Ведение в послеоперационном периоде

Обновлено: 31.05.2024

После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.

В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, осматривается мокрота.

Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции не могут принести большого вреда, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток.

Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса.

Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по окончании вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Многие хирурги не позволяют больному пить в то время, когда стоит зонд, в то же время другие разрешают прием небольших количеств жидкости через определенные временные интервалы. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд причиняет больному неудобства и не должен сохраняться дольше, чем это необходимо.

УХОД ЗА РАНОЙ. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран; после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей.

Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови.

Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительный парез кишечника и вздутие живота, инфекция области раны, а также легочные осложнения.

Для расхождения краев характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны выявляется эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают сквозными узловыми швами.

Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Помощь заключается в устранении источника кровотечения (нередко оперативным путем, иногда консервативными мерами - холод, тампонада, давящая повязка), местном применении гемостатических средств (тромбин, гемостатическая губка, фабричные пленка), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота).

Легочные осложнения обусловлены нарушением кровообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным дыханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскурсий легких из-за вздутия желудка и кишечника. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении дыхательным упражнениям и откашливанию, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой, борьбе с болью.

Перитонит - чаще всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желудок или кишечник. При появлении перитонеальных симптомов- запретить больному пить и есть, положить холод на живот, не вводить обезболиващих препаратов, пригласить врача.

Психозы после операции возникают у ослабленных, легковозбудимых больных. По назначению врача вводиться подкожно 2,5% р-р аминазина.

Тромбоэмболические осложнения. Для профилактики тромбообразования большое значение имеет активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием, ношение эластичных бинтов (чулков) при наличии варикозно-расширенных вен. Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). По назначению врача прием антикоагулянтов, под контролем показателей свертывающей системы крови.

Ведение в послеоперационном периоде

Сколиоз 4 степени – это дополнительные муки к ужасному основному диагнозу СМА

30 Декабрь, 2019

Лечение пациентки с диагнозом «спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера»

Элина Абдрашитова, 15 лет — спинально-мышечная амиотрофия Верднига-Гофмана

Контакты

Послеоперационное ведение пациентов

Задача нашего Центра заключается в осуществлении контроля над пациентом в послеоперационном периоде и организации за ним качественной заботы. Это способствует предотвращению осложнений и скорейшему восстановлению здоровья!

Послеоперационный период – время с момента поступления пациента из операционной в палату до его выписки из клиники, подразумевающее послеоперационную реабилитацию. Больные после малотравматичных вмешательств должны находиться в хирургическом отделении. Травматичные операции и вмешательства средней степени травматичности указывают на необходимость помещения больного в реанимационное отделение для интенсивной терапии.

Выделяется три послеоперационных этапа:

ближайший (1-5 дни после операции);
ранний (с 5-х суток до 2-3 недель после операции);
отдаленный (начинается с 3-4 недели по окончании операции и продолжается до восстановления полной трудоспособности пациента).

К числу общих задач всего периода принято относить:

контроль нервно-психического состояния больного;
профилактику/лечение осложнений;
ускорение заживления послеоперационной раны.

Обязателен в раннем послеоперационном периоде контроль над дыханием пациента, отходящего после наркоза, так как не исключается развитие дыхательной недостаточности/нарушения проходимости дыхательных путей. Не менее важной задачей медиков является отслеживание функций сердечно-сосудистой системы (определение частоты пульса, артериального давления). Если возникают какие-либо изменения в показателях, необходимы срочные меры. Среди таковых непрямой массаж сердца, использование улучшающих работу органа препаратов.

Среди прочих возможных осложнений раннего периода отмечены:

гипостатическая пневмония;
непроходимость кишечника на фоне его пареза;
тромбоэмболии и тромбофлебиты;
аспирация рвотных масс;
свищи (лигатурные);
нагноение послеоперационной раны

Не исключаются в послеоперационном периоде кровотечения из раны. На это могут указывать следующие факторы:

— бледность кожных покровов больного;

— появление липкого пота;

— наличие крови на повязке.

Этот момент врач должен отслеживать особенно тщательно, чтобы предупредить нагноение!

Ранний послеоперационный период также подразумевает контроль над кожей пациента в целях профилактики гнойничковых заболеваний, пролежней, опрелости. Больной, отходящий после оперативного вмешательства, не в состоянии обслуживать себя самостоятельно, ввиду чего ежедневно его нужно умывать, обтирать тело. Ноги пациента моются в тазу. Женщин следует ежедневно подмывать, подложив под колени клеенку и судно. При нахождении пациента в лежачем положении продолжительное время, гигиенические мероприятия следует проводить более тщательно.

На следующий день после операции нужна двигательная активность (вставать, ходить)

Примерно с 3-4 дня после операции нужно приступать к стимуляции основных функций организма, используя лекарственную терапию, физиотерапию и пр. Методики подбираются с учетом индивидуальных особенностей больного, его возраста и характера заболевания, степени тяжести оперативного вмешательства.

Послеоперационный уход начинается в конце операции и продолжается в палате и в течение всего периода госпитализации и амбулаторного периода. Немедленные критические проблемы включают защиту дыхательных путей, купирование боли, психическое состояние, заживление ран. Другие важные проблемы – профилактика задержки мочеиспускания, запоры, тромбоз глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Прочитайте дополнительные сведения

Дыхательные пути

Большинство пациентов экстубируются перед тем как покинуть операционную и вскоре становятся в состоянии очищать свои дыхательные пути от выделений. Пациенты не должны покидать послеоперационную палату, пока они не смогут очищать и защищать свои дыхательные пути (если только их не собираются переводить в отделение интенсивной терапии). После интубации у пациентов с нормальными легкими и трахеей может наблюдаться легкий кашель в течение 24 часа после экстубации; у курильщиков и пациентов с бронхитом в анамнезе постэкстубационный кашель длится дольше. Большинству интубированных пациентов, особенно курильщикам и больным с заболеванием легких, полезно применять стимулирующий спирометр.

Послеоперационная одышка может быть вызвана болью от разреза грудной клетки или лапаротомии (негипоксическая одышка) или гипоксемией (гипоксическая одышка, см. также Снижение насыщения крови кислородом (Oxygen Desaturation) Кислородная недостаточность У пациентов без респираторных заболеваний, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) - и других пациентов - может развиться гипоксия (насыщение кислородом 90%) во время пребывания в. Прочитайте дополнительные сведения

Гипоксическую одышку лечат назначением кислорода. Негипоксическую одышку можно лечить приемом седативных препаратов или анальгетиков.

Обезболивание Лечение боли Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную. Прочитайте дополнительные сведения может быть необходимо, как только пациент придет в сознание. Опиоиды Опиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную. Прочитайте дополнительные сведения обычно являются выбором первого ряда и могут вводиться перорально или парентерально. Часто в качестве начальной дозировки назначаются оксикодон/ацетаминофен по 1–2 таблетки (каждая таблетка может содержать 2,5–10 мг оксикодона и от 325 до 650 мг ацетаминофена ) перорально каждые 4–6 ч или морфин по 2–4 мг внутривенно каждые 3 ч, затем корректируют по мере необходимости; индивидуальные потребности и допустимые дозы могут изменяться несколько раз. При менее частом приеме возможны приступы боли, которые, по возможности, следует избегать. При более сильной боли лучшим вариантом будет контролируемое пациентом внутривенное вливание по требованию (см. Дозирование и подбор доз Режим дозирования и титрация ). Если у пациентов отсутствуют в анамнезе нарушения функции почек или желудочно-кишечные кровотечения, введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) через регулярные промежутки времени может уменьшить приступы боли, что позволит уменьшить дозировку опиоидов.

Психический статус

У всех пациентов наблюдается легкая спутанность сознания при выходе из наркоза. Пожилые люди, особенно в состоянии деменции, подвергаются риску послеоперационного делирия, который может задержать выписку пациента и увеличить риск смерти. Риск делирия высок, если применяются антихолинергические препараты. Эти препараты иногда используются до или во время операции, чтобы уменьшить выделения из верхних дыхательных путей, но их следует, по возможности, избегать. Опиаты, введенные после операции, могут также вызвать бред, как и высокие дозы H2-блокаторов. Оценку психического состояния пожилых пациентов в течение послеоперационного периода следует проводить часто. При возникновении делирия следует оценить уровень оксигенации и остановить прием всех неэссенциальных препаратов. Пациентов следует мобилизовать исходя из степени их возможностей и устранить любой дисбаланс электролита или жидкости.

Уход за раной

Хирург должен проводить уход за каждой раной индивидуализированно, но стерильную повязку, наложенную в операционной комнате, в целом не трогают в течение 24-48 часов, если не развиваются признаки инфекции (например, нарастающая боль, эритема, отток жидкости). После удаления стерильной повязки операционную область следует осматривать два раза в день на наличие признаков инфекции. Если они наблюдаются, понадобятся обследование раны и дренаж абсцесса, назначение системных антибиотиков или то и другое. Местные антибиотики, как правило, бесполезны. При установке дренажной трубки следует проверять качество и количество собранной жидкости. Тем не менее, дренажные трубки должны быть извлечены как можно скорее, потому что они могут служить очагом инфекции и могут скрывать признаки нежелательных реакций, таких как кровотечение или несостоятельность анастомоза. Швы, скобы и другие средства закрытия раны, как правило, остаются на месте в течение 7 или более дней в зависимости от места и состояния пациента. Раны лица и шеи можно лечить поверхностно в течение 3 дней; лечение ран на нижних конечностях может потребовать нескольких недель для достижения одинаковой степени заживления.

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Риск тромбоза глубоких вен после операции маловероятен, но т.к. последствия могут быть очень серьезными и риск по-прежнему высок, чем у населения в целом, профилактика часто оправданна. Операция сама по себе повышает свертываемость крови и часто требует длительной неподвижности пациента, что является еще одним фактором риска развития ТГВ (см. Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения ). Профилактика ТГВ обычно начинается в операционной или ранее ( Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов ). Кроме того, введение гепарина можно начать вскоре после операции, когда уменьшится риск кровотечений. Для скорейшего восстановления подвижности пациенты должны прохаживаться или начать проходить курс физиотерапии Физиотерапия (ФТ) Физиотерапия направлена на улучшение суставных и мышечных функций (например, диапазон движения, прочность) и тем самым улучшение способности пациента стоять, держать равновесие, ходить и подниматься. Прочитайте дополнительные сведения , как только это станет безопасно.

Лихорадка

Распространенной причиной послеоперационной лихорадки является воспалительная или гиперметаболическая реакция на операцию. Другие причины включают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), раневые инфекции и тромбозы глубоких вен (ТГВ). Также возможны медикаментозная лихорадка и инфекции, влияющие на имплантируемые устройства и дренажи. Частые причины и локализацию источников лихорадки, развивающейся в течение нескольких дней или недель после операции, следующие:

Раневые инфекции

Мочевые пути (например, инфекции мочевыводящих путей)

Органы дыхания (например, ателектаз, пневмония)

Ноги (например, ТГВ)

Лекарства (например, лекарственная лихорадка)

Устройства (например, имплантируемые устройства, дренажи)

Оптимальный послеоперационный уход (например, раннее начало передвижений и удаление катетеров из мочевого пузыря, тщательный уход за раной и дренажом) может уменьшить риск развития ТГВ, инфекций мочевыводящих путей, раневых инфекций. Стимулированная спирометрия и периодический кашель могут помочь уменьшить риск развития пневмонии, и поэтому полезен до 10 раз 1 раз в час.

Задержка мочи и запоры

Задержка мочи и запоры являются распространенным явлением после операции. Причины включают:

Снижение перорального приема пищи

Следует контролировать диурез. Прямое зондирование обычно необходимо при растянутом мочевом пузыре и неудобстве при мочеиспускании или отсутствии мочеиспускания в течение 6–8 часов после операции; иногда помогает прием Креде (давление на область выше лобка во время мочеиспускания), благодаря которому зондирование может оказаться ненужным. Хроническую задержку лучше всего лечить, избегая приема вызывающих ее препаратов и побуждая пациента садиться в кровати как можно чаще. Бетанекол в дозировке 5–10 мг перорально можно назначать в отсутствие обструкции мочевого пузыря и не после лапаротомии; прием препарата можно повторять каждый час до максимума 50 мг/день. Иногда необходимо применение постоянного катетера, введенного в мочевой пузырь, особенно если у пациента в анамнезе задержка мочеиспускания или наблюдается большой начальный выброс мочи после прямого зондирования. Однако, постоянный катетер следует удалять как можно скорее, чтобы уменьшить риск инфекции.

Запор встречается часто и, как правило, вторичный, вызванный приемом обезболивающих препаратов, операцией на кишечнике, послеоперационной неподвижностью, опиоидами. Запор леча, минимизируя прием опиоидов и других вызывающих его препаратов, проводя раннюю активизацию и, если пациенты не подвергались хирургическому вмешательству на ЖКТ, приемом стимулирующих слабительных препаратов (например, бисакодил, сенна, каскара). Размягчители стула (например, докузат) не облегчают послеоперационные запоры.

Потеря мышечной массы (саркопения)

Потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц встречается во всех случаях длительного постельного режима. При этом потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц у молодых достигает 1% в день, а пожилые могут терять до 5% в день, поскольку уровни гормонов роста с возрастом снижаются. Для выздоровления важно избежать саркопении. Так, больным следует сидеть в кровати, перемещаться в кресле, выполнять физические упражнения как можно больше и как можно чаще, если только это будет безопасно для их хирургического и медицинского состояния. Саркопении может также способствовать недостаточность питания. Таким образом, прием пищи пациентами при полном постельном режиме должен быть оптимизирован. Следует стимулировать прием пищи внутрь, но можетт потребоваться зондовое кормление Энтеральное питание Энтеральное питание показано больным с функционирующим желудочно-кишечным трактом, но которые не могут потреблять достаточное количество нутриентов, потому что они либо не в состоянии, либо. Прочитайте дополнительные сведения или, в редких случаях, применение парэнтерального питания Полное Парентеральное Питание (ППП) Парентеральная питание по определению вводится внутривенно. Частичное парентеральное питание обеспечивает только часть суточной потребности в пище, дополняя энтеральное питание. Многие госпитализированные. Прочитайте дополнительные сведения .

Другие аспекты

Некоторые типы операций требуют дополнительных мер предосторожности. Например, операция на тазобедренном суставе требует, чтобы пациентов перемещали и располагали таким образом, чтобы избежать вывиха бедра. Любой врач, перемещающий таких пациентов по какой-либо причине, включая прослушивание легких, должен знать протокол позиционирования, чтобы избежать причинения вреда; часто медсестра является лучшим инструктором.

Современный подход к ведению послеоперационного периода у гинекологических и онкогинекологических больных

В настоящее время представления о реабилитации и тактике ведения пациентов после операции значительно изменились.

В программу реабилитации пациентов после хирургических вмешательств во всем мире, в том числе и в России, активно внедряют элементы так называемых «Fast track surgery”-хирургии быстрого восстановления и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – ускоренного выздоровления после хирургии, которые были впервые внедрены анестезиологом Henrik Kehlet в 90-е годы 20 века и применялись для реабилитации пациентов после операций на сердце.

Данная методика представляет собой комплексный подход, применяющийся при самых разных оперативных вмешательствах.

Причем данной методики придерживаются и при лапароскопических вмешательствах и после чревосечений.

Протокол разделен на 3 основных части:

Первая – до операции: предоперационная оценка рисков (наличие сопутствующих заболеваний);

-отказ от премедикации наркотическими препаратами, что ускоряет восстановление работы кишечника;

-минимизация голодания, составляющая не более 6 часов, а пациенткам с сахарным диабетом за 3-4 часа до операции жидкое питание;

-профилактика тромбо-эмболических осложнений, риск которых высок у пациенток с злокачественными новообразованиями. Следует отметить, что у данной группы пациентов 40% тромбозов развиваются после 21-го дня после операции. Поэтому, введение низкомолекулярных гепаринов в настоящее время рекомендуют продолжать до 5-7 дней, а при наличии дополнительных факторов риска, особенно у онкологических больных, до 28 дней. Эластическую компрессию нижних конечностей данной группе больных рекомендуют применять в течение 1 месяца.

Во время операции:

- Интраоперационная регионарная анестезия и аналгезия.

- Отказ от назо-гастрального зонда – зонд устанавливают в желудок при необходимости его декомпрессии и удаляют до экстубации пациента. Доказано, что длительное нахождение назо-гастрального зонда в желудке часто приводит к повышенному риску аспирационных пневмоний.

- Анестетики короткого действия, в том числе и наркотические.

- Отказ от массивной инфузионной терапии-как большой, так и малый объемы внутривенных введений лекарственных растворов приводят к увеличению частоты инфекционных и электролитных нарушений.

- Отказ от применения дренажей, кроме случаев, когда отмечалась повышенная кровоточивость тканей.

- Минимальноинвазивный (лапароскопический) доступ – также позволяет снизить выраженность болевого синдрома, частоту инфекционных осложнений и ускорить реабилитацию пациенток.

- Отказ от интраоперационного переливания крови, кроме случаев крайней необходимости.

После операции:

-Раннее назначение слабительных после хирургического вмешательства (таких как фосфо-сода, флит и т.д.), ускоряет восстановление функции кишечника после радикальной операции без отрицательного влияния на субъективное состояние пациента;

-ранняя мобилизация, в день операции (вставание, ходьба по палате) – достоверно снижает риски тромбозов вен и тромбоэмболии;

- удаление мочевого катетера в день операции с целью снижения частоты инфекций мочевыводящих путей;

-профилактика и лечение тошноты и рвоты;

- назначение легкой бесшлаковой диеты через 6 часов после операции снижает риск развития кишечной непроходимости и частоту сердечно-легочных осложнений;

-отказ от наркотических анальгетиков, которые активируют опиоидные рецепторы в желудочно-кишечном тракте, ингибируя высвобождение ацетилхолина, и приводя к несогласованной перистальтике кишечника, что в сочетании с оперативным вмешательством приводит к вздутию живота, нарушению отхождения газов и даже кишечной непроходимости.

В онкогинекологическом отделении УКБ 4 мы также начали внедрение принципов Fast track и ERAS, особенно среди пациенток пожилого и старческого возраста.

Как правило, женщины, дожившие до 75 - 90 лет, имеют определенные хронические заболевания, а также, в ряде случаев сопутствующее ожирение. Это влияет на возможность адекватного хирургического лечения, а именно оно, зачастую является основным в комплексном подходе. В том случае, если в послеоперационном периоде требуется комбинированная химиолучевая терапия, то минимальное время реабилитации позволяет достигать максимального эффекта. Применение данной методики позволяет выписывать больных даже после онкологических операций на 5-6 сутки, что в свою очередь также способствует благополучному восстановлению после оперативного вмешательства.

Современная тактика ведения хирургических пациентов в периоперационном периоде

Авторы: Татьяна Чистик

Версия для печати

18–21 апреля в Киеве состоялся Десятый Британско-украинский симпозиум по анестезиологии и интенсивной терапии с международным участием «Фокус на эффективности и комфорте», посвященный 100-летию основания Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. В рамках симпозиума были рассмотрены актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии: ведение больных в периоперационном периоде, профилактика и лечение болевого синдрома, анемии, волемии, ускоренная периоперационная реабилитация пациентов.

В начале своего выступления докладчик сообщил о важности проблемы предупреждения и лечения послеоперационной боли в современной хирургии. Несмотря на широкий арсенал опиоидных и неопиоидных анальгетиков, адекватность послеоперационной анальгезии не превышает 30–70 % и большое количество взрослых пациентов и детей, перенесших операции, остаются недовольны обезболиванием, жалуясь на послеоперационную боль.

Далее вниманию аудитории был представлен клинический случай из собственной практики докладчика. Ребенок в клинике был прооперирован по поводу тератомы с применением во время операции эпидуральной анестезии. В послеоперационном периоде логично возник вопрос об адекватном обезболивании пациента.

► Какая же тактика будет правильной и как избежать послеоперационных осложнений и формирования хронического болевого синдрома?

На сегодняшний день во всем мире основным направлением в купировании послеоперационной боли является мультимодальная анальгезия, позволяющая воздействовать на механизмы боли на всех уровнях ее возникновения и улучшающая течение послеоперационного периода. К компонентам мультимодальной анальгезии относятся опиоидные анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины А и В в субклинических дозах, различные методики регионарной анестезии, нефармакологические методы воздействия (психологическая поддержка, массаж, гипноз и др.).

Американское общество боли на основании результатов многочисленных исследований рекомендует для борьбы с послеоперационной болью применение регионарной анестезии. Она позволяет избежать назначения опиоидных анальгетиков либо значительно сократить их количество, уменьшает выраженность побочных эффектов при их применении (тошнота, рвота), способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациентов, а также снижает риск развития хронического болевого синдрома.

Возвращаясь к клиническому случаю, Д.В. Дмитриев сообщил, что ребенку в послеоперационном периоде под контролем УЗИ была выполнена блокада поясничного сплетения с введением анестетика и выведен катетер. Это позволило восстановить двигательную активность пациента уже на 2-е сутки после операции и снять катетер через 72 часа. В отдаленном периоде у ребенка не наблюдалось никаких послеоперационных осложнений, в том числе отсутствовал хронический болевой синдром.

Также немаловажным аспектом улучшения регионарной анестезии является применение мультимодальной анальгезии планово, «по часам», а не по требованию пациента. Например, из собственного опыта Дмитрий Валерьевич сделал вывод, что сразу после операции целесообразно назначение парацетамола (Инфулган), затем каждые 3 часа декскетопрофена. Это позволяет минимизировать назначение опиоидов и получить достаточное обезболивание в послеоперационном периоде. В исследовании эффективности регионарной анестезии в сравнении с плацебо было показано несомненное преимущество регионарной анестезии, а введение вышеперечисленных препаратов способствовало значительному улучшению послеоперационной анальгезии у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.

В последнем протоколе, вышедшем в педиатрической практике, было рекомендовано при невозможности проведения регионарной анестезии выполнение инфильтрации послеоперационной раны местными анестетиками, что также позволяет эффективно уменьшить боль в послеоперационном периоде и снизить риск развития хронического болевого синдрома.

В начале доклада профессор рассказал о концепции ускоренного восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery — ERAS), или «fast-track surgery». Она предусматривает комплекс мер в периоперационном периоде, направленных на улучшение результатов лечения, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации после плановых хирургических вмешательств. Каждая из этих мер в отдельности, согласно принципам доказательной медицины, оказывает положительное воздействие на процесс восстановления, а концепция ERAS подразумевает их комплексное использование.

Впервые принципы «fast-track» программ были сформулированы Henrik Kehlet в 1999 году и изначально внедрены в кардиохирургии, колопроктологии и онкологии, но постепенно стали завоевывать признание и в других хирургических направлениях. Со слов автора (Kehlet Н., 1999), целью создания «fast-track» было улучшение ухода за пациентами, уменьшение осложнений и ускорение восстановления.

В настоящее время эта система признана во всем мире, однако и в ней существуют определенные проблемы, главной из которых является получение противоречивых результатов в ходе исследовательских работ. Предполагается, что это связано с неудачами при создании команды, что было выявлено рядом исследований: результаты работы были прямо пропорциональны уровню мотивации персонала, работающего над ее осуществлением.

Все системы ускоренной реабилитации имеют одну идею — структурно и организационно облегчить все проводящиеся мероприятия. Особое внимание уделяется предоперационному периоду и работе с пациентами. Например, повышение физической активности перед операцией — одна из перспективных стратегий, специально разработанная на основании тест-системы физических упражнений, которые улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, снижая потенциальные кардиальные риски во время и после операции.

В настоящее время проводятся два крупных исследования, оценивающих домашние и больничные программы физической активности и их влияние на исход операции в целом. Среди других важных факторов рассматриваются волемическая поддержка, предотвращение непреднамеренной интраоперационной гипотермии, а также периоперационные стрессовые факторы — ишемия, реперфузия и травма ткани.

Далее докладчиком был представлен клинический случай. Пациент 66 лет; находился в клинике по поводу тотальной артропластики коленного сустава. В первые сутки после оперативного вмешательства развилась генерализованная мышечная слабость и одышка, прогрессирующая на протяжении 6 часов, вследствие чего больной был переведен на искусственную вентиляцию легких. Для уточнения причины развития данного состояния были проведены лабораторные анализы, выявившие низкий уровень фосфора в крови, что и стало причиной выраженной клинической симптоматики.

Такие нарушения электролитного состава крови, отсутствие их профилактики и лечения, по мнению профессора, нередко являются причиной периоперационных кардиальных и миокардиальных проблем. Гипофосфатемия — серьезная предпосылка для развития тяжелых аритмий, острого коронарного синдрома; часто выявляется в раннем периоде сепсиса, при кровопотерях. Именно поэтому необходимо стремиться к своевременному определению электролитного состава крови, и прежде всего фосфора, что позволит избежать развития данных патологических состояний во время и после оперативных вмешательств.

Большой удачей и надежным резервом для анестезиологов стало появление селективного β-адреноблокатора ультракороткого действия — препарата эсмолол (Библок, «Юрия Фарм»). Периоперационный стресс, периоперационная мио–кардиальная недостаточность, острая коронарная недостаточность являются угрожающими состояниями для больных, особенно для тех, кто в наименьшей степени может им противостоять. Эсмолол (Библок) блокирует симпатические ответы, благодаря чему устраняет побочные миокардиальные реакции на стресс.

Результаты исследований, проведенных в этом направлении, показали, что в 23 % случаев развитие миокардиальной ишемии связано с повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) либо с увеличением депрессии сегмента ST. Если ЧСС больше 100, даже эпизодически, риск миокардиальной ишемии возрастает до 40 %. При гипотензии и среднем артериальном давлении менее 90 мм рт.ст. — до 25,6 %; при систолическом АД более 180 мм рт.ст. — до 25 %.

В 2014 году Европейская ассоциация анестезиологов совместно с Ассоциацией кардиологов разработали рекомендации по ведению больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях.

2. β-адреноблокаторы применяются до операции у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, с целевым титрованием до ЧСС 60–70 уд/мин, что потенциально снижает риск развития миокардиальной ишемии; не рекомендуется назначение β-адреноблокаторов с высоких доз, без предварительной титрации.

Для ослабления периоперационного стресс-ответа и стабилизации сердечно-сосудистой системы в анестезиологии назначают управляемые β-адреноблокаторы ультракороткого действия, такие как эсмо–лол (Библок). Практический опыт использования эсмолола свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности. За все годы его применения не было зафиксировано ни одного эпизода тахиаритмий.

В исследовании Ю.Ю. Кобеляцкого (2010) оценивалось использование торакальной эпидуральной анестезии и инфузии эсмолола с точки зрения способности обеспечивать оптимальные для работы миокарда гемодинамические условия. 45 пациентов с повышенным риском развития кардиальных осложнений, которым было запланировано проведение открытых абдоминальных хирургических вмешательств, были включены в исследование. Пациенты были разделены на 3 группы: с использованием тотальной внутривенной анестезии, комбинированной анестезии (тотальная внутривенная + торакальная эпидуральная) и тотальной внутривенной анестезии, дополненной инфузией эсмолола. Было показано, что торакальная эпидуральная анестезия и инфузия эсмолола позволяют эффективно контролировать гемодинамический ответ на интубацию трахеи и предупреждать повышение систолического АД и возникновение тахикардии во время операции. Однако инфузия эсмолола, достаточная для предупреждения тахикардии, не всегда способна предупреждать развитие гипертензии во время оперативного вмешательства, особенно у пациентов, не принимавших лечение по поводу гипертонической болезни.

В другом исследовании, проведенном докладчиком, назначение эсмолола 1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/мин демонстрировало значительный антистрессовый эффект препарата уже через 2 минуты, что проявлялось снижением частоты сердечных сокращений, уровня гликемии и С-реактивного белка.

Также помимо выраженных гемо–динамических эффектов эсмолол (Библок) обладает анальгетическим действием, уменьшая послеоперационную боль и снижая потребление опиоидов, что способствует более быстрой реабилитации пациентов и сокращению сроков их пребывания в стационаре.

Назначение β-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола (Библок) показано и при проведении лапароскопических операций. Хотя и считается, что данный вид оперативного вмешательства является менее инвазивным, чем открытые операции, ряд исследований и собственный опыт показывают обратное. Лапароскопические операции чреваты не меньшим кардиальным риском в сравнении с традиционной открытой техникой. Кроме того, установлено, что пневмоперитонеум сопряжен со снижением перфузии в ренальных и мезентериальных зонах, что может приводить к острому повреждению почек.

Существует ряд работ, доказывающих субклиническую активацию процессов коагуляции при лапароскопической технике, что, в свою очередь, может вызывать тромбоз глубоких вен. В двух крупных исследованиях было установлено, что при проведении лапароскопических операций у 47 и 55 % пациентов соответственно имели место признаки тромбоза глубоких вен с клинической манифестацией и без нее, что было подтверждено цветным дуплексным сканированием. Поэтому необходимо проведение профилактических мероприятий с применением антикоагулянтной терапии. Собственный опыт свидетельствует об эффективности клексана, назначаемого в дозе 20 мг за 2 часа до операции.

В заключение своего выступления Юрий Юрьевич обратил внимание на существующее в настоящее время обязательное предоперационное тестирование, предложив заменить его выборочным тестированием, что позволит сократить время и снизить затраты. История болезни, тип операции и возраст больного — основные предикторы, достаточные для определения существующих рисков и принятия правильного решения о ведении пациентов в периоперационном периоде.

■ О периоперационной безопасности пациента — анемии, волемии, обезболивании — рассказал в своем докладе доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев) Юрий Леонидович Кучин.

В начале доклада Юрий Леонидович сообщил, что анестезиология развивается давно и на сегодняшний день она значительно отличается от той, которая была 100 лет назад, прежде всего своей безопасностью. Анемия, волемия, обез–боливание — вот важные составляющие периоперационной безопасности пациента. Согласно данным, представленным на конгрессе в США (2017), периоперационная летальность в мире составляет 2 %, у пациентов старше 45 лет она удваивается. Летальность складывается из совокупности разных рисков: риска самой хирургии, риска пациента, риска побочных эффектов и нежелательных явлений (гипо- и гиперволемии, побочных действий опиатов, НПВП, регионарной анестезии, тромбозов, кровотечений, инфекций и их лечения). Также к важным факторам риска относится анемия. Большое количество пациентов, поступающих в клиники для проведения плановых операций, имеют анемию. Она, в свою очередь, является независимым фактором риска летальности и осложнений в периоперационном периоде. Так, при колоректальном раке анемия в 1,5 раза увеличивает риск смерти пациента во время операции.

В исследовании, проведенном в США (2018), было обнаружено, что 1/3 пациентов, поступающих на плановую операцию, имеют анемию, из них более 2/3 имеют дефицит железа и низкий уровень гемоглобина, а 1/3 — дефицит железа при нормальном уровне гемоглобина. Дефицит железа — серьезный повод, чтобы отложить плановое хирургическое вмешательство до восстановления его уровня и уровня гемоглобина до не менее 130 г/л. С этой целью, например, при ортопедических операциях, не требующих срочности, применяются пероральные препараты железа на срок 4–6 недель. Если же необходимо срочное оперативное вмешательство, препараты железа могут быть назначены в парентеральной форме.

Второй важной проблемой в пери–операционном периоде является волемия. Согласно классической схеме инфузионной терапии для оптимизации гемодинамического ведения пациентов (2014) перед ее назначением необходимо определение таких параметров, как пульсовое давление, сердечное давление и сердечный выброс. Это позволит сделать правильный выбор препарата, дозы и объема инфузионной терапии.

Европейская ассоциация анестезиологов рекомендует отказаться от коллоидной инфузионной терапии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и септическим шоком. Однако если дело касается кровопотери, то решение должно приниматься индивидуально. Прежде всего надо обратить внимание на показания, дозу, которая ни в коем случае не должна быть превышена, и объем («не переливать больше чем надо, а меньше чем надо»).

Также актуальной проблемой периоперационного периода является адекватное обезболивание пациента после проведенного оперативного вмешательства. С этой целью назначают нестероидные противовоспалительные препараты: неселективные и селективные, обладающие доказанной анальгетической эффективностью. Достаточное обезболивание пациента позволяет уменьшить дозу назначаемых опиатов, снизить их побочные эффекты, уменьшить количество осложнений, сроки госпитализации, предупредить развитие хронического болевого синдрома.

Однако следует помнить, что применение НПВП сопряжено с такими нежелательными побочными эффектами, как ульцерогенность, НПВП-ассоциированные энтеропатии и т.д. Поэтому при их назначении рекомендуют применение ингибиторов протонной помпы, снижающих риск НПВП-токсичности. Среди ингибиторов протонной помпы наилучшим профилем безопасности и наименьшим лекарственным взаимодействием обладает пантопразол.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов, для обезболивания в послеоперационном периоде доказанной эффективностью при ряде оперативных вмешательств обладает регионарная анестезия, позволяющая снизить количество назначаемых опиоидных анальгетиков или отказаться от них, уменьшить число осложнений, сроки госпитализации, количество рецидивов онкологических заболеваний, инфицирований послеоперационной раны. При сочетании общей и эпидуральной анестезии отмечается увеличение риска кардиальных осложнений, гипотензии, брадикардии и неполного блока.

Для обезболивания в послеоперационном периоде пациентам после хирургических вмешательств может выполняться унолатеральная спинальная анестезия, уменьшающая риск гипотензии и брадикардии. На основании исследований и собственного опыта докладчика при ее проведении в качестве местного анестетика используется Лонгокаин® Хеви, обладающий высокой эффективностью обезболивания, удобством применения и безопасностью. Эффект препарата наступает через 5–10 минут после введения и сохраняется на протяжении 6–8 часов.

В конце доклада, резюмируя все вышеперечисленное, докладчик еще раз подчеркнул необходимость оценки всех существующих рисков и обеспечение их коррекции перед проведением операции. Для снижения рисков хирургии возможно усовершенствование техники проведения операции и выбор безопасных препаратов; для уменьшения рисков пациента — своевременное выявление и лечение анемии, волемии и боли.

Читайте также: