Трофобластическая болезнь. Частичный пузырный занос

Обновлено: 28.05.2024

Под гестационной трофобластической болезнью (ГТБ) понимается спектр редких опухолей, происходящих из плаценты. ГТБ включает предзлокачественные формы, такие как частичный и полный пузырный занос, и злокачественные формы, носящие название гестационной трофобластической неоплазии (ГТН), включая инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТПОЛ) и эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО). Наиболее распространенной формой ГТБ является пузырный занос (1 случай на 1000 беременностей в Европе и Северной Америке). Злокачественные трофобластические опухоли могут возникнуть при любой беременности, даже спустя месяцы или годы после нее.

Частота возникновения ГТБ в Азии выше, чем в Северной Америке и Европе.

Патология трофобласта возникает преимущественно на двух крайних этапах фертильной жизни женщины: в возрасте 45 лет, поскольку количество дефектов гаметогенеза и оплодотворения выше в этих возрастных группах.

Каковы симптомы заболевания?

Пузырный занос обычно диагностируется при гистологическом исследовании после выкидыша. Его следует подозревать при наличии кровопотери (кровомазания или метроррагии), болей в животе, повышенного уровня ХГЧ, гипертиреоза, преэклампсии во II триместре беременности. Эти симптомы и клинические проявления обычно встречаются при полном пузырном заносе. При частичной форме клиническая картина часто более расплывчата, и ее трудно отличить от угрозы выкидыша.

Инвазивный пузырный занос можно заподозрить при продолжении или повторном возникновении кровопотери даже после ревизии полости матки. В качестве осложнения инвазивного пузырного заноса могут внезапно возникнуть очень серьезные последствия, такие как разрыв матки.

Злокачественные формы ГТБ следует подозревать при наличии метастазов в легких, головном мозге или брюшной полости и повышенном уровне бета-ХГЧ.

кровопотери (кровомазание или метроррагия)
боли в области таза и в пояснично-крестцовой области
гипертиреоз
преэклампсия
тахикардия
затрудненное дыхание
гиперемезис беременных
увеличение объема матки
текалютеиновые кисты

Как диагностируется?

Высокие значения бета-ХГЧ в сыворотке крови в сочетании со специфической картиной при ультразвуковых исследованиях в значительной степени свидетельствуют о трофобластической болезни. В последние годы благодаря усовершенствованию ультразвуковых методов во многих случаях стандартное ультразвуковое исследование, выполненное на ранних сроках беременности, позволило поставить диагноз пузырного заноса до того, как развились симптомы. Диагноз пузырного заноса чаще всего ставится у пациенток без каких-либо симптомов, подвергшихся ревизии полости матки после ультразвуковой диагностики гибели эмбриона.

Гистологическое исследование и, при необходимости, цитогенетическое исследование остаются важными этапами диагностики. Для правильного стадирования необходимо провести следующие обследования:

Гинекологический осмотр
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Рентгенография грудной клетки для выявления возможных метастазов в легких; дело в том, что легкие являются наиболее частым местом отдаленного распространения заболевания
КТ брюшной полости и грудной клетки
КТ или МРТ головного мозга для исключения наличия метастазов в головном мозге.

Как лечится?

В случае пузырного заноса лечение заключается в вакуумной аспирации под ультразвуковым контролем. После этого необходимо провести мониторинг значений бета-ХГЧ, чтобы исключить необходимость дополнительного лечения. Обычная продолжительность мониторинга составляет 6 месяцев в случае полного пузырного заноса и 1 месяц с момента получения нулевого значения бета-ХГЧ в случае частичного пузырного заноса.

Во время проведения мониторинга противопоказаны попытки забеременеть вновь.

Показаниями к химиотерапии после пузырного заноса являются: плато уровня ХГЧ в сыворотке крови, повышение уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови > 20000 мМЕ/мл через 4 недели после чистки полости матки, гистологический диагноз хорионкарциномы, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови, измеряемый через 6 месяцев после ревизии полости матки.

Лечением первого выбора у пациентов с ГТН низкого риска является химиотерапия метотрексатом.

Пациенток, у которых развивается устойчивость к метотрексату, следует лечить с помощью полихимиотерапии (режим EMA-CO) или монотерапии с использованием другого препарата, например, актиномицина-D.

Общая выживаемость у этих пациенток остается близкой к 100%, а фертильность сохраняется.

Пациенткам с метастатической опухолью высокого риска следует проводить полихимиотерапию.

Схемой первого выбора является EMA-CO, которая основана на использовании этопозида, метотрексата, актиномицина-D, циклофосфамида и винкристина. Для того чтобы добиться полной эрадикации опухоли, химиотерапия продолжается в течение 3-4 циклов после того, как показатели маркера в сыворотке крови снизятся до нуля.

Пациенткам, у которых развивается химиорезистентность во время лечения или возникает рецидив после лечения в режиме EMA-CO, показана схема спасения на основе полихимиотерапии.

В случае химиорезистентных опухолей необходимо, когда это возможно, хирургическое удаление матки.

ТПОЛ/ЭТО отличаются от инвазивного пузырного заноса и хориокарциномы меньшей химиочувствительностью и низкой выработкой бета-ХГЧ. В случае неметастатической опухоли первым выбором является удаление матки, в то время как в случае метастатического заболевания лечение заключается в проведении химиотерапии.

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — опухолевое новообразование, развивающееся на фоне прерванной или текущей беременности.

Трофобласт — это внешний слой оболочки зародыша. Именно в этих тканях развивается злокачественная опухоль, которая характеризуется нарушением развития и роста трофобласта.

Причины трофобластической болезни

Основной фактор риска постановки диагноза «трофобластическая болезнь» — поздняя беременность. На фоне развития беременности в возрасте старше 35 лет у женщин повышается риск развития опухолевого процесса в трофобласте.

Так же прерванная беременность в полном объеме или частично является причиной возникновения заболевания. Трофобластическая болезнь проявляется чаще всего при нескольких абортах в репродуктивном возрасте женщины.

Трофобластическая болезнь возникает у женщин, которые выносили несколько беременностей. Также нарушение менструального цикла и длительного приема оральных контрацептивов является причиной возникновения данного недуга.

Виды трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь обладает различным злокачественным потенциалом.

Гистологическая классификация:

частичный и полный пузырный занос;
инвазивный пузырный занос;
хориокарцинома;
синциатильный эндометрит.

Комбинация из всех типов проявления болезни называется гестационной трофобластической болезнью.

Пузырный занос

Данный вид патологии заключается в аномальном развитии трофобласта в виде пузырьков. Пузырьковый занос бывает полным и частичным.

При полном пузырном заносе происходит атипичное изменение трофобласта. Ворсинки хориона не имеют сосудов, и при обследовании невозможно определить эмбрион. Аномальная ткань трофобласта имеет генетический набор из сперматозойдов отца.

Трофобластическая болезнь проявляющаяся в виде частичного пузырного заноса. Атипичность клеток носит ограниченный локализованный характер. Генетический набор включает нормальную яйцеклетку и два спермия.

Проявление симптомов пузырного заноса происходит на ранней стадии беременности, что позволяет сразу начать лечение. Коварное заболевание проявляется симптомами замершей беременности, то есть увеличением матки, высоким уровнем ХГЧ и влагалищным кровотечением.

Гестационный тип недуга чаще всего вызывает самостоятельное прерывание беременности. Если этого не произошло, то лечение пузырного заноса эффективно с помощью удаления атипичных тканей или части матки. После эффективного лечения женщина может планировать беременность в будущем. Не лечение данного проявления может вызвать гестационную трофобластическую болезнь.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание аномальных клеток в миометрий.

Симптомы заболевания характеризуются кровотечением и болью в нижней части живота.

Хориокарцинома

Причинами возникновения злокачественного развития трофобласта является пузырный занос, аборт, нормальная или внематочная беременность.

Опухоль быстро развивается и внедряется в ткани миометрия и активно размножаются. Трофобластическая болезнь с такой формой развития метастазирует в любые ткани и легкие.

Стадийность заболевания такая же, как и у пузырного заноса.

Проявление симптомов хориокарциномы выражено кровянистыми выделениями темно-коричневого цвета, не зависящими от менструации, грубостью груди, увеличением матки, нарушением гормонального фона.

Лечение заключается в курсах химиотерапии и хирургическом вмешательстве.

Синцитиальный эндометрит

Данный вид трофобластической болезни имеет доброкачественный характер. Установить диагноз можно с помощью гистологического исследования соскобов ткани со стенок матки. Лечение ограничивается выскабливанием слизистых тканей.

Симптомы трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь наиболее часто проявляется в виде кровотечения в первом триместре беременности. Частые симптомы трофобластической болезни выражены кровотечениями, болями внизу живота, и увеличенным размером матки.

Важным симптомом заболевания являются также кровянистые выделения, но с примесями серозной и гнойной жидкости. Наблюдения выделений могут возникнуть и после беременности. Симптомы обусловлены разрывами сосудов около опухоли.

Трофобластическая болезнь при метастазировании в ближайшие органы может проявиться внутрибрюшным кровотечением. При таком течении заболевания возможны сильные схваткообразные боли в области живота. Также у пациенток может наблюдаться повышенная температура тела. Трофобластическая болезнь вызывает симптомы в виде увеличения молочных желез и выделения молозива.

Метастазы в органы характеризуются проявлением симптомов в зависимости от расположения опухолевого процесса. Опухоль в легких — кашель и боль в грудной клетке; в ЖКТ — рвота, тошнота, диарея; головной мозг — боли, тошнота, нервные расстройства.

К основной симптоматике трофобластической болезни относится быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса. Трофобластическая болезнь негативно сказывается на эмоциональном состоянии женщины, так как непосредственно связана с возможной или уже наступившей беременностью.

Диагностика трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь устанавливается на клинических признаках. Выраженная симптоматика заболевания позволяет выявить болезнь, но уже на поздних этапах развития опухоли, что повышает риск метастазирования и неэффективности лечения.

Установить диагноз «трофобластическая болезнь» возможно из нескольких заключений, основанных на физикальном обследовании, анализе крови и мочи, гистологии тканей матки, рентгенологическом исследовании и результата показателей уровня ХГЧ.

При первичном обследовании у врача акушера-гинеколога собирается общий и семейный анамнез. Беседа позволяет вычислить похожие симптомы и определить риск возникновения трофобластической болезни. После проведения физикального обследования можно выяснить картину недуга и назначить необходимые исследования. Также во время осмотра берется соскоб со стенок матки для гистологии и постановки точного диагноза.

Гистология не всегда может выявить заболевание, поэтому для определения трофобластической болезни назначается анализ для выявления уровня хорионического гонадотропина человека.

Рентгенография и компьютерная диагностика позволяет определить наличие метастазов трофобластической болезни в другие органы.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь — это совокупность патологический проявлений опухолевого процесса в трофобласте. Гестационная трофобластическая болезнь возникает из оплодотворения яйцеклетки аномальными сперматозойдами. Она включает в себя: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическую болезнь эпителия и плацентарного ложе.

Развитие опухолевого процесса разделяется на четыре этапа:

опухоль находится в пределах матки;
раковые клетки врастают в соседние ткани;
процесс распространяется на легкие:
появление метастазов в другие органы.

Лечение гестационного проявления трофобластической опухоли назначается в виде химиотерапии. Гестационная трофобластическая болезнь крайне чувствительна к лекарственному лечению. В основном применяется только один терапевтический препарат, но при запущенности заболевания до 4 стадии возможно применение комбинаций.

Лечение трофобластической болезни

Лечение назначается в комбинации из химиотерапии, лучевой терапии и оперативного вмешательства.

Противоопухолевая терапия включает прием и вливания лекарственных препаратов. Лечение гестационного типа заболевания происходит несколькими курсами с прерываниями на несколько недель. После снятия клинических проявлений назначается два профилактических курса, а после лечения рекомендуется наблюдение у врача гинеколога-акушера в течении двух лет.

Оперативное вмешательство назначается при больших размерах опухоли и сильной симптоматике. Неэффективность химиотерапевтического лечения, обильные кровотечения и высокий болевой синдром является показанием к удалению опухоли вместе с маткой или частично с пораженными участками.

Лучевая терапия применяется для снятия признаков заболевания и снижению рисков метастазирования в другие органы. Прием лучевых доз назначается дистанционно или внутриполостным способ через влагалище. Лечение происходит дозированно в несколько курсов.

Филиалы и отделения, в которых лечат трофобластическую болезнь

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Гинекологическое отделение
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна

Более чем в 80% случаев трофобластическая болезнь проявляется в доброкачественной форме (частичный и полный пузырный занос), но 20% приходится на злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному,трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно клеточную трофобластическую опухоль).

Трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и составляют 1-2,5% случаев от всех новообразований женских половых органов, поражая женщин преимущественно репродуктивного возраста; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Возникновение трофобластической болезни возможно, как во время беременности, так и после ее завершения. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение. Более чем в 80% случаев трофобластическая болезнь проявляется в доброкачественной форме (частичный и полный пузырный занос), но 20% приходится на злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному,трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидно клеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее течение (только местное распространение) и метастазирующее течение (распространяться за пределы гениталий (легкие, печень, мозг).

Причины развития трофобластической болезни

Среди этиологических предпосылок для развития не исключаются:

индивидуальные, особые свойства яйцеклетки,
влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт,
иммунологические факторы, хромосомные нарушения,
наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности;
шансы на развитие хориокарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью.

Клиника пузырного заноса характеризуется возникновением маточного кровотечения; превышением размеров матки, не соответствующей сроку беременности, появлением как правило двусторонних кист яичников. Течение пузырного заноса может также осложняется токсикозом беременных (тошнотой, рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.),

Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе обусловленные перфорацией матки, разрывом кисты или перекрутом ножки кисты.

В анамнезе у всех пациенток отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами или тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, а также на боли в животе или груди, головную боль, при наличии метастазов в легких беспокоит кашель.

Во время гинекологического осмотра отмечаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. По данным УЗИ могут быть выявлены узловые образования на матке, наличие гроздевидных образований в эндометрии, тека лютеиновые кисты яичников. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания полости матки, или лапароскопии, обязательно в стандарте обследования проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. Пузырный занос должен быть полностью удален. Обычно его удаление производится с помощью вакуум-аспирации с контрольным выскабливанием полости матки. Только в редких случаях требуется удаление (экстирпация) матки. Дальнейшая тактика в отношении назначения химиотерапии оценивается после морфологического исследования тканей и показателей ХГЧ после эвакуации пузырного заноса. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии. Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии.

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с не метастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами. У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Самый верный способ ранней диагностики рака - это профилактические осмотры и лечение имеющихся сопутствующих заболеваний.

Специалисты «ЭВИМЕД» рекомендуют: Профилактический осмотру женщины, которая не предъявляет жалоб к состоянию своего женского здоровья, должен осуществляться 1 раз в 10-12 месяцев. Такой осмотр включает в себя беседу с гинекологом, осмотр на гинекологическом кресле с проведением осмотра шейки матки, кольпоскопии, цитологии и урогенитального мазка, взятие анализа на ВПЧ высокоонкогенного типа. После этого следует пройти осмотр молочных желез и УЗИ.

Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения.

Они включают в себя пять клиникопатологических типов:

полный пузырный занос (ППЗ);
частичный пузырный занос (ЧПЗ);
инвазивный пузырный занос (ИПЗ);
хориокарцинома (ХК);
трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ).

Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей.

С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.

Эпидемиология

ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов.

У 20 % женщин трофобластические опухоли проявляют себя в виде ИПЗ или метастатических опухолей.

Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.

Патогенез

ППЗ характеризуются трофобластической гиперплазией и атипией. Изменения обнаруживают в парах хромосом 46ХХ или 46ХY. Обе ХХ хромосомы при этом андрогенетические, то есть имеют отцовское происхождение. Это связано с оплодотворением пустой яйцеклетки гаплоидным набором хромосом сперматозоида, который подвергается дублированию. Иногда происходит оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. Материнский ядерный геном в процессе транскрипции теряется, но при этом обнаруживают митохондриальную ДНК. При ЧПЗ обнаруживают вариабельность развития ненормальных ворсинок и фокальную трофобластическую гиперплазию в ассоциации с эмбриональными тканями.

ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.

ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15 % у пациенток с полным пузырным заносом и у 5 % женщин с частичным пузырным заносом.

Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует. ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов.

ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80 % женщин с ХК), в 30 % случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10 % пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.

ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием. Эндокринологически в отличии от ХК эти опухоли выделяют плацентарного лактогена в большем количестве, чем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Для ТОПЛ характерно низкое содержание ХГЧ. В связи с чем их диагностика может быть затруднена.

Показания к лечению

1. После беременности с пузырным заносом

Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.

После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):

повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
рост ХГЧ на 10 % и более при трех или более измерениях в течение двух недель;
сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
гистологический диагноз хориокарцинома.

2. После беременности без пузырного заноса

После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.

Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.

Определение уровня ХГЧ

В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.

При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.

Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

Ложный позитивный уровень ХГЧ

Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.

Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.

Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.

В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.

При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

Диагностика и стадирование

1. Диагностика

Как только у пациентки установлены повышенный или повышение уровня ХГЧ, необходимо тщательное лабораторное исследование общего анализа периферической крови, биохимического анализа для оценки функции печени и почек, а также начального значения уровня ХГЧ. Обязателен гинекологический осмотр, который позволяет выявить метастазы во влагалище.

Влагалищные метастазы могут служить причиной обильных кровотечений. Инструментальное исследование должно включать в себя УЗИ тазовых органов для оценки наличия трофобластической ткани в матке, а также распространенности опухоли в тазу.

Обязательным является исследование органов грудной клетки, так как легкие являются местом наиболее частого метастазирования. Легочные метастазы при компьютерной томографии (КТ) могут быть обнаружены у 40% пациенток с отрицательным результатом обычной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК).

Тем не менее, КТ ОГК не является обязательной диагностической процедурой, если метастазы в легких выявлены при обычной рентгенографии, и выполнение КТ не изменит лечебную тактику. При отсутствии метастатического поражения легких и влагалища метастазы в печени, мозгу и других органах редки, и визуализацию головного мозга не выполняют, что является ошибкой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием должна быть выполнена всем женщинам с метастазами или морфологически подтвержденным диагнозом хориокарцинома. Однако специально нет необходимости гистологически верифицировать диагноз, так как высока вероятность развития трудно контролируемого кровотечения.

Роль позитронно-эмиссионной компьютерной томографии сводится к обнаружению активных очагов опухоли и подтверждению активности очагов, выявленных другими методами исследования.

2. Стадирование

Классификация FIGO и TM

Для классификации трофобластических опухолей беременности используется классификация FIGO и ТМ.
Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли беременности по системе TM и стадиям FIGO идентична.

В отличие от других локализаций – N категория (регионарные лимфатические узлы) в классификации данной патологии не применяются. Гистологическое подтверждение не требуется в том случае, если уровень ХГТ аномально повышен.

Следует отражать анамнез заболевания до начала химиотерапии. Специфичность классификации этой опухоли состоит в анализе анатомического распространения опухоли с учетом основных прогностических факторов исхода болезни.

Способами оценки категорий Т и М являются:

Категории Т - Клиническое обследование, методы визуализации, эндоскопическое обследование, уровень ХГЧ в сыворотке крови и моче;
Категории М - Клиническое обследование, методы визуализации и оценка уровня ХГТ в сыворотке крови и моче;
Категории риска - Возраст, исход предшествующей беременности, время от момента диагностики беременности, уровень ХГТ в сыворотке крови/моче до начала лечения, размер наибольшей опухоли, локализация метастазов, количество метастазов, а также учитываются результаты предыдущей неэффективной химиотерапии, чтобы рассчитать прогностический показатель, подразделяющий случаи на категории высокого и низкого риска;
Т - Первичная опухоль;
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 - Первичная опухоль не определяется;
Т1 - I Опухоль ограничена маткой;
Т2 - II Опухоль распространяется на другие генитальные структуры: влагалище, яичники, широкую связку матки, маточную трубу путем метастазирования или непосредственного распространения;
М1а - III Метастазы в легком (их);
М1b - IV Другие отдаленные метастазы.

Примечание: *стадии I-IV подразделяются на А и В в соответствии с прогностическим показателем.

М - отдаленные метастазы;
М0 - нет отдаленных метастазов;
М1 - отдаленные метастазы;
М1а - метастазы в легких;
М1b - метастазы в других органах.

Примечание: метастазы в гениталиях (во влагалище, яичниках, широкой связке матки, маточной трубе) классифицируются как Т2. Любое поражение негенитальных структур, (непосредственная инвазия или метастазы) классифицируется как М.

Лечение

Принципы лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. В случаях нежелания женщины сохранить фертильность может быть выполнена гистерэктомия.

Необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного материала.

После удаления пузырного заноса больные должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем ХГЧ в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока его уровень при трех последовательных исследованиях не станет нормальным. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса.

В последующем контроль содержания ХГЧ в сыворотке крови производится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом.

Химиотерапия является весьма эффективным методом лечения подавляющего большинства женщин с ТОБ.

Излечение составляет от 100 % при низком риске и до 80-90 % при высоком риске в ряде центров. Не смотря на успешное лечение химиотерапией, нельзя упускать из виду роль других методов, таких как хирургия и лучевая терапия. Считается, что наилучший результат лечения достигается в случаях, когда пациентки лечатся под эгидой мультидисциплинарной команды.

Низкий риск

Метотрексат и дактиномицин в режиме монохимиотерапии наиболее широко используются при опухолях низкого риска.

метотрексат 0,4 мг/кг внутривенно струйно или внутримышечно в течение 5 дней, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего);
дактиномицин по 12 мкг/кг внутривенно в течение 10-15 мин в течение 5 дней курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего);
дактиномицин 1,25 мг/м2 внутривенно в течение 10-15 мин однократно каждые 2 недели;
метотрексат 1мг/кг внутривенно или внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни;
кальция фолинат 0,1 мг/кг внутривенно струйно во 2, 4, 6, 8 дни, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Лечение проводят до нормализации уровня ХГЧ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера. В случаях резистентности к одному из препаратов оправдана монотерапия вторым – в тех случаях, когда по сумме баллов пациентка остается в группе низкого риска. В остальных случаях переходят на комбинированную химиотерапию.

Высокий риск

При лечении больных группы высокого риска показана комбинированная химиотерапия. В настоящее время схемой выбора является комбинация ЕМА-СО с вероятностью излечения от 70 % до 90 %. Похожая схема EMA-EP, содержащая цисплатин, может быть использована в случаях развития устойчивости к ЕМА-СО.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Лечение проводят до нормализации уровня ХГЧ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера.

В случаях резистентности опухоли к стандартному лечению первой линии используются цисплатин-содержащие схемы химиотерапии.

В тех случаях, когда имеется массивное поражение легких с соответствующей клинической симптоматикой, может быть целесообразна редукция дозы цитостатиков (иногда до 50 %) во избежание легочно-сердечной декомпенсации.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-5-й дни или 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 день;
винбластин 0,2 – 0,3 мг/кг внутривенно струйно в 1-й и 2-й дни;
блеомицин 30 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин 1 раз в неделю (1, 8, 15 дни).

Курсы повторяют каждые 3 недели (начало следующего на 22-й день от начала предыдущего).

В ряде случаев локализация метастазов может требовать внесения корректив в стандартную тактику лечения.
Например, метастатическое поражение головного мозга требует повышения дозы метотрексата до
1000 мг/м2 в схеме ЕМА-СО. Введение метотрексата в столь высокой дозе требует ощелачивания мочи.

В зависимости от размеров и числа метастазов в головном мозгу может быть применена лучевая терапия на весь головной мозг в дозе 40 гр.

При метастатическом поражении печени может быть проведена лучевая терапия на печень в дозе 20 гр. или внутриартериальная химиотерапия.

Следует понимать, что лучевая терапия на головной мозг или печень скорее преследует цель предупреждения угрожающего жизни кровотечения, чем излечения метастатического поражения.

В случаях, если консервативное лечение не привело к регрессии опухоли (в том числе метастазов в легких, печени либо головном мозгу), следует рассматривать возможность хирургического удаления остаточной опухоли. Возможно выполнение эмболизации метастазов в печени. Метастазы в селезенке из-за высокой угрозы кровотечения из селезеночных сосудов являются абсолютным показанием к спленэктомии. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано также в случаях кровотечения, которое не удается остановить консервативными методами, а также в случае перфорации матки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Основной метод лечения пациенток с ТОПЛ – хирургический, так как опухоль мало чувствительна к химиотерапии и имеет место глубокое поражение миометрия. Во время операции рекомендуют выполнять тотальную или селективную тазовую лимфаденэктомию, так как для ТОПЛ характерен лимфогенный путь метастазирования.

Возможность беременности после лечения

Пациентки, успешно завершившие химиотерапию, сохраняют нормальную репродуктивную функцию.

По данным литературы сообщено в общей сложности о 2657 беременностях после химиотерапии. Из них у 77 % женщин родились в срок доношенные дети, у 5 % наблюдались преждевременные роды, у 1 % пациенток – мертворождение, у 15 % самопроизвольные выкидыши.

Психосоциальные проблемы

Женщины, у которых развивается ТОБ, могут испытывать значительные нарушения настроения, семейные проблемы, а также беспокойство по поводу будущей беременности. Пациентки могут испытывать клинически значимые уровни беспокойства, усталость, злость, растерянность, сексуальные проблемы, волнение о будущей беременности, о прошлой беременности в течение долгого промежутка времени. Пациентки с метастазами подвергаются риску психических расстройств.

Наблюдение, сроки и объем обследования.

клиническое обследование;
гинекологическое исследование;
лабораторное исследование (ХГЧ) ежемесячно в течение первого года, каждые 4 месяца в течение 2 года и далее ежегодно в течение 2 лет.

В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная).

К вопросу о будущей беременности можно вернуться через год после окончания лечения при низком риске и через 2 года при опухолях высокого риска.

Таких пациенток мало, но они могут быть полностью излечены: EOTTD и Центр онкологии им. Петрова сформируют стандарты лечения трофобластической болезни

Совместное заседание EOTTD (EuropeanOrganisationforTreatmentofTrophoblasticDisease - Европейского общества по лечению трофобластической болезни) и Центра по лечению герминогенных опухолей, который работает на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, состоялось в рамках онкологического форума «Белые ночи 2019». По итогам заседания было принято решение объединить усилия европейских и российских специалистов по лечению трофобластической болезни. О сложностях диагностики и лечения этого заболевания, а также о том, как совместная работа с иностранными специалистами поможет спасти жизнь молодых женщин, рассказывают Елена Александровна Ульрих, профессор, врач-онколог онкогинекологического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и Гульфия Мидхатовна Телетаева, к.м.н., врач-онколог отделения химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Трофобластическая болезнь (хориокарцинома, пузырный занос) – редкая злокачественная опухоль эмбриональных трофобластических тканей, относящаяся к группе герминогенных опухолей. Частота развития составляет всего 1% от всех злокачественных заболеваний женских половых органов, поражает молодых женщин преимущественно репродуктивного возраста, обладает очень высокой злокачественностью, отличается быстрым отдалённым метастазированием. Заболевание всегда связано с беременностью, так как причина трофобластической болезни - генетическая поломка, которая образуется при неправильной «закладке» плода. Еще одна особенность опухоли – высокая чувствительность к системной лекарственной терапии, что при грамотном лечении позволяет достичь полного регресса у 95% пациенток и сохранить их репродуктивную функцию.

Елена Александровна, Гульфия Мидхатовна, в чем трудности диагностирования хореокарциномы?

Елена Александровна Ульрих: Симптомы хориокарциномы дают о себе знать, когда заболевание прогрессирует в виде профузных маточных кровотечений после окончания беременностей (после родов, абортов) или уже есть метастазы в отдаленных органах – лёгких, головном мозге, печени. К сожалению, причиной поздней диагностики является отсутствие онкологической настороженности у акушеров-гинекологов из-за редкой встречаемости данной злокачественной опухоли у молодых женщин. Необходим правильный сбор анамнеза, а также взятие специфического маркера β-ХГЧ – для этого заболевания характерен его высокий уровень. Вне беременности он не должен быть повышен, а то, что он повышен – косвенный признак трофобластической болезни.

Michael Seckl - один из лидеров Европейской школы лечения заболеваний трофобласта, который участвовал в заседании, состоявшемся в рамках онкофорума «Белые ночи 2019», подчеркнул, что в случае обнаружения метастазов невыясненной природы у молодых женщин, необходимо «держать в уме» хориокарциному и провести тщательный сбор анамнеза и диагностические исследования для того чтобы подтвердить или исключить этот диагноз.

Гульфия Мидхадовна Телетаева: Злокачественные трофобластические опухоли — уникальные опухоли женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения не зависимо от срока окончания беременности и её исхода. Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности.

Лечение больных этой опухолью, в соответствии с современными стандартами, должно проводиться в условиях высокопрофессионального медицинского учреждения, обладающего всеми диагностическими возможностями и, главное — успешным опытом лечения. Это является основным условием излечения абсолютного большинства больных и сохранения у них репродуктивной функции.

Какой комплекс лечения должна получать пациентка?

Гульфия Мидхадовна Телетаева: Основным методом лечения трофобластических опухолей является противоопухолевая лекарственная терапия. Стандартная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления у абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения. Речь идет не о дорогостоящих таргетных и онкоиммунологических препаратах, а о стандартных и абсолютно доступных режимах химиотерапии. Причем о препаратах, которые давным-давно вошли в наш арсенал, которые мы хорошо знаем. Нам известен профиль токсичности данных цитостатиков, все осложнения предсказуемы и ожидаемы.

Успех химиотерапии определяется соблюдением ряда важных условий:

- лечение следует проводить только в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и опытом успешного лечения этой категории больных;

- лечение должно начинаться со стандартной химиотерапии I линии, режим которой определяется принадлежностью пациентки к одной из групп риска развития резистентности опухоли;

- группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: ≤6 баллов соответствуют низкому риску, ≥7 баллов соответствуют высокому риску;

- пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после определения группы риска следует начать стандартный режим;

- кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу лекарственного лечения, которое необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией.

И конечно же еженедельно необходимо контролировать опухолевый маркер β-ХГЧ. Об эффективности лечения свидетельствует прогрессивное снижение его уровня. Лекарственное лечение проводится до нормализации уровня маркёра, после чего проводятся дополнительные 2-4 цикла консолидирующей химиотерапии с использованием этого же режима.

Елена Александровна Ульрих: Иногда после проведенной химиотерапии мы видим неполный регресс, а частичный. В этом случае пациентки подвергаются циторедукции, то есть вся остаточная опухоль - очаги в матке, метастазы в легком удаляются хирургическим путём.

Хирурги включаются в процесс лечения и в ситуации, когда проведение химиотерапии невозможно. Недавний случай - молодая пациентка с трофобластической болезнью группы высокого риска, с выраженной аллергической реакцией на обязательные компоненты химиотерапии, которая должна была ее излечить. Схема химиотерапии у нее менялась дважды, привлекались реаниматологи для блокирования аллергических реакций, однако поведение химиотерапии в полном объеме было невозможным.

Мы провели консилиум с нашими европейскими коллегами по этой пациентке и приняли решение о хирургическом вмешательстве.

В итоге лечение этой молодой пациентки было все равно успешным - было выполнена органосохраняющая хирургия: удаление опухолевого очага в матке и метастаза в легком, при гистологическом исследовании которых был выявлен выраженный лечебный патоморфоз на проводившуюся химиотерапию. При этом, произошло снижение опухолевого маркера ХГЧ в послеоперационном периоде до нормальных показателей, что указывало на полное излечение больной.

Чем чревата неправильно выбранная тактика лечения?

Гульфия Мидхатовна Телетаева: Опухоль редкая, за свою пятнадцатилетнюю практику я видела не более двадцати пациенток с трофобластической болезнью. В лечении хориокарциномы много нюансов, необходимо очень четко соблюдать режим химиотерапии – важен правильный подбор схемы, дозы, соблюдение интервалов между циклами терапии и многое другое. Больные должны получать лечение только в тех учреждениях, которые имеют опыт лечения трофобластической болезни. Потому что цена неопытности и эксперимента в данной ситуации - это жизнь каждой конкретной пациентки.

В качестве примера могу привести клинический случай, когда в марте 2012 году меня пригласили проконсультировать пациентку, находившуюся в отделении нейрореанимации одной из петербургских клиник, больная была в состоянии комы. Девушка госпитализирована в отделение в тяжелом состоянии: с клиникой левостороннего гемипареза, с интенсивными головными болями и нарушением сознания (сопор). По данным МРТ головного мозга выявлены зоны массивного кровоизлияния в мозг, в связи с чем выполнены две декомпрессионных краниотомии и удаление гематом головного мозга: из правой теменной доли, затем, спустя неделю из левой лобной доли. Состояние пациентки оценивалось как критическое, диагноз оставался неясным. Только после подробной беседы с родственниками пациентки и детального выяснения анамнеза была заподозрена трофобластическая болезнь – в сентябре 2010 года на раннем сроке беременности (5-6 недель) у пациентки произошёл самопроизвольный выкидыш, выполнено выскабливание полости матки. В октябре 2010 года началось повторное маточное кровотечение, медикаментозная коррекция оказалась безуспешной в связи с чем ей была выполнена ампутация матки, на основании гистологического заключения поставлен диагноз – трофобластическая болезнь. К сожалению, дальнейшее лечение заболевания ей не было предложено, не было разъяснено, что заболевание онкологическое.

Анализ крови на специфический маркер подтвердил диагноз, уровень β-ХГЧ составил 115 000 ед. Несмотря на критическое состояние, пациентке, которая была в коме, начали проводить химиотерапию. Благодаря лекарственному лечению, уже после первого цикла терапии, удалось вывести больную из комы и стабилизировать её состояние. Дальнейшее лечение было продолжено в нашем центре. Дополнительные диагностические обследования выявили метастазы в лёгких, селезёнке, а также наличие флотирующего тромба в левом предсердии. Но несмотря на тяжелую клиническую ситуацию и массивную диссеминацию процесса, грамотно подобранная и проведенная в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова химиотерапия позволила к июлю 2012 г. достичь полного регресса всех проявлений заболевания и нормализации маркера. На сегодняшний день сохраняется полный регресс опухолевого процесса (длительность 7 лет+), активности процесса нет.

Елена Александровна Ульрих: Думаю, что в России ставится не более 40 таких диагнозов в год, и это только предположение, ведь в российском раковом регистре это заболевание не выделено в отдельное. По МКБ оно шифруется либо как онкологическое заболевание матки, либо как герминогенная опухоль.

Мы можем опираться на данные каких-то отдельных клинических работ, диссертационных исследований, то есть какие-то цифры мы можем найти и апеллировать ими, но у нас нет регистра.

За рубежом созданы раковые регистры по диагностике и лечению трофобластической болезни. Например, в Великобритании их два - в Лондоне и Шефилде, в стране с низкой заболеваемостью хориокарциномой. Они смогли со всеми онкологическими центрами договориться и собирают статистику по трофобластической болезни. Они аккумулируют и суммируют все эти данные и соответственно результаты лечения.

Европейское общество по лечению трофобластической болезни готово сотрудничать с российскими онкологическими центрами, имеющими опыт в лечении хориокарциномы. Ведь заболевание редкое, а для того, чтобы сделать выводы об эффективности тех или иных методов лечения необходимо объединение данных популяционных и госпитальных регистров европейских стран, включая и Россию.

Какие совместные мероприятия с EOTTD запланированы?

Елена Александровна Ульрих: Сотрудничество дает возможность проведения совместных с европейскими специалистами консилиумов. Потому что есть серьезные, трудные ситуации, когда сложен выбор тактики лечения. Например, когда молодая пациентка заинтересована в том, чтобы сохранить матку для будущей беременности, а опухоль на грани превращения в резистентную форму, когда может потребоваться радикальное лечение.

Запланировано и совместное клиническое исследование, на основании которого будут сформированы стандарты лечения трофобластической болезни.

Читайте также: