Ушивание раны почки. Ушивание ран лоханки. Шов мочеточника.

Обновлено: 31.05.2024

Расстояние между швами должно составлять 3—5 мм. Узлы завязы­вают только снаружи. Линию шва часто укрепляют полоской плевры.

Сегментарные бронхи перевязыва­ют лигатурой. Дистальнее лигатуры бронх прошивают и нить завязывают с обеих сторон (рис.49, в). Перифери­ческий отдел бронха зажимают за­жимом, по браншам которого бронх пересекают. Культю бронха погру­жают в ложе удаленного сегмента.

Шов Суита — представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пе­ресечения. Участок бронха, дисталь-

нее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходер-жателями. Стенку бронха на неболь­шом протяжении пересекают скаль­пелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха (рис. 49, г). После завязы­вания узлов стенку бронха на не­большом участке снова пересекают. Пересеченный участок ушивают.

Таким образом, по мере пересе­чения бронха, его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверх­ности культи. Линию швов покры­вают медиастинальной плеврой.

Шов Метра—Богуша. На удаля­емую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшу­юся) часть — два боковых шва-дер­жалки. Бронхи пересекают по бран­шам наложенного зажима. Над­секают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим умень­шения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиаль-ные швы без прокалывания сли­зистой оболочки бронха. Можно на­кладывать как П-образные, так и Z-образные швы. При завязывании узлов края культи бронха погру­жают внутрь его просвета (рис. 49, д). Культю бронха покрывают ме­диастинальной плеврой.

Ушивание раны сердца. Необхо­димость наложения швов на сердце возникает при проникающих ране­ниях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой.

После выполнения переднебоковой торакотомии по четвертому или пя­тому межреберью продольно вскры­вают перикард.

При непроникающем поврежде­нии миокарда, не сопровожда­ющемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного крово-

течения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложить швы на работающее сердце, особенно при продолжа­ющемся кровотечении, довольно трудно.. В случае такой необхо­димости сердце фиксируют со сто­роны задней стенки четырьмя паль­цами левой руки и несколько при­поднимают его, большим пальцем прижимают рану, останавливая кро­вотечение.

Правой рукой хирург накладыва­ет швы на рану (рис. 50, а), асси-

Рис. 50. Ушивание раны сердца:

а — узловой шов; б, в — П-образный шов

стент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так, при небольших ранах предсердия следует применять кисет­ный шов, который обеспечивает на­дежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узло­вые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо дос­тичь выворачивания стенки пред­сердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками.

Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шов предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства.

При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1—2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить от­дельными узловыми или непрерыв­ным швами (рис. 50, б).

При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может прирасти к

81

образованию тромбов. Рану желу­дочка ушивают отдельными узло­выми швами, которые завязывают по мере их наложения.

При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки ко­ронарных артерий, так как это вы­зывает некроз стенки миокарда. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-об-разные швы, проводя нити под стенкой артерии (рис. 50, в).

При повреждении коронарной ар­терии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену.

Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание наклады­ваемых швов. Наиболее часто это

связано с техническими погреш­ностями — неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завя­зывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их посте­пенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синте­тической ткани (капрона, тефлона и др.).

После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в от­сутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опас­ности тампонады сердца при пов­торных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми уз­ловыми швами.

Ушивание раны почки. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы (рис. 51, а). Соприкосновения краев раны больших размеров дос­тигают путем наложения отдельных П-образных швов (рис. 51, б). Для более тесного сближения краев раны почки и улучшения гемоста­за применяют шов Петрова. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити наде­вают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противо­положную сторону, вкалывая и выка­лывая за пределами стежка П-об­разного шва (рис. 51, в). Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосно­вения краев раны, избежав про­резывания нити.

В тех случаях, когда возникает выраженное паренхиматозное крово­течение, производят тампонаду по­чечной раны. В качестве тампона используют кусочек мышцы или околопочечный жир, которые за­крепляют в ране швами.

Рис. 51. Ушивание раны почки:

а — узловой шов; б—П-образный шов: в — шов Пет­рова; г — ушивание чашечек почки; д — швы с захва­том фиброзной капсулы почки; е— шов лоханки

^ Ушивание раны при резекции почки. Чаще выполняют клиновид­ную резекцию почки. После осво­бождения почки из фиброзной кап­сулы паренхиму клиновидно иссе­кают в пределах здоровых тканей. При ушивании раны на вскрытые чашечки накладывают отдельные узловые швы (рис. 51, г). Иссе­кают кусок мышцы или околопо-

немного жира и укладывают в по­чечную рану, которую ушивают от­дельными узловыми кетгутовыми швами, захватывая фиброзную кап­сулу почки (рис. 51, д). Сблизить оставшиеся края паренхимы можно и без прокладывания мышцы.

^ Ушивание ран лоханки. Нару­шение целости лоханки возникает при травмах, а также при опера­ции вскрытия лоханки — пиелото-мии. На рану накладывают отдель­ные узловые кетгутовые швы, не прошивая слизистой оболочки ло­ханки (рис. 51, е).

^ Шов мочеточника. Нарушение це­лости мочеточников происходит при травме, проведении различных опе­ративных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, а также при выполнении специальных оперативных вмешательств — уретеротомии, резекции мочеточни­ка, резекции мочевого пузыря, пере­садке мочеточника.

Разрез мочеточника, произведен­ный при уретеротомии, ушивают отдельными узловыми швами (рис. 52, а), которые накладывают на расстоянии 2—3 мм -один от друго­го без захвата слизистой оболочки (во избежание последующей инкрус­тации швов солями). Иглу вкалы­вают и выкалывают, отступая 1—2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0—4/0) рассасывающуюся нить и атравматическую иглу. Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над мочеточниковым катетером, введен­ным в его просвет.

При полном пересечении моче­точника на его центральный и пе­риферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки, подтяги­вая за которые оба конца моче­точника сближают. Над катетером, введенным в оба конца мочеточни-

Рис. 52. Швы мочеточника:

а — узловые швы при уретеротомии; б — узловые швы при поперечном пересечении мочеточника; в — узловые швы при косом пересечении мочеточника; г, д — шов мо­четочника с внедрением проксимального конца в дис-тальный; в, ё—способ Кернесюка; ж, з — анастомоз «ко­нец в бок» по Эммети и Ван Гуку; и,й— анастомоз . «бок в конец»; к — анастомоз «бок в бок»

ка, тонкой кетгутовой нитью на крутой круглой игле по окружности мочеточника накладывают отдель­ные узловые швы, проводя нить через адвентициальный и мышечный слой (рис. 52,6). Нить за­вязывают снаружи. Края мочеточ­ника должны только соприкасаться.

Учитывая то, что при нормальных размерах просвета мочеточника в, дальнейшем в области шва может возникнуть сужение, для сшивания концов мочеточника «конец в конец» его надо пересекать не в поперечном, а в косом направлении (рис. 52, в). Это дает возможность немного увеличить просвет моче­точника в месте анастомоза. Для увеличения диаметра мочеточника в месте анастомоза, улучшения его герметичности, можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника рассекают по передней его стенке в продольном направлении в пределах 1 см. Оступя от краев на I —1,2 см, пе­реднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника про­шивают П-образными швами, свобод­ные концы нитей проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника изнутри наружу (рис. 52, г). Швы затягивают, внедряя проксимальный конец мочеточника в дистальный. Для герметизации, свободный край дистального отрез- 1 ка соединяют узловыми швами с адвентициальной оболочкой цент­рального отрезка (рис. 52, д).

Н. Л. Кернесюк (1979) пред­ложил после продольного рассече­ния дистального отрезка не внедрять в него проксимальный, а соеди­нять отрезки мочеточника отдельны­ми узловыми швами до соприкос­новения его стенок. Для этого узловые швы накладывают по ок-

ружности мочеточника (рис. 52, е), причем переднюю стенку прокси­мального отрезка внедряют в рас­щепление дистального отрезка (рис. 52, ё).

Способ дает возможность увели­чить линию анастомоза, избежать сужения мочеточника.

Способ Эммети и Ван Гуна — соединение отрезков мочеточника «конец в бок». Конец дистального отрезка мочеточника перевязывают, его переднюю стенку рассекают в продольном направлении. Конец проксимального отрезка прошивают двумя П-образными швами, свобод­ными концами нитей которых про­шивают со стороны просвета стен­ку дистального отрезка мочеточника (рис. 52, ж). Нити завязывают, погру­жая проксимальный отрезок моче­точника в дистальный. Края разре­за дистального отрезка подшивают отдельными узловыми швами к стен­ке инвагинированного отрезка (рис. 52,з).

Анастомоз «бок в конец». Прок­симальный отрезок мочеточника пе­ревязывают, его переднюю стенку продольно рассекают. Конец дисталь­ного отрезка срезают косо с таким расчетом, чтобы длина среза была равна длине разреза стенки прок­симального отрезка. Накладывают отдельные узловые швы вначале на углы разреза (рис. 52, и), а за­тем на обе полуокружности моче­точника (рис. 52, й). Существенным недостатком этого способа ушивания мочеточника является образование в его проксимальном отрезке слепого мешка, наличие которого часто приводит к камнеобразованию и хро-

ническому воспалению анастомоза. Более целесообразно накладывать анастомоз «конец в бок», соединяя косо срезанный конец проксималь­ного отрезка с боковой стенкой дистального отрезка.

Анастомоз «бок в бок»— выполня­ют при очень малом диаметре мочеточника. Концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их рассекают в проксималь­ном направлении на протяжении 1 см. Края разреза проксималь­ного отрезка мочеточника сшивают узловыми швами с краями разреза дистального отрезка. При этом вна­чале соединяют заднюю стенку анастомоза (рис. 52, к), а затем переднюю.

Мочеточниково-мочеточниковые анастомозы «бок в бок» и «бок в конец» в настоящее время при­меняются редко.

Шов мочевого пузыря. Нарушение целости стенки мочевого пузыря наблюдается при его травме, слу­чайном повреждении во время опе­рации при скользящих грыжах, при операциях на органах малого таза, а также на мочевом пузыре (высоком сечении, резекции моче­вого пузыря).

Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд — непре­рывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря (рис. 53, а). Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдель­ные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря (рис. 53, б).

Рис. 53. Ушивание мочевого пузыря:

а — 1-й ряд швов; 6 — 2-й ряд швов

Для соединения сосудов, восста­новления целости сосудистой стенки предложено большое коли­чество способов. По данным Г. М. Соловьева (1955), имеется более 60 модификаций сосудистого шва. . Такого множества методов восста­новления не разработано ни для какого другого трубчатого органа. Однако в литературе продолжают публиковать описания новых спо­собов наложения сосудистого шва, что свидетельствует как о труднос­ти и неполном разрешении проб­лемы, так и о необходимости раз­работки четких показаний и про­тивопоказаний к применению каждо­го из существующих способов.

Мы опишем только те сосудистые швы, которые, по нашему мнению, представляют наибольший практический интерес. Следует отме­тить, что сосудистый шов должен быть достаточно герметичным; не суживать просвет кровеносного сосу-

да; в просвете кровеносного сосу­да должно находиться как можно меньше шовного материала; сшива­емые участки должны соприкасаться внутренними оболочками.

В зависимости от способа нало­жения сосудистого шва различают механические, протезные и ручные швы. Механические сосудистые швы накладывают с помощью сосудосши-вающего аппарата. При наложении протезных швов используют внутри или внесосудистые втулки.

Внесосудистый протезный способ наложения швов делят на: а) ли­гатурный, при котором концы сосу­дов укрепляют на протезе лигату­рой, и б) безлигатурный, при кото­ром сосуды соединяют с помощью колец Донецкого.

Все ручные способы наложения сосудистых швов делят на краевые и инвагинационные.

К числу краевых швов относят обвивные (Карреля, Морозовой, По-

лянцева) и выворачивающие швы (рантовидный, отдельный П-образ-ный, матрацный, двухэтажный), а также швы, накладываемые на зад­нюю стенку сосуда,— швы Блелока и Мешалкина, Инвагинационные швы разделяют на швы с оди­нарной манжеткой (Марфи, Крив-чикова) и швы с (двойной манжет­кой (Данис, Соловьева).

Для выполнения операций на со­судах необходим специальный ин­струментарий: сосудистые иглы, сосудистые зажимы (прямые и изог­нутые), кровоостанавливающие за­жимы типа «Москит», а также сосудистый иглодержатель, сосудис­тый и глазные пинцеты, препаро­вочные щипцы, тонкие эластические резиновые трубочки, инструменты для отжатия боковой части сосу­дов.

В качестве шовного материала для наложения сосудистого шва используют капрон, лавсан, супра-мид, которые по прочности не ус­тупают шелку, легко скользят, дос­таточно эластичны, вызывают незна­чительную тканевую реакцию.

Основные этапы наложения сосу­дистого шва. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: I — мобилизация сосуда; II — подго­товка концов сосуда к наложению шва; III — непосредственное нало­жение шва; IV — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

В качестве примера приводим основные элементы методики вы­полнения каждого из этапов нало­жения сосудистого шва при сши­вании сосуда «конец в конец».

/ этап — мобилизация сосуда. Для анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе сосуда вводят 10—15 мл 0,5—1% раствора новокаина. Продольно по ходу сосуда рассекают сосудистое

ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковые поверхности сосуда. Затем под сосу­дом прокладывают «туннель», че­рез который проводят ниппельную резинку. Резинка служит держал­кой, подтягивая за которую выде­ляют заднюю стенку сосуда и от­ходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следу­ет избегать чрезмерной мобилиза­ции сосуда и перевязки большого количества его ветвей. Мобилиза­цию можно считать законченной, если концы сосуда удается сбли­зить без значительного натяжения.

// этап — сближение концов сосу­да. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии 1,5—2 см от края. Зажимы следует наклады­вать не во фронтальной, а в са­гиттальной плоскости, так как это облегчает ротацию сосудов.

Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов. Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фик­сация должна бить такой, чтобы концы сосуда при сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.

/// этап — подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промывают раствором анти­коагулянта. Адвентициальную обо­лочку осторожно натягивают и ее избыток срезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целях пре­дупреждения её попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной раны с помощью салфеток.

5.8 Оперативные доступы к почкам и их хирургическая оценка

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. К чрез-брюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные, горизонталь-ные и косые. Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

Разрез Бергмана. Производят по биссектрисе угла, образованного XII реб-ром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше ее.

Разрез Бергмана-Израэля начинают в углу, образованном наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по бис-сектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, в той же точке, что и разрез Бергмана, и проходит косо вниз, а затем изменяет линию разреза в поперечном направлении к пупку. Это лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости под-вздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей че-рез косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточники уда-ется мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

5.9 Понятие об операциях нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии

Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с це-лью удаления из нее камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка распо-ложена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путем рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топогра-фию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднен и чреват воз-можным их ранением. Дренирование раны после данной операции затрудне-но, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пие-лотомия, т. к. задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасно-сти ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипо-чечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не проши-вая ее насквозь, накладывают две шелковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сто-рону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточ-ника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость моче-точника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Даль-нейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов. Показания: абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гно-ем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. К боль-шим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разре-зы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все 3 типа разрезов. Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки. Продольный разрез (Цондека) проводят продольно на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. Поперечный разрез (Хассель-бахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим крово-течением по сравнению с продольным разрезом. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, т. к. почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотече-ние из нее вследствие этого незначительно.

Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщатель-ного выделения ее из окружающих тканей, выведения и мобилизации по-чечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентге-нологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5–2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путем зажимом к камню, за-хватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловыми швами. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, т. к. это может повлечь за собой образование мочевых свищей. По-мимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, в лоханку вводят дренажную трубку, операционную рану ушивают послойно. Безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, по-скольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализа-цию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планирова-нии нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии 2-й поч-ки и, что особенно важно, исследовать ее функциональное состояние.

Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают зад-ний листок ее наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят ее в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верх-ней и средней его третей. Затем, используя иглу Дешана, подводят под ка-ждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от дру-гой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лига-тур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между за-жимом и воротами. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают ва-лик и приступают к закрытию операционной раны.

Уретеролитотомия

Уретеролитотомия — хирургическое извлечение камня из мочеточника.

В связи с использованием эндоскопических и лапароскопических методов, а также литотрипсии в настоящее время уретеролитотомию производят редко, лишь в комбинации с реконструктивными вмешательствами. Для доступа к различным отделам мочеточника требуются разные разрезы. При выделении мочеточника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить камень за пределы операционного поля.

Перед операцией обязательно выполняют обзорную урографию.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Доступы к верхней трети мочеточника. Камни, расположенные высоко, удаляют, применяя люмботомический разрез. Подреберный или межреберный разрез используют, если камень находится ближе к средней трети или в расширенном мочеточнике, когда вероятна миграция камня в почечную лоханку. Пластику лоханки и верхней трети мочеточника можно выполнить любым из этих доступов. Межмышечный доступ по Фолею показан в случаях вклинения камня чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно на уровне нижнего полюса почки. При необходимости выделения мочеточника на большом протяжении или для чрезбрюшинного доступа к мочеточнику после многократных внебрюшинных вмешательств показан срединный разрез, но после такого доступа возможен выраженный спаечный процесс.

Доступы к средней трети мочеточника. Наиболее предпочтителен срединный внебрюшинный доступ, но можно воспользоваться также доступом по Фолею или дорсальнойлюмботомией.

Доступы к нижней трети мочеточника. Используют срединный внебрюшинный доступ, срединный чрезбрюшинный доступ при повторных вмешательствах или разрез по Гибсону. При крупном камне в терминальном отделе мочеточника возможен чреспузырный доступ, а если камень пальпируется, то и влагалищный.

Обнажают мочеточник внебрюшинно выше камня. Если в этой зоне раньше производилось вмешательство и имеется рубцовый процесс, то предпочтительнее всего чрезбрюшинный доступ. Смещают брюшину медиально. Мочеточник прилегает к заднему листку брюшины, поэтому после отведения париетальной брюшины вместе с ней мочеточник отходит от задней брюшной стенки. Идентифицировать мочеточник помогает его перистальтика в ответ на прикосновение пинцетом.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

Рис.1. Производят срединный внебрюшинный разрез

А. Производят срединный внебрюшинный разрез. Продолжая разрез в обход пупка (как показано на рисунке), можно расширить доступ к нижней трети мочеточника.

Б. Смещают париетальную брюшину медиально. После обнажения мочеточника в нижней трети его берут на резиновую держалку в месте перекреста с подвздошными сосудами, чтобы облегчить дальнейшую мобилизацию.

Методика мобилизации дистального отдела мочеточника. Выделяют мочеточник в сторону мочевого пузыря до пересечения его первой сосудистой аркадой, отходящей от верхнего мочепузырного сосудисто-нервного пучка. Рассекают ткани, находящиеся над мочеточником дистальнее этой аркады, но проксимальнее следующей, и на этом уровне снова берут мочеточник на резиновую держалку. Продолжают мобилизацию таким образом до тех пор, пока мочеточник не будет выделен на участке, достаточном для уретеролитотомии (либо для реконструкции или уретеронеоцистостомии).

Чтобы достичь средней трети мочеточника, пересекают ножницами Лахея серповидную часть поперечной фасции, фиксирующую брюшину к боковой стенке живота. У женщин этот отдел мочеточника проходит под сосудами, кровоснабжающими матку, поэтому при его выделении требуется особая осторожность. Иногда, например при повторных вмешательствах на тазовых органах, вскрытие брюшной полости облегчает доступ и позволяет обнажить мочеточник чрезбрюшинно.

Рис.2. Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку

Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку. Локализацию камня можно уточнить осторожной пальпацией. Не следует пытаться сместить камень. Наложение второго зажима Бэбкока ниже камня позволяет вывести мочеточник в рану и препятствует смещению камня вниз. Не следует вскрывать мочеточник до тех пор, пока точно не установлена локализация камня. На стенку мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают 2 шва-держалки, скальпелем с крючковидным лезвием вскрывают мочеточник продольным разрезом над верхней границей камня до характерного ощущения царапания.

Не следует рассекать мочеточник над камнем. Отверстие в стенке мочеточника расширяют обычным скальпелем или ножницами Поттса так, чтобы его размеры превышали размеры камня. Обычно мышечный слой стенки мочеточника отчетливо виден, но слизистая оболочка нередко не выражена или порвана.

При расположении камня в верхней трети мочеточника разрез не должен проходить через лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как рубцовый процесс в этой зоне может нарушить перистальтику мочеточника.

Рис.3. Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке

Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке, поэтому его осторожно отделяют зажимом Микстера или диссектором и извлекают, стараясь не раскрошить. Снимают верхний зажим Бэбкока; при этом струя мочи из проксимальных отделов мочеточника вымывает оставшиеся фрагменты камня. Снимают нижний зажим и проверяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря с помощью хлорвиниловой трубки 5-8F, введенной через уретеротомический разрез. Невозможность провести трубку в мочевой пузырь свидетельствует о стриктуре или наличии второго камня. Если камень раскрошился, необходимо промыть мочеточник. Если мочеточник был сильно травмирован при его выделении и удалении камня, устанавливают стент с J-образными концами, один из которых проводят в почечную лоханку, другой — в мочевой пузырь.

Рис.4. Отверстие в стенке мочеточника закрывают

Отверстие в стенке мочеточника закрывают, нетуго связывая между собой швы-держалки или накладывая 1-2 шва синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В шов захватывают только адвентицию. После операции обычно возникает отек в области ушивания, поэтому не следует стягивать края разреза мочеточника. Устанавливают дренажную трубку и фиксируют ее проксимальный конец так, чтобы он не соприкасался с линией швов. Смещенную при выделении мочеточника жировую клетчатку вновь укладывают между мочеточником и поясничной мышцей и фиксируют кетгутовой нитью 3-0. Послойно ушивают рану.

При длительномподтекании мочи из раны дренажную трубку слегка подтягивают. В любом случае на 4-й день после операции трубку подтягивают и на следующий день удаляют, если отделяемое из раны отсутствует.

Непальпируемый камень

Если не удается пропальпировать камень в мочеточнике, возможны следующие альтернативы: 1) выполняют обзорную урографию на операционном столе, что часто затруднено и требует изменения положения больного; 2) осторожно проводят мочеточниковый катетер, чтобы определить положение камня, и вскрывают мочеточник в месте препятствия; иногда удается извлечь камень с помощью корзинки Дормиа или уретероскопа; 3) проводят корзинку Дормиа в дистальный отдел мочеточника; это особенно эффективно при локализации камня вблизи пузырно-мочеточникового сегмента; 4) если камень мигрировал в почечную лоханку, в нее вводят камнеуловительРэндолла, разводят бранши, захватывают и удаляют камень; если его не удается захватить, обнажают почку и выполняют обзорную урографию; 5) если камень не обнаружен, устанавливают мочеточниковый стент с J-образным концом, так как обструкция мочеточника камнем дистальнееуретеротомии — серьезное осложнение, особенно в случае присоединения инфекции.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Обнажают мочевой пузырь поперечным разрезом в нижних отделах живота и выполняют вертикальнуюцистотомию. На 1 см медиальнее и дистальнее устья пораженного мочеточника накладывают шов-держалку. Натягивая концы держалки, рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря в поперечном направлении на 3 см выше устья. Разводят волокна детрузора, обнажают мочеточник и берут его зажимом Бэбкока. Визуально или пальпаторно уточняют расположение камня и над ним продольно рассекают мочеточник. Зондом выводят камень наружу. Промывают мочеточник в проксимальном и дистальном направлениях. Ретроградно через устье в мочеточник вводят стент, рану мочеточника ушивают узловыми швами тонкой хромированной кетгутовой нитью.

Мочеточниковый стент и надлобковый катетер Малеко выводят наружу через дополнительное отверстие в передней стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом: 1-й ряд (непрерывный шов кетгутовой нитью 4-0) накладывают на подслизистую основу, 2-й ряд (узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0) — на мышечную оболочку. Мочеточниковый стент оставляют на 5 дней, а надлобковый катетер удаляют на следующий день.

Альтернативный способ. Трансуретрально вводят резектоскоп в мочевой пузырь, резецируют его стенку над интрамуральным отделом мочеточника, затем вытягивают камень петлей. При высоком риске послеоперационной стриктуры мочеточника устанавливают стент с J-образными концами. После такой операции возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Вклиненный камень мочеточниково-пузырного сегмента, который пальпируется через влагалище, можно удалить трансвагинально, особенно у рожавших женщин с небольшим выпадением матки и влагалища.

Рис.5. Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже

Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже. Пулевыми щипцами смещают шейку матки вниз. Накладывают швы-держалки на свод влагалища с каждой стороны от пальпируемого камня.

Рис.6. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника

А. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника выше и ниже камня. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока, если это необходимо. Продольно рассекают мочеточник и осторожно извлекают камень.

Б. Мочеточник ушивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0.

Рис.7. При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку

При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку, при «сухом» операционном поле стенку влагалища ушивают выворачивающими швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.

ПОВТОРНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Рентгенологически определяют размеры и локализацию камня и оценивают возможность эндоскопическойлитоэкстракции или литотрипсии. Если эти вмешательства невозможны, в мочеточник проводят катетер до камня и оставляют его до операции.

Обнажают мочеточник чрезбрюшинным доступом. Рассекают белую линию Тольдта и мобилизуют соответствующий участок ободочной кишки. Выделяют мочеточник выше камня. Удаляют камень и устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. В мочеточник устанавливают дренажную трубку и выводят ее внебрюшинно на боковую область живота. Рану брюшной стенки ушивают. Если камень расположен низко, париетальную брюшину можно вскрыть непосредственно над мочеточником, отступя от сигмовидной кишки. Следует помнить, что камень обычно оказывается ниже, чем предполагалось.

Если камень находится слишком низко и его не удается удалить через имеющийся доступ, мочевой пузырь мобилизуют, пересекая облитерированную пупочную артерию и верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, вскрывают и нащупывают камень пальцами. Проверяют наличие камня пункционной иглой. Рассекают мочеточник изнутри мочевого пузыря. Следует помнить, что эту зону пересекает артериальная ветвь. В мочеточник устанавливают стент с J-образными концами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное подтекание мочи указывает на обструкцию дистальнее раны мочеточника (просмотренный фрагмент камня) или локальное нарушение кровоснабжения его стенки. Через 12 дней после операции выполняют обзорную урографию, чтобы проверить, не остался ли в мочеточнике камень. Дренажная трубка, установленная в непосредственной близости от раны мочеточника, также может быть причиной подтекания мочи. В таких случаях трубку осторожно подтягивают. Если отделяемое из раны не прекращается в течение 2-3 нед, причиной этого наиболее часто оказывается ишемия тканей в зоне операции; при этом осложнении необходимо установить мочеточниковыйстент с J-образным концом. Стент удаляют не ранее чем через 1 нед после прекращения отделяемого из раны.

Причиной стриктуры может быть нарушение кровоснабжения мочеточника в результате повреждения его адвентиции. Для устранения стриктуры прибегают к интубации мочеточника, баллонной дилатации или эндоскопической уретеротомии, а иногда — к подтягиванию мочевого пузыря и фиксации его к поясничной мышце или реконструкции лоскутом мочевого пузыря по Боари. Трансуретероуретеростомия у больных нефролитиазом противопоказана. Если дренажная трубка из раны удалена слишком рано, может образоваться уринома. В таких случаях следует восстановить спавшийся дренажный канал зондом и назначить антибиотики. Поскольку уринома является следствием подтекания мочи из мочеточника, может потребоваться установление мочеточникового стента с J-образными концами.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЯ

Чрезбрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

При цистоскопии в мочеточник до камня проводят струну-проводник и мочеточниковый стент, стараясь не сместить камень. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 5 лапароскопических портов: 1 ниже пупка — для видеокамеры, остальные по срединно-ключичной линии: 3 — на стороне, противоположной камню, и 1 — на стороне камня. Больного поворачивают на бок.

После разделения спаек рассекают ножницами задний листок брюшины по ходу белой линии Тольдта. При камнях справа брюшину рассекают вверх до печеночного угла ободочной кишки, при левосторонних — до селезеночного угла. Захватывают медиальный край брюшины и тупым и острым путем отсепаровывают ее вместе с ободочной кишкой медиально. Яичковые сосуды отводят латерально. Мочеточник легко отделяется от брюшины благодаря введенному в него стенту.

Мочеточник выше камня берут на держалку, чтобы не допустить миграции камня в проксимальном направлении, выделяют мочеточник на минимальном протяжении. Можно также наложить лапароскопический зажим Бэбкока. Мочеточник рассекают продольно над камнем и несколько проксимальнее так, чтобы разрез превышал размеры камня. Извлекают камень, отделив его от слизистой оболочки мочеточника. Ослабляют держалку так, чтобы моча свободно вытекла в рану. Ушивают рану мочеточника одним швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Шов завязывают внутри или вне брюшной полости. Рану мочеточника можно не ушивать.

При цистоскопии по струне-проводнику устанавливают мочеточниковыйстент в почечную лоханку. Лапароскопическим зажимом выпячивают боковую стенку живота и в этом месте делают контрапертуру, через которую внебрюшинно выводят дренажную трубку. Края рассеченного заднего листка брюшины соединяют скобками.

Удаляют инструменты, ушивают отверстия в брюшной стенке.

Внебрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

Выполняют все этапы и устанавливают баллонный диссектор в забрюшинное пространство. Идентифицируют мочеточник по расположенному в нем стенту и контурирующему камню. Рассекают стенку мочеточника и удаляют камень. Рану дренируют внебрюшинно.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Операция при гидронефрозе (обструкции пиело-уретерального сегмента)

Пиело-уретеропластика – это хирургическая реконструкция в месте перехода лоханки в мочеточник. Почти во всех случаях цель операции - это ликвидация обструкции (сужения) лоханочно-мочеточникого сегмента.

Для чего моему ребенку требуется эта операция?

Блокада в месте соединения почечной лоханки с мочеточником препятствует нормальному отхождению мочи из почки. Это сужение вызывает расширение почки или гидронефроз, что ухудшает функцию почки. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии.

Что вызывает гидронефроз?

К сожалению, мы не знаем точной причины. Есть экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что в месте перехода почечной лоханки в мочеточник нормальная ткань замещается соединительной тканью, в результате чего мочеточник перестает нормально сокращаться. В дальнейшем возникают его перегибы, что в свою очередь еще больше ухудшает ситуацию.

Используются ли какие-либо искусственные части при этой операции?

Нет. Собственный мочеточник хирургическим путем мобилизуется до уровня обструкции. Затем патологический участок удаляется и мочеточник заново подшивается к здоровой ткани лоханки почки.

Где располагается кожный разрез?

Существует несколько вариантов доступа к почке. Это может быть передняя брюшная стенка или боковая стенка живота. Вариант доступа всегда можно обсудить с оперирующим хиругом. Все швы рассасывающиеся и не требуют удаления. Иногда накладывается один кожный шов, который затем удаляется.

Какова продолжительность операции?

Операция длится примерно 2-3 часа.

После операции остаются какие-либо трубки, катетеры, дренажи?

Существует несколько видов отведения мочи в послеоперационном периоде. Это может быть нефростома (трубка, проведенная через ткань почки и выведенная на кожу) или мочеточниковый стент. В нашей клинике мы давно и успешно используем стенты ведущих производителей мира. Один конец стента устанавливается в мочевой пузырь, второй конец в почечную лоханку. Таким образом, моча отводится из почки в мочевой пузырь посредством стента на тот период, пока не заживет место анастомоза лоханки с мочеточником.

Преимущества этого внутреннего отведения мочи состоит в том, что облегчается уход за ребенком (нет никаких трубок), устраняется опасность самопроизвольного выпадения трубки (что редко, но встречается при постановке нефростомы).

Относительный недостаток стента - это его дороговизна и необходимость удаления стента под анестезией. Помимо стента, в мочевой пузырь после операции устанавливается катетер на 24-48 часов, а также в месте кожного шва выводится мягкая, тонкая трубочка, которая убирается через 1-3 дня. В течение 1-2 дней по этой трубке возможно отхождение небольшого количества буроватой жидкости - это нормальное явление.

Могу ли я находиться с моим ребенком после операции?

Безусловно! Мы всячески поощряем родителей оставаться со своим ребенком на период стационарного пребывания.

Какие проблемы могут быть у моего ребенка после операции?

В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) ребенок будет находиться в отделении реанимации. Обычно на следующий день мы переводим ребенка в отделение. В конце операции мы производим блокаду нервов в месте кожного разреза препаратом Маркаин, что позволяет устранить боли в течение ближайших 6 часов и уменьшить количество назначаемых анальгетиков в уколах.

Иногда, после удаления мочевого катетера у ребенка могут быть спазмы мочевого пузыря. В редких случаях непосредственно сам стент может вызывать учащение мочеиспускания и спазмы мочевого пузыря. В этих случаях мы обычно назначаем Дриптан, препарат, который устраняет не только спазмы, но и уменьшает дискомфорт.

Хирург в Туле - лапароскопия и эндоскопическая хирургия в ЖД больнице

Широкий спектр хирургических специальностей, высокая квалификация врачебно-сестринского персонала по общей, эстетической и гнойно-септической хирургии, урологии, травматологии, ортопедии (в области гастроэнтерологии), флебологии - все это может предложить хирургическое отделение тульской железнодорожной больницы.

Хирурги в Туле используют передовые технологии.

Преимущества лапароскопии: снижение травматичности, быстрое восстановление обычного образа жизни, высокий косметический эффект, отсутствие послеоперационного рубца и короткое пребывание в стационаре.

Отделение является клинической базой для медицинского факультета ТулГУ.

Отделение хирургии в Туле развернуто на 60 коек и укомплектовано комфортабельными двухместными палатами с телевизором, холодильником, туалетной комнатой и душем.

Хирург ЖД больницы Тула специализируется по следующим направлениям

Хирургическая проктология

• Геморрой:
  • геморроидэктомия
  • трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов
  • иссечение анальных бахромок

  
  
  

  Экстренная хирургия заболеваний брюшной полости

  • Острый аппендицит.
  • Ущемленные грыжи передней брюшной стенки (Паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные)
  • Острая кишечная непроходимость.
  • Желудочно-кишечные кровотечения.
  • ЖКБ, острый холецистит, механическая желтуха.
  • Острый панкреатит.

  Плановая хирургия заболеваний органов брюшной полости

  • Хронический аппендицит;
  • ЖКБ (Желчнокаменная болезнь);
  • Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
  • Грыжи передней брюшной стенки: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, рецидивные;
  • Доброкачественные заболевания толстой и прямой кишки полипы, хронический геморрой, трещины прямой кишки, парапроктит.

  Хирургия заболеваний сосудов нижних конечностей

  • Варикозная болезнь нижних конечностей;
  • Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
  • Тромбофлебиты.

  Хирургия заболеваний мягких тканей

  • Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (карбункулы, фурункулы, флегмоны, абсцессы, гидрадениты и др.;
  • Доброкачественные заболевания мягких тканей (липомы, фибромы, гигромы и др.).

  Урологическая хирургия

  • Доброкачественная гиперплазия простаты (аденома простаты);
  • Простатит;
  • МКБ (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря;
  • Опухоли почек и мочевого пузыря;
  • Структуры лоханочно-мочеточникового сегмента, уретры, шейки мочевого пузы;
  • Водянка, фимоз, варикоцеле и др.

  Инновационная система лечения

  Отделение оснащено инновационным аппаратом для лечения острых и хронических ран отрицательным давлением VivanoTec (HARTMANN, Германия):

  предназначен для лечения острых и хронических ран отрицательным давлением;

  обеспечивает ускорение заживления ран за счет формирования новых клеток, эффективное очищение раневой поверхности.

  Читайте также:

    
  • Маска для волос: ТОП-10 готовых косметических средств и 7 эффективных рецептов домашних масок
    
  • Что за способы провериться на устойчивость к COVID-19 показала Малышева?
    
  • Бластомикоз. Болезнь Джилкрайста.
    
  • Косолапость у ребенка - лечить или само пройдет?
    
  • Нарушение речи при умственном недоразвитии и гормональных нарушениях