие в совокупности периоды двигательной и секреторной активности пищеварительного тракта, существенно отличаются друг от друга по параметрам моторной и электрической активности гладких мышц. II фаза мигрирующего моторного комплекса характеризуется сократительной активностью, связанной с нерегулярным появлением на медленных волнах пиковых потенциалов, с частотой примерно 1 в минуту.

Активный фронт с регулярными потенциалами действия в гастродуоденальной области и дистальном отделе тонкой кишки получил название III фазы, во время которой возникают сокращения антрума с частотой 2,5-3,5 в минуту.

Согласно данным Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. (1972), мигрирующий моторный комплекс имеет центральное происхождение. По мнению Roman C., Conella J. (1987); Chung S.A. et al. (1994) в механизме координации мигрирующих моторных комплексов желудка и кишечника ведущее значение имеют холинергические влияния, передающиеся по блуждающим нервам. Наряду с этим высказывается экспериментально обоснованное предположение о том, что в регуляции циклических мигрирующих моторных комплексов и их реорганизации после приема пищи важная роль принадлежит конечному нейротрансмиттеру нехолинергических неадренергических нейронов - окиси азота (Li Z.S. et al., 1992; Sarna S.K. et al., 1993; Rodriguez-Membrilla A. et al., 1995).

Секреция. Желудочный сок является общей, финальной смесью секретов желудочных, слюнных желез, а также секрета желез двенадцатиперстной кишки, которые попадают при забрасывании содержимого кишки в желудок. Главные желудочные фундальные железы состоят из клеток трех типов:

главных, где синтезируются пепсиногены;
париетальных (обкладочных), вырабатывающих жидкое содержимое, хлористоводородную кислоту, макромолекулы (внутренний фактор), которые связывают витамин В₁₂;
добавочных (шеечных), выделяющих слизь.

В сутки желудок выделяет от 1 до 2,5 литров желудочного сока, а при патологии, например при синдроме Золлингера-Эллисона, до 8 литров кислого сока.

Секреция воды и электролитов осуществляется на мембранах секреторных клеток. Существует активный транспорт водородного иона, хлорида и натрия. Имеет место электрохимический и осмотический градиент давления, который в секретирующем желудке обусловлен, главным образом, активным транспортом иона хлора. Активный транспорт иона хлора и других ионов через биологические мембраны является энергозависимым процессом в секреторной клетке желудка. Переход от базальной секреции к стимулированной сопровождается увеличением потребления слизистой оболочкой желудка кислорода. По гипотезе Давенпорта (Davenport), в обкладочных клетках происходит гидратация углекислого газа, метаболический СО₂ образуется в реакции окисления глюкозы и диссоциации Н₂СО₃ на водородный и бикарбонатный ионы и обеспечивает появление клеточного протона. Помимо этой карбоангидразной гипотезы обсуждается «редоксгипотеза», согласно которой источником Н + служит субстратный водород. В просвет железы хлористоводородная кислота проникает через апикальные мембраны, которую называют секреторной поверхностью клетки, поскольку место секреции хлористоводородной кислоты - это стенка канальцев париетальной клетки, где находится Н + /К + -АТФаза, которая обеспечивает транслокацию протона в канальцы париетальной клетки. Процесс секреции хлористоводородной кислоты - это АТФ-зависимый процесс.

Кальций, как внутриклеточный передатчик, связан с цАМФ, арахидоновой кислотой, образованием простагландинов, Са 2+ -АТФазой, липидными доменами. Кальций является медиатором эффекта гормонов и регуляторных пептидов. Он стимулирует (но гиперкальциемия тормозит) активность фосфолипазы. Эффекты холинергических агентов с участием мускариновых рецепторов опосредованы изменением концентрации цитозольного кальция и, в свою очередь, связаны с динамикой ионов К + , Na + , H + .

Пепсиногены желудка вырабатываются главными клетками главных желез желудка. Главные (или пептические) клетки, расположенные в собственных желудочных железах, являются основными, но не единственными поставщиками протеолитических ферментов, в частности пепсина, который вырабатывается в незначительных количествах также и другими клетками слизистой оболочки желудка. Неактивная форма пепсиногена I секретируется слизистой оболочкой желудка и бруннеровыми железами двенадцатиперстной кишки. Протеолитических изоферментов желудка насчитывается от 4 до 17, причем они находятся в комплексе с гликопротеиновыми компонентами.

Слизь является сложным по составу продуктом секреции эпителиальных и слизистых клеток желудка, выстилающих его слизистую оболочку. В качестве компонентов слизи обнаружены гликопротеины, олиго- и полисахариды, «внутренний фактор», протеины, макромолекулы плазмы, элементы крови, вода, электролиты, микроорганизмы, десквамированные клетки, которые находятся в состоянии растворимого геля. Слизь является уникальным образованием, выполняющим защитную функцию.

Поверхностные слизистые клетки секретируют слизь, HCO₃ - , которые прочно скреплены с поверхностью желудочного эпителия в форме трудноизменяемого слоя, который предохраняет подстилающий их слой эпителиальных клеток от повреждающего воздействия секретов пищеварительных желез, пищи и лекарств.

Слизистая оболочка желудка содержит так называемый «внутренний фактор». В зависимости от внутреннего фактора происходит всасывание из пищеварительного тракта микродоз кобаламина при нормальном пищеварении. Существует предположение, согласно которому рибосомы обкладочной клетки участвуют в образовании внутреннего фактора. Единственным источником кобаламина для человека является его микробный синтез. Стимуляция секреции внутреннего фактора происходит под влиянием гистамина, гастрина и холиномиметиков, то есть тех же факторов, которые вызывают активацию секреции кислого желудочного сока.

В основе механизма регуляции функций желудка лежит самоорганизация работы клеток его тканей. Координация функций желудка с функциями других органов пищеварительной системы осуществляется посредством четырёх взаимосвязанных аппаратов координации, взаимосвязи и гомеостаза: микроциркуляции, иммунной системы, нервного аппарата и системы эндогенных молекул, играющих информативную (сигнальную) и регуляторную (корригирующую) роль.

Органы пищеварительной системы при помощи рефлекторных связей находятся под контролем головного и спинного мозга. В желудке функционируют хемо-, механо- и терморецепторы, информация от них поступает по афферентным волокнам блуждающих нервов в мозг. В слизистой оболочке желудка расположены быстро и медленно адаптирующиеся механорецепторы. Среди хеморецепторов есть рецепторы к пептидам, серотонину, дофамину. Терморецепторы делятся на избирательно настроенные к тепловым и холодовым раздражителям. Осморецепторы выявлены в симпатических ганглиях. Кроме того, существуют полимодальные рецепторы. Эндогенный холецистокинин, один из пептидов, считавшийся гормоном только поджелудочной железы, действует непосредственно на афферентные окончания блуждающих нервов к механорецепторам желудка. Следствием является расслабление стенок желудка (рецептивная релаксация) и торможение эвакуации содержимого желудка, появление ощущения сытости, что имеет значение для пищевого поведения.

Методы исследования кислотообразующей функции

Аспирационно-титрационный метод

Принцип метода многомоментного исследования желудочной секреции заключается в получении чистого желудочного секрета путем активной его аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Зондирование проводится тонким зондом диаметром 4-5 мм, длиной 1,5 м с метками. Аспирация желудочного секрета осуществляется аспирационным вакуум-отсосом или водоструйным насосом при разрежении 50-60 мм рт. ст. непрерывно, с короткими перерывами для предотвращения «присасывания» зонда.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100. При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически. Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациента мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее. После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% обкладочных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа.

В ряде случаев целесообразно использовать эуфиллиновый тест. Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

При максимальной стимуляции желудочной секреции инициируется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно применяются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя - гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Для стимуляции желудочной секреции преимущественно в хирургической практике (для оценки полноты ваготомии) применяется проба с инсулином. Вводят инсулин - 0,2 ед/кг с последующим определением кислотности. У здорового человека в ответ на наступившую гипогликемию вследствие стимуляции активности блуждающего нерва повышается кислотность желудочного секрета. Недостатками метода является трудность подбора эффективной дозы инсулина, т.к. одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, а также непредсказуемость реакции пациента на гипогликемию.

Исследование желудочного содержимого

К основным показателям желудочной секреции, подлежащим изучению, относят объем желудочного сока, кислотный состав содержимого и наиболее важный показатель - дебит хлористоводородной кислоты или кислотную продукцию. Расчитывают кислотную продукцию (КП) по формуле:

Функциональная диспепсия как проявление нарушений моторики желудочно-кишечного тракта

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

И.Г. ПАХОМОВА, к.м.н., доц. кафедры пропедевтики внутренних болезнейСеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Рассматривается актуальность функциональной диспепсии, современные представления, основные этиопатогенетические аспекты, алгоритмы диагностики и терапии с акцентом на моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как ключевого механизма развития функциональной диспепсии.

Диспепсические жалобы являются одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Понятие «диспепсия» может включать в себя как симптом, появляющийся при различных заболеваниях органической природы, так и функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. Впервые термин «диспепсия» (в переводе с греческого – «расстройство пищеварения») был введен еще в конце XIX в. венским педиатром Видерхофером. В отечественной медицине нередко под диспепсией подразумевают «алиментарную» диспепсию, что может быть обусловлено возросшим ритмом жизни, к которому не всегда успевают приспособиться функциональные системы организма, некачественной пищей, нарушением диетического режима и ритма питания.

Функциональная диспепсия, как и прочие функциональные нарушения органов пищеварения, широко распространена в популяции во всем мире. Так, среди европейцев функциональной диспепсией страдают около 20% лиц, в США  29%, с преобладанием лиц женского пола, пик обращаемости с диспепсическими жалобами приходится в среднем на возраст 35–45 лет [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 60 лет заболеваемость этими расстройствами возросла в 24 раза.

Функциональная диспепсия в соответствии с последними Римскими критериями III определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения), возникших не менее чем за 6 мес. до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес. [2].

В то же время постановка диагноза «функциональная диспепсия» – задача для врача общетерапевтического звена непростая. Во-первых, диагноз любого функционального заболевания  это диагноз исключения, который надо уметь поставить, обладая достаточными знаниями. Во-вторых, для полноценного обследования пациента необходимо иметь достаточные диагностические возможности. Вместе с тем важно подчеркнуть, что синдром функциональной диспепсии включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра под шифром К30 «Диспепсия».

Основными этиопатогенетическими факторами возникновения функциональной диспепсии являются:

- нарушение моторной функции желудка,
- изменение чувствительности висцерального аппарата желудка,
- наследственность – GN β3 СС (ТТ, ТС); SERT-P; SERT-SL; TRPV1; MIF-173C и другой генотип,
- психосоциальные факторы,
- инфекция Н. рylori,
- кислотно-пептический фактор.

В отношении нарушения секреции соляной кислоты существует несколько точек зрения. Так, в ряде исследований было показано, что желудочная секреция при ФД у большинства больных не нарушена (Collen M.J., Loebenberg M.J., 1989; Omar E. et al., 1995; Nyren O., 1991). У части пациентов нельзя исключить повышенную чувствительность к нормальным значениям кислотности в желудке, что и обуславливает болевую симптоматику (Simren M., Vos R., 2003; Di Stefano M. et al., 2009; Ishii M. et al., 2008). Также имеются работы, где было показано, что выработка HCL выше нормальных значений, однако нет корреляции между изменением уровня рН в желудке и появлением симптомов (Lee K.J., 2004).

В последние годы активно рассматривается возможность генетической предрасположенности к развитию функциональной диспепсии. Известен ген, кодирующий бета-3 субъединицу внутриклеточного мессенджера G-протеина (GNB3 CС). Кроме того, обсуждается возможная роль полиморфизма промотора гена транспортера серотонина (SERT-P), причем генотип SERT-SL ассоциируется с риском постпрандиального дистресс-синдрома. В общей сложности изучено более 6 генов, влияющих на развитие данного заболевания, которые связаны с нейрогуморальными регуляторными структурами и их взаимодействием с органами пищеварительного тракта [3].

Связь функциональной диспепсии с расстройствами психоэмоциональной сферы хорошо установлена. Так, показано, что при данном заболевании отмечается более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми людьми, а также описывается взаимосвязь диспепсических симптомов с данными нарушениями [4].

Вместе с тем среди различных причин формирования функциональной диспепсии, ключевая роль принадлежит нарушениям двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, к которым относятся) [5]:

- нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка (нарушение аккомодации желудка),
- снижение частоты и амплитуды перистальтики желудка, нарушение циклической активности желудка (изменение миоэлектрической активности): тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция,
- замедление эвакуаторной функции желудка,
- нарушение антродуоденальной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела желудка),
- ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела желудка.

Данные моторные нарушения обусловлены дискоординацией работы регуляторных звеньев различного уровня.

Нельзя не отметить и тот факт, что ключевую роль в развитии функциональной диспепсии играет висцеральная гиперчувствительность, которая связана с нарушением рецепторного восприятия обычных раздражителей. Именно данным феноменом объясняется нарушение аккомодации желудка и изменений его эвакуаторной функции.

Нарушенная аккомодация желудка к поступающей пище встречается в среднем у 40% больных функциональной диспепсией [6] и может привести к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера. Возможно, данное обстоятельство объясняет нередкое сочетание у пациентов функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (в 23–41% случаев) [7].

Нарушенная аккомодация желудка нередко возникает при неритмичном приеме пищи, приеме пищи в больших объемах, при приеме раздражающей пищи для данного больного и ответственна за такие симптомы, как быстрое насыщение, чувство переполнения желудка и боль после еды (табл. 1). Чувство быстрого насыщения при приеме пищи может быть также обусловлено задержкой опорожнения антрального отдела желудка [8], хотя у части больных функциональной диспепсией данный процесс может быть ускорен [9]. При ослаблении моторики антрального отдела и задержке опорожнения желудка у больного наблюдаются тошнота, рвота, боли после еды [10].

В зависимости от преобладания у пациентов тех или иных симптомов согласно Римским критериям III функциональную диспепсию классифицируют на два варианта течения заболевания (табл. 2) [2]:

1. В1а – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), прежнее название – дискинетический вариант;
2. В1в – синдром боли в эпигастральной области (ЭБС), соответствующий прежнему язвенноподобному варианту.

При этом хотелось еще раз подчеркнуть, что соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес. с начала проявлений и общая продолжительность должна быть не менее 6 мес. перед диагностикой [2].

Cледует отметить тот факт, что в России диагноз функциональной диспепсии, несмотря на наличие данной нозологической единицы в МКБ-10, ставится достаточно редко. К сожалению, если у пациента в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (например, язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, «по привычке» выставляется диагноз хронического гастрита без морфологического исследования гастробиоптатов. При этом врачи не учитывают тот факт, что т. н. «клинические проявления» гастрита – это, как правило, диспепсические жалобы функционального характера, не сопровождающиеся морфологическими изменениями.

В настоящее время согласно принципам доказательной медицины для впервые обратившихся пациентов с диспепсическими жалобами используется соблюдение следующих подходов:

- получение доказательств связи симптомов с верхними отделами желудочно-кишечного тракта;
- исключение «симптомов тревоги» (лихорадка; немотивированное похудание; дисфагия; рвота кровью; мелена; анемия; лейкоцитоз; увеличение СОЭ);
- пациентам с «симптомами тревоги» или в возрасте старше 40–45 лет обязательна ЭГДС;
- исключение приема НПВП, в первую очередь ацетилсалициловой кислоты;
- при наличии типичных проявлений рефлюкс-эзофагита устанавливается предварительный диагноз «ГЭРБ», назначается обследование и лечение;
- определение инфекции H.рylori, и при положительном ответе необходимо провести эрадикацию пилорического хеликобактера – стратегия «test and treat».

В 2010 г. в Таиланде на международной конференции по вопросам гастроэнтерологии и гепатологии международной группой экспертов с участием российских специалистов были разработаны и предложены к использованию алгоритмы ведения пациентов с функциональной диспепсией, в основу которых и легли описанные выше подходы [11]. Так, для гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов был предложен расширенный вариант данного алгоритма (рис. 1).

Несмотря на тот факт, что в литературе встречаются достаточно противоречивые мнения о значимости инфекции H.рylori в развитии нарушений моторики и появления симптомов функциональной диспепсии (De Groot G.N., de Both P.S.M., 1999; Nandurkar S., Talley N.J., Xia H. et al., 1998, Васильев Ю.В., 2008), проведение антихеликобактерной терапии способствует исчезновению последней у 25% пациентов с данным страданием. Согласно Маастрихтскому консенсусу 4 пересмотра эрадикация H.pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов, инфицированных H. pylori и функциональной диспепсией, и превосходит другое лечение (1а, А) [12].

Учитывая основные этиопатогенетические факторы в развитии функциональной диспепсии, в качестве основной медикаментозной терапии в зависимости от варианта заболевания назначают антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса) или прокинетики, либо их комбинацию.

По результатам метаанализа, проведенного P. Moayyedi и соавт., в которое вошли 3 347 больных из 10 рандомизированных исследований, была показана эффективность блокаторов протонного насоса в 34% случаев, по сравнению с 25% среди больных, получавших плацебо. Показатель, характеризующий число пациентов, у которых достигнут эффект от лечения, по сравнению с плацебо (Number Needed to Treat  NND) составил 10 [13]. Следует отметить, что положительный ответ на прием ингибиторов протонной помпы наблюдается чаще у пациентов с явлениями эпигастрального болевого синдрома.

Наиболее высокой активностью обладают прокинетики различных групп, что является еще одним доказательством ключевой роли в развитии функциональной диспепсии нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в основном по гипокинетическому типу. Метаанализ 14 работ (1 053 пациента с функциональной диспепсией) по изучению эффективности данной группы препаратов показал, что эффективность прокинетиков по сравнению с плацебо составляет 61% и 41% соответственно, при этом NNT = 4 [14]. Важно подчеркнуть, что на эффективность прокинетиков при функциональной диспепсии не влияет наличие или отсутствие у больного хеликобактерной инфекции.

Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распространение получили:

- антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон),
- стимуляторы 5-НТ4-рецепторов (мозаприд),
- препараты комбинированного действия: антагонисты допаминовых рецепторов и блокаторы ацетилхолинэстеразы (итоприда гидрохлорид).

Фармакологические эффекты домперидона и метоклопрамида связаны с блокадой допаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. В то же время применение метоклопрамида (обладает как центральным, так и периферическим антидопаминергическим действием) в настоящее время, особенно в педиатрической и геронтологической практике, ограничено в связи с возможными серьезными побочными эффектами (1025%): экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство и др.), гормональный эффект (гиперпролактинемия, галакторея, нарушение менструального цикла) [15]. При применении домперидона приведенные побочные эффекты встречаются редко и выражены в меньшей степени.

К группе агонистов 5-НТ4-рецепторов относится цизаприд, тегасерод, мозаприд. Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода и желудка, повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая сократительную активность желудка и нормализуя антродуоденальную координацию. Вместе с тем из-за выраженных побочных эффектов (желудочковые аритмии, остановка сердца, внезапная смерть в связи с синдромом удлиненного интервала QT) в настоящее время запрещен к применению в ряде стран, в т. ч. и России. Применение тегасерода при функциональной диспепсии и ГЭРБ показало хорошие результаты, однако в марте 2007 г. реализация данного препарата на фармацевтическом рынке США была приостановлена из-за увеличения риска развития острого инфаркта миокарда [16]. Мозаприд присутствует на российском фармацевтическом рынке и используется в терапии функциональных расстройств коротким курсом (в среднем 2 нед.) с учетом возможных нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий.

Следует отметить, что нередко у пациентов функциональной диспепсией возникает необходимость длительного применения средств (не менее месяца), регулирующих моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этой связи наиболее предпочтительными являются средства, не обладающие побочными эффектами, свойственными метоклопрамиду, цизаприду или тегасероду. Примером такого препарата может являться прокинетик с двойным комбинированным механизмом действия (антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы) – итоприда гидрохлорид. Препа¬рат стимулирует сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию, нормализуя тонус и координацию моторики желудочно-кишечного тракта. Итоприда гидрохлорид обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала QT и не взаимодействует с лекарственными препаратами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р–450, в т. ч. ингибиторами протонной помпы.

Сравнительная характеристика фармакологических свойств описанных выше прокинетиков представлена в таблице 3.

Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения функциональной диспепсии малоэффективно, однако возможно их включение в состав комплексной терапии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии целесообразно назначение препаратов с анксиолитическим действием или антидепрессантов.

Читайте также: