УЗИ анатомия блуждающего нерва (вагуса) на шее

Обновлено: 03.05.2024

а) Аббревиатура:
• Блуждающий нерв (ЧМН X)

б) Лучевая анатомия блуждающего нерва. Обзор:

• Смешанный нерв (чувствительный, вкусовой, двигательный, парасимпатический):
о Парасимпатический нерв головы и шеи, органов грудной клетки и брюшной полости о Добавочные компоненты ЧМН X:
- Двигательные волокна к мягкому небу (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску), констрикторам глотки, гортани, небно-язычной мышце языка
- Волокна висцеральной чувствительности от гортани, пищевода, трахеи, органов грудной клетки и брюшной полости
- Чувствительные волокна к наружной поверхности барабанной перепонки, наружному слуховому каналу (ИСК), наружному уху

• Четыре крупных сегмента: интрааксиальный, цистернальный, сегмент основания черепа, экстракраниальный

• Интрааксиальный сегмент:
о Ядра блуждающего нерва залегают в верхних и средних отделах продолговатого мозга:
- Содержат двигательные, чувствительные (за исключением чувствительных волокон от надгортанника), парасимпатические волокна
о Волокна этих ядер покидают продолговатый мозг сбоку в борозде позади оливы ниже языкоглоточного нерва (ЧМН IX) и выше бульбарной части добавочного нерва (ЧМН XI)

• Цистернальный сегмент:
о Выходит из продолговатого мозга сбоку в борозде позади оливы между ЧМН IX и бульбарной частью ЧМН XI
о Проходит спереди и снаружи через базальную цистерну вместе с ЧМН IX и бульбарной частью ЧМН XI

На рисунке (аксиальный срез) показаны сонные пространства на уровне носоглотки. Визуализируется экстракраниальный сегмент блуждающего нерва, лежащий сзади между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Обратите внимание, что на этом уровне языкоглоточный нерв (ЧМН IX), добавочный нерв (ЧМН XI), подъязычный нерв (ЧМН XII) все еще лежат в пределах сонного пространства. Данную область невозможно оценить на УЗИ. На рисунке (аксиальный срез) подподъязычной области шеи на уровне щитовидной железы в сонном пространстве показан ствол блуждающего нерва—единственный ЧМН в этой области. Блуждающий нерв располагается сзади между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Обратите внимание на возвратный гортанный нерв в трахеопищеводной борозде в висцеральном пространстве. Помните, что левый возвратный гортанный нерв отходит краниально в области аортопульмонального окна в средостении, а правый—на границе шеи и грудной клетки, огибая подключичную артерию.

• Сегмент основания черепа:
о Проходит через задние отделы сосудистой части яремного отверстия (ЯО):
- Вместе с ЧМН XI и луковицей яремной вены

• Экстракраниальный сегмент:
о Выходит через ЯО в сонное пространство вблизи носоглотки
о Нисходит вдоль заднего наружного края внутренней сонной артерии (ВСА) в грудную полость:
- Проходит спереди от дуги аорты слева и подключичной артерии справа
о Формирует сплетение вокруг пищевода и крупных кровеносных сосудов, отдающее нервы к сердцу и легким
о Желудочные нервы, отходящие от пищеводного сплетения, осуществляют парасимпатическую иннервацию желудка
о Нервы к кишечнику и другим внутренним органам следуют параллельно артериям

• Экстракраниальные ветви головы и шеи:
о Ушная ветвь (нерв Арнольда):
- Чувствительный нерв наружной поверхности барабанной перепонки, ИСК, наружного уха
- Проходит через сосцевидный каналец от задне-наружных отделов ЯО до сосцевидного сегмента канала лицевого нерва (ЧМН VII)
о Глоточные ветви:
- Чувствительные нервы надгортанника, трахеи, пищевода
- Двигательные нервы мягкого неба и констрикторов глотки
о Верхний гортанный нерв:
- Двигательный нерв перстнещитовидной мышцы
- Чувствительный нерв слизистой оболочки надсвязочного отдела гортани

УЗИ, поперечная проекция нижней трети шеи на уровне щитовидной железы между общей сонной артерией и внутренней яремной веной: визуализируется блуждающий нерв в виде небольшой округлой гипоэхогенной структуры с эхогенным центральным включением, лежащей в пределах сонного влагалища. Энергетическая допплерография средней трети шеи в поперечной проекции: кровоток в блуждающем нерве, прилежащем к общей сонной артерии и внутренней сонной вене, не определяется. Обратите внимание на кровоток в воротах неизмененного лимфоузла глубокой шейной цепочки, лежащего поблизости. УЗИ, продольная проекция: визуализируется блуждающий нерв в виде длинной и тонкой вытянутой структуры низкой эхогенности с эхогенным волокнистым включением в центре. На УЗИ блуждающий нерв легко визуализируется от бифуркации ОСА до нижней трети шеи. КТ с КУ, аксиальная проекция на уровне средней трети шеи: визуализируется блуждающий нерв, выглядящий как изоденсная точка в задних отделах сонного пространства. Поблизости видны нижние щитовидные артерии с контрастом в просвете. КТ с КУ, аксиальная проекция: также визуализируется блуждающий нерв в виде изоденсной точки в задних отделах сонного пространства. На сагиттальной реформатированной КТ шеи сКУ(под углом) определяется ход блуждающего нерва, близко прилежащего к заднему краю общей сонной артерии. КТ позволяет лишь идентифицировать блуждающий нерв в области шеи, в то время как УЗИ высокого разрешения - отчетливо различить его внутреннее строение.

• Возвратный гортанный нерв:
о Отходит от блуждающего нерва справа на границе шеи и грудной клетки, огибая подключичную артерию сзади
о Слева отходит от блуждающего нерва в средостении, проходя сзади под аортой в области аортопульмонального окна
о Проходит в трахеопищеводной борозде
о Двигательный нерв мышц гортани (за исключением перстнещитовидной)
о Чувствительный нерв слизистой оболочки подсвязочного отдела гортани

в) Особенности визуализации:
• Для оценки на УЗИ доступен лишь экстракраниальный сегмент блуждающего нерва в верхней, средней, и нижней трети шеи:
о Находится между ВСА/общей сонной артерией (ОСА) и внутренней яремной веной (ВЯВ) на поперечных сканах
о Линейная гипоэхогенная структура с эхогенным волокнистым компонентом в центре на продольных сканах
о На аксиальных сканах выглядит как округлая гипоэхогенная структура с эхогенным фокусом в центре о Лучше всего различим от бифуркации ОСА до нижней трети шеи
о Цветовая/энергетическая допплерография помогает отличить нервы от мелких кровеносных сосудов вблизи крупных сосудистых структур сонного пространства
• Нервы легче обнаруживаются на УЗИ у пациентов, ранее подвергнутых лучевой терапии:
о Выглядят диффузно утолщенными, имеют ровные края
• На УЗИ легко идентифицируется шваннома ЧМН X в верхней, средней, нижней трети шеи:
о Выглядит как округлая/овоидная солидная гипоэхогенная опухоль
о Связана с ВСА/ОСА и ВЯВ:
- Не раздвигает сосуды в зоне бифуркации ОСА в отличие от опухоли каротидного тельца
о Опухоль связана с ЧМН X
о Энергетическая допплерография: выраженная васкуляризация опухоли
о УЗИ позволяет отказаться от тонкоигольной аспирации/ биопсии
• Возвратный гортанный нерв нельзя достоверно обнаружить на УЗИ
о У пациента с параличом голосовых связок УЗИ может помочь в обнаружении патологических изменений в трахеопищеводной борозде

УЗИ, поперечная проекция: визуализируется шваннома левого блуждающего нерва, отделяющая общую сонную артерию от внутренней яремной вены (типичная картина). Сепарация сосудов часто наблюдается при подподъязычной шванноме блуждающего нерва. УЗИ (допплерография), поперечная проекция: у пациента, ранее подвергнутого лучевой терапии по поводу рака носоглотки, опреде -ляетсяутолщение подподъязычного сегмента блуждающего нерва в пределах сонного влагалища справа. УЗИ, поперечная проекция: у пациента без данных о лучевой терапии головы и шеи в анамнезе определяется утолщение блуждающего нерва в пределах сонного влагали -ща слева, подозрительное на небольшую шванному. УЗИ, поперечная проекция: визуализируется шваннома подподъязычного сегмента блуждающего нерва. Современные датчики высокого разрешения позволяют с легкостью обнаружить связь опухоли с нервом и обойтись без тонкоигольной аспирации или биопсии. На продольной сонограмме, полученной при помощи современного датчика высокого разрешения, у пациента, подвергнутого лучевой терапии по поводу рака носоглотки, определяется утолщение подподъязычного сегмента блуждающего нерва. Это частая находка у пациентов после облучения головы и шеи. УЗИ, продольная проекция: позади левой внутренней яремной вены визуализируется небольшая шваннома блуждающего нерва. Обратите внимание на связь опухоли с подподъязычным сегментом ЧМН X. Пациент не подвергался облучению головы и шеи.

г) Ошибки:
• УЗИ не позволяет оценить внутригрудную часть ЧМН X:
о Метод выбора при подозрении на поражение ЧМН X в средостении-КТ

д) Клинические особенности:
• Дисфункция ЧМН X:
о Симптомокомплекс проксимального поражения (на участке от продолговатого мозга до подъязычной кости):
- Вовлечение нескольких черепно-мозговых нервов (ЧМН IX—XII) с дисфункцией ротоглотки и гортани
о Симптомокомплекс дистального поражения (ниже подъязычной кости):
- Изолированное поражение ЧМН X с дисфункцией гортани

Работу человеческого организма контролирует нервная система, которая делится на центральную, состоящую из спинного и головного мозга, и периферическую, сформированную нервами и нервными узлами. По «функциональным обязанностям» нервная система делится на соматическую, контролируемую человеком, и автономную (вегетативную), независимую от его воли. В последнюю включаются симпатическая система, обеспечивающая активность организма, и парасимпатическая, отвечающая за восстановление сил.


Нервы, берущие начало в головном мозге, называются черепными. Всего насчитывается 12 пар таких нервов. Иногда отдельно рассматривается еще одна, нулевая, пара маленьких нервов, которая тесно прилегает к первой паре. Одни нервы обеспечивают передачу сигналов от органов чувств (чувствительные нервы), другие отвечают за мышечную работу (двигательные), третьи выполняют обе эти задачи (смешанные). К последнему типу относится, в том числе, десятая пара (X) черепных нервов, называемая блуждающим нервом.

Блуждающий нерв — уникальный. Среди черепных нервов он самый протяженный и разветвленный: начинается в головном мозге и доходит до кишечника, обеспечивая работу множества внутренних органов. На латыни этот нерв называется Nervus Vagus, где «вагус» переводится как «странствие».


Анатомия и иннервация

Блуждающий нерв берет начало в продолговатом мозге и содержит в своем составе нервные волокна:

  • двигательные;
  • чувствительные;
  • вегетативные (как парасимпатические, так и симпатические).

Из черепной полости нерв выходит через яремное отверстие. В нем принято выделять четыре основных отдела:

  • головной, где чувствительные ответвления идут к твердой мозговой оболочке и наружному уху;
  • шейный, где нерв находится в составе нервно-сосудистого пучка с внутренней яремной веной и сонной артерией и разветвляется на сердечные, гортанные и другие ответвления (обеспечивается иннервация голосовых связок, неба, глотки, корня языка, щитовидной железы и пр.);
  • грудной, в котором формируются пищеводное, сердечное и легочное нервные сплетения;
  • брюшной, где ответвления нерва доходят до желудка, печени и поджелудочной железы, селезенки, кишечника, формируя соответствующие сплетения.


Фактически, десятая пара обеспечивает иннервацию глотки, гортани, пищеводной области, всех органов шеи, грудной клетки и брюшной полости (за исключением органов малого таза). Он замедляет работу сердца, участвует в регуляции кровяного давления и дыхания, влияет на секреторную функцию желез и пр.


Причины поражения и клинические проявления

Высокая протяженность и распространенность блуждающего нерва объясняет высокую частоту его патологий. Поражение может происходить как на уровне черепа, так и в области отдельных ответвлений.

Причины повреждения блуждающего нерва включают:

  • сдавление опухолевыми образованиями;
  • травмы;
  • диабет;
  • сосудистые патологии
  • интоксикация (в том числе алкоголем);
  • аутоиммунные патологии;
  • вирусные инфекции и пр.

При поражении двигательных компонентов происходит расстройство глотания, дыхания, голосообразования и артикуляции. Поражение чувствительных составляющих ведет к проявлению невралгии - болям различной локализации (в ухе, глотке и пр.). Кроме того, возможно развитие:

  • эпилепсии, остановки/нарушения ритма сердца, нарушения сознания, судорог;
  • головных болей и головокружений;
  • ухудшение слуха;
  • диареи, задержки стула, рвотных позывов и пр.

Двусторонний паралич нерва ведет к летальному исходу.

Лечение

Лечение поражения блуждающего нерва в первую очередь предполагает терапию основного патологического процесса (инфекции, опухоли, последствий травм, интоксикации).

При нейроинфекциях назначаются высокие дозы антибиотиков в сочетании с противовоспалительными, десенсибилизирующими, обезболивающими и укрепляющими препаратами. Консервативное лечение может включать прием антихолинэстеразных средств - препаратов, которые тормозят активность фермента, расщепляющего ацетилхолин (важнейший нейромедиатор, то есть вещество, с помощью которого передается нервный импульс).

Невралгия блуждающего нерва с тяжелым болевым синдромом и опухолевые образования требуют хирургического вмешательства.

Дополнительно к консервативному лечению и в период послеоперационной реабилитации используется физиотерапевтическое лечение, в частности лечение электрическим током.

Необходимый объем терапевтической помощи может определить только специалист после проведения диагностических процедур. При появлении признаков поражения черепного нерва рекомендуем своевременно обратиться в Первую Медицинскую Клинику.

Почему медикаментозное лечение внутренних органов нередко является безрезультатным?

Мы часто удивляемся…. Как же так? Я виду здоровый образ жизни, не пью, не курю, не злоупотребляю жирной и жареной пищей, а у меня болит живот. И вот мы идем к врачу с жалобами на боль в эпигастрии, расстройство кишечника, тяжесть в животе…

Очень часто, проблемы с желудочно-кишечным трактом не связаны с самими внутренними органами… а связаны с нарушениями в «центре управления» (нервной системе), а точнее с нарушением коммуникаций между «центром» и «исполнителями» (внутренними органами).

Человеческая нервная система условно делится на центральную нервную систему и вегетативную.


Вегетативная (дословно переводится как растительная) - обеспечивает работу внутренних органов - дыхание, пищеварение, секреторная функция желез, регулирование давления и т.д. благодаря вегетативной системе, мы не думаем, как дышать, или переваривать пищу, это происходит как-то само по себе.

Вегетативная нервная система в свою очередь, тоже делится на симпатическую и парасимпатическую системы. Эти системы противостоят друг - другу.

Симпатическая нервная система отвечает за готовность человека к охоте, атаке или уходу от погони - она стимулирует повышение давления, учащение дыхания и сердечных сокращений, подавляя при этом деятельность желудочно-кишечного тракта.

Парасимпатическая нервная система отвечает за «отдых» человека, активизирует работу желудочно-кишечного тракта и секреторную функцию желез пищеварения, успокаивая дыхание, сердцебиение и понижая давление.

Основным нервом парасимпатической нервной системы является блуждающий нерв.

Это нерв, который выходит из яремного отверстия черепа и спускается по шее в грудную и брюшную полости, отдавая свои веточки внутренним органам. К сожалению, именно этот нерв очень часто ущемляется на разных участках своего пути (на уровне яремного отверстия, апертуры грудной клетки, грудобрюшной диафрагмы).

В результате ущемление блуждающего нерва, симпатическая нервная система начинает доминировать, угнетая деятельность желудочно-кишечного тракта…

Пища плохо переваривается, нарушается перистальтика кишечника, секреция поджелудочной железы и самого желудка…. Общее самочуствие ухудшается, беспокоит тяжесть в области желудка, ощущение переполнения даже при принятии небольшого количества пищи, нередко может сопровождаться разлитой тупой болью в левом пореберье, левом боку, центральной части живота под грудиной.

В таком случае медикаментозное лечение, скорее всего, будет безрезультатным. Необходимо выявить место компрессии нерва и устранить его.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы - я с радостью на них отвечу.

Возможно, Вам нужно пройти обследование (в Киеве), КТ или МРТ.

Читайте также: