Завершение лапаростомии. Как устранить лапаростому?

Обновлено: 21.05.2024

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для резекции кишечника в условиях перитонита. Производят резекцию патологически измененного участка тонкой кишки, ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки. После стихания воспалительного процесса восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта наложением анастомозов. Способ позволяет сохранить жизнеспособную часть кишечника. 1 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении перитонита в случаях, когда возникает необходимость в резекции толстой и тонкой кишки.

Перитонит в ургентной хирургии органов брюшной полости встречается у 15-20% пациентов. Летальность при распространенном перитоните остается весьма высокой и удерживается на уровне 20-45%, а при послеоперационном перитоните достигает 90%. Распространенность заболевания обусловлена широким спектром хирургической патологии органов брюшной полости воспалительного и онкологического характера, травматическими повреждениями органов брюшной полости. Активная хирургическая тактика, основанная на устранении источника перитонита и выполнении этапных санаций брюшной полости и лапаростомии, широко применяется при перитоните, так как позволяет контролировать воспалительный процесс, проводить качественные санации брюшной полости и тем самим предотвращает прогрессирование перитонита и развитие внутрибрюшных осложнений.

Существуют разные точки зрения при патологии кишечника, связанные с решением двух основных задач: устранение источника перитонита и последующее восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Большинство авторов в последние годы рекомендуют выполнять первичные резекции кишечника, даже на высоте перитонита, другие считают, что недооценка выраженности перитонита и тяжести состояния больного, сопутствующей патологии приводит к неудовлетворительным результатам. К известным в настоящее время способам восстановления пассажа по кишечнику при распространенном гнойном перитоните относятся: ушивание повреждений кишки, наложение анастомозов с защитой кишечного шва и последующим адекватным дренированием, выключение поврежденного сегмента кишечника и выведение разгрузочных стом. Применение кишечных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при распространенном гнойном перитоните сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая по данным многих авторов составляет до 18%.

У стомированных пациентов необходимо выполнять отсроченное восстановление естественного пассажа по кишке в плановом порядке. У 40% пациентов при ликвидации колостомы наблюдаются послеоперационные осложнения, особенно если имеются сопутствующие параколостомические осложнения, что требует повторного оперативного вмешательства и формирования новой колостомы. Летальность достигает 5,2%, основная причина которой несостоятельность швов анастомоза и разлитой перитонит.

Таким образом, тактика при лечении больных с осложненными заболеваниями и травмами брюшной полости в настоящее время нуждается в доработке и коррекции. Мнения различных хирургических школ расходятся и в некоторых вопросах довольно радикально, отсутствует единое мнение о выборе метода хирургического вмешательства и о дальнейшей тактике. В связи с этим оправдан поиск новых технических решений оперативного лечения данной категории больных.

При комплексном лечении перитонита и необходимости резекции кишечника анастомозирование может быть выполнено в достаточно короткие сроки. Риск несостоятельности анастомоза, выполненного в условиях перитонита, высок, однако, при современных возможностях парентерального питания, антибактериальной терапии, методов декомпрессии пищеварительного тракта и коррекции гомеостаза можно отложить восстановление непрерывности пищеварительного тракта до стихания воспалительных явлений в брюшной полости и стенках анастомозируемых органов. В литературе не описано двустороннее выключение толстой или тонкой кишки.

Известен способ резекции тонкой кишки (Бойко В.В. Распространенный гнойный перитонит / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, С.Н.Тесленко и др. - Харьков: Прапор, 2008. - С 175). В условиях распространенного гнойного перитонита авторы рекомендуют выполнение обструктивной резекции тонкой кишки, при которой резецируется участок тонкой кишки, проксимальный и дистальный концы ушиваются и оставляются в брюшной полости, а восстановление непрерывности пищеварительного тракта рекомендуют отложить до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния пациента. Завершают операцию интубацией тонкой кишки, при которой зонд проводят в приводящую культю тонкой кишки, в дистальных отделах сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Перитонит лечат по общепринятым правилам, включая программированные лапаросанации.

Недостатки данного метода:

Данный способ авторы рекомендуют применять при резекциях тонкой кишки. Не учитывается, что в отдельных ситуациях возникает необходимость в комбинированной резекции участка тонкой и толстой кишки. В данной ситуации между участками резекции сохраняется часть жизнеспособной тонкой и толстой кишки.

Задачей изобретения является разработка способа завершения операции в условиях перитонита и необходимости комбинированной резекции участка тонкой и толстой кишки в ситуации, когда между участками резекции сохраняется часть жизнеспособной тонкой и/или толстой кишки.

Поставленная задача достигается способом резекции кишечника в условиях перитонита, включающим резекцию патологически измененного участка тонкой кишки, ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, оставление их в брюшной полости, интубацию тонкой кишки с введением зонда в приводящую культю тонкой кишки, проведение интенсивной терапии с выполнением программированных лапаросанации до стихания воспалительного процесса. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса, после чего восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта наложением анастомозов.

Выполняют ушивание проксимального конца выключенного участка на уровне подвздошной кишки и дистального конца выключенного участка на уровне толстой кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса. Полное выключение участка толстой кишки из пассажа позволит избежать наложения анастомоза в неблагоприятных условиях, уменьшит риск несостоятельности швов и позволит избежать выведения колостомы. На фоне купированного перитонита восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта наложением энтероэнтероанастомоза и колоколоанастомоза. Анастомозы формируются по стандартной методике двухрядным швом.

Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в улучшении качества жизни пациента в послеоперационном периоде за счет сохранения жизнеспособного участка кишечника и первичного восстановления непрерывности пищеварительного тракта без выведения колостомы.

Данное техническое решение позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, параколостомические осложнения), что позволит уменьшить количество релапаротомий «по требованию», а также избежать реконструктивных операций в последующем.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники научно-технической и патентной литературы, дискредитирующие новизну предлагаемого способа двустороннего выключения толстой кишки в условиях перитонита.

Предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

На Фиг.1 изображен вид выключения тонкой и толстой кишки в условиях перитонита.

Тонкий кишечник с назогастроинтестинальным зондом 1, выключенный с двух сторон участок толстой кишки 2, ушитая проксимальная культя тонкой кишки 3, ушитая дистальная культя тонкой кишки 4, ушитая проксимальная культя толстой кишки 5, ушитая дистальная культя толстой кишки 6.

Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная лапаротомия. При наличии распространенного перитонита производится осушение и ревизия брюшной полости. Выявляется и удаляется источник перитонита. Резецируется патологически измененный участок тонкой кишки, например тощей или подвздошной кишки. Длина участка резекции зависит от патологических изменений и в каждом случае выбирается индивидуально. Проводят ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки двухрядным швом и оставлением их в брюшной полости. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки двухрядным швом с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса. При этом сохраняется жизнеспособный участок терминального отдела подвздошной кишки, правая половина поперечной ободочной кишки, а в отдельных случаях и левая половина. Производят многократное промывание брюшной полости растворами антисептиков, рыхлые наложения фибрина максимально удаляют. Выполняют интубацию тонкой кишки зондом Эббота-Миллера с введением зонда в приводящую культю тонкой кишки. Устанавливают дренажи в отлогие места брюшной полости. Брюшную стенку ушивают через все слои либо накладывают лапаростому. Проводят интенсивное лечение в условиях реанимации, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. В последующем выполняются программированные санации брюшной полости до стихания воспалительного процесса. Программированные санации предполагают ревизию и промывание брюшной полости, удаление рыхлых наложений фибрина. При обнаружении во время лапаросанации купированного перитонита (наличие светлого выпота, наличие перистальтики и нормальной окраски кишечника, отсутствие наложений фибрина) выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта наложением двухрядного энтероэнтеро- и колоколоанастомоза.

Пример: Больная И., 55 лет поступила в отделение 13.04.2010 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. При осмотре живот симметричный, не участвует в дыхании, напряжен, болезненный по всем отделам. Положительная перитонеальная симптоматика. Сопутствующих заболеваний нет. 13.04.2010 г. после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, в брюшной полости 200 мл светлого выпота с примесью фибрина, осушен. Тонкая кишка умеренно раздута. При ревизии в брюшной полости множество абсцессов с плотными стенками, в образовании которых участвуют подвздошная и сигмовидная кишка, большой сальник. Резецировано 120 см подвздошной кишки. Оставлено 20 см тонкой кишки от илеоцекального угла. Оба конца тонкой кишки ушиты двухрядным швом, оставлены в брюшной полости. Сигмовидная кишка мобилизована, резецировано 25 см, дистально на уровне ректосигмоидного отдела, проксимально на границе с нисходящей ободочной кишкой. Оба конца толстой кишки ушиты двухрядным швом, оставлены в брюшной полости. Резецирован большой сальник. Санация антисептиками и осушение. Выполнена интубация тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. Дренаж в малый таз. Ушивание раны через все слои. Проводилось интенсивное лечение в условиях реанимации, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. 15.04.2010 г. больной выполнена санационная релапаротомия. В животе 200 мл мутного выпота, рыхлые наложения фибрина. Брюшная полость промыта, рыхлые наложения фибрина удалены. Швы на брюшную стенку через все слои. 17.04.2010 г выполнена релапаротомия, признаков продолжающегося перитонита нет, в брюшной полости 100 мл светлого выпота, тонкая кишка нормальной окраски, перистальтирует, наложений фибрина нет. Наложены двухрядные энтероэнтероанастомоз и десцендосигмоанастомоз. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 15 сутки.

При наблюдении через 6 месяцев жалоб не предъявляет, диету не соблюдает. Живот мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец без особенностей. Стул регулярно. Прибавила в весе 2 кг.

Таким образом, у данной пациентки удалось резецировать только патологически измененные участки кишечника, купировать перитонит и восстановить непрерывность пищеварительного тракта без выведения колостомы, добиться хороших непосредственных результатов и избежать повторных восстановительных операций.

Способ резекции кишечника в условиях перитонита, включающий резекцию патологически измененного участка тонкой кишки, ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, оставление их в брюшной полости, интубацию тонкой кишки с введением зонда в приводящую культю тонкой кишки, проведение интенсивной терапии с выполнением программированных лапаросанаций до стихания воспалительного процесса, отличающийся тем, что дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса, после чего восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта наложением анастомозов.

Лещишин Я.М., Баранов А.И., Потехин К.В., Мартынов А.А., Ярощук С.А.

Новокузнецкая городская клиническая больница № 1,
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
Новокузнецкая городская клиническая больница № 22,
Новокузнецкий клинический онкологический диспансер,
Новокузнецкая городская клиническая больница № 29,
г. Новокузнецк, Россия

ЛАПАРОСТОМИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

Лапаростомия, как технический прием завершения оперативного пособия, применяется хирургами уже достаточно давно. Наиболее частым показанием является распространенный гнойный перитонит.
Цель – оценка эффективности лапаростомии и плановых санаций, как способа лечения распространенного гнойного перитонита.
Материалы и методы. Проводилось ретроспективное изучение применения плановых санаций и лапаростомии за период с 2013 по 2015 гг. у пациентов с распространенным гнойным перитонитом и её эффективность. Оценочные критерии – летальность и наличие послеоперационных осложнений, диагностированных в стационаре. Критерии включения: пациенты с распространенным гнойным перитонитом при первичном оперативном вмешательстве, потребовавшем выполнения лапаротомии. Критерии исключения: выраженные нарушения иммунитета, ХПН, панкреонекрозы, цирроз печени класс С, канцероматоз, раковая кахексия, диссеминированный туберкулез, тотальный мезентериальный тромбоз.
Результаты. За указанный период отобрана 101 медицинская карта. По 48 мужчин (47,5 %) и 53 женщины (52,5 %). Медиана возраста – 63 года. Вся группа разделена на три подгруппы по тяжести перитонита согласно MPI: I st. – 20; II st. – 57; III st. – 24. В первой подгруппе ИБП – Ме – 10; во второй – 10; в третьей – 13. Метод плановых санаций брюшной полости в сочетании с наложением лапаростомы использован в 34 случаях (33,6 %). В первой подгруппе дважды (10 %), во второй подгруппе – 18 (31,6 %), в третьей – 14 (58,3 %). Количество умерших – 32 (31,6 %). В каждой подгруппе летальность составила, соответственно, 0; 17 (29,8 %); 15 (62,5 %). Количество осложнений: поверхностная ИОХВ – 3 случая (2,9 %), глубокая ИОХВ – 12 (11,9 %), ИОХВ органа/полости – 1 (0,9 %), несостоятельность анастомоза – 1 (0,9 %); эвентерация – 3 (2,9 %), серома послеоперационной раны – 2 (1,9 %), гематома послеоперационной раны – 1 (0,9 %). Прочие осложнения в 12 случаях (11,9 %): пневмония – 8 (7,9 %), тромбоэмболические осложнения – 2 (1,9 %), острое нарушение мозгового кровообращения – 1 (0,9 %), острая почечная недостаточность – 1 (0,9 %).
Заключение. Наиболее эффективна методика у пациентов среднего возраста 40-50 лет с компенсированной сопутствующей патологией, без выраженной полиорганной недостаточности, II st. тяжести перитонита по MPI, с показателями индекса брюшной полости 13-16 б. Оптимальное количество санаций – не более двух. Пациенты пожилого и старческого возраста с декомпенсированной сопутствующей патологией, выраженной полиорганной недостаточностью и III st. тяжести перитонита по MPI требуют пересмотра хирургической тактики ведения в сторону уменьшения степени хирургической агрессии.

Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит; лапаростома; плановые санации; мангеймский индекс перитонита

Leshchishin Ya.M., Baranov A.I., Potekhin K.V., Martynov A.A., Yaroshchuk S.A.

Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1,
Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 22,
Novokuznetsk Clinical Oncology Center,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 29,
Novokuznetsk, Russia

LAPAROSTOMY IN EMERGENCY SURGERY

Laparostomy, as a technical method of completing the surgical manual has been used by surgeons for a long time. The most common indication is a common purulent peritonitis
Aim – evaluation of the effectiveness of laparostomy and planned sanitation as a method of treatment of common purulent peritonitis.
Materials and methods. A retrospective study of the use of planned sanitation and laparostomy, for the period from 2013 to 2015, in patients with widespread purulent peritonitis, its effectiveness. Evaluation criteria - mortality and the presence of postoperative complications diagnosed in the hospital. Inclusion criteria: patients with advanced purulent peritonitis in primary surgery requiring laparotomy. Exclusion criteria: severe immune disorders, CRF; pancreonecrosis; liver cirrhosis class C; carcinomatosis, cancer cachexia; disseminated tuberculosis; total mesenteric thrombosis.
Results. During this period, 101 medical records were selected. 48 men (47.5 %) and 53 women (52.5 %) each. The median age is 63.The whole group is divided into three subgroups according to the severity of peritonitis according to MPI: I st. – 20; II st. – 57; III st. – 24. In the first subgroup of UPS – Me – 10; in the second – 10; in the third – 13. Routine sanitation of the abdominal cavity in combination with the imposition laparostomy used in 34 cases (of 33.6 %). In the first subgroup twice (10 %), in the second subgroup – 18 (31.6 %), in the third – 14 (58.3 %). Number of dead – 32 (31.6 %). In each subgroup, mortality was respectively – 0; 17 (29.8 %); 15 (62.5 %).The number of complications: surface IHV – 3 (2.9 %), deep IHV – 12 (11.9 %), iohw body/hollow – 1 (0.9 %), dehiscence of anastomosis – 1 (0.9 %); eventtrace – 3 (2.9 %) and seroma postoperative wounds – 2 (1.9 %), hematoma postoperative wound – 1 (0.9 %). Other complications in 12 cases (11.9 %): pneumonia – 8 (7.9 %), thromboembolic complications in 2 (1.9 %), acute cerebrovascular accident – 1 (0.9 %), acute renal failure – 1 (0.9 %).
Conclusion. The most effective method in patients of middle age 40-50 years. compensated pathology, without obvious organ failure, II st. severity of peritonitis by MPI , with abdominal index 13-16 B. The optimal number of sanations is not more than two. Patients of elderly and senile age with decompensated concomitant diseases, severe multiple organ failure and III st. the severity of peritonitis according to MPI requires a revision of surgical management tactics, in the direction of reducing the degree of surgical aggression.

Key words: common purulent peritonitis; laparostoma; planned sanitation; Mannheim peritonitis index

Корреспонденцию адресовать:

Сведения об авторах:

Information about authors:

Лапаростомия, как технический прием завершения оперативного пособия, применяется хирургами уже достаточно давно, но более или менее согласованные подходы в её применении появились в конце XX-го – начале XXI века 2.
По нашему мнению, принципиально важно не отождествлять методики хирургического менеджмента при различных патологиях брюшной полости, как то «open abdomen», «damage control», и лапаростомию, которая является составной частью каждой из этих технологий 5. Наиболее частым показанием к использованию лапаростомии и плановых санаций брюшной полости в Российской Федерации является распространенный гнойный перитонит [1, 2].
Цель – оценка эффективности лапаростомии и плановых санаций, как способа лечения распространенного гнойного перитонита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГБУЗ КО НГКБ № 1 г. Новокузнецка проводилось изучение медицинских карт пациентов, находившихся на лечении с диагнозом: Распространенный гнойный перитонит. Ретроспективная оценка тяжести состояния пациентов по шкалам (SAPS II, SOFA, MODS) определялась по мангеймскому индексу перитонита (MPI) и индексу брюшной полости (ИБП), анализировалась хирургическая тактика, в частности применение плановых санаций и лапаростомии, у данной группы пациентов и её эффективность. Основными оценочными критериями являлись летальность и наличие послеоперационных осложнений, диагностированных в стационаре.
Критерии включения: пациенты с установленным диагнозом распространенного гнойного перитонита при первичном оперативном вмешательстве, потребовавшем выполнения лапаротомии; причиной перитонита являются воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (полые органы) (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, аппендикс, желчный пузырь), органы малого таза.
Критерии исключения: иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ, идиопатические, лекарственные иммунодефициты, ревматические заболевания с нарушением иммунитета, установленные и зафиксированные ранее); пациенты с ХПН на гемодиализе; панкреонекрозы; сочетанные и закрытые травмы живота; цирроз печени класс С; запущенные онкологические заболевания (канцероматоз, раковая кахексия); диссеминированный туберкулез; тотальный мезентериальный тромбоз с диагностической лапароскопией/лапаротомией; комы, связанные с декомпенсацией неврологической, эндокринной патологии.
Всем пациентам клиники, пролеченным по схеме «плановые санации + лапаростома в межсанационный период», было выполнено технически однотипное вмешательство, которое заключалось в следующем. В случае, если оперирующим хирургом избирался данный метод лечения перитонита, при первичной операции выполнялось устранение источника перитонита. Если состояние пациента не позволяло выполнить удаление источника, проводилась его изоляция от свободной брюшной полости. Далее выполнялась многократная санация изотоническим раствором натрия хлорида, температурой 37°С. Отлогие места брюшной полости дренировались трубчатыми дренажами. В качестве временного изолирующего материала, для закрытия дефекта брюшной стенки использовалась перфорированная полиэтиленовая пленка, которая заводилась под края раны до флангов брюшной полости с обеих сторон. Края раны ушивались через все слои редкими узловыми шелковыми или лавсановыми швами с диастазом краёв до 2-3 см. Дальнейшее лечение пациент проходил в условиях ОРИТ, санация брюшной полости проводилась с интервалом в 48 часов. Принятие решения о закрытии брюшной полости происходило при оценке воспалительных изменений брюшной полости визуально и ориентируясь на общее состояние пациента [3, 7].
Полученные данные обработаны с использованием пакета программ STATISTICA 7.0 первоначальное распределение признаков анализировалось с помощью критерия Шапиро-Уилка, в описательной статистике использовались показатели медиан и интерквартильных размахов, сравнение групп проводилось с использованием методов непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни). Уровень значимости, выбранный для проведения статистических расчетов α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2013 по 2015 гг. с титульным диагнозом «Распространенный перитонит» подняты 367 историй болезни, согласно обозначенным критериям включения и исключения отобраны 101 медицинская карта.
По половому составу: мужчин 48 (47,5 %), женщин 53 (52,5 %). Медиана возраста – 63 года (25% – 48, 75% – 72).
В 25 случаях (24,8 %) по результатам анализа протоколов операций перитонит носил диффузный характер, в 76 (75,2 %) – распространенный.
Вся группа разделена на три подгруппы по тяжести перитонита согласно MPI: 1 подгруппа – I st. – 20 человек с Ме _MPI – 16,5 (25% – 16, 75% – 17); 2 подгруппа – II st. – 57 человек с Ме _MPI – 25 (25% – 22, 75% – 26); 3 подруппа – III st. – 24 человека с МеMPI – 32 (25% – 30, 75% – 36).
Источником перитонита в большинстве случаев послужили воспалительно-деструктивные изменения в толстой кишке – 29 (28,7 %), аппендиксе – 28 (27,7 %), желудке и двенадцатиперстной кишке – 21 (20,7 %), тонкой кишке – 10 (9,9 %), желчном пузыре – 5 (4,9 %), органах малого таза – 2 (1,9 %) и прочие, связанные с формированием гнойного очага и прорывом последнего в брюшную полость – 4 (3,9 %). В таблице 1 представлена картина по подгруппам.

Завершение лапаростомии. Как устранить лапаростому?

Шапкина В.А. 1 Первова О.В. 1 Черданцев Д.В. 1 Трофимович Ю.Г. 1 Дятлов В.Ю. 2 Пирова А.Ш. 1 Тахтобин Е.Г. 1

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В статье представлен клинический опыт успешного лечения тяжелого распространенного гнойного перитонита. Широко используемая традиционная техника выполнения лапаростомии при лечении распространенного гнойного перитонита имеет большое количество недостатков, часто ведущих к неблагоприятному исходу заболевания. Наряду с несовершенством хирургического пособия стоит отметить, что немаловажным фактором при прогрессировании распространенного гнойного перитонита и абдоминального сепсиса является патологическая реакция иммунной системы пациента, что также может привести к неблагоприятному исходу заболевания. Описанный случай иллюстрирует комплексный подход в лечении распространенного гнойного перитонита, включающий в себя усовершенствованную методику лапаростомии и санирующих операций брюшной полости с применением проточно-инстилляционной системы по оригинальной методике, а также ведение периоперационного периода с учетом иммунных нарушений пациента.

1. Багдасарова Е.А. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните / Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков и др. // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С. 47–52.

2. Бузунов А. Ф. Лапаростомия: Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / А.Ф. Бузунов. – М.: Практическая медицина, 2008. – 207 с.

3. Савельев С.В. 80 лекций по хирургии: учебно-практическое пособие / С.В. Савельев, М.М. Абакумов, А.А. Адамян. – М.: Литтерра, 2008. – 912 с.

4. Черданцев Д.В. Современные возможности санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, В.Ю. Дятлов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2013. — № 10. — С. 32–37.

5. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Faris PD. Active Negative Pressure Peritoneal Therapy After Abbreviated Laparotomy: The Intraperitoneal Vacuum Randomized Controlled Trial // Ann Surg. 2015. Vol. 262(1). P. 38–46.

6. Roberts DJ, Ball CG, Kirkpatrik A.W. Increased pressure within the abdominal compartment: intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome // Curr Opin Crit Care. 2016. Vol. 22 (2).P. 174 – 185.

На современном этапе развития хирургии перитонит остается одним из наиболее тяжелых осложнений абдоминальной хирургии, сохраняя высокие показатели летальности, которые, по данным разных исследований, достигают 20–35% при вторичном перитоните, 60% и выше при третичном перитоните [3, 4, 2].

Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургической тактики, достижения анестезиологии и реаниматологии, расширение возможностей антибактериальной терапии, перитонит осложняет течение хирургических вмешательств в 0,5–8% случаев [3, 4, 2].

По материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра (ККГСЦ), от острых хирургических заболеваний в 2015 г. погибли 350 человек. Из них у 18 пациентов причиной летального исхода были кровотечения, у 105 пациентов — острый панкреатит, у 227 пациентов причиной смерти стали перитонит и абдоминальный сепсис. Таким образом, проблема распространенного гнойного перитонита не теряет своей актуальности и представляет собой сложную задачу, требуя комплексного подхода к лечению, поиска хирургической тактики и путей ее модификации.

Оперативное лечение распространенного гнойного перитонита направлено на ликвидацию источника, санацию и адекватное дренирование брюшной полости [4, 5]. При тяжелом перитоните, как правило, необходимо выполнение нескольких санирующих операций по «программе» или «по требованию» [4, 5]. В последнее десятилетие частота релапаротомий возросла до 7–10% [5, 6]. В настоящее время существует несколько технических вариантов закрытия лапаростомы [1, 4, 5, 6]. Одним из наиболее активно развивающихся и перспективных направлений для решения этой задачи является применение методов локального отрицательного давления [5, 6].

Применение вакуум-ассистированной лапаростомии представляется нам многообещающим методом, позволяющим решить многие задачи в лечении разлитого гнойного перитонита. На сегодняшний день существует много различных систем локального отрицательного давления, таких как Renasys Go, PICO, Vivano и др. В своем клиническом наблюдении мы использовали технологию VivanoTec® S 042 NPWT фирмы Hartmann.

Пациент П., 41 года, поступил в приемно-диагностическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что болен в течение двух недель. Основные жалобы: гипертермия, боли в животе, слабость.

Диагностический этап для объективизации состояния больного включал: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением.

По результатам лабораторных исследований отмечались нейтрофильный лейкоцитоз до 25,29*10*9/л, повышение СОЭ до 58 мм/ч, повышение уровня активности трасаминаз, щелочной фосфотазы, увеличение уровня фибриногена, септические изменения.

По данным УЗИ в брюшной полости и малом тазу определялась свободная жидкость.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости определялись единичные горизонтальные уровни жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (отмечаются расширенные петли кишечника в верхнем этаже брюшной полости с горизонтальными уровнями жидкости — чаши Клойбера)

По результатам МСКТ брюшной полости на уровне входа в малый таз, межпетельно, определялось ограниченное скопление содержимого высокой плотности, порядка 35 ед.Н (гной?), с большим содержанием газа, отграниченное от петель кишки тяжистыми уплотнениями (соединительнотканные тяжи), интимно прилежащее к сигмовидной кишке (рис. 2), общим размером 81х25х25 мм, что позволило заподозрить межпетельный абсцесс.

Рис. 2. МСКТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением (определяется ограниченное скопление содержимого высокой плотности, интимно прилежащее к сигмовидной кишке, — межпетельный абсцесс)

Таким образом, проведенные диагностические мероприятия позволили выявить острую хирургическую патологию органов брюшной полости, осложненную перитонитом. После минимальной предоперационной подготовки, в экстренном порядке пациент был оперирован. Выполнены лапаротомия, ревизия брюшной полости. Интраоперационно: в брюшной полости до 1000 мл фибринозно-гнойного экссудата, петли тонкой кишки делатированы до 4–4,5 см, перистальтика крайне вялая, париетальная и висцеральная брюшины инъецированы, с единичными нитями фибрина. Источник перитонита — перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Мангеймский индекс перитонита (МИП) составил 28 баллов, индекс брюшной полости (ИБП) = 19 баллов. При оценке интегральных шкал тяжести степень полиорганной недостаточности (SOFA) составила 2 балла, тяжесть состояния (SAPS) — 11 баллов.

Выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с последующим выведением сигмостомы на переднюю брюшную стенку. Брюшная полость санирована водным раствором антисептика, физиологическим раствором, осушена. Выполнена назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Учитывая тяжесть перитонита и выраженность эндотоксикоза, было принято решение о завершении операции с наложением лапаростомы по традиционной методике.

В послеоперационном периоде пациент проходил лечение в условиях отделения реанимации ККГСЦ. На третьи сутки была выполнена программируемая санационная релапаротомия, в брюшную полость установлена вакуум-ассистированная лапаростома с использованием абдоминального набора VivanoMed® Abdominal Kit и аппарата отрицательного давления VivanoTec® (рис. 3).

В последующем, для купирования явлений перитонита, пациенту выполнялись санирующие операции по программе, с периодом между операциями в среднем 70 +/– 8 ч. При выполнении релапаротомий выполнялись санация брюшной полости с применением аппарата «Гейзер» (рис. 4), лапаростомия с применением проточно-аспирационной системы по оригинальной методике с использованием антисептика Лавасепт (рис. 5). Спустя 10 ч после пятой санирующей операции, на 10-е сутки после первичной операции, пациенту потребовалось экстренное оперативное вмешательство по поводу возникновения системного осложнения — стрессовой перфорации тонкой кишки. Были выполнены ревизия брюшной полости, ушивание стрессовой перфорации тонкой кишки. Учитывая экстренный порядок выполнения операции, лапаростома была наложена по традиционной методике. В ходе релапаротомии по поводу стрессовой перфорации отмечались явления панцирного перитонита на фоне прогрессирования показателей полиорганной недостаточности (динамика показателей интегральной шкалы оценки тяжести SOFA представлена на рисунке 6).

На фоне многократно проводимых санирующих операций у пациента наблюдалась демедиализация мышц передней брюшной стенки с диастазом до 15 см. Во избежание формирования гигантской послеоперационной вентральной грыжи, значительно снижающей качество жизни пациента и приводящей к инвалидизации, потребовалось закрытие брюшной полости с помощью спиц Киршнера (рис. 7).

Регулярно производился посев перитонеального выпота с коррекцией антибактериальной терапии. На 7-й санации у пациента был установлен диагноз третичного перитонита. Из экссудата брюшной полости были высеяны Enterococcus faecalis ++, Proteus mirabilis ++. ++). Из инфицированной лапаротомной раны передней брюшной стенки был высеян Citrobacter species. Также были диагностированы выраженные нарушения иммунной системы. Для коррекции иммунного статуса был проведен курс иммунотропной терапии иммуноглобулином человека нормальным [IgG+ IgM+ IgA] в течение 3 суток.

Рис. 3. Вакуум-ассистированная лапаростома

Рис. 4. Санация брюшной полости аппаратом «Гейзер»

Рис. 5. Лапаростомия с применением проточно-аспирационной системы по оригинальной методике

Рис. 6. Закрытие брюшной полости при помощи спиц Киршнера

Рис. 7. Динамика изменения показателей интегральной шкалы оценки степени тяжести полиорганной недостаточности – SOFA

В результате комбинированного лечения, включающего в себя хирургические вмешательства с применением вакуум-ассистированной лапаростомы при помощи аппарата локального отрицательного давления VivanoTec®, технологии лапаростомии с применением проточно-аспирационной системы по оригинальной методике с использованием антисептика Лавасепт (рис. 5), массивную инфузионную, антибактериальную (Merexidi 6.0, Ampicillini — sulbactam 1.5 gr, Vancomicini 6,0), дезинтоксикационную терапию, коррекцию эндотоксикоза, у пациента был достигнут положительный результат. На 24-е сутки отмечались нормализация температуры, снижение лейкоцитоза до 10*9*10/л, нормализация уровня трансаминаз, отсутствие азотемии. На 27-е сутки после первичной операции пациент переведен из отделения реанимации в отделение хирургии ГСЦ.

Активизирован на 30-е сутки после первичной операции. Выписан в удовлетворительном состоянии. Общая продолжительность лечения составила 57 дней.

По истечении одного, трех месяцев и полугода после выписки пациент являлся на динамический осмотр в удовлетворительном состоянии.

Подготовлено при поддержке Краевого Государственного автономного учреждения «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности».

3. Определение понятия планируемая лапаросанация (пл). Значение пл в лечении перитонита.

Способы дренирования брюшной полости связаны со способом закрытия операционной раны и вместе являются методами удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости, т.е. вариантами борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией и реинфицированием.

Наиболее эффективный при наиболее тяжелом течении перитонита способ дренирования через срединную рану, стали именовать лапаростомией. При этом края раны не соединяются вовсе или частично сближаются редкими швами или устройствами. Изоляция кишечника от атмосферы осуществляется тампонами, повязками, пленкой, пластинами, устройствами с манипуляторами, различными разделяющимися устройствами (zipper, marlex, магнитные конструкции и т.п.), частичным закрытием раны (редкие швы на кожу, спицы, различные устройства фиксации).

Поскольку необходимые для смены тампонов перевязки сопровождались ревизией доступных участков брюшной полости и проводились под наркозом, лапаростомию стали дополнять санацией (лаважем), а так как таких санаций требовалось обычно несколько, появились термины этапная или программируемая, программная, плановая, планируемая санация.

Вариантом ведения перитонита стала модификация лапаростомии: повторные санации брюшной полости с временным полным или неполным закрытием раны.

Общепринятой, однозначно понимаемой, терминологии в обозначении вариантов лапаростомии нет. Это затрудняет использование рекомендаций, касающихся показаний и противопоказаний к применению той или иной методики ведения больного с перитонитом, в разных литературных источниках.

Являясь одним из наиболее сложных и травматичных вмешательств метод лапаростомии, однако, выполняет несколько задач. Основная из них - санация обширной гнойной полости со сложной конфигурацией. Одновременно проводится осмотр, с оценкой степени поражения органов брюшной полости, диагностика, определение прогноза дальнейшего течения перитонита и возможных его осложнений. В соответствии с этим принимается решение о способе закрытия раны.

Санация брюшной полости при повторной операции, так же как и при первичной, является средством борьбы с инфекцией, способной вызвать или поддерживать прогрессирование перитонита. Источником ее могут служить наслоения фибрина, недостаточно радикально устраненный первичный очаг, вновь возникшие источники инфицирования (некротизированные ткани, недостаточность швов, перфорации полых органов, несформированные свищи, формирующиеся абсцессы). В отличие от обычного дренирования и закрытого ведения брюшной полости, при применении повторных санационных лапаротомий имеются возможности не только удалить инфицированный экссудат, быстро отграничивающийся фибринозными спайками и не оттекающий по дренажам, но и произвести в необходимом объеме лечебные хирургические действия (некрэктомию, дренирование, закрытие, изоляцию свищей, перфораций и т.п.).

Таким образом, повторные санации брюшной полости становятся не только средством подавления остаточной инфекции, но и методом активного выявления и устранения вновь возникающих источников перитонита, одновременно являющихся гнойными очагами инициирующими синдром системного воспалительного ответа - сепсис.

Основные проблемы применения ПЛ при перитоните.

Наблюдение за пациентами, которым проводится интенсивная терапия, подтверждает общепринятое мнение о трудностях ранней диагностики возникновения осложнений, требующих хирургической коррекции.

Однозначного ответа на вопрос, какие клинические симптомы могут служить показанием для проведения повторной санации, а также интубации кишечника, в достаточно обширной литературе, посвященной лечению распространенного перитонита до настоящего времени нет.

Не менее неопределенными выглядят для практического врача критерии принятия решения о завершении цикла повторных лапаросанаций.

Мы неоднократно наблюдали нарастание общих проявлений интоксикации при выраженном улучшении картины в брюшной полости, по-видимому, вследствие развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), а не прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости. Следствием этого стал вопрос о необходимости уточнения признаков, необходимых для решения о завершении цикла лапаросанаций, которые могут оказаться излишней травмой для пациента, находящегося в тяжелом состоянии.

Следующей проблемой, возникающей при применении метода повторных лапаросанаций, является решение вопроса о способе временного закрытия операционной раны. При применении "классических" методик лапаростомии удержание краев операционной раны не предусматривается, да оно и невозможно, поскольку после двух-трех релапаротомий с применением обычного послойного закрытия операционной раны часто развивается распространенная флегмона брюшной стенки, что препятствует наложению каких бы то ни было швов и устройств.

Для проведения планируемых санаций брюшной полости предложены различные способы временного ее закрытия, как полного (до соприкосновения краев), так и неполного, что сближает метод с лапаростомией.

Наиболее простым способом является наложение 4-5 швов через все слои брюшной стенки. Однако завязывание "на бантик" для повторного использования швов часто приводит к возникновению гнойного процесса вдоль нитей. Кроме того, они непременно мешают манипуляциям в ране и брюшной полости при повторных вмешательствах. Наложение швов и устройств на брюшину-апоневроз с натяжением создает условия для развития гнойно-некротических явлений. Если края раны фиксируются без натяжения при применении Marlex, Zipper и прочих устройств, обеспечивающих закрытие внутренних органов без соединения брюшины и апоневроза, то это фактически является лапаростомой. Соединение только кожи нельзя считать полноценным закрытием брюшной полости, так как внутренняя поверхность ее должна быть обязательно покрыта серозой, таким образом, эта методика тоже сближается с методом лапаростомии.

Мы столкнулись с нечеткостью определения показаний к проведению ПЛ при внедрении этого метода в клинике. В одних случаях при проведении первой ПЛ обнаруживалось практически нормальное состояние внутренних органов, что свидетельствовало об отсутствии необходимости в ее применении; в других – признаки прогрессирования перитонита. Определение показаний к ПЛ у постели больного по клиническим признакам и лабораторным данным на фоне проводимой интенсивной терапии, после проведенной накануне операции оказалось чрезвычайно затруднительным, как и при принятии решения о необходимости срочной релапаротомии при вялотекущем послеоперационном перитоните. Кроме того, в этой ситуации, становится неясным характер закрытия операционной раны - если она закрыта послойно, это является сдерживающим фактором к проведению последующей ПЛ, если временно – то возникает необходимость определить срок ее окончательного закрытия.

Таким образом, несмотря на наличие обширной литературы по применению метода повторных санаций брюшной полости, остались не окончательно разрешенными многие вопросы, возникающие при его применении.

Используются следующие способы завершения операции:

зашивание раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина справится с оставшейся инфекцией,

зашивание раны с пассивным дренированием,

зашивание с дренажами для промывания (лаважа),

сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки брюшной полости, для проведения дорзовентрального промывания (отток промывных вод происходит через срединную рану).

сближение краев раны (полное, неполное, регулируемое) с помощью различных устройств с повторными (программируемыми, программными) ревизиями (релапаротомиями) и промыванием (санацией) брюшной полости.

открытый способ (лапаростома) с введением тампонов по Н.С. Макохе или Штейнбергу с целью оттока экссудата через рану. При смене тампонов представляется возможность наблюдения за состоянием прилежащих к ране петель кишечника и санации без проведения повторных релапаротомий.

Без значительных сомнений в благоприятном послеоперационном течении перитонита без дренирования брюшная полость может быть оставлена только при химическом и серозном перитоните, в ранние сроки заболевания, при отсутствии признаков сепсиса.

Наиболее часто применяется пассивное дренирование с последующим введением антисептиков по дренажам. Эта методика достаточно эффективна при местном и распространенном серозном и серозно-фибринозном перитоните при отсутствии наложений фибрина на стенках кишечника, при развитии сепсиса без органной дисфункции.

Абдоминальный лаваж – промывание брюшной полости через дренажи растворами антисептиков или антибиотиков проточным или фракционным методами из-за их кратковременной (12-24 часа) эффективности практически перестали применяться в качестве самостоятельного метода.

Лапростомию по Макохе или Штейнбергу рекомендуется применять при наличии несформированных кишечных свищей и обширных гнойно-деструктивных процессов в передней брюшной стенке (Рис. №4.). Т.е. тогда, когда риск формирования обширных дефектов брюшной стенки, требующих хирургической коррекции в последующем, как и гибели больного от полиорганной недостаточности чрезвычайно велик.

Рис. №4. Лапаростома при наличии несформированного тонкокишечного свища, флегмоны передней брюшной стенки после нескольких срочных и плановых релапаротомий, эвентрации.

Рассчитывать на успех однократной санации и подавление остаточной инфекции антибиотиками при распространенном гнойном и фибринозно-гнойном перитоните с сепсисом, тяжелым сепсисом и динамической непроходимостью не всегда рационально, а наложение лапаростомы представляется избыточно травматичным действием. В подобных случаях рекомендуется применение различных способов непрерывного или прерывистого механического очищения брюшной полости от экссудата с временным частичным или полным закрытием брюшной полости. Т.е. методика, приближающаяся к лапаростомии, но позволяющая завершить лечение полным заживлением операционной раны. В литературе встречается много похожих названий для мало различающихся по технике выполнения повторных ревизий брюшной полости, имеющих целью её санацию.

Релапаротомия по требованию (on demand) по задачам и технике выполнения приближается к первичной операции по поводу послеоперационного перитонита. Принятие решения о её проведении требует педантичного мониторинга и анализа многих лабораторных и клинических параметров, всего лишь косвенно свидетельствующих об отрицательной динамике инфекционного процесса в брюшной полости. По результатам лечения релапаротомия по требованию, по сравнению с планируемой релапаротомией, преимуществ не имеет.

Планируемая лапаросанация (ПЛ) предполагает принятие решения о повторной ревизии брюшной полости в ходе текущей операции и выполнение временного полного или неполного закрытия операционной раны.

Встречающиеся в литературе обозначения планируемая/программируемая (лапаро)санация, планируемая/программируемая релапаротомия, как и все прочие обозначения метода повторных ревизий и санаций брюшной полости с временным полным или неполным закрытием операционной раны, являются, в принципе, синонимами.

Внедрение метода ПЛ сопряжено не только с осознанием его патогенетической обоснованности (это способ подавления остаточной инфекции и предупреждения реинфицирования при перитоните), но и с преодолением длительно существовавшего мнения о бесперспективности повторных операций, о том, что повторные операции являются следствием небрежности выполнения первичного вмешательства.

Для преодоления психологического барьера следует принять положение о том, что существуют ситуации, при которых удаление первичного очага инфицирования и экссудата не прерывает течения перитонита, т.е. перитонит существует как самостоятельное заболевание за счет вторичных источников реинфицирования брюшинной полости, что наиболее частой причиной реинфицирования экссудата является паретичный кишечник. Именно микробная колонизация проксимальных отделов тонкой кишки, нарушения гемодинамики в стенке кишки приводят к нарушениям её барьерной функции, что и является причинной портальной бактериемии и реинфицирования брюшинного экссудата.

Преимущества и недостатки применения программируемых релапаротомий отражены в Руководстве по неотложной хирургии под ред. акад. В.С. Савельева, 2004 г. на стр. 501:

Своевременная диагностика и коррекция осложнений.

Решение психологических проблем, стоящих перед хирургом.

Возможность спасения инкурабельных больных.

Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).

Повторная операционная травма.

Опасность кровотечения и риск образования свищей.

Риск раневых осложнений.

Развитие вентральных грыж.

Высокая стоимость лечения.

Очень существенным аргументом в пользу ПЛ является то, что принятие решения о проведении релапаротомии «по требованию» по клиническим признакам очень трудно и, как правило, запаздывает на 1-2 суток, и именно ПЛ часто является единственным путём своевременного устранения обширного инфекционного очага инициирующего сепсис.

ИНСТИЛЛЯЦИОННО-ВАКУУМНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2018 года по МПК A61B17/00 A61M27/00

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано в лечении распространенного гнойного перитонита.

На современном этапе развития хирургии остается нерешенной задача оптимального хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. Вылечить тяжелый перитонит с помощью однократного хирургического вмешательства невозможно. Общепризнанной является тактика проведения повторных санирующих операций. Для снижения травматичности и упрощения технологии доступа в брюшную полость при повторных операциях используется наложение лапаростомы. Сами по себе повторные операции в условиях лапаростомии являются мощным травмирующим фактором и чреваты тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями – стрессовыми перфорациями кишечника, развитием флегмоны передней брюшной стенки. Эти осложнения приводят к прогрессированию сепсиса, развитию полиорганной недостаточности и смерти больного. Создание технологии лечения, позволяющей проводить эффективную санацию брюшной полости в межоперационный период и минимально травмирующей переднюю брюшную стенку, является одним из самых важных разделов хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. Применение этой технологии позволяет сократить число санирующих операций, снизить количество осложнений и летальность при перитоните.

Основной метод лечения перитонита – это хирургическое вмешательство, направленное на удаление очага инфекции и борьбу с воспалением в тканях брюшной полости. Вторая задача решается с помощью наложения лапаростомы и выполнения повторных санирующих операций.

Известны различные методы лечения перитонита.

1. По данным И.А. Ерюхина, сочетание открытого метода с дренированием полости брюшины по боковым каналам и через малый таз во время первой операции достаточно эффективно. При необходимости дальнейшей санации интервал между повторными вмешательствами составляет 24–48 ч, количество санаций колеблется от 2 до 7 [Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита //Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С.43–48].

Н.Н. Каншин сформулировал три основных требования к методу: герметизация, постоянная аспирация и промывание области дренирования (аспирационно-промывное дренирование с применением двухпросветных силиконовых дренажей).

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации брюшной полости. Экспериментальные и клинические исследования показали, что в условиях распространенного перитонита почти в 80% наблюдений в течение 12–24 ч после операции дренажные трубки, установленные для создания оттока из брюшной полости, теряют проходимость [Гостищев В.К., Сажин П.В., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. - 240 с.; Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия. - 2003. - №4. - С.32–35.; Van Ruler O., Mahler C.W., Boer K.R. et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial // JAMA. - 2007. - Vol.298, N 8. - P. 865–872].

Применение жесткого дренажа с большим диаметром создает условия для развития осложнений в виде нагноения послеоперационных ран, образования внутрибрюшных спаек, эвентрации петель кишечника, сальника через раневой канал дренажа, способствует формированию послеоперационных вентральных грыж и кишечных свищей. Установлено, что они становятся самой частой причиной развития спаечной кишечной непроходимости [Борисов А.Е., Акимов В.П., Маляр А.В. и др. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии // Вестн. хирург.И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, №4. - С.59–62.; Власов А.А., Окунев Н.А., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Профилактика послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците и тифлите //Вестн. хирург.И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, №5. - С.60–64; 18. Плечов В.В., Пашков С.А., Коршелаев Г.Г., Шавалеев Р.В. Некоторые особенности возникновения и развития ранней спаечной кишечной непроходимости // Мед. акад. ж. - 2003. - Т. 3. - Прил. 3. - С.80–81].

Дренирование двухпросветной трубкой с постоянной аспирацией по широкому каналу при фракционном либо постоянном промывании микроканала позволяет принудительно эвакуировать экссудат при наглухо зашитой ране. Однако использование данной методики не обеспечивает промывания самой гнойной полости. Эта методика позволяет лишь контролировать проходимость каналов. [Ерикен К.С. К вопросу о дренировании брюшной полости//Казанский медицинский журнал - 2012. - №4. - 671-674]

2. Из патента на изобретение RU 2567666 известен способ создания активной лапаростомии.

Способ, направлен на снижение внутрибрюшного давления, включающий выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, имплантацию дренажной системы, отделяющей стенки брюшной полости от органов, и создание системы активной аспирации за счет отсоса. При этом дренажная система выполнена в виде двух листов пленочной полупроницаемой мембраны, скрепленных с пористым материалом, расположенным между ними, с обеспечением зазора между листами. В верхнем листе, обращенном к передней брюшной стенке, выполнено отверстие, через которое производится отсос экссудата.

Дренажная система располагается внутри брюшной полости поверх органов.

Недостатки данного способа

Положение дренажей внутри пленки делает невозможным укладку их межпетельно и в недренируемые пространства брюшной полости.

В большинстве случаев раствор, вводимый через микроирригаторы, практически сразу, не контактируя с брюшиной, поступает в отводящие трубки, поэтому эффективного механического удаления воспалительного экссудата, содержащего в большом количестве микроорганизмы, из брюшной полости не происходит, что приводит к развитию межкишечных абсцессов, которые впоследствии являются основной причиной возникновения перфораций кишки и прогрессирования сепсиса. Кроме того, осуществление аспирации только через одно отверстие не обеспечивает создания достаточного отрицательного давления в брюшной полости, поэтому основные лечебные эффекты локальной вакуум-терапии не реализуются.

3. В патенте на изобретение RU 2164088 описан способ лечения распространенного гнойного перитонита, при котором производят изоляцию раскрытых внутренних органов. В нижний угол раны дополнительно вводят дренажно-поролоновую систему. Проводят постоянное круглосуточное орошение антисептиками. Проводят постоянную круглосуточную активную аспирацию содержимого брюшной полости.

Недостатки данного способа:

Для круглосуточного перитонеального диализа в сутки на одного больного требуется приготовить в среднем 20-30 л специального диализирующего раствора. Это технологически сложно и дорого.

При диализе брюшной полости жидкостью объемом 20 и более литров суточные потери белка составляют 250-300 г.Подобные потери белка восполнить парентеральным введением практически невозможно, поэтому при проведении общего перитонеального диализа через 2-3 суток развивается критическая дезорганизация белкового обмена. Также возникает угроза развития несостоятельности анастомозов, формирования в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек. Кроме того, растворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей брюшной полости, а стекают к дорсальной стенке и затем по боковым каналам в малый таз [Б.Д. Савчук, 1979; С.А. Дадвани, 1994; Ш.И. Каримов, У.Ю. Эрнашов, 1998; Р.Д. Мустафин, 2004; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007].

Также данный способ не предполагает создания локального отрицательного давления и не снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома.

4. Из патента на полезную модель №RU 66680 известен активный проточно-аспирационный дренажный комплекс.

Данное устройство включает в себя систему введения раствора антисептика и систему вакуум-аспирации, емкость с антисептиком и емкость для гнойного смыва, которые соединены между собой посредством эластичной трубки-воздуховода. Это обеспечивает создание разрежения в емкости для гнойного смыва во время работы комплекса. Помимо этого, емкость-сборник оборудована шприцем Жане для запуска системы отсоса путем создания в ней отрицательного давления.

Данное устройство является технически сложным и трудным в использовании. Отсутствие перитониального покрытия может привести к формированию кишечных свищей.

Целью настоящего изобретения является получение технологически простого и эффективного способа лечения распространенного гнойного перитонита, способствующего сокращению числа санирующих операций, необходимых для купирования перитонита, снижающий величину внутрибрюшного давления, частоту гнойных осложнений со стороны передней брюшной стенки, а также частоту формирования межпетельных абсцессов и кишечных свищей.

Поставленная цель достигается тем, что для лечения распространенного гнойного перитонита используется инстилляционно-вакуумный способ, сочетающий использование фракционного лаважа брюшной полости раствором антисептика (лавасепта) с помощью инстилляционно-дренажного устройства и локальной вакуум-терапии, который включает выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, устранение источника инфекции, установку инстилляционно-дренажного устройства и наложения вакуум-асситированной лапаростомы.

Инстилляционно-дренажное устройство (4) выполнено в виде системы из 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм (1), которые укладываются поддиафрагмально в верхний и нижний абдоминальные синусы, в правый и левый боковые каналы, а также в полость малого таза. Дренажи соединены с разветвителем (2), выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм (3) для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость.

Далее в брюшную полость в отлогие места и межпетельно в качестве интерпонента укладывается синтетическое покрытие с микроперфорациями. Поверх покрытия укладывается полиуретановая губка. Брюшная полость герметизируется с помощью наклеивания на переднюю брюшную стенку воздухонепроницаемой пленки. В центре пленочной повязки с помощью ножниц моделируется окно, к которому подсоединяется разветвитель. Разветвитель подключается к аппарату, создающему постоянное отрицательное давление величиной от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. Инстилляционно-дренажное устройство устанавливается пациенту в процессе выполнения хирургического вмешательства.

В послеоперационном периоде в брюшную полость через инстилляционно-дренажное устройство с помощью инфузионного насоса фракционно вводится раствор антисептика (лавасепта) в объеме от 200 мл до 500 мл через 4-8 часов. Раствор антисептика и воспалительный экссудат удаляются из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления величиной от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. На период фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость аппарат для создания отрицательного давления отключается, включение аппарата производится через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость. Интервал времени между отключением и включением аппарата отрицательного давления составляет 25-45 минут. Это время необходимо для экспозиции антисептика в брюшной полости с целью усиления бактерицидного эффекта от введения. Удаление инстилляционно-дренажного устройства из брюшной полости пациента после завершения курса лечения, производится путем проведения операции.

Краткое описание чертежей.

Фиг.1 – общий вид инстилляционно-дренажного устройства;

Фиг.2 – Вид в разрезе (продольное сечение).

1 - эластичные перфорированные силиконовые дренажные трубки; 2 - разветвитель; 3 - дополнительный вход для подключения инстилляции;4 - инстилляционно-дренажное устройство.

Иллюстрации к изобретению RU 2 652 569 C1

Реферат патента 2018 года ИНСТИЛЛЯЦИОННО-ВАКУУМНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют срединную лапаротомию и санацию брюшной полости. Устраняют источника инфекцию и устанавливают инстилляционно-дренажное устройство. Накладывают вакуум-асситированную лапаростому. Выполняют фракционный лаваж брюшной полости раствором антисептика в сочетании с локальной вакуум-терапией. При этом раствор антисептика и воспалительный экссудат удаляют из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст., помимо периода фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость, после которого аппарат для создания отрицательного давления включают через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость. При этом раствор антисептика вводят в брюшную полость в объеме 200-600 мл через 4-8 часов. Используют инстилляционно-дренажное устройство, состоящее из системы введения раствора антисептика. При этом система включает 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм, соединенных с разветвителем, выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость, и системы вакуум-аспирации. Способ и устройство позволяют сократить число санирующих операций, снижает величину внутрибрюшного давления, частоту гнойных осложнений со стороны передней брюшной стенки, а также частоту межпетельных абсцессов и кишечных свищей. 2 н. и 9 з.п. ф-лы, 2 ил.

Формула изобретения RU 2 652 569 C1

1. Способ лечения гнойного перитонита, включающий выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, устранение источника инфекции, установку инстилляционно-дренажного устройства и наложения вакуум-асситированной лапаростомы, выполнение фракционного лаважа брюшной полости раствором антисептика в сочетании с локальной вакуум-терапией, отличающийся тем, то раствор антисептика и воспалительный экссудат удаляют из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления от 100 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. помимо периода фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость, после которого аппарат для создания отрицательного давления включают через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость, при этом раствор антисептика вводят в брюшную полость в объеме 200-600 мл через 4-8 часов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дренажные трубки укладываются поддиафрагмально в верхний и нижний абдоминальные синусы, в правый и левый боковые каналы, а также в полость малого таза.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в брюшную полость в отлогие места и межпетельно в качестве интерпонента укладывается синтетическое покрытие с микроперфорациями.

4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что поверх покрытия укладывается полиуретановая губка.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что инстилляционно-дренажное устройство устанавливается пациенту в процессе выполнения хирургического вмешательства.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что брюшная полость герметизируется с помощью наклеивания на переднюю брюшную стенку воздухонепроницаемой пленки.

7. Способ по п. 6, отличающийся тем, что в центре пленочной повязки с помощью ножниц моделируется окно, к которому подсоединяется разветвитель.

8. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на период фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость аппарат для создания отрицательного давления отключается, включение аппарата производится через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость.

9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что интервал времени между отключением и включением аппарата отрицательного давления составляет 25-45 минут.

10. Способ по п. 1, отличающийся тем, что удаление инстилляционно-дренажного устройства из брюшной полости пациента по завершении лечения производится в процессе операции.

11. Инстилляционно-дренажное устройство, состоящее из системы введения раствора антисептика, отличающееся тем, что система включает 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм, соединенных с разветвителем, выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость, и системы вакуум-аспирации.

Читайте также:

Завершение лапаростомии. Как устранить лапаростому?

Завершение лапаростомии. Как устранить лапаростому?

3. Определение понятия планируемая лапаросанация (пл). Значение пл в лечении перитонита.

ИНСТИЛЛЯЦИОННО-ВАКУУМНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2018 года по МПК A61B17/00 A61M27/00

Похожие патенты RU2652569C1

Иллюстрации к изобретению RU 2 652 569 C1

Реферат патента 2018 года ИНСТИЛЛЯЦИОННО-ВАКУУМНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Формула изобретения RU 2 652 569 C1