Заменители плазмы крови - декстраны, препараты желатина

Обновлено: 09.06.2024

Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.

При большой кровопотере развивается недостаточность кровообращения, возникает шок. Уменьшение объема крови более опасно, чем снижение содержания эритроцитов.

Чтобы уменьшить риск развития шока, необходимо восстановить кровообращение. При незначительной кровопотере достаточно введения плазмозаменителей. Плазма состоит из воды, солей и белков. Плазмозаменитель, однако, не должен содержать белки, поэтому в качестве заменителей белка используют макромолекулы («коллоиды»), которые также как белки: 1) быстро не покидают кровоток и плохо фильтруются почками; 2) образуют коллоидную структуру и могут связывать воду и соли. Таким образом, кровенаполнение может поддерживаться в течение нескольких часов. Однако впоследствии коллоиды должны быть полностью выведены из организма.

Преимуществами плазмозаменителей по сравнению с кровью или плазмой являются: относительная легкость и дешевизна производства, устойчивость при хранении, отсутствие возбудителей инфекций, таких как гепатит В или вирус СПИДа.

В настоящее время применяются три вида коллоидов: полисахариды декстран и гидроксиэтил крахмал, а также полипептид желатина.

Декстран — это вырабатываемый бактериями полимер, построенный из атипично связанных молекул глюкозы (1 -» 6 вместо 1 -> 4). Чаще всего плазмозаменители имеют среднюю молекулярную массу 60 000 (декстран 60) или 40 000 (декстран 40, низкомолекулярный декстран). Длина молекулярной цепи может сильно варьировать. Более мелкие молекулы декстрана могут выводиться почками; более крупные захватываются клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров и перерабатываются ими. Раствор декстрана назначают при кровопотере, а также с целью гемодилюции при нарушении кровотока.

Низкомолекулярный декстран, в отличие от декстрана 60, взаимодействует с мембраной эритроцитов и уменьшает их агрегационную способность, что очень важно для восстановления микроциркуляции. Однако с течением времени низкомолекулярный декстран выводится почками, и в крови остаются в основном молекулы со средней молекулярной массой.

Основным побочным эффектом, обусловленным антигенным действием декстрана, является анафилактическая реакция. Если перед основной инфузией ввести низкомолекулярный декстран (М = 1000), то он связывает антитела к декстрану-плазмозаменителю и таким образом предупреждает развитие реакции непереносимости.

Гидроксиэтилкрахмал производится из крахмала. Благодаря гидроксиэтильной группе препарат медленнее метаболизируется и дольше задерживается в крови. По фармакологическим свойствам и показаниям к применению аналогичен декстранам. Особым побочным действием является зуд, который может сохраняться длительное время.

Коллоидная желатина, получаемая из коллагена, состоит из связанных пептидных цепей. Ее применяют в качестве кровезаменителя, но не для гемодилюции.

Заменители плазмы и других компонентов крови

Заменители плазмы и других компонентов крови предназначены для восполнения ОЦК, сохранения ее агрегатного состояния, замещения определенных функций крови (лейкоцитарная масса, препараты плазмы, концентрат тромбоцитов), поддержания водно-электролитного баланса, онкотического давления крови, коррекции КЩС. Препараты этой группы используются и в качестве детоксицирующих средств, обладающих способностью связывать различные токсические вещества и ускорять их выведение из организма, а также уменьшать агрегацию форменных элементов крови в капиллярах.

Собственно плазмозаменители выполняют лишь одну функцию — поддержание необходимого ОЦК. Они должны отвечать ряду требований:

- не проходить через гистогематические барьеры и не проникать из сосудов в ткани;

- поддерживать достаточное и стабильное осмотическое давление;

- иметь минимальный и пролонгированный метаболизм, сопровождающийся образованием нейтральных продуктов или метаболитов, включающихся в обычные реакции обмена, либо интенсивно фильтрующихся с мочой;

- не обладать антигенными свойствами и пирогенностью.

К заменителям плазмы относятся плазма донорской крови (естественный плазмозаменитель), декстраны и растворы солей электролитов (растворы кристаллоидов).

Плазма содержит все компоненты жидкой части крови человека, но требует особых способов хранения и небезразлична для донорского организма в антигенном отношении.

Декстраны — растворы полисахаридов из культур ряда бактерий, лишенных антигенных свойств. Декстраны могут иметь различную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу; из них могут быть получены плазмозамещающие растворы различного функционального назначения. Растворы, содержащие декстраны с высокой молекулярной массой, используются, главным образом, в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой — как корректоры реологических свойств крови. При введении в ток крови декстраны увеличивают онкотическое давление и усиливают процессы перемещения жидкости из тканей в кровяное русло. Они повышают диурез, чем способствуют процессам детоксикации. Подвергаясь в организме частичному гидролизу, декстраны выводятся в основном почками (почечная недостаточность является ограничением к их применению).

Растворы кристаллоидов (Рингера, Рингера-ацетат, Хартмана) содержат различные комбинации солей (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия ацетат, кальция хлорид, калия хлорид), а также глюкозу в концентрациях, близких к физиологическим. Действие солевых растворов направлено на коррекцию дегидратации, содержания электролитов, концентрации ионов водорода и, соответственно, КЩС. При отсутствии значительных потерь электролитов для коррекции гиповолемии вводят 5% (изотонический) раствор декстрозы.

Ряд патологических состояний (непроходимость пищевода, нарушение всасывания из кишечника, тяжелые интоксикации и др.), операции на желудке и кишечнике обусловливают необходимость парентерального введения питательных веществ, в первую очередь белков. Плазмозамещающие средства (альбумин 20–25%, декстроза 20–50% растворы) могут применяться в таких ситуациях как препараты для парентерального питания. Белки субстратно обеспечивают многие ферментные процессы, декстроза — энергетический обмен. Однако следует учитывать, что парентеральное введение белков может приводить к сенсибилизации организма с развитием анафилактических реакций при повторных инъекциях.

Заменители плазмы и других компонентов крови применяются главным образом для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей. Они используются при кровопотере, ожогах, других состояниях, сопровождающихся дегидратацией и гиповолемией, для профилактики послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, при интоксикациях различного генеза. Препараты декстрозы (20–40% раствор) применяются также для коррекции гипогликемических состояний. С целью парентерального питания эти препараты используются для обеспечения текущих энергозатрат организма и регенеративных процессов в клетках, когда питание естественным путем по ряду причин невозможно.

Кровезаменители и плазмозаменители

Кровезаменители и плазмозаменители (синонимы — инфузионные среды, кровезамещающие, плазмозамещающие растворы). Введенные в кровяное русло кровезамещающие жидкости (водные растворы высокомолекулярных веществ), должны временно выполнять роль крови как своеобразного «жидкого органа».

Отсюда вытекают особые требования к полимерам-кровезаменителям:

длительно удерживаться в кровяном русле, для чего молекулярная массаполимера должна быть достаточно высокой;
полностью выводиться из организма или вступать в обмен веществ;
обладать постоянными физико-химическими свойствами (осмотическим давлением, вязкостьюи др.), близкими по значению соответствующим показателям плазмы крови;
не вызывать гемолиза (распада) или агглютинации (склеивания) эритроцитов;
не быть анафилактогенными, не вызывать сенсибилизации организма при повторном введении;
быть нетоксичными, непирогенными;
легко стерилизоваться и выдерживать достаточно длительные сроки хранения.

Основные функции кровезаменителей:

заполнение кровяного русла, обеспечивающее поддержание постоянного давления в нем;
удаление из организма токсичных веществ различного происхождения;
перенос питательных энергетических веществ.

Водные растворы кровезаменителей и плазмозаменителей по реологическим свойствам (коллоидно-осмотическое давление, вязкость) близки к растворам плазменных белков. Плазмозаменители делят на средства для борьбы с шоком, дезинтоксикаторы, растворы для гемоделюции и аппаратов искусственного кровообращения, для парентерального питания.

Длительность циркуляции полимеров в кровеносном русле определяется главным образом размером макромолекул.

Таблица 1: Средние данные осмотического давления плазмы крови и некоторых растворов полимеров в физиологическом растворе (0,9%-ный раствор NaCl)

Однако в лечебном эффекте существенное значение, кроме молекулярной массы полимера, имеют показатели вязкости и осмотического давления их растворов (табл. 1).

Вязкость растворов полимеров (относительно раствора солей физиологической концентрации) при оптимальной концентрации не должна значительно превышать вязкость плазмы крови (2±0,3). Эти показатели, а также другие физико-химические свойства растворов плазмозаменителей должны быть такими, чтобы при введении их в кровеносное русло улучшались реологические свойства крови и, следовательно, условия кровообращения, особенно в капиллярных сосудах.

Полимеры должны обладать также способностью связывать воду для увеличения объема циркулирующей крови в сосудах и поддержания определенного уровня гемодинамики. Так, 1 г декстрана (полиглюкина), циркулирующего в кровеносном русле, связывает 21 мл воды.

Водные растворы полимеров не должны образовывать осадка (мути) при стерилизации 1,2 кгс/см 2 , 30 мин) и длительном хранении; водные или водно-солевые растворы полимеров не должны быть токсичными, пирогенными (т. е. вызывающими подъем температуры у экспериментальных животных более чем на 0,6°С) и антигенными;

Полимер должен некоторое время сохраняться в кровеносном русле и поддерживать на необходимом уровне кровяное давление, но со временем должен выводиться из организма. Условно принято, что через 12 ч должно оставаться около 50% от введенного плазмозаменителя. За это время приспособительные механизмы организма компенсируют нарушения кровообращения и другие функциональные расстройства, связанные с потерей крови, а гомеостаз (постоянство внутренней среды организма) ведет к последующему освобождению кровяного русла от полимера.

Скорость выведения из организма в первую очередь зависит от молекулярной массы, а также от состава и структуры полимера. Удовлетворительную скорость можно обеспечить, подобрав экспериментально величину средней молекулярной массы и молекулярно-массового распределения полимера или создав такую структуру, при которой полимер постепенно деструктируется и его низкомолекулярные фрагменты выводятся из организма. Требование о выведении полимера особенно важно в отношении именно этой группы физиологически активных полимеров, так как для обеспечения лечебного эффекта плазмозаменители вводятся в организм в значительных количествах (до 2000 мл раствора 4—6%-й концентрации, то есть до 80—120 г полимера за одну операцию). Основной путь выведения физиологически активных полимеров из организма — через почки и выделительную систему с мочой.

Выполняющие в организме защитную функцию клетки ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) поглощают частицы чужеродных соединений, попадающих в организм, в том числе и полимеров. В клетках РЭС макромолекулы накапливаются (кумулируются) и могут задерживаться достаточно длительное время. Если количество полимера не чрезмерно велико и не блокирует функций РЭС, то через некоторое время макромолекула целиком или после частичного ферментативного расщепления, воздействия гигантских клеток, фагоцитов и др. выводится через выделительные системы организма.

Считают, что для выведения декстрана важен расщепляющий фермент — декстраназа, обнаруженный в тканевых экстрактах. Механизм освобождения тканей от желатины, оксиэтилкрахмала и синтетических полимеров менее изучен. Предполагается, что наличие в тканях организма большого количества ферментов, расщепляющих связи С—О в сложных и простых эфирах и С—N в амидах, может приводить к такому же эффекту. Косвенно это подтверждается наблюдениями о фрагментировании и рассасывании полиэфиров и полиуретанов, вводимых в качестве имплантатов. Более того, опыты с поли-N-винилпирролидоном, меченным 14 С, показывают, что в организме, хотя и в малой степени, но может происходить и расщепление связей С—С .

Кровезаменители противошокового действия могут относиться к различным классам полимеров. В числе применяемых или испытываемых:

природные полимеры — полисахариды (декстран, крахмал), белки (желатина, пектины);
синтетические — поли-N-винилпирролидон, поливиниловый спирт, полиметакриламид, а также их производные и сополимеры.

Средняя молекулярная масса полимеров, применяемых для лечения кровопотери и шока, может варьировать в пределах 20—70 тыс.

Кровезаменители по выполняемым ими лечебным функциям делят на три главные группы:

противошоковые;
дезинтоксикационные;
препараты парентерального питания.

Соответственно различаются и некоторые требования к полимерным веществам. В качестве препаратов противошокового действия можно использовать полимеры с достаточно высокой молекулярной массой (оптимально 30 000— 60 000), что обеспечивает длительное пребывание полимера в организме для восстановления гемодинамики.

Дезинтоксикаторы эффективны при сравнительно низкой молекулярной массе (10 000—20 000), так как они должны быстро выводиться из организма, унося токсичные вещества. Для препаратов третьей группы этот показатель не регламентируется, так как они в организме расщепляются и ассимилируются (усваиваются).

Кровезаменители противошокового действия

Наиболее широко используют для получения таких кровезаменителей плазму нативной крови, декстран, поливинилнирролидон и желатин. Из них готовятся следующие препараты:

полиглюкин — 6%-ный солевой раствор продукта частичного гидролиза соляной кислотой нативного декстрана, синтезируемого определенным штаммом бактерий (наиболее эффективна фракция с молекулярной массой 55 000 ± 15 000);
гемовинил — 3,5%-ный солевой раствор фракции поливинилпирролидона с молекулярной массой 30 000—40 000;
желатиноль — 8%-ный раствор частично гидролизованной желатины, в его состав входят различные полипептиды с молекулярной массой от 5000 и выше;
раствор БК-8 — получают из гетерогенных белков, специально обработанных с целью лишения их антигенных свойств;
за рубежом широко применяют препарат гемацел, получаемый путем гидролиза и последующего ресинтеза пептидных цепей желатины (молекулярная масса около 35 000).

Кровезаменители для дезинтоксикации

Дезинтоксикаторы — полимеры (молекулярной массой 8—40 тыс.) с отчетливо выраженными комплексообразующими (солеобразующими) свойствами. Необходимые вязкость и осмотическое давление растворов этих полимеров достигаются варьированием концентраций и подбором величины средней молекулярной массы. Наиболее пригодны растворы физиологически активных полимеров с молекулярной массой 10—15 тыс., обладающие относительно низкой вязкостью. Низкомолекулярные полимеры проникают в лимфу и ткани, особенно в межклеточную (интерстициальную) жидкость, сорбируют токсины, а затем проходят (фильтруются) через почечные клубочки, унося с собой и «захваченные» яды.

Большим числом клинических данных подтверждено дезинтоксикационное действие низкомолекулярных ПВП, декстрана и ПВС при лечении послеоперационных осложнений, токсикозов (отравления, ожоги) и инфекционных заболеваний, а также болезней, связанных с нарушением кровообращения.

Дезинтоксикационная активность — характерное свойство именно полимерной структуры, т. к. ни мономеры, ни их низкомолекулярные аналоги такой способностью не обладают.

В качестве растворов для гемодилюции (разбавления крови) и для аппаратов типа сердце — легкое используют практически те же полимеры, что и для дезинтоксикации, однако в др. количествах и с добавлением солевых растворов, а также при применении специальной тактики инфузионно-трансфузионного лечения. Существенно, что по реологическим характеристикам растворы низкомолекулярных полимеров значительно превосходят препараты плазмы крови и даже растворы человеческого альбумина. Физиологическая активность плазмозаменителей этой группы проявляется также в том, что, кроме снижения вязкости крови, они улучшают ее антиагрегационные свойства, снижают способность эритроцитов к аглютинации (склеиванию).

Дезинтоксикационный эффект, или свойство растворов полимеров выводить из организма токсины бактериального и иного происхождения, обусловливается способностью макромолекул сорбировать или связывать в комплексы вещества различной природы.

Наиболее эффективными препаратами являются:

гемодез — 6%-ный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 12 000—27 000 (до 80% препарата выводится почками в течение первых 4 чсов);
поливиниловый спирт с молекулярной массой 10 000;
реополиглюкин — низкомолекулярные фракции гидролизата декстрана с молекулярной массой около 35 000.

Все кровезаменители готовят на физиологическом с доведением рН до 5 — 7. В качестве других компонентов кровезаменителей, приближающих их по свойствам к крови (достижение изотоничности и изоионичности) и обуславливающих дополнительный лечебный эффект, применяют глюкозу, лактат натрия, соли Na, К, Са, Mg и др.

В экспериментах на животных и в клиниках в качестве кровезаменителей испытывается ряд других препаратов на основе синтетических и природных полимеров:

гидроксиэтилкрахмал —6%-ный раствор частично гидролизованного и обработанного окисью этилена крахмала (по терапевтическому действию и побочным реакциям этот препарат близок декстрану);
метилцеллюлоза — 2%-ный солевой раствор натриевой соли карбоксиметил- целлюлозы с молекулярной массой 30 000—70 000;
сополимеры окиси этилена с окисью пропилена;
растворы левана (биосинтетический препарат полифруктозы),
растворы гуммиарабика (молекулярная масса 2000);
растворы пектинов (молекулярная масса 4000—6000), фракций гидропектина яблок, амилопектина и др.;

Ведутся широкие исследования по синтезу полимерных кровезаменителей, которые, кроме вышеперечисленных основных свойств, обладали бы способностью к переносу кислорода и углекислого газа, функциями лечебных препаратов направленного действия.

Кровезаменители для парентерального питания представляют собой продукты полного или частичного расщепления белков.

Плазмозаменители для парентерального питания

Плазмозаменители для парентерального питания — препараты, получаемые кислотным или ферментативным гидролизом полноценных белков (казеин, белки крови или мышц крупного рогатого скота, некоторые виды растительных белков). Представляют собой главным образом смесь индивидуальных аминокислот, но в зависимости от способа получения могут содержать и некоторое количество белков с мол. массами до нескольких тысяч. Составные части этих плазмозаменителей включаются в обменные процессы организма и пополняют его пластические («строительные») и энергетические ресурсы.

Список литературы: Полимеры в медицине. [Сб. ст.], пер. с англ., под ред. Н. А. Платэ, М., 1969; П е т р о в с к и й Б. В., Соловьев Г. М., Шумаков В. И., Протезирование клапанов сердца, М., 1966; Рабинович И. М., Применение полимеров в медицине, Л., 1972; Токсикология высокомолекулярных материалов и химического сырья для их синтеза. Сб., под ред. С. Л. Данишевского, М.— Л., 1966; Справочник по кровезаменителям и препаратам крови, М., 1969; Ушаков С. Н., Синтетические полимеры лекарственного назначения, Л., 1962; 3-й Симпозиум по физиологически активным синтетическим полимерам и макромолекулярным моделям биополимеров. Тезисы докладов, Рига, 1971; Всесоюзный симпозиум «Синтетические полимеры медицинского назначения». Тезисы докладов, Ташкент, 1973; XXIII International congress of pure and applyed chemistry, Boston, 1971. А. Б. Давыдов, В. А. Нропачев.
Автор: Каргин В.С
Источник: Энциклопедия полимеров, под редакцией Каргина В.С
Дата в источнике: 1972 год

Растворы плазмозаменители

Трансфузионные препараты, применяемые для коррекции морфологического состава и физиологических свойств крови, называются плазмозаменяющими растворами. Они широко применяются для поддержания динамического равновесия гомеостатических констант при патологических состояниях.
Плазмозаменяющий раствор – эффективный коллоидный препарат, применяемым при переливании людям с любой группой крови. Он длительно хранится и легко перевозится, поэтому является базисным средством помощи в экстремальной медицине.

Классификация

Классифицировать кровезаменители можно по двум основным показателям, растворы имеющие:
• Высокомолекулярную структуру:
1) Плазмозаменитель с крупномолекулярной структурой используется в целях гемодинамики и обладает свойством дезинтоксикации.
2) Раствор не фильтруется в почечных клубочках, не проникает сквозь сосудистые стенки и дольше циркулирует в кровеносной системе.
3_ Крупномолекулярный плазмозаменитель способствует повышению артериального и нормализации осмотического давления кровяной плазмы.
• Низкомолекулярную структуру:
Низкомолекулярный раствор применяется в основном в целях дезинтоксикации.

Показания к применению

Растворы плазмозаменителей замещают плазменный и жидкий состав крови, когда есть явный недостаток кровяного объема. При введении в кровяное русло кровезамещающая жидкость (водный раствор с высокомолекулярным составом) должна временно взять на себя функциональные обязанности крови.

Дополнительные факты

Желатиновые кровезаменители.

Желатин – белковое вещество с крупномолекулярной структурой. Имеет животное происхождение и обладает хорошими водорастворимыми свойствами. Отсутствие специфичности белка делает его приемлемым в составах кровезаменителей.
Модежель и Желатиноль.
Препараты на желатиновой основе, имеющие сравнительно низкий волемический эффект – «Желатиноль», «Модежель», принимаются:
В случаях операционных и травматических шоков.
При геморрагии.
При использовании препарата искусственной циркуляции крови.
Гелофузин.
«Гелофузин» – препарат длительного действия на основе модифицированного желатина. Обладает высоким волемическим коэффициентом. Используется:
1) В профилактике и лечении гиповолемии.
2) При травматическом, ожоговом, токсическом или геморрагическом шоке.
3) Для снижения густоты крови (улучшается микроциркуляция и кислородно-транспортная составляющая кровяного состава).
4) Как средство угнетающее развитие отеков в интерстициальном пространстве.
5) Для уменьшения риска интоксикационных процессов.
6) В качестве растворителя инсулина.
Плазмозаменитель не скапливается в тканевых структурах и полностью выводится, не нарушая механизмы свертывания крови. Разрешен прием при серьезных нарушениях почечной системы.

Солевые.

Солевые растворы «Рингер-лактат», «Лактасол», изотонический раствор хлорида натрия назначаются при различных степенях кровопотери. Их главная цель – восполнение дефицита крови в интерстициальном пространстве, а не в сосудистом русле.
После введения изотонического раствора в течение 10-15 минут возникает 100% волемическая эффективность. Происходит быстрое перемещение 80% раствора в интерстициальные ткани, а остаточные 20% остаются в сосудистой системе.
Солевые кровозамещающие жидкости полностью покидают организм и кровеносное русло в течение 3-х часов. Большие объемы введения могут вызвать отрицательную симптоматику:
• периферические и легочные отеки.
• гипергидратацию.
• вымывание калия.

На основе сахаров.

Растворы с глюкозой (сахарами) показаны в терапевтическом лечении острой кровопотери:
1) В качестве профилактических мероприятий.
2) При симптоматике явной гипогликемии.
Поддержание внутрисосудистых объемов крови сахарным плазмозаменителем нерезультативно.
Метаболические процессы с глюкозой образуют много свободной воды, которая не задерживается в интерстициальном секторе. Быстро попадает в клеточные структуры, образуя дополнительную гидратацию тканей.
Применять внутривенное, струйное введение жидкости можно в критической ситуации. На кратковременный период она скорректирует объемы циркуляции.

Декстрановые.

Плазмозаменители из декстрановых растворов представляют синтетические коллоиды на основе глюкозных полимеров. Существуют высокомолекулярные и низкомолекулярные декстраны, нормализующие показатели макро- и микро- циркуляции крови.
Представители крупномолекулярных препаратов:
• российские – «Полиглюкин», «Полифер».
• зарубежные – «Макродекс», «Интрадекс».
Препараты, имеющие низкую молекулярную массу:
• «Реомакродекс».
• «Реоглюман».
• «Реопоглюкин».
Полиглюкин.
Декстрановые плазмозаменители с высокомолекулярной структурой представляют ряд самых сильнодействующих средств лечения острых признаков кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом, продолжают действовать в течение более 5 часов.
Образуя высокое осмотическое давление, высокомолекулярный препарат «Полиглюкин»:
1) Втягивает воду в кровеносной системе.
2) Образует стойкое и длительное увеличение объема циркуляции.
3) Вызывает улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции.
4) Повышает артериальное давление.
Вывод «Полиглюкина» из организма осуществляется почечной системой.
Применение декстрановых растворов с высоким волемическим эффектом надо сочетать с инфузионной терапией кристаллоидными растворами, чтобы не вызвать перегрузку системы кровеносных сосудов.

Растворы гидроксиэтилкрахмала.

Основу растворов гидроксиэтилкрахмала (искусственных коллоидов) составляет амилопектиновый крахмал и полимеры остаточной глюкозы. Плазмозаменители этого вида разделяются по двум фармакологическим группам:
Низкомолекулярные пентакрахмалы – «ХАЕС», «Рефортан», «Гемохес», «Инфукол».
Крупномолекулярные гетакрахмалы – «Стабизол».
Гидроксиэтилкрахмальные (ГЭК) растворы нормализуют нарушения гемодинамики, увеличивают артериальное давление и циркуляцию крови.
За счет разбавления состава крови:
• Улучшают реологические свойства.
• Снижют агрегацию тромбоцитов.
• Ускоряют доставку кислорода в тканевые структуры.
• Не провоцируют высвобождение гистамина (нет аллергических реакций).
• 100% волемического эффекта сохраняется на период от 3-х до 6 часов.

Возможные осложнения

Современные научные технологии очистки плазмозамещающих растворов, значительно снизили риск появления осложнений при переливании. Однако клиническая практика их все же фиксирует. Медицинская классификация подразделяет осложнения, вызываемые:
• техническими причинами – воздушная эмболия, эмболия от инородных включений и взвешенных растворов.
• волемическими причинами – перегрузка сердца от быстрого введения раствора большого объема.
• введением плохо очищенных либо инфицированных плазмозаменителей.
• пирогенными и анафилактическими реакциями.
• влиянием плазмозаменителей на кровь человека – ложную агглютинацию, повышенную кровоточивость.
Чтобы исключить риск осложнений во время трансфузий, врачу или сестре надо постоянно находиться рядом с больным человеком.

Плазмозаменители в интенсивной терапии мелких домашних животных

Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль».
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии — ВИТАР»

Актуальность проблемы адекватного кровозамещения и проведения рациональной инфузионной терапии не вызывает сомнений особенно при выполнении высокоинвазивных хирургических манипуляций. Рациональная инфузионная терапия одно из главных составляющих успешного лечения большинства хирургических пациентов. Исключения составляют лишь «малые» не осложненные операции типа кастрации и грыжесечения. Роль инфузионной терапии, ее масштаб и сложность зависят от целого ряда обстоятельств: объема и сложности вмешательства, общего состояния пациента, уровня и обширности поражения органов, специфики заболевания (воспалительный процесс, злокачественная опухоль) [1,9].

Трудности с получением препаратов крови, аллергическая реакция, нехватка доноров, инфицирования и другие организационные моменты усиливают сложность этой проблемы [4].

В связи с этим у клиницистов проявляется значительный интерес к использованию коллоидных плазмозаменителей. Коллоидные растворы представляют собой водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10000 дальтон (Да). Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы [2]. Весь объем введенного коллоидного раствора остается в плазме, что приводит к большему увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), чем при использовании кристаллоидов.

Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность зависят от типа коллоидного раствора [7].

Выбор кровезаменителя определяется особенностями патологии, состоянием водно- электролитного гомеостаза, знанием врача функциональных особенностей плазмозаменителя, а также его доступностью.

Существует такое понятие как «идеальный плазмозаменитель». Он должен отвечать определенным требованиям:

Высокий волемический эффект (не менее 1.0).
Достаточно длительный период полувыведения.
Благоприятное влияние на гемореологию.
Отсутствие депрессивного влияния на иммунную систему.
Отсутствие анафилаксических реакций.
Отсутствие влияния на синтез сывороточного альбумина печенью.

Также существенное значение имеет простота хранения и транспортировки, а также его фармако-экономические показатели.

Плазмозаменители подразделяются на два основных класса:

Плазма донорской крови и препараты крови (растворы сывороточного альбумина).
Растворы синтетических коллоидов.

Плазма донорской крови.

Волемический эффект донорской плазмы крови (менее 1,0) оставляет за собой роль исключительного гемостатика для случаев значимой патологии гемостаза. Поэтому основными показаниями к применению плазмы являются: гипопротеинемия, гипоальбуминемия и недостаток факторов свертываемости.

Альбумины.

Использования человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), в настоящие время пересматривается относительно применения его в интенсивной терапии. Исходя из особенностей биологических эффектов (опасность «утечки» из кровеносного русла через поврежденный эндотелий сосуда и др.), клиницисты все чаще рассматривают ЧСА как не эффективный плазмозаменитель в медицине критических состояний [4, 5, 8].

На основании рандомизированных данных в гуманной медицине делается вывод о том, что не следует использовать растворы ЧСА в лечение пациентов с гиповолемией, ожогами и значительной гипопротеинемией, поскольку такая тактика не только не уменьшает летальность, но и напротив ее существенно увеличивает [4].

Более того, рассматриваются некоторые предостережения относительно его широкого применения, если концентрация в плазме не достигает критического уровня. Поэтому предлагают использовать ЧСА только в частных клинических случаях: как лекарственное средство – транспорт медикаментов, как специфический антиоксидант (для связывания избытка образовавшегося оксида азота), как средство подавление избытка продукции ренина при гепаторенальном синдроме. Согласно шокирующим данным Cohrane [5], смертность в группе пациентов отделения реанимации, получивших растворы альбумина, оказались достоверно выше, чем в контрольной.

В клинической практике применяют 4.5 % раствор ( изоонкотический ) и 20 % ( гиперонкотический) раствор человеческого альбумина.

Концентрированный 20 % раствор альбумина вызывает перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

Синтетические коллоиды.

Растворы синтетических коллоидов подразделяются на три класса:

Плазмозаменители на основе желантина.
Плазмозаменители на основе декстрана.
Плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала.

Плазмозаменители на основе желатина, вырабатываются из желатина костного мозга крупного рогатого скота. В процессе приготовления его постепенно нагревают и окисляют перекесью водорода [6].

Типичным представителем на отечественном рынке являются препараты Гелофузин B. Braun, желатиноль. Желатиноль, имеет широкий диапозон молекулярно-массового распределения – от 5 до 100 кД. Минусами при работе с данными препаратами является:

Низкий волемический эффект (около 0.5).
Короткий период полувыведения (1-2 часа).
Опасность «утечки» активного вещества в интерстициальное пространство.
Нередкие анафилактоидные реакции.
Рецидив исходных гемореологических расстройств (агрегация тромбоцитов, секвестрация эритроцитов).
Избыток кальция в желатиноле, что исключает применение данного препарата с цитратными трансфузионными средами и некоторыми лекарственными препаратами.

Следует отметить, что препараты желатиноля в США считаются настолько опасными, что исключены к применению [5].

Плазмозаменители на основе декстрана.

Декстран представляет собой полисахарид, состоящий из линейных остатков глюкозы. На данный момент эта группа препаратов относятся к одним из самых популярных плазмозаменителей в нашей стране используемых как в медицине, так и в ветеринарии.

Достоинства плазмозаменителий на основе декстрана:

Высокая водоудерживающая способность и высокий волемический эффект (превышает 1.0).
Благоприятно влияет на гемореологию, характерная особенность для низкомолекулярных декстранов.
Антитромботическое действие.
Благоприятный фармакоэкономический показатель.

Кроме того, декстраны обладают специфическим защитным свойством в отношении ишемических и реперфузиознных повреждений, риск которых всегда увеличивается при обширных хирургических вмешательствах. В последние годы при производстве активного вещества декстранов улучшилась очистка этих препаратов от анафилактоидных компонентов, что существенно снижает количество аллергических реакций при использовании их в практике. Однако остаются и некоторые неблагоприятные эффекты этих плазмозаменителей:

Торможение синтеза альбумина печенью.
Декстран выделяется только почками, поэтому не могут применяться при острой почечной недостаточности. Некоторые специалисты полагают, что декстраны опасны способностью вызывать «ожоги» эпителия почечных канальцев и поэтому противопоказаны при ишемии и почечной недостаточности.
Аллергическая реакция.
При многократном применение, на протяжении значительного периода времени, развитие так называемого приобретенного тезариусмоса с блокадой клеток Купфера и появление системных реакций на транслокацию кишечной микрофлоры.
На фоне дегидратации и олигоурии возможность развития ятрогенных патологий – осмотического нефроза – «декстрановая почка».
Опасность существенных расстройств гемостаза при использовании значительных доз на фоне нестабильного гемостаза: декстрановая коагулопатия не имеет антидотов.

Все эти обстоятельства и прогресс науки привели к появлению нового класса препаратов плазмозаменителей на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).

Гидроксиэтиловый крахмал – это исходное название полимерной молекулы, полученной из восковидного маиса или сорго и состоящей главным образом из амилопектина (98%). Амилопектин – это полисахарид со сложной разветвленной структурой, сильно напоминающий гликоген.

Отличительной способностью данных плазмозаменителей на основе ГЭК является:

Молекулярная масса
Молекулярное замещение
DS – степень замещения: число гидроксильных групп на глюкозную единицу ГЭК – это основной показатель, отражающий время циркуляции активного компонента в сосудистом русле.

Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярного веса. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения, тем больше и продолжительней увеличивается ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты [2,3].

Характеристика наиболее распространенных гидроксиэтилкрахмалов приведена в таблице 1.

ГЭК	Молекулярная масса( Тыс. Да)	Степень замещения	Концентрация
Hespan	450	0.7	6%
Инфукол	200	0.5	6%, 10%
Рефортан	200	0.5	6%, 10%
HAES – стерил	200	0.5	6%, 10%
Гемохес	200	0.5	6%, 10%
Волювен	130	0.4	6%
Венофундин	130	0.4	6%

Высокий непосредственно волемический эффект
Нет «утечки» активного вещества в интерстиции жизненно важных органов, например легкие.
Длительное время циркуляции.
ГЭК выделяется преимущественно через почки, но может частично метаболизироватся.
В отличии от ЧСА, ГЭК блокирует синтез эндотелинов на фоне системной воспалительной реакции.
Раствор ГЭК умеренно тормозит синтез альбуминов.
Анафилактические реакции не описаны.

Кроме восстановления объема гидроксиэтеловый крахмал делает обратимыми изменения проницаемости капилляров, вызванные свободными радикалами кислорода при повреждении вследствие реперфузии [3]. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию, хотя пока не известно является ли это следствием улучшением капиллярной перфузии [5].

В таблице 2 представлены дозы введения всех видов плазмозаменителей.

Плазмозаменитель	Плазма	Альбумины	Желантины	Декстраны	ГЭК
Кошки	10 мл/кг	10 – 20 мл/кг	5 – 20 мл/кг	5 мл/кг	5 – 10 мл/кг
Собаки	250 мл на 10, 20 кг	10 – 20 мл/кг	5 – 20 мл/кг	20 мл/кг	10 – 40 мл/кг

В дозах до 100 мл/кг ГЭК, не является токсичным для собак и не вызывает у них аллергию (Ballinger et al., 1996) [6].

Материалы и методы.

Результаты.

При оценке данных мониторинга состояния гемодинамики (ЧСС, АД) насыщения гемоглобина кислородом оставалось в пределах нормы или было чуть ниже нормы даже при такой патологии как разрыв селезенки. У трех животных с острым кровотечением в послеоперационный период мы наблюдали нарушения со стороны гемостаза. 2 животных погибло через несколько часов после операции, с признаками развития синдрома дессеменированого внутрисосудистого свертывания.

Выводы.

Среди плазмозаменителей предпочтительны производные гидроксиэтилкрахмала и декстрана. Альбумины несут в себе больше побочных свойств и поэтому ведутся исследования по уточнению реальной клинической эффективности альбумина и его побочных свойств. Вполне вероятно, что скоро он будет полностью вытеснен более эффективными, безопасными и дешевыми препаратами ГЭК. Среди препаратов ГЭК предпочтительны низкомолекулярные, однако эти препараты еще не совсем доступны для свободного пользования.

Summary

Plasma substitutes in intensive care of small animals.

(Author: Kornushenkov E.A.; Clinic of experimental therapy GURONC named after N.N. Blohin RAMN)

Derivatives of hydroxyethylamylum and dextran are most preferable among plasma substitutes. Albumins bear more side effects therefore researches are performed to define the real clinical efficiency of albumin and its side effects.

It is most probably that soon albumin will be fully replaced by more effective, safe and cheap medications of hydroxyethylamylum.

Литература

1. Е.С. Горобец. // Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии. Анестезиология и реаниматология №3, 2002.

2. Гилберт Парк, Пол Роу.// Инфузионная терапия. Издательство Бином, Москва 2005.

3. Е.В. Елагин, В.А. Михельсон, А.Л. Галустьян, О.В. Михеев, Е.А. Казиахмедов, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский. // Влияние нового современного лекарственного средства инфукол ГЭК, на основе гидорксиэтилированного крахмала 200/0,5 второго покаления на систему гемостаза при ортопедических операциях у детей. – Вестник интенсивной терапии, Москва 2004.

4. А. П. Зилбер. // Кровопотеря и гемотрансфузия. Издательство Петрозаводского университета. Петрозаводск. 1999.

5. А.Л. Костюченко. // Волемически активные плазмозаменители в интенсивной терапии – материалы Ассоциации Анестезиологов и Реаниматологов Северо – Запада. Санкт – Петербург 2004.

6. Р. Кирк, Д. Бонагура. // Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Аквариум, 2005.

7. Мокеев И.Н. // Инфузионно – трансфузионная терапия. Москва 2002.

8. Н.А. Степанова, А.У. Лекманов, В.А Красовский, Я.В. Олейников, Е.В. Михайлов, Ю.В. Горбачевский, О.А. Гольдина, Т.Е. Табакина. // Инфузионно — трансфузионная терапия острой кровопотери во время ранних операций у детей с тяжелой термической травмой. – Анестезиология и реаниматология № 2, 2004.

9. А. Шандер. // Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови. Материалы международных симпозиумов проблемы бескровной хирургии. Москва 2001.

Читайте также: