Афибринотенемия и ангиогемофилия новорожденных. Геморрагическая болезнь новорожденных
Обновлено: 28.04.2024
ДВС-синдром у взрослых : причины, симптомы, диагностика, лечение
Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается 3 функционально различными системами, составляющими биологическую систему свертывания крови:
- свертывающей - образующей тромб;
- антикоагулянтной (противосвертывающей) - препятствующей образованию тромба;
- фибринолитической - растворяющей уже образовавшийся тромб.
Все эти факторы находятся в состоянии динамического равновесия.
Выделяют два основных механизма гемокоагуляции: первичный, сосудисто-тромбоцитарный (СТГ), и вторичный, ферментативно-коагуляционный (ФКГ), гемостаз.
СТГ осуществляется на уровне микроциркуляции и играет важную роль в системе гемостаза. Его основными этапами являются:
- адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосудов) тромбоцитов;
- агрегация (склеивание) тромбоцитов;
- высвобождение биологически активных веществ (БАВ; главным образом серотонина и тромбоксана), обусловливающих образование первичного гемостатического тромба.
Активации СТГ способствуют вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови, катехоламины, тромбин, АДФ и др., а ингибируют его продукты расщепления фибриногена, салициловая кислота, бутадион, курантил, папаверин, эуфиллин, низкомолекулярные декстраны.
ФКГ осуществляется преимущественно в венах и артериях путем взаимодействия плазменных (обозначаются римскими) и тромбоцитарных (обозначаются арабскими цифрами) факторов свертывания крови.
Процесс свертывания крови включает 3 фазы: образование тромбопластина, тромбина и фибрина. Начинается процесс свертывания крови с повреждения эндотелия сосуда, вазоконстрикции, активации фактора Хагемана. Происходят стимуляция СТГ, образование первичного гемостатического тромба и образование тканевого тромбопластина (1-я фаза, она длится 5-8 мин). Две другие фазы протекают быстро (за несколько секунд). Тромбин, образовавшийся в конце 2-й фазы, осуществляет превращение фибриногена в фибрин. Примерно через 20 мин после образования рыхлого фибринового сгустка начинается его ретракция (уплотнение), которая полностью заканчивается через 2,5-3 ч.
Антикоагулянтная система
К первичным антикоагулянтам относятся АТ III, гепарин, протеины С и Б. АТ III обеспечивает 80 % антикоагулянтной активности плазмы крови. Второй по значимости - гепарин (образуется в тучных клетках печени, эндотелии сосудов, клетках РЭС), который, активируя АТ III, осуществляет блокаду образования тромбина, нарушает синтез кровяного тромбопластина, одновременно препятствует высвобождению серотонина из тромбоцитов, тормозит превращение фибриногена В фибрин. В малых дозах он активирует, в больших - тормозит фибринолиз. Наиболее активна низкомолекулярная фракция гепарина. Протеины С и Б также синтезируются в печени при участии витамина К, являются ингибиторами ф. V и VIII и наряду с АТ III препятствуют образованию тромбина.
Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. Этими свойствами обладают продукты деградации фибрина (ПДФ; они активируют фибринолиз), АТ I, метафактор V и др.
Фибринолитическая система
Фибринолизин (плазмин) является активным протеолитическим ферментом, осуществляющим лизис организовавшегося фибрина и фибриногена. Он образуется из профибринолизина (плазминогена) под действием клеточных и плазменных активаторов. Ингибиторами фибринолиза являются антиплазмин, антитрипсин I, а2-макроглобулин, а также тромбоциты, альбумин, плевральный экссудат, сперма.
Антикоагулянтная и фибринолитическая системы гемостаза быстро истощаются при ДВС синдроме.
виллебранда болезнь
болезнь фон Виллебранда
НЗЧ, обусловленное дефицитом или отсутствием фактора фон Виллебранда в крови, что приводит к трудноостанавливаемым кровотечениям (включая кровотечения внутри слизистых оболочек тканей); различают три типа Б.ф.В.: тип I (70 % всех случаев) характеризуется количественным дефицитом фактора; тип II, для которого характерны качественные изменения фактора, разделяют на три подтипа 2A, 2B, 2M и 2N, при этом у мутантов 2A и 2M нарушено взаимодействие фактора с тромбоцитами (у 2A, но не у 2M отсутствует образование мультимеров фактора); варианты типа 2B обладают повышенным сродством к гликопротеину GPIb тромбоцитов, для вариантов типа 2N характерно уменьшение сродства фактора к фактору VIII; для типа III характерно полное отсутствие фактора в плазме. Наследуется (у человека, а также у домашних собак) по аутосомно-доминантному типу; аналогичный Б.ф.В. человека синдром отмечен у домашней свиньи и кошек - наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
[Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо-русский толковый словарь генетических терминов 1995 407с.]
Тематики
3 болезнь фон Виллебранда
1) General subject: angiohemophilia (наследственное заболевание крови (дефицит фактора фон Виллебранда), характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, схожих с кровотечениями при гемофилии)
2) Genetics: von Willebrand disease (НЗЧ, обусловленное дефицитом или отсутствием фактора фон Виллебранда в крови, что приводит к трудноостанавливаемым кровотечениям (включая кровотечения внутри слизистых оболочек тканей))
4 болезнь фон
General subject: hereditary pseudohemophilia (наследственное заболевание крови (дефицит фактора фон Виллебранда), характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, схожих с кровотечениями при гемофилии)
5 болезнь фон Виллебра
General subject: vascular hemophilia (наследственное заболевание крови (дефицит фактора фон Виллебранда), характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, схожих с кровотечениями при гемофилии)
6 болезнь Виллебранда
7 болезнь Виллебранда - Юргенса
8 болезнь Виллебранда
9 болезнь Виллебранда
med. hémophilie vasculaire A, maladie de von Willebrand, pseudogynécomastie A, pseudogynécomastie héréditaire, thrombopathie de Jurgens, thrombopathie des îles Aaland
10 болезнь Виллебранда
11 болезнь Виллебранда-Юргенса
12 болезнь Виллебранда
angiohemophilia, pseudohemophilia, vascular hemophilia, von Willebrand's disease, Minot-von Willebrand [Willebrand's] syndrome
13 болезнь Виллебранда
14 геморрагические диатезы
геморрагические диатезы
Группа заболеваний (многие из них наследственные), характеризующихся нарушением процесса свертывания крови, классифицируются по стадиям свертывания, на которых происходит нарушение: 1-я стадия - гемофилия A, B, C, тромбоцитопатия (см. thrombocytopathies), тромбастения, болезнь Виллебранда; 2-я стадия - гипопротромбинемия, парагемофилия parahaemophilia, гипопроконвертинемия; 3-я стадия - афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия, болезнь Лаки-Лоронда (указаны лишь некоторые НЗЧ).
[Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо-русский толковый словарь генетических терминов 1995 407с.]
15 D68.0
eng Von Willebrand's disease. Angiohaemophilia. Factor VIII deficiency with vascular defect. Vascular haemophilia. ( Excludes: ) capillary fragility (hereditary) ( D69.8), factor VIII deficiency: NOS ( D66), with functional defect ( D66)
См. также в других словарях:
Виллебранда болезнь — (E. A. Willebrand, 1870 1949, финский врач) см. Ангиогемофилия … Большой медицинский словарь
Болезнь фон Виллебранда — МКБ 10 D68.0 МКБ 9 286.4 OMIM 193400 … Википедия
Болезнь Виллебранда — МКБ 10 D68.068.0 МКБ 9 286.4286.4 OMIM … Википедия
Болезнь Виллебранда — представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда. Источник: Протокол ведения больных. Болезнь Виллебранда. ГОСТ Р 52600.1 2008 (утв.… … Официальная терминология
болезнь фон Виллебранда — НЗЧ, обусловленное дефицитом или отсутствием фактора фон Виллебранда в крови, что приводит к трудноостанавливаемым кровотечениям (включая кровотечения внутри слизистых оболочек тканей); различают три типа Б.ф.В.: тип I (70 % всех случаев)… … Справочник технического переводчика
болезнь фон Виллебранда — von Willebrand disease болезнь фон Виллебранда. НЗЧ, обусловленное дефицитом или отсутствием фактора фон Виллебранда в крови, что приводит к трудноостанавливаемым кровотечениям (включая кровотечения внутри слизистых… … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.
БОЛЕЗНЬ ФОН ВИМЕБРАНДА — мед. Болезнь фон Вимебранда (*193400, 12pter pl2, дефекты генов VWF, F8VWF, ЗД; • 277480, р, типы ПС, III; • 177820, дефект рецептора ффВ, см. также Синдром Бернара Сульё) врождённое отсутствие мультимерных форм фактора VIII фон Впмебранда… … Справочник по болезням
Болезнь Фон Виллебранда (Von Willebrand'S Disease) — наследственная псевдогемофилия; наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые напоминают кровотечения при гемофилии, которые могут сопровождаться (а могут и не сопровождаться)… … Медицинские термины
БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА — (von Willebrands disease) наследственная псевдогемофилия; наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые напоминают кровотечения при гемофилии, которые могут сопровождаться (а… … Толковый словарь по медицине
Болезни крови у детей - Другие виды гемофилий
Гемофилия С (недостаточность фактора XI, недостаточность в плазме предшественника тромбопластина). Это обычно легко протекающее заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или полностью рецессивному типу. Характерные случаи отмечены среди представителей обоего пола. Обычные клинические проявления, в том числе кровотечения из носа, как правило, выражены умеренно, сильные кровотечения и гемартрозы регистрируются редко. При тяжело протекающем заболевании изменяются АЧТВ, потребление протромбина и генерация тромбопластина. Состояние может быть скорригировано при введении интактных плазмы и сыворотки. При значительном кровотечении плазму следует вводить в количестве 10—15 мл/кг через 12—24 ч.
Дефект Хагемана (недостаточность фактора XII). Заболевание обусловлено гомозиготным наследованием аутосомного гена, что сопровождается выраженной недостаточностью фактора XII. Несмотря на заметные изменения, выявляемые в фазе I системы свертывания крови (АЧТВ и время свертывания), клинические проявления кровоточивости отсутствуют. У некоторых больных отмечают склонность к тромбозам.
Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда). Это доминантно наследуемое заболевание отличается сложностью своей природы и характеризуется снижением уровня фактора VIII в сочетании с сосудистыми нарушениями, обусловливающими увеличение времени кровотечения. В противоположность классической форме гемофилии при нем отсутствуют различия в уровнях компонентов VIIIk и VUIar: уровень как первого, так и второго снижен. Снижается и адгезивность тромбоцитов, которые в отличие от тромбоцитов здоровых лиц не образуют агрегатов при добавлении в обогащенную ими плазму антибиотика ристоцетина. Этот дефект тромбоцитов обусловлен недостаточностью в плазме фактора VIII, необходимого для их функции.
Из клинических проявлений следует отметить кровотечения из носа и десен, меноррагии, длительные кровотечения из тканей после их разреза и их повышенную кровоточивость после травмы или во время операции. Время кровотечения обычно увеличено. Инфузии свежей плазмы способствуют повышению уровня фактора VIII, который поддерживается в течение нескольких дней за счет синтеза de novo, однако во время кровотечения они оказывают непостоянный эффект. Оно может быть скорригировано с помощью криопреципитата, что, по-видимому, более предпочтительно в качестве заместительной терапии при кровотечениях или при подготовке к операции. Препарат рекомендуется вводить из расчета содержимое трех — четырех упаковок на 10 кг массы тела через 12 ч в течение 2 дней, а затем содержимое двух упаковок на 10 кг массы тела в течение 24 ч в течение 4—6 дней. Как и при гемофилии, показано лечение десмопрессином.
ФАЗА II СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Факторы II, V, VII и X входят в состав фазы II свертывающей системы; их принято обозначать как протромбиновый комплекс. Они продуцируются в печени, за исключением фактора V, для их нормального синтеза необходимо присутствие витамина К. Он необходим для реакции а-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты. При этом неактивные предшественники факторов II и VII переходят в активную форму. Лабораторная диагностика этих видов недостаточности основывается на выявлении увеличенного протромбинового времени. Клинически значимые кровотечения обычно не наступают до тех пор, пока протромбиновое время не будет более 20—25 с, что соответствует уровню этих факторов, составляющему 10—15% от нормы.
Известны случаи генетически обусловленных врожденных видов недостаточности факторов II, V и VII. Чаще всего встречаются больные с недостаточностью фактора V (парагемофилия, болезнь Оврена). Из клинических проявлений при этих видах недостаточности отмечают кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки, мягкие ткани и кровоизлияния после травмы. Гемартрозы нетипичны для них. Больные обычно не поддаются лечению витамином К, в связи с чем при активном кровотечении им необходимо вводить свежую плазму.
Геморрагическая болезнь новорожденных
Заболевание проявляется повышенной кровоточивостью и преходящим течением. Оно обусловлено недостаточностью факторов свертывания, зависимых от витамина К. В настоящее время обсуждается вопрос о роли функциональной незрелости печени.
Уровень факторов II, VII, IX и X в пуповинной крови составляет приблизительно 50% от нормы и после рождения быстро снижается, достигая самой низкой точки к 48—72 ч жизни. У 0,25—0,5% новорожденных этот процесс снижения уровня столь выражен, что может наступить сильное кровотечение. В последующем уровень факторов постепенно повышается, оставаясь тем не менее на протяжении нескольких недель более низким, чем у взрослых. Его повышение связано с всасыванием витамина К из пищевых продуктов. Им богато коровье молоко. Поскольку в женском молоке он содержится в небольших количествах, симптоматика заболевания чаще встречается (при отсутствии профилактического применения витамина) у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, получающими молочные смеси.
Клинические проявления. В большинстве случаев геморрагические проявления становятся очевидными на 2—3-й день жизни. К частым признакам заболевания относятся мелена, кровотечение из пупочной ранки и гематурия. Из наиболее тяжелых осложнений следует отметить внутричерепные кровоизлияния и гиповолемический шок.
Лечение. Профилактическое применение витамина К способствует предупреждению снижения в постнатальном периоде уровней факторов протромбинового комплекса и практически исключает возможность развития геморрагической болезни. Рекомендуется использовать препараты витамина К, поскольку они не обладают гемолитическими свойствами его аналогов. Определенный эффект может быть получен при назначении витамина матери, однако более выраженный терапевтический эффект отмечается при введении его ребенку. Столь малая доза витамина, как 25 мкг, способна предупредить снижение уровня протромбинового комплекса в постнатальном периоде; рекомендуемая в настоящее время доза 1 мг безопасна и эффективна при введении как парентерально, так и внутрь. Увеличение дозы не сопровождается повышением терапевтического эффекта.
При появлении клинических признаков заболевания необходимо ввести 1 мг витамина К внутримышечно, после чего через 2 ч кровотечение обычно прекращается. При внутричерепных или кровоизлияниях в другие жизненно важные органы внутривенно вводят 10—15 мг/кг свежей плазмы, что приводит к немедленной коррекции гемостатического дефекта. Выраженная анемия и шок также могут корригироваться с помощью инфузий свежей крови.
У недоношенных новорожденных могут отмечаться сложные геморрагические состояния, при которых в процесс вовлекается целый ряд факторов свертывания крови и выявляются аномалии тромбоцитов. В подобных ситуациях витамин К оказывается неэффективным в связи с незрелостью печени. При выраженных кровотечениях показаны инфузии свежей плазмы.
У ребенка, вышедшего из периода новорожденности, недостаточность витамина К встречается редко. Известно о «поздних» формах геморрагической болезни у детей, проживающих на Дальнем Востоке, особенно в Японии, и находящихся на естественном вскармливании. Нарушение процессов всасывания жиров в кишечнике и длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия могут обусловить недостаточность витамина К. Кистозный фиброз (муковисцидоз) и атрезия желчевыводящих путей могут осложняться нарушениями в протромбиновом комплексе. В этих случаях показано профилактическое лечение водорастворимым витамином К. В прошлом в некоторые питательные смеси, приготовленные на основе мясных продуктов или гидролизатов белков, входило малое количество витамина; в настоящее время этот их недостаток устранен. При далекозашедших заболеваниях печени за счет вовлечения в процесс ее клеток может быть нарушен синтез факторов протромбинового комплекса. В этом случае лечение витамином К редко оказывается эффективным. Антикоагулянтные свойства дикумарола и родственных ему препаратов обусловлены их препятствием синтезу факторов 11, VII и X. Витамин К в подобных случаях служит специфическим антидотом.
ФАЗА III СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Врожденная афибриногенемия. Это редко встречающееся заболевание детерминируется действием аутосомных рецессивных генов. Несмотря на полное отсутствие коагулирующей способности крови, у больных, как правило, не отмечаются кровоизлияния или гемартрозы, однако травма или хирургическое вмешательство могут сопровождаться тяжелыми кровотечениями. Лечение с применением концентрированного фибриногена в дозе 100 мг/кг обеспечивает достижение гемостатических уровней его в плазме. Поскольку период полураспада фибриногена составляет 5 дней, необходимость в частых инфузиях отпадает. Введение его концентратов сопровождается повышенным риском сывороточного гепатита. Фибриноген содержится в криопреципитате, в связи с чем его можно использовать для лечения больных.
Врожденные дисфибриногенемии. Целый ряд аномальных типов функционально неполноценного фибриногена может обусловить состояния, характеризующиеся тенденцией к кровоточивости. Они наследуются по доминантному типу. У ребенка выявляют увеличение тромбинового времени, однако уровень фибриногена, определяемый с помощью химических или иммунологических методов, находится в пределах нормы.
Недостаточность фактора XIII (недостаточность фибринста-билизирующего фактора). Чаще всего заболевание выявляется у новорожденного, когда кровотечение наступает при отпадении пуповины. К основным клиническим проявлениям относятся желудочно-кишечные, внутричерепные и внутрисуставные кровотечения. При обычном обследовании ребенка отклонений со стороны системы свертывания не обнаруживают. Недостаточность фактора XIII диагностируют при выявлении изменений в процессе растворения сгустка в 5 М растворе мочевины и сокращения времени лизиса эуглобулинового сгустка.
Геморрагический синдром
Дефект прокоагулянтов (rемофилии)
А. Недостаточное количество прокоагулянтов, необходимых для формирования фибрина.
Б. Недостаточная функциональная активность прокоагулянтов.
В. Наличие в крови ингибиторов прокоагулянтов
Дефект сосудистой стенки
А. Врожденный.
Б. Приобретенный
Избыточный фибринолиз
А. Эндогенный (первичный и вторичный).
Б. Экзогенный
лекарственная болезнь,
альфа-гаммаглобулинемия,
лимфопролиферативные заболевания,
наследуемые и приобретенные миелодисплазии, также часто сопровождаются тромбоцитопенией.
Сниженный мегакариоцитопоэз
А. Наследуемые нарушения (гипопластическая тромбоцитопения с отсутствием радиальной кости — ТАР-синдром, средиземноморская макротромбоцитопения, синдром Фанкони и др.).
Б. Внутриутробные изменения (краснуха, цитомегаловирусная инфекция и др., прием беременной тиазидов и др.)
Приобретенная гипоплазия
А. Химические, в том числе лекарственные, воздействия.
Б. Инфекционные.
В. Аутоиммунные.
г. Алкогольные.
Д. Иные (в том числе идиопатические)
Неэффективный тромбоцитопоэз
А. Наследуемые нарушения: aутосомно-доминантная тромбоцитопения, аномалия Мхегглина, синдром Вискотта-Олдрича и др.
Б. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и др.
В. Прочие формы: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, синдром Ди Гульельмо и др.
Тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения или потребления
1. Имунные механизмы
А. Первичная иммунная тромбоцитопения — иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).
Б. Вторичные иммунные тромбоцитопенические нарушения:
антитела посттрансфузионные, вследствие неонатальных конфликтов и др.;
антитела, запускаемые лекарствами: сульфаниламидами, хининами, препаратами золота и др.;
вследствие иных иммунных заболеваний: системных заболеваний соединительной ткани, лимфопролиферативных болезней и др.;
инфекционные заболевания: бактериальные, вирусные (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр -ВЭБ) и др.
2. Потребление тромбоцитов вследствие ДВС-синдрома
3. Тромбоцитопения при отдельных заболеваниях: болезнь Виллебранда
4. Смешанные механизмы
Тромбоцитопения вследствие перераспределения
1. Гиперспленомегалия: застойная, инфильтративная, воспалительная, инфекционная и др.
2. Разведение крови при переливании старой крови.
3. Гипотермия
Тромбоцитoпения вследствие комбинации нескольких причин
Для лечения больных гемофилией В также стали создаваться активиые концентраты фактора IХ: Фактор IX («Авентис-Беринг»), Профилнайн СД («Альфа»), Факнин («Гринкросс»), Бебулин («Бакстер», «Иммуно»).
Тип IIa (качественный дефект)
Доминантное наследование.
Сниженная аффинность vWF к тромбоцитам.
Отсутствие больших мультимеров VWF
Тип IIВ (качественный дефект)
Уровень vWF в плазме снижен, иногда нормальный, уWF:Ag снижен.
Перемежающаяся тромбоцитопения-возникает/усиливается при лечении десмопрессином.
Отсутствие в плазме мультимеров vWF.
Высокая ристомицин-агрегация тромбоцитов на малые дозы препарата
Тип IIМ (качественный дефект)
В плазме содержатся все мультимеры vWF.
Нарушено связывание мультимеров с тромбоцитами
Тип IIN (качественный дефект)
Аутосомно-рецессивное наследование.
Нарушение связывания vWF с фактором VIII.
Снижение VII:С
Тип III
Рецессивное наследование.
vWF в крови не определяется.
АЧТВ удлиненю
Синдром Виллебранда
Мутация в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib.
Повышение чувствительности гликопротеина Iь к высокомолекулярным мультимерам vWF.
Фенотип аналогичен IIB
Десмопрессин (DDAVP) - синтетический аналог вазопрессина. Применяется в виде подкожных инъекций или интраназально Наиболее эффективен при 1 типе. Онисано его эффективное применение при II типе заболевания. Предполагается, что эффект опосредован стимулированием клеток эндотелия и увеличением выработки ими vWE
Трансфузия компонентов крови. Наиболее специфичным лечением является назначение препарата Фактор Виллебранда, который вышускается компанией «LFB» (Франция).
Фактор Виллебранда также содержится в концентратах фактора VIII, таких как Хемате Р. Коате DVI, Иммунате и др., выпускаемых фирмами «Авентис- Беринг», «Байер», «Бакстер-Иммуно». Эффективно применение и криопрецицитата.
Геморрагии, снижение АД и уменьшение функциональных возможностей многих внутренних органов определяются выраженностью внутрисосудистого микросвертывания крови.
Кровоточивость и геморрагии в кожу относят к наиболее заметным симптомам ДВС, особенно у лиц молодого возраста. Кровоточивость и геморрагии обусловлены изменениями свойств крови-уменышением уровня прокоагулянтов, снижением уровня тромбоцитов, нарушениями их функциональных свойств, вызванных действием тромбина, активацией реактивного фибринолиза и действием некоторых продуктов деградации фибрина — фибриногена. Кровоточивость чаще всего проявляется кожными петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых и из мест иньекций, гематурией, кровохарканьем.
Иногда кровоточивость и микротромбозирование могут ограничиваться рамками одного или нескольких органов, например головным мозгом, почками, легкими. При этом на первый план выступают явления функциональной педостаточности орrана, которые и определяют клиническую симитоматику.
Довольно часто клиническая картина внутрисосудистого микросвертывания крови может осложняться острой ишемией органов, обусловленной возникновением тромбозов и тромбоэмболий крупных ветвей легочной артерии. Нередко этот феномен наблюдается у больных неоплазмами, у которых признаки ДВС могут сочетаться с симитомами поверхностного флебита, тромбозами глубоких вен голени, артериального тромбоза и абактериального тромботического эндокардита.
При желтой лихорадке на первый план выступает поражение печени с повышением уровня билирубина и печеночных ферментов.
При ханта-вирусе поражаются легкие- отмечаются одышка, кашель, нарастает дыхательная недостаточностъ, что часто требует интубации.
2. Обнаружение геморрагического варианта ДВС-синдрома (исследование уровня фибриногена, количества тромбоцитов и фибринолитической активности крови).
1. При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотечения и сниженном содержании тромбоцитов дифференциальная диагностика проводится в рамках тромбоцитопенической пурпуры.
Ускоренное разрушение (потребление) тромбоцитов на периферии вследствие неиммунных процессов может возникать при ДВС-синдроме, алкоголизме, гиперспленизме, массивных переливаниях старой крови, после экстракорпорального кровообращения. Указанные факторы и заболевания, приводящие к тромбоцитопении, исключаются (или подтверждаются) на основании соответствующих анамнестических и клинических данных.
2. При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотечения и нормальном содержании тромбоцитов проводится диагностический поиск в рамках выявления конкретного варианта тромбоцитопатии.
Для исключения дефекта тромбоцитов необходимо исследовать их функциональные свойства, что возможно лишь в специализированных лабораториях.
Обязательно определяют следуюие показатели: адгезию тромбоцитов (прилипание их к стеклу, коллаrену); их агрегацию (прилинание тромбоцитов друг к другу), индуцированную АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, ристоцетином; реакцию высвобождения (1II фактора, АДФ, В-тромбоглобулина и т.д.): ретракцию кровяного стустка.
Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием.
Изменения функиональных признаков тромбоцитов могут наблюдаться при уремии, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, заболеваниях печени, а также связи с действием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфинниразона, дипиридамола, НIВП, декстрана и др.).
3. При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотечения и повышенном содержании тромбоцитов (500-600 х 109/л). Это повышение может быть обусловлено реактивным тромбоцитозом при:
а) опухолях с метастазами;
б) хронических инфекционных заболеваниях;
в) спленэктомии;
г) обширном повреждении тканей (травмы. большие операции, роды).
Отсутствие у больного указанных факторов, провоцирующих вторичное увеличение количества тромбоцитов, позволяет исключить реактивный тромбоцитоз.
Повышение уровня тромбоцитов может быть обусловлено также первичным миелопролиферативным заболеванием-тромбоцитемией. Увеличение количества тромбоцитов происходит быстро, но они оказываются неполноценными в функциональном отношении. Это проявляется в виде спонтанной агрегации тромбоцитов, клинически характеризующейся болезнью Рейно, преходящими приступами ишемии мозга, тромбозами селезеночной и воротной вен, вен нижних конечностей, пещеристого тела (приапизм), венечных сосудов; или слабого ответа на действие физиологических индукторов с повышенной склонностью к геморрагиям слизистых оболочек.
4. При нормальных значениях времени кровотечения и количестве тромбоцитов, но удлиненном АЧТВ и ПВ необходимо выявить конкретный вариант нарушения фибринообразования. Такое сочетание лабораторных показателей характерно для ГД, вызванных несостоятельностью того или иного белка-прокоагулянта.
Точный диагноз заболевания (указание конкретного пораженного фактора или группы факторов) устанавливается на основании данных лабораторного исследования (анализа результатов АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, постановки коррекционных проб и использования плазм с дефицитом факторов свертывания).
Нормальное ПВ при удлинении АЧТВ предполагает дефект VIII IX и XI факторов.
Нарушения в плазменном компоненте гемостаза могут быть не только врожденны ми, но и приобретенными. Наиболее часто уменышение количества факторов свертывания наблюдается при дисфункции печеночных клеток. При этом снижается уровень витамин-К-зависимых факторов (I, VII, IX и X). Аналогичная ситуация возникает при приеме антагонистов витамина К.
К белкам свертывания могут образовываться антитела (чаще-к фактору VIII). Это паблюдается при аутоиммунных заболеваниях, в послеродовой период и при гиперчувствительности к препаратам группы пенициллина, производным нитрофурана, сульфаниламидам и др.
Дигностика избыточногофибринолиза — Отмечается ускорение лизиса эуглобулинового сrустка и повышение уровня продуктов деградации фибрина.
В качестве возможной причины рассматривается наследуемый дефект антиплазмина, передозировка тром- болитических пренаратов и синдром ДВС.
При кровотечениях, возникающих у больных после хирургического лечения предстательной железы, нёбных миндалин, при гиперменоррее, язвенном поражении пищеварительного тракта, посттравматических кровоизлияниях в среды глаза (гифемах) следует предполагать наличие избыточного фибринолиза - обусловлен локальным избытком плазмина, так как с помощью вышеуказанных лабораторных методов в венозной крови его определить не удается. Тем не менее для лечения этих кровотечений эффективны ингибиторы фибринолиза.
5. При нормальных времени кровотечения, количестве тромбоцитов, АЧТВ и ПВ диагностика должна быть направлена па выявление конкретного варианта нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Из лабораторных показателей гемостаза может быть изменено лишь время кровотечения. Нозологический диагноз подтверждается при морфологическом исследовании сосудов.
С клинических пози- ций все заболевания сосудистой стенки удобнес разделить на врожденные и приоб- ретенные. К первым относятся болезнь Ослера-Рандю, несовершенный десмогенез(синдром Элерса-Данлоса; генерализованная фибродисплазия эластических волокон), сосудистые опухоли (гемангиомы).
Вторую группу представляют васкулиты, сенильная пурпура, идиопатическая множественная геморрагическая саркома (Капоши), узловатая эритема, болезнь Шамберга, кольцевидная пурпура (болеэнь Майокки), пигментный лихеноидный пурпурозный дерматит (Гужеро-Блюма). ползучая ангиома Хатчинсона.
Нарушения в системе гемостаза (Гемостазопатии)
Виды гемостазопатий: 1. Геморрагические синдромы – характеризуются склонностью к кровоточивости, повторным кровоизлияниям – спонтанным или после незначительных травм.
2. Тромбофилические состояния – характеризуются повышенной склонностью к тромбообразованию и свертыванию крови.
3. Тромбогеморрагический синдром, другое название - диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), характеризуется фазовыми нарушениями в системе гемостаза. Вначале генерализованный тромбоз и свертывание, вызванные чрезмерной активацией, затем истощение факторов свертывания, противосвертывающей системы, тромбоцитов, приводящее к невозможности свертывания – геморрагическому синдрому.
Геморрагические синдромыподразделяются в зависимости от пораженного звена системы гемостаза на вазопатии, тромбоцитопатии, коагулопатии.
Вазопатии- геморрагические нарушения гемостаза, вызванные наследственным или приобретенным поражением сосудистой стенки. Наиболее часто встречается болезнь Рандю-Ослера и геморрагический васкулит.
Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) обусловлена наследственной, передающейся по аутосомно-доминантному типу неполноценностью сосудистого эндотелия. Сосуды расширены, удлинены, ранимы. На коже и слизистых оболочках телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Общие гемостатические тесты не изменены, характер кровоточивости – ангиоматозный.
Лечение. Кровотечение останавливается преимущественно тампонадой с тромбином, адроксоном или гемофибрином.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз) - вазопатия, поражающая преимущественно сосуды кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает вследствие перенесенных инфекционных заболеваний; введения вакцин, сывороток; охлаждения; лекарственной непереносимости.
Патогенез заболевания связывается с отложением на сосудистой стенке циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия, формированию очагов воспаления, диапедезу эритроцитов, микротромбозу и ДВС-синдрому в случае генерализованного процесса.
Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки.
Тяжелым осложнением является поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита.
Лечение. При легких формах назначается десенсибилизирующая терапия и спазмолитические препараты.
При тяжелых формах: кортикостероиды, коррекция ДВС-синдрома.
Тромбоцитопатии– нарушения гемостаза могут быть обусловлены уменьшением числа тромбоцитов или их дисфункцией.
Тромбоцитопении - наследственные или приобретенные формы патологии, обусловленные уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 х 10 9 /л. Наследственные формы очень редки, например, синдром Вискотта-Олдрича, связанный с усиленным разрушением тромбоцитов.
Существуют два основных механизма формирования тромбоцитопений: недостаточное образование или усиленное разрушение. Недостаточное образование тромбоцитов - частый спутник лейкозов, рака, апластической анемии, миелофиброза, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
Усиленное разрушение связано, как правило, с иммунным цитолизом. Аутоиммунный цитолиз лежит в основе тромбоцитопении при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП, старое название – болезнь Верльгофа). Происхождение гетероиммунной тромбоцитопении (гаптеновой) связано с медикаментами, играющими роль гаптенов. Тромбоцитопения может возникать из-за массивной кровопотери, применения некоторых лекарственных препаратов (например, гепарина).
Патогенез геморрагии обусловлен нарушением резистентности и проницаемости сосудов вследствие недостаточности трофической функции тромбоцитов.
Клинически тромбоцитопения проявляется кровоточивостью десен, носовыми, почечными и маточными кровотечениями, петехиальной сыпью, множественными различной величины кровоподтеками на коже.
Диагноз основывается на типичной клинике кровоточивости по капиллярному типу, тромбоцитопении, положительных эндотелиальных пробах, увеличении длительности кровотечения.
Лечение. Показаны преднизолон, аскорутин, витамин С, гемофобин, дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота. В случае тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении при неэффективности спленэктомии применяются иммунодепрессанты - винкристин, 6-меркаптопурин, циклофосфан.
Тромбоцитопатия – нарушение гемостаза, обусловленное врожденной наследственной или приобретенной неполноценностью тромбоцитов.
Патогенез кровоточивости может быть связан с наследственным нарушением адгезии тромбоцитов вследствие: а) патологии тромбоцитарного рецептора коллагена (ГП Iа), б) рецептора фактора Виллебранда (ГП Ib) – (болезнь Бернара-Сулье), в) фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда относят к коагулопатиям).
Наследственное нарушение агрегации тромбоцитов обусловлено дефицитом/дефектом рецептора фибриногена (ГП IIb-IIIa) или сниженным содержанием фибриногена в тромбоцитах (тромбастения Гланцмана).
Дефекты активации и/или секреции тромбоцитов вызваны нарушениями синтеза и высвобождения из гранул тромбоцитарных факторов.
Приобретенные тромбоцитопатииразвиваются в основном вследствие:
· нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов - обусловлены эффектом экранирования тромбоцитарных рецепторов или фосфолипидов мембран (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);
· потребления и структурного повреждения тромбоцитов при ДВС-синдроме;
· блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз);
· повреждающего действия лекарственных препаратов. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, (ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др. ), повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.
Клинически тромбоцитопатия проявляется кровоточивостью, как и при тромбоцитопении, однако количество тромбоцитов при этом, как правило, в пределах или выше нормы. Проба на длительность кровотечения положительная.
Коагулопатии –нарушение свертывания вследствие дефицита или дефекта структуры какого-либо фактора свертывания. Коагулопатии по происхождению делятся на наследственные и приобретенные.
Клиническая картина. Кровотечения и кровоточивость отмечаются с детства (длительное кровотечение из пупочной ранки, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, кровотечения после травм и операций). Выраженность клинических проявлений зависит от степени дефицита фактора VIII. Спонтанные кровотечения и тяжелые осложнения возникают, когда в крови отсутствует фактор VIII. При его концентрации, составляющей примерно 5% от нормы, спонтанных кровотечений обычно не бывает. Повторяющиеся кровоизлияния в суставы, межмышечные и внутримычшечные гематомы (гематомный тип кровоточивости) приводят к хроническим артрозам, контрактурам, атрофии мышц. Вследствие кровотечений и частых трансфузий развиваются иммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии. Именно гемофилией страдал наследник российского престола царевич Алексей. В царской семье ген гемофилии прослеживается от английской королевы Виктории (1819-1901) и ее потомства женского пола.
Время свертывания крови по Ли-Уайту - более 12 мин., парциальное тромбопластиновое время - более 50 сек. при норме 35-45 сек.
Лечение.Компенсация дефицита фактора при выполнении операций или при кровотечении. Факторы VIII и IX в настоящее время получают биотехнологическим путем.
Дефицит фактора IX (гемофилия В) клинически неотличим от дефицита фактора VIII. Это связано с тем, что оба фактора участвуют в свертывании на одном и том же этапе.
Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия, атромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия) - наследственная комбинированная геморрагическая гемостазопатия, встречающаяся у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Болезнь Виллебранда встречается примерно с частотой 1:1000. Клинически тяжелые формы наблюдаются гораздо реже. Заболевание характеризуется аномальным фактором Виллебранда и снижением активности прокоагулянтного фактора VIII: С. Два этих белка разного происхождения и различной функции в гемостазе входят в состав одного большого комплекса, и нарушение синтеза фактора Виллебранда отражается на активности фактора VIII:С (антигемофильного глобулина). Вследствие недостатка фактора Виллебранда нарушается адгезия тромбоцитов, а также коагуляция крови. Поэтому у больных отмечается кровоточивость по микроциркуляторному типу (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии) и макроциркуляторному (межмышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы). Клинические проявления обычно минимальны, пока травма или операция не сделают их значимыми. Тест на время кровотечения резко положительный.
Лечение направлено на коррекцию содержания в крови фактора Виллебранда. В период кровотечений вводятся 1-2 дозы криопреципитата 1 раз в день или через день. При анемии осуществляются гемотрансфузии.
Приобретенные коагулопатии развиваются вследствие:
- нарушенного синтеза в печени витамин К зависимых факторов (II,VII,IX,X);
- недостаточности витамина К;
- избыточного введения антикоагулянтов;
- образования аутоантител к факторам свертывания.
Тромбофилические состояния (тромбофилия, тромбоэмболическая болезнь) –
патологические состояния организма, характеризующиеся повышенной склонностью к тромбообразованию. Тромбофилия – широко распространенная патология. По утверждению некоторых авторов, теми или иными формами тромбофилии страдает около 40% взрослого населения.
Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Нарушение кровотока при образовании тромба может приводить к развитию опасных осложнений. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу. Микротромбозы сосудов плаценты могут привести к нарушению питания плодного яйца и самопроизвольному аборту.
Можно выделить две основные группы тромбофилий.
1. Тромбофилии, обусловленные нарушением клеточного состава и реологии крови:
- сгущение крови, избыток форменных элементов;
- изменение формы эритроцитов (серповидноклеточная анемия);
- повышение вязкости плазмы
2. Тромбофилии вследствие первичных нарушений гемостаза. К этой группе относятся состояния, обусловленные избытком прокоагулянтов или недостатком антикоагулянтов.
Есть и другие факторы, способствующие развитию тромбоза: возраст, ожирение, злокачественные опухоли, варикозные вены, гормональная терапия.
Наследственные тромбофилии.
Дефект/дефицит антитромбина III, главного ингибитора всех сериновых протеаз, контролирующего все этапы свертывания крови. Распространенность точно не установлена, поскольку выявляются в основном лишь наиболее тяжелые ее формы. По ориентировочным данным, их частота колеблется от 1 : 5000 до 1 : 2000. Клиническая картина тромбофилии складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболии в бассейне легочной артерии и других сосудов, инфарктов органов, развивающихся в сравнительно молодом возрасте и отличающихся резистентностью к гепаринотерапии.
Дефект фактора V - результат так называемой Лейденской мутации, в результате которой фактор становится устойчивым к инактивации протеином С. Это самая частая форма наследственной тромбофилии.
Дефицит/дефект протеина С, который совместно с кофактором протеином S расщепляет активные Vа и VIIIа факторы.
Лечение тромбофилии: часто необходимо одновременно решать две задачи - принимать меры по борьбе с тромбозами и проводить терапию основного заболевания, которое привело к рецидивирующему образованию тромбов. Лечение тромбозов заключается в назначении тромболитиков и антикоагулянтов.
При тромбофилиях с нарушением клеточного состава и реологии крови, пациентам назначают дезагреганты и антикоагулянты.
В терапии тромбофилии, обусловленной дефицитом антикоагулянтов и факторов свертывания, используют переливание большого количества свежей или свежезамороженной плазмы.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС, тромбогеморрагический синдром).
ДВС – тяжелейший неспецифический синдром, развивающийся вторично при различных патологических процессах: акушерской патологии, ИБС, сепсисе, гемолизе, уремии, раке, коллагенозах, гемобластозах, при операциях, действии эндотелиотропных вирусов и бактерий и др.
ДВС синдром – одна из самых частых форм патологии гемостаза. Точные данные о частоте встречаемости ДВС-синдрома отсутствуют. Легкая форма рассеянного внутрисосудистого свертывания крови типична даже для здоровых новорожденных в первые минуты жизни. Особенно предрасположены к развитию декомпенсированного ДВС-синдрома недоношенные дети, скорее всего, вследствие низких уровней антитромбина III и плазминогена.
Патогенез.В основе патологии лежит генерализованная активация системы свертывания крови и образование множества сгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле под влиянием поступления в кровь большого количества тромбопластических веществ. Главным инициатором ДВС является тканевой тромбопластин, он поступает в кровь из поврежденных тканей, секретируется эндотелиоцитами под влиянием цитокинов (фактора некроза опухолей, ИЛ-1 - «цитокиновый шторм»). Возможна активация свертывания по внутреннему пути или по двум путям одновременно. Генерализованная активация свертывания крови приводит к активации других компонентов «сторожевой» протеолитической полисистемы плазмы: калликреин-кининовой, плазминовой, системы комплемента. Кровь наводняется протеазами («протеазный взрыв»), продуктами распада белков. В сосудах образуются множественные сгустки и клеточные агрегаты, что приводит к потреблению факторов свертывания (фибриногена, V, VIII и др.), тромбоцитов и антитромбина III. Развиваются гипофибриногенемия затем афибриногенемия, тромбоцитопения. Вначале активируется, а затем снижается фибринолиз. Усиливается антикоагулянтная активность вследствие появления продуктов деградации фибрина и фибриногена - ПДФ.
ДВС-синдром развивается в несколько стадий (существует несколько их классификаций).
Стадии: 1) гиперкоагуляции; 2) коагулопатии потребления; 3) полного несвертывания крови; 4) исходов.
1) гиперкоагуляции - характеризуется блокадой микроциркуляции множественными сгустками;
2) коагулопатии потребления - потребление плазменных факторов свертывания, тромбоцитов, антитромбина III; (одновременно тромбозы, инфаркты и кровоточивость).
3) несвертывания крови - истощение запасов плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической системы приводят к несвертыванию крови, что проявляется профузным кровотечением, обширными кровоизлияниями. Прогрессируют явления полиорганной недостаточности.
4) исходов – в 50 - 60% случаев – летальный исход, в востановительный период – остаточные явления тромбозов, инфарктов, геморрагий.
ЛечениеДВС-синдрома сводится к воздействию на основное заболевание и коррекции гемостатических и протеолитических изменений. Для устранения гиперкоагуляции используют гепарин, для улучшения микроциркуляции крови вводят рео-полиглюкин. Также используют плазму, антитромбин III, фибриноген, антипротеазы, сосудоукрепляющие средства и др. Лечение ДВС-синдрома представляет собой чрезвычайно сложную задачу.
1. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995. 244 с.
2. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988 г.
3. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии. М. Медицинское информацонное агентство, 2004, 116-145.
4. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Патогенез и терапия лейкозов. М.: Медицина, 1976, 343.
5. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1978, 176.
6. Мазурин А.В., Воронцов И.М., Пропедевтика детских болезней. М. Медицина, 1986, 432.
7. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология. М., «МЕДпресс-информ», 2006
8. Физиология человека. Под ред.В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.- М: Медицина, 2001, гл.6.
9. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского, Москва-Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.
10. Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. Basic pathology. 7-th Saunders edition 1971.
11. Wagner D.D. et al. Platelets in inflammation and thrombosis. Thromb Vasc Biol, 2003. 23: 2131–2137.
Читайте также: