Ямка ниши окна преддверия. Синусы ямки окна преддверия.

Обновлено: 29.05.2024

При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови.

Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при самостоятельном дыхании вполне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюстно-лицевой области, не связанных с риском нарушения проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность.

Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают различные способы интубации: оротрахеальная, назотрахеальная или через предварительно наложенную трахеостому. Хотя показания к наложению трахеостомы в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены, в определенных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операциях по поводу острых воспалительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повреждений челюстно-лицевой области.

Назотрахеальная интубация используется при операциях в области преддверия полости рта, рубцовом сужении ротового отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случаях, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа.

Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время получила широкое распространение, поскольку атравматична и дает возможность активной аспирации из носоглотки и гортани. Эндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операциях, когда выполнение этой манипуляции при прямой ларингоскопии считается очень трудным и опасным.

Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самостоятельного дыхания под общей или местной анестезией, которая дает возможность контактировать с пациентом.

Методика назотрахеальной интубации заключается в следующем. За несколько минут до начала интубации оценивают состояние слизистой полости носа и гортаноглотки. Такой осмотр важен, поскольку позволяет прогнозировать возможные трудности, в частности, повышенную контактную кровоточивость, выраженность рефлекторных сокращений голосовой щели, оценить форму и расположение надгортанника. Предварительный осмотр дает возможность эндоскописту решить, какой носовой ход использовать для интубации, отметить индивидуальные особенности строения гортаноглотки и выработать с анестезиологом дальнейшую тактику процедуры. Далее интубационную трубку надевают на эндоскоп таким образом, чтобы дистальная часть аппарата выступала из нее на 3-4 см. Введение в анестезию осуществляют по общепринятой методике.

Интубационную трубку с эндоскопом проводят плавными движениями через носовой ход до вестибулярного отдела гортани. Если при прикосновениях эндоскопа к слизистой гортани происходит резкое рефлекторное сокращение голосовой щели, анестезиолог дополнительно вводит анестетик (100-150 мг барбитуратов). Выступающую из трубки дистальную часть эндоскопа проводят через голосовую щель в подсвязочное пространство и вслед за ней по эндоскопу, как по проводнику, легкими вращательными движениями вводят интубационную трубку. Сразу после введения трубки в трахею возникает выраженный кашлевой рефлекс. Эндоскопист визуально через фиброскоп убеждается, что трубка находится в трахее и немедленно извлекает из нее эндоскоп. Анестезиолог контролирует аускультативно правильность положения трубки, вводит миорелаксант и обеспечивает ИВЛ.

Интубация трахеи под местной анестезией проводится 1% раствором лидокаина, который через канал фибробронхоскопа наносится на слизистую полость носа и гортани. Полное взаимопонимание между анестезиологом и эндоскопистом является залогом успешной интубации.

В случаях трудной (оротрахеальной) интубации трахеи с успехом может быть использован ретроградный метод. После введения в анестезию, при спонтанном дыхании пациента, производится пункция трахеи в области перстнещитовидной мембраны. По методу Сельдингера вводится проводник (леска), который проводится краниально, извлекается изо рта, и на леску насаживается интубационная трубка. Потягивая за оба конца лески, трубка вводится в трахею. Методика может применяться в условиях местной анестезии.

Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области принципиально не отличаются от общепринятого. Однако есть две особенности. Первая заключается в том, что анестезиолог нередко бывает лишен привычных критериев контроля за состоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичные рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эта зона совпадает с местом хирургического вмешательства. Второй особенностью является ограниченная возможность контроля положения эндотрахеальной трубки и присоединительных элементов. В связи с этим особое значение приобретают надежность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля состояния больного.

Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперационного периода является расстройство газообмена, что связано обычно с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и постнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить данные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациентов следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного самостоятельного дыхания и тщательной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить, что после экстубации трахеи воспалительный отек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкции дыхательных путей, а реинтубация оказаться чрезвычайно сложной.

Лазерная хирургия в оториноларингологии, роль клиники СПбГМУв ее развитии.

Еще на заре изучения влияния лазерного излучения на биологические объекты ряд зарубежных авторов (1963) при гистологическом исследовании обнаружили, что в зоне лазерного облучения надпороговыми дозами имеется деструкция по типу коагуляционного некроза, строго очерченного от неповрежденных участков. Было установлено, что при соответствующей фокусировке лазера могут «резать» кожу, мышцы, слизистую оболочку, хрящи, сосуды, паренхиматозные и полые органы, кости и т.д. При этом происходит коагуляция мелких сосудов и капилляров, что обеспечивает практически бескровное проведение операций. Возможность манипулирования лучом в глубине полости без контакта с разрезаемыми тканями, стерильность луча и стерилизация за счет термического фактора, хорошее заживление, обеспечение абластики уже в начале 80-х годов привлекли внимание медиков и явились толчком к использованию лазера в качестве светового скальпеля или лазерного ножа (удаление опухолей).

Было установлено, что пигментированные или искусственно окрашенные участки за счет большего поглощения лазерной энергии поражаются более интенсивно.

Последующие исследования позволили разработать методы декомпрессии вестибулярного отдела лабиринта (лечение болезни Меньера), а дозированное использование ударной волны дало возможность избирательно осуществлять его выключение (для исследований). Лазеры используются в качестве коагуляторов. Низкоэнергетические лазеры за счет биостимулирующей и противовоспалительной активности занимают место среди физиотерапевтических методов воздействия на ЛОР-органы.

Роль клиники СПбГМУ в развитии лазерной хирургии.(вопрос на экзамене)

В клинике оториноларингологии СПбГМУ производятся:
Лазерная хирургия при следующих заболеваниях:
- Доброкачественные новообразования гортани
- Злокачественные новообразования гортани
- Паралитические и рубцовые стенозы гортани
- Храп и сонное апноэ
- Микроларингохирургия
- Вазомоторный ринит
- Опухоли кожи в проекции ЛОР органов
- Опухоли языка, нижней губы, мягкого неба, небных миндалин
- Полипы полости носа
- Доброкачественные новообразования носа
- Гипертрофический ринит

Заведующий кафедрой СПбГМУ:
профессор Плужников Мариус Стефанович – Научная работа – “Эндоскопическая лазерная хирургия гортани” (вместе с М.А. Рябовой, С.А. Карпищенко, В.Н. Ермаковым)
Рассмотрены возможности использования хирургических лазеров для лечения рубцовых стенозов гортани. Обращено внимание на существенные преимущества высокоэнергетического полупроводникового лазера по сравнению с традиционными методами: меньшая геморрагия, нет необходимости в предварительной трахеотомии или ларингофиссуре, минимальные реактивные изменения, быстрая эпителизация. Подробно описана техника лазерного воздействия и его особенности в зависимости от локализации опухоли в различных отделах гортани.

Научная работа “ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВЫХ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ”

(Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.)

В ЛОР - клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова лазерное излучение аппарата "Радуга - 1" при лечении хронических ринитов используется с начала 80-х годов. При хронических ринитах параметры и техника лазерного воздействия предопределялись формой патологии и эффективностью предшествующего лечения. Лечение хронических гипертрофических ринитов проводится путем лазерного иссечения гиперплазированных тканей, включая полипы, контактным способом

Лазерная хирургия является надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов. Примененный сотрудниками кафедры в последнее время полупроводниковый лазер показал большую эффективность. Кроме того, установка “АТКУС-15” обладает рядом преимуществ облегчающих работу хирурга: компактность прибора, отсутствие водяной помпы, соответственно возможность работать в различных помещениях, бесшумность, простота эксплуатации, возможность в процессе работы поменять режим (импульсный, непрерывный) и мощность излучения, наличие датчика, фиксирующего общую продолжительность импульсов, что позволяет в дальнейшем анализировать проведенные вмешательства.

Виды рентгенологических исследований и показания к ним в клинике отоларингологии

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух

Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограничено одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). Первым признаком патологического состояния полости поса или околоносовых пазух является потеря на рентгенограмме присущей им прозрачности — пневматизации.

При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обнаруживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их.

Отечность или гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух можно определить по краевому понижению прозрачности (краевая «вуать»).

При наличии экссудата в верхнечелюстной или лобной пазухе на рент-генофамме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть сделан в вертикальном положении больного).

Для более точной диагностики, особенно опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом применяется контрастная рентгенография, томография, в том числе и компьютерная.

Рентгенологическое исследование глотки

Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, и рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Рентгенологическое исследование гортани

Рентгенография гортани как дополнительный метод исследования с успехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенности злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигурации хрящей гортани, степени и типе их окостенения, форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи, форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых складок и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение реттенография имеет в диагностике рака гортани. Она позволяет судить о положении, величине, форме и контурах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани и начальной части трахеи.

Рентгенологическое исследование уха

Рентгенологическое исследование височной кости -- достаточно информативное, широко применяемое в ЛОР-практике исследование. С его помощью можно судить о локализации и распространенности патологического процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представляется возможным судить об анатомо-топографических особенностях строения уха (расположении сигмовидного синуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строении элементов среднего и внутреннего уха и др.)

Существует много способов рентгенографии и томографии височной кости, которые различаются между собой по направлению центрального луча. Чаще всего применяется рентгенография височной кости в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Мюллера, Стенверса и Майера).

Наибольший интерес представляет рентгенодиагностика хронического воспаления среднего уха и его частого осложнения -— холестеатомы. Рентгенологически холестеатомная полость характеризуется симптомом бесструктурного просветления, интенсивность которого зависит от величины и локализации полости, а патогномоничным для эпитимпанитов является нарушение целостности (деструкция) латеральной стенки аттика.

Большое значение имеет рентгенодиагностика при доброкачественных и злокачественных опухолях уха. Последние характеризуются симптомами выраженного остеошроза с участками гнойной деструкции. Не меньшее значение рентгенодиагностика имеет при травмах уха. Она дает представление о характере и протяженности линии переломов и трещин, о наличии и локализации инородных тел.

В последнее время все большее распространение получает наиболее информативный метод рентгенологического исследования височной кости -компьютерная томография.

ЛОР-экспертиза при односторонней и двусторонней глухоте.

Опыты Ринне, Вебера, Швабаха в дифференциальной диагностике тугоухости

Опыт сравнения воздушной и костной проводимости (Опыт Ринне)

Методика: звучащий низкочастотный (С 128) камертон приставляют ножкой к сосцевидному отростку. Когда звук от него перестает восприниматься исследуемым, камертон подносят к наружному слуховому проходу.

При нормальном слухе и поражении звуковоспринимающего аппарата камертон будет слышен еще в течение некоторого времени (положительный опыт Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата бывает наоборот (отрицательный опыт Ринне).

Опыт определения латерализации звука (опыт Вебера)

Методика: ножку звучащего басового (с 128) камертона приставляют к

При нормальном слухе звучание камертона определяется посередине головы или в обоих ушах. При одностороннем заболевании звукопроводящего аппарата или различной выраженности тугоухости на оба уха звук воспринимается больным или хуже слышащим ухом — латерализация слуха в больное ухо. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается латерализация звука в здоровое (лучше слышащее) ухо.

ха)

Опыт определения костной проводимости (опыт Шваба-

Методика: ножка звучащего камертона ставится на середину темени или сосцевидный отросток.

Суть опыта в сравнении длительности восприятия звучащего низкочастотного (с 1.28) камертона при костном проведении звука у больного и здорового человека («паспорт» камертона).

Костная проводимость удлиняется при заболеваниях звукопроводящего аппарата и укорачивается при заболевания звуковоспринимающего аппарата.

Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Исследование слуховой функции проводится не только с целью определения остроты слуха, но, главным образом, для уточнения топической диагностики заболевания.

Исследование слуха начинается по определенному плану (слуховой паспорт).

• Сначала необходимо выяснить наличие субъективного ушного шума у больного и его характер.

• Далее проводится речевое исследование — шепотной (на резервном воздухе) и разговорной речью.

• Проводится исследование криком с использованием трещотки Барани для заглушения здорового уха при определении полной односторонней глухоты.

• Проводится камертональное исследование воздушной проводимости с использованием двух камертонов: басового и дискантного. Исследование костной проводимости проводится с помощью басового камертона.

• Проводятся опыты Швабаха. Вебера, Ринне.

В топической диагностике нарушений слухового анализатора необходимо основываться на следующих показателях камертоналыюго исследования:

1. Сравнении времени восприятия высокочастотного и низкочастотного камертонов при исследовании воздушной проводимости.

2. Сравнении длительности восприятия низкочастотного камертона при воздушной и костной проводимости.

3. По характеру костной латерализации.

4. По изменению длительности восприятия по кости по отношению к норме.

В качестве дополнительных тестов камертонального исследования, используемых в топической диагностике, проводятся опыт Бинта, а также опыт Желле, с помощью которого определяется подвижность стремени в овальном окне.

Проводится опыт Кутурското. основанный на резком нарушении функции ототопики, который позволяет диагностировать полную одностороннюю глухоту (выключение слуха на одно ухо).

Слуховой паспорт при поражении звукопроводящего аппарата

84.Сосцевидный отросток

Система клеток сосцевидного отростка бывает разнообразной в зависимости от степени развития воздухоносных клеток. Выделяют разные типы строения сосцевидных отростков:

Пещера (антрум) — большая клетка, непосредственно сообщающаяся с барабанной полостью. Проекция пещеры на поверхность височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является мукопериостом, и практически не содержит желез.

85. Слуховая труба (евстахиева труба) у взрослого человека имеет длину около 3,5 см и состоит из двух отделов — костного и хрящевого. Глоточное отверстие слуховой трубы открывается на боковой стенке носоглотки на уровне задних концов носовых раковин. Полость трубы выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по направлению к носовой части глотки и тем самым предотвращают инфицирование полости среднего уха микрофлорой, постоянно там присутствующей. Кроме того, мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную функцию трубы. Просвет трубы открывается при глотательных движениях, и воздух поступает в среднее ухо. При этом происходит выравнивание давления между наружной средой и полостями среднего уха, что очень важно для нормального функционирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба короче и шире, чем в более старшем возрасте.

86.Особенности развития органа слуха у детей.

3.1.Пренатальное развитие.

Орган слуха в пренатальном онтогенезе развивается из двух слоев:

из эктодермального слоя формируется кожа и подкожные структуры ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанная перепонка и содержимое улитки (вестибулярный и слуховой рецепторы и нервные пути),

из мезодермального – слуховые косточки и височная кость.

3.2. Постнатальное развитие органа слуха.

3.2.1.Ушная раковина у новорожденного уплощена, хрящ её мягкий, рельеф слабо выражен, покрывающая его кожа тонкая. Мочка имеет небольшие размеры. Наиболее быстро ушная раковина растет в течение первых 2-х лет жизни ребенка и после 10 лет. В длину она растет быстрее, чем в ширину.

3.2.2.Наружный слуховой проход у маленьких детей короче и уже, чем у детей старшего возраста и взрослых, вследствие недоразвития его внутренней костной части. У новорожденного он имеет вид узкой щели и может быть заполнен первородной смазкой. По мере роста наружный слуховой проход ребенка из щелевидного становится овальным с более стойким просветом и отличается от взрослого только размерами. Его длина у новорожденного около 15 мм, у ребенка 1-го года – 20 мм, у ребенка 5 лет – 22 мм. У 10-12-летних детей его длина и форма близки к их величинам у взрослых.

3.2.3.Барабанная перепонка у взрослых имеет овальную форму, а у детей – круглую. У новорожденного она наклонена по отношению к оси наружного слухового прохода на 20-30º, этот угол с возрастом увеличивается до 45-50º. Поэтому в грудном возрасте при осмотре барабанной перепонки при отоскопии для выравнивания слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу в отличие от взрослых, у которых она оттягивается кзади и кверху.

У новорожденного размеры барабанной перепонки почти те же, что и взрослого, но толщина её несколько больше. У новорожденного её высота равна 9, ширина – 8 мм. Некоторые особенности отмечены у детей и в самой структуре барабанной перепонки. Наибольшая степень васкуляризации перепонки (формирование новых кровеносных сосудов внутри ткани) наблюдается у новорожденных и детей младшего возраста. Постепенно плотная неоформленная соединительная ткань в центре барабанной перепонки замещается коллагеново-волокнистой тканью с выраженной облитерацией (от лат. obliteratio - уничтожение) сосудов. В норме этот процесс заканчивается на 4-м году жизни ребенка.Барабанная полость (среднее ухо) у детей первых лет жизни существенно не отличается по абсолютным размерам от полости у старших детей и взрослых, однако в строении некоторых элементов барабанной полости ребенка имеются те или иные возрастные отличия. Барабанная полость имеет форму неправильной пирамиды объемом от 0,75 до 2,0 мм3. У детей передний отдел её лежит латеральнее (от лат. lateralis- боковой), чем у взрослых.Евстихиева (слуховая) труба новорожденного и грудного ребенка (17-22 мм) значительно короче, чем у детей старшего возраста (около 35 мм), без кривизны и изгибов, а просвет её значительно шире. Длина слуховой трубы у ребенка 1-го года равна 20 мм, 2-лет – 30, 5 лет- 35, у взрослого – 35-38 мм. Глоточное устье у маленьких детей расположено на высоте нижнего края носовых полостей. Далее с ростом лицевого скелета и опусканием твердого нёба глоточное устье евстахиевой трубы поднимается до уровня нижней носовой раковины, при этом глоточное отверстие в раннем детском возрасте постоянно зияет, чего не бывает у детей после 5-6 лет. Просвет слуховой трубы суживается постепенно: от 2,5 мм в 6 месяцев до 2 мм в 2 года и до 1-2 мм у 6-летнего ребенка. Именно поэтому у детей до 3 лет на фоне респираторных инфекций часто

87. Барабанная полость

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см". В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmentympani) представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке имеются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости фаничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном вмешательстве.

Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал (semicanalism.tensoristhympani), а нижнее широкое - в барабанное устье слуховой трубы (ostiumtympanicumtubaeauditivae). Кроме того передняя стенка пронизана тонкими канальцами (canaliculicaroticotympanici).через которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. В ряде случаев она имеет дегисценции.

Задняя стенка (сосцевидная) 1раничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditusadantrum), сообщающий надбарабаннос пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка - пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется выступ - пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пирамидальною отростка располагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овачьной формы - мыс (promotorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия на внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва (фаллопиева канала).

88Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта n. vestibulocochlearis.

Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого. Костный лабиринт, labyrinthusosseus, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку

Преддверие, vestibulum, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди - более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия,-отверстие, fenestravestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestracochleae, затянутое membranatympanisecundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, cristavestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углубления, recessusellipticus, recessussphericus. Костные полукружные каналы, canalessemicircularesossei, - три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний полукружный канал, canalissemicircularisanterior, расположен вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, canalissemicircularisposterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalissemicircularislateralis, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку, cruscommune. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой. Ножка с ампулой называется crusampullare, а ножка без расширения - cruussimplex.

Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalisspiraliscochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковины улитки, образуя 2 1/5 круговых хода.. В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит спиральная костная пластинка, laminaspiralisossea. Эта пластинка вместе с улитковым протоком делит полость канала улитки на два отделения: лестницу преддверия, scalavestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scdlatympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки. Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится маленькое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductuscochleae, наружное отверстие которого, aperturaexternacanaliculicochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.Перепончатый лабиринт, labyrinthusmembranaceus, лежит внутри костного и повторяет более или менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы анализаторов слуха и гравитации. Стенки его образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой. Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью - эндолимфой. Так как перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток - перилимфатическое пространство, spatiumperilymphaticum, наполненное перилимфой. В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: utriculus (эллиптический мешочек) и sacculus (сферический мешочек). Utriculus, имеющий форму замкнутой трубки, занимает recessusellipticus преддверия и соединяется сзади с тремя перепончатыми полукружными протоками, ductusSacculus - грушевидной формы мешочек, лежит в recessussphericus преддверия и находится в соединении с utriculus, так же как и с длинным узким протоком, ductusendolymphaticus, который проходит через aqueductusvestibuli и оканчивается небольшим слепым расширением, saccusendolymphaticus, в толще твердой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости. Небольшой каналец, соединяющий эндолимфатический проток с utriculus и sacculus, носит название ductusutriculosaccularis. Нижним своим суженным концом, переходящим в узкийductusreuniens, sacculus соединяется с перепончатым протоком

89.Улитка — это заполненный жидкостью перепончатый канал, образующий два с половиной витка спирали. Внутри по всей длине расположен костный стержень. К противоположной стенке идут две плоские мембраны (основная и рейснерова), таким образом улитка по всей длине делится на три параллельных канала. Два наружных канала — лестница преддверия и барабанная лестница сообщаются между собой у верхушки улитки. Центральный (спиральный) канал началом сообщается с мешочком и слепо оканчивается.

Каналы заполнены жидкостью: спиральный канал — эндолимфой, лестница преддверия и барабанная лестница — перилимфой. Перилимфа имеет высокую концентрацию ионов натрия, а эндолимфа — ионов калия. Функцией эндолимфы, которая по отношению к перилимфе положительно заряжена, является создание электрического потенциала на разделяющей их мембране, который обеспечивает энергией процесс усиления входящих звуковых сигналов.

В сферической полости — преддверии, лежащем в основании улитки, начинается лестница преддверия. Через овальное окно (окно преддверия) один конец лестницы соприкасается с заполненной воздухом внутренней стенкой полости среднего уха. Барабанная лестница сообщается со средним ухом с помощью круглого окна (окна улитки). Овальное окно закрыто основанием стремени, а круглое — тонкой мембраной, отделяющей его от среднего уха, поэтому жидкость через эти окна проходить не может.

Спиральный канал отделяется от барабанной лестницы основной (базилярной) мембраной. Она содержит ряд натянутых поперек спирального канала параллельных волокон различной длины и толщины. Внутри мембрана покрыта рядами снабженных волосками клеток, составляющих кортиев орган, который преобразует звуковые сигналы в нервные импульсы, затем поступающие в головной мозг через слуховую часть преддверно-улиткового нерва. Волосковые клетки также связаны с окончаниями нервных волокон, по выходе из кортиева органа образующих нерв (улитковую ветвь преддверно-улиткового нерва).

Ямка ниши окна преддверия. Синусы ямки окна преддверия.

Среднее ухо (amis media) состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей:

барабанной полости (cavum tympani),

слуховой трубы (tuba auditiva),

входа в пещеру (aditus ad antrum),

пещеры (antrum) и связанных с ней

воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoideae).

Рис. 46. Фронтальный разрез уха (вид спереди)

Рис. 49. Барабанная полость по удалению наковальни (вид изнутри).

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок:

Нижняя, яремная, стенка барабанной полости (pars jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), предназначенной для луковицы яремной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть иногда очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость. Этим объясняется возможность ранения луковицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечением, при парацентезе или неосторожном выскабливании грануляций со дна барабанной полости, а также распространение инфекции из барабанной полости на луковицу яремной вены с развитием септикопиемии.

Передняя стенка, трубная или сонная (pars tubaria, s. caroticus),, барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В верхней части передней стенки имеется два отверстия, верхнее из которых ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перелонку (semicanalis m.tensoris tympani),а нижнее— в слуховую трубу (semicanalis tubae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (canaliculi caroticotympanic!), через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, в ряде случаев она имеет дегисценции. Эти топографические особенности объясняют возможность ранения артерии при парацентезе или переход инфекции из барабанной полости на стенку сонной артерии.

Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости (pars mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидною отростка — пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости (pars membranaceus) образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой аттика, которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода; а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода.

Внутренняя, или лабиринтная, .медиальная, промонториаль-ная. стенка барабанной полости (pars labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагаемся другая ниша, или ниша окна улитки (круглое окно) fenestra rotundum, ведущего в улитку и закрытого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympanica secunda).Вторичная барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего эндотелиального.

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально книзу — нисходящее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого нерва над овальным окном выступает в барабанную полость в виде костного выпячивания (prominentia canalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распространению воспаления из среднего уха на нерв и возникновению паралича лицевого нерва.

Отохирургу иногда приходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в барабанном, так и в сосцевидном его отрезках.
В нижнем этаже барабанной полости от канала лицевого нерва отходит другой канал, в котором заключена вкусовая и секреторная ветвь его — барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через fissura petrotympanica (s. Glased).

Рис, 50. Барабанная полость (фронтальный разрез).
/ — аник, 2 — средний отдел, 3 — нижний отдел.

Барабанную полость условно делят на три отдела или этажа:

1) верхний — аттик (epitympanum), или надбарабанное пространство; располагающееся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, .высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. Заключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть наружного отдела, ограниченная с одной стороны pars Shrapnelli барабанной перепонки, снизу — коротким отростком молоточка и внутри — шейкой его, носит название пруссакова пространства;

2) средний отдел — наибольший по размерам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки;

3) нижний (hypoyym-panum) — углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 50).

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, является для них одновременно и периостом. Эта слизистая оболочка представлена в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.

Слуховые косточки —

молоточек (mallsus),

наковальня (incus) и

стремя (stapes) —

связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 51), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия.

Рис. 51. Слуховые косточки и барабанная перепонка.
1 — молоточек, 2 - наковальня, 3 — стремечко.

Барабанная перепонка и слуховые косточки увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь основания стремени (3 мм2), укрепленного в окне преддверия, значительно меньше площади барабанной перепонки -около 55 мм2), а также в результате рычажного способа сочленения слуховых косточек давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно в 20 раз больше, чем на барабанной пepeпонки. механизм увеличения давления является чрезвычайно эффективным воздушные колебания малой силы преобразуются в колебания с относительно малой амплитудой, но большим давлением

Рукоятка молоточка впаяна в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная
масса слуховых косточек —. головка, шейка молоточка и тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве.

Слуховые косточки укреплены между собой и стенками барабанной полости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У основания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг.

Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смешается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.

Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку(m. tensor tympani) и стременной (m. stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. М. tensor tympani прикреплена одним концом к хрящевой части слуховой трубы, а другим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью троиничного нерва через ушной ганглий; m, stapedius начинается от пирамидального выступа и прикреплена к шейке стремени. Иннервируется п. stapedius веточкой лицевого нерва.

Слуховая (евстахиева) труба, как указывалось выше, является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой, и открывается в области носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой костной — (pars osseae) и длинной перепончато-хрящевой — (pars fibrocartilagines). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см, причем костная часть на 2 мм короче хрящевой,

В месте перехода перепончато-хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (1—1,5 мм в диаметре); оно расположено приблизительно в 24 мм от глоточного отверстия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет подобие треугольника, а перепончато-хрящевой — щель. Медиальнее костной части проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что хрящевая часть имеет хрящ только сверху, спереди и сзади; нижняя стенка трубы представлена фиб розной тканью. Глоточное отверстие слуховой грубы вдвое шире барабанного и лежит на 1—2,5 см ниже него. Глоточное отверстие трубы находится на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины.

Венозный отток из барабанной полости в основном осуществляется по одноименным венам.

Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация барабанной полости происходит за счет п. tympanicus из IX пары (п. glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомози-руют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетения внутренней сонной артерии, образуя на promontorium барабанное сплетение (plex tympanicus s. Jacobsoni).

Полость среднего уха.
Важным условием для правильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопротивление повышается и слух понижается.

Выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При акте глотания или зевания слуховая труба открывается т становится проходимой для наружного воздуха в полость среднего Уха. Учитывая, что слизистая оболочка среднего уха постепенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы ведет к превышению наружного давления над давлением в среднем ухе, что вызывает втяжение барабанной перепонки внутрь, В связи с этим нарушается звукопроведение и возникают патологические изменения в среднем ухе.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК

Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум. С возрастом ребенка, начиная со 2~го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го и началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замеще ния костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток все время увеличивается. По характеру пневматизации следует различать:

1) пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток;

2) диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения. В этом случае количество воздухоносных клеток невелико; они похожи на небольшие полости, ограниченные грабекулами, и располагаются в основном около пещеры;

3) склеротический (компактный) тип строения. Сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью.

Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т. д. В настоящее время существует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают определенное влияние некоторые генетические или конституциональные факторы, а также связанные с ними общая сопротивляемость и органотканевая реактивность.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости.

Пещера — единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности сосцевидного отростка. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка (legmen antri), при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinis sigmoideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.

Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно-кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особенности в нижнем отделе, где прикрепляется m. sternocleidomastoideus. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura rhastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается треугольной формы гладкая площадка, получившая название треугольника Шипо. В передневерхнем углу этого треугольника находится ямка в виде площадки (planum mastoidea), которая соответствует наружной стенке antrum. В этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры при мастоидитах и антритах у детей.

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счет a. auricularis posterior (ветвь a. carotis externa).

Венозный отток происходит в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa.

Иннервируется сосцевидная область чувствительными нерйами из верхнего шейного сплетения: п. auricularis magnus et n. occipitalis minor. Двигательным нервом для рудиментарной заушной мышцы (m. auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.

Методы исследования, клиническая анатомия и физиология наружного и среднего уха

1. Основная цель занятия: овладеть методикой отоскопии с помощью воронки и отоскопа, ознакомиться с клинической анатомией и физиологией наружного и среднего уха.

2. Мотивационная характеристика цели

Предполагается, что нормальная, патологическая и топографическая анатомия наружного и среднего уха уже пройдены студентами на предыдущих курсах обучения в медицинском институте.

В порядке подготовки к изучению болезней наружного и среднего уха, а также их диагностики и лечения, очень важно вспомнить и объединить эти знания в клиническую анатомию наружного и среднего уха.

Актуальность заданной цели определяется необходимость этих знаний для лучшего понимания патогенеза заболеваний наружного и среднего уха, а, следовательно, своевременностью и правильностью назначаемого лечения.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация.

Ю.М.Овчинников «Оториноларингология», учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва, «Медицина», 2003

Дж.М.Томассин «Атлас по оториноларингологии», т.3, «Наружное и среднее ухо», Москва, 1977, с 3-11.

4. Блок информации

НАРУЖНОЕ УХО (Ушная раковина и наружный слуховой проход)

УШНАЯ РАКОВИНА располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую поверхность и выпуклую внутреннюю поверхность, обращенную к сосцевидному отростку.

Остовом раковины является эластичный хрящ, толщиной 0.5-1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой стороне, где более развита подкожная соединительная ткань, она собирается в складки.

Ушная раковина имеет сложное строение благодаря ряду возвышений и углублений хряща.

В ней различают:

- завиток (helix), окаймляющий наружный край раковины

-противозавиток (antihelix), расположенный в виде валика кнутри от завитка

-ладью (scapha) в виде продольного углубления между завитком и противозавитком

-козелок (tragus) , расположенный кпереди от входа в наружный слуховой проход

-противокозелок (antitragus), расположенный кзади от входа в наружный слуховой проход

-вырезку (incisura intertragica) – внизу между козелком и протвокозелком

На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa trangularis), а ниже углубление – раковина уха (concha auriculae). Эта раковина в свою очередь делится на челнок (cimba conchae) раковины и полость раковины (cavum conchae).

К низу ушная раковина оканчивается мочкой, или долькой уха (lobulus auriculae). Последняя лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы у человека носят рудиментарный характер. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход.

НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД представляет собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром до 0,7 –0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая разграничивает наружное и среднее ухо.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего – костного.

Наружный отдел составляет 2\3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только передняя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью.

Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется системой наружной сонной артерии. Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке под нижней стенкой наружного слухового прохода – в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotemporalis (III ветвь тройничного нерва), большим ушным нервом (ветвь шейного сплетения), а также от ушной ветви блуждающего нерва – отсюда рефлекторный кашель при дотрагивании до задней и нижней стенок наружного слухового прохода.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ напоминает неправильной формы куб, объемом 1 см 3 . В ней различают 6 стенок: наружную, внутреннюю, переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю.

НАРУЖНАЯ или ПЕРЕПОНЧАТАЯ стенка образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой аттика, которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум – нижней стенкой наружного слухового прохода.

БАРАБАННАЯ ПЕРЕПОНКА является частью наружной стенки барабанной полости и отграничивает ее от наружного слухового прохода. Она представляет собой неправильной формы овальную мембрану (10х9 мм), очень упругую, малоэластичную и очень тонкую (0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости и состоит из 3-х слоев:

- наружного – кожного без желез и сосков

- среднего – соединительнотканного (наружным – радиальным и внутренним циркулярным слоями волокон). Большая часть радиальных волокон направляется к центру перепонки, где образуют место наибольшего вдавления – пупок (umbo), однако верхние волокна доходят только до рукоятки молоточка.

- внутреннего, который является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

Барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет. В практических целях условно делят на 4 квадранта (передне-верхний, передненижний, задневерхний и задненижний) двумя линиями: одна из которых проходит вдоль рукоятки молоточка, а вторая перпендикулярно к ней через пупок.

ВНУТРЕННЯЯ или ЛАБИРИНТНАЯ, МЕДИАЛЬНАЯ, ПРОМОНТОРИАЛЬНАЯ, СТЕНКА барабанной полости является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы – мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, закрытого основанием стремени, Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса расположено окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой, состоящей также из трех слоев (слизистого, соединительнотканного и эндотелиального).

В нижнем этаже барабанной полости от канала лицевого нерва отходит другой канал, в котором заключена вкусовая и секреторная ветвь его – барабанная струна. Она проходит над наковальней и под молоточком через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через Fissura petrotympanica (s. Glaseri).

ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА – ТУБАРНАЯ или СОННАЯ образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В верхней части стенки имеется два отверстия: верхнее из которых ведет в полуканал для мышцы натягивающей барабанную перепонку), а нижнее – в слуховую трубу. Кроме того, эта стенка пронизана тонкими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, в ряде случаев она имеет дигисценции.

ЗАДНЯЯ или СОСЦЕВИДНАЯ СТЕНКА граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с постоянной и самой большой клеткой сосцевидного отростка – пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется пирамидальный отросток, от которого отходит стременная мышца. На наружной поверхности этого выступа имеется отверстие через которое в барабанную полость выходит барабанная струна (horda tympani). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено лицевого нерва.

ВЕРХНЯЯ СТЕНКА или КРЫША барабанной полости представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм, она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочки среднего уха. Иногда в этой стенки имеются дигисценции.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости имеется незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у детей мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха.

НИЖНЯЯ или ЯРЕМНАЯ СТЕНКА барабанной полости граничит с лежащей под ней яремной ямкой, предназначенной для луковицы яремной вены.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ условно делится на три этажа:

- Верхний – аттик или эпитимпанум или надбарабанное пространство

- Средний – мезотимпанум наибольший по величине соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки

- Нижний – гипотимпанум – углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки

Слизистая оболочка барабанной полости (в основном представлена плоским эпителием) является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу), она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов.

Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной перепонки до окна преддверия. Рукоятка молоточка впаяна в барабанную перепонку, а основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса косточек находится в надбарабанном пространстве. Слуховые косточки укреплены между собой и стенками барабанной полости при помощи эластичных связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку и стременной. Обе эти мышцы с одной стороны удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой – защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. Первая иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва, а вторая – стременной веточкой лицевого нерва.

СЛУХОВАЯ или ЕВСТАХИЕВА ТРУБА является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой, и открывается в области носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой костной –1\3 канала и длинной – 2\3 канала. Длина трубы у взрослых 3,5 см , у детей – 2 см .

В месте перехода перепончато-хрящевой части в костную - образуется перешеек – самое узкое место (1-1,5 мм в диаметре), оно расположено приблизительно в 24 мм от глоточного устья трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а перепончато-хрящевой – щель. Глоточное устье слуховой трубы втрое шире барабанного и лежит на 1-2,5 см ниже него, располагаясь на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой – выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани вырастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток все время увеличивается. По характеру пневматизации следует различать: пневматический, диплоэтический (спонгиозный или губчатый) и склеротический (компактный) тип строения сосцевидного отростка.

Анатомическое строение сосцевидного строения таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum

Сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера – единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения сосцевидного отростка.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желобка, в нем лежит сигмовидная венозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев может произойти разрушение этой пластинки и проникновение гнойной инфекции в венозную пазуху.

5. Методы исследования.

Осмотр начинается со здорового уха. Необходимо осмотреть ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода.

В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

Для осмотра наружного правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

Для осмотра заушной области правой рукой необходимо оттянуть правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратить внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпировать сосцевидный отросток в трёх точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.

При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину необходимо оттянуть левой рукой, а пальпацию осуществлять большим пальцем правой руки.

Отоскопия – осмотр полости наружного слухового прохода, барабанной перепонки – проводится с помощью как лобного рефлектора и ушной воронки, так и специальных приборов – отоскопов, позволяющих в увеличенном виде изучать детали барабанной перепонки и стенок наружного слухового прохода.

Для осмотра правого уха удобнее вводить ушную воронку правой рукой, а левой слегка оттягивать ушную раковину кверху и кзади. При этом происходит выпрямление наружного слухового прохода, что позволяет увидеть большую часть перепонки. Определяют положение перепонки (втянутая, выпуклая), наличие или отсутствие светового конуса, состояние рукоятки молоточка, выраженность его латерального отростка, цвет барабанной перепонки (гиперемия, естественный серый цвет), наличие отделяемого в слуховом проходе, ушной серы. При существовании перфорации по квадрантам определяют её положение и размеры.

Определение проходимости слуховых труб.

Способ Вальсальва. Исследуемого попросите сделать глубокий вдох, затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, это сопровождается лёгким треском, ощущаемым исследуемым.

При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальва не удаётся.

Способ Политцера. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие носа справа и придерживайте её указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке.

Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы отоскопа.

Попросите больного произнести слова «ку-ку» или «пароход».

В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит с закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все её стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.

Читайте также: