Лучевые признаки острой интерстициальной пневмонии

Обновлено: 15.05.2024

Двустороннее воспаление легких: бактериальная, вирусная, при COVID-19 -причины возникновения, симптомы и диагностика, методы лечения.

Двусторонняя пневмония

Легкие – парный орган, расположенный в правой и левой половине грудной полости. При бактериальной, вирусной и другой инфекции воспалительный процесс может развиваться в правом, левом, а иногда в обоих легких сразу – в таких случаях говорят о двусторонней пневмонии. Когда она чаще возникает, как протекает и какое лечение в таких случаях назначают?

Причины двустороннего воспаления легких

При пневмонии в небольших мешочках, альвеолах, которые в норме заполняются воздухом, развивается воспалительный процесс. Его причиной становится инфекция, вызванная различными возбудителями. Чаще всего это бактерии, которые проникают в нижние дыхательные пути при вдыхании воздуха, содержащего болезнетворные микроорганизмы, прежде всего пневмококки, реже – стафилококки, легионеллы, микоплазмы и другие (1). При бактериальной инфекции могут поражаться как оба легких, так и одно. В последнем случае развивается односторонняя пневмония – право- или левосторонняя.

Вторая по распространенности причина заболевания – вирусная инфекция. Возбудителями могут быть различные вирусы: вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальные вирусы. Все они относятся к респираторным вирусам, которые вызывают грипп и ОРВИ (2).

Реже вирусная пневмония вызвана цитомегаловирусами, энтеровирусами, вирусами Эпштейна-Барр, герпеса, кори. Раньше считалось, что вирусные пневмонии у взрослых людей с нормальным иммунным ответом – явление редкое. Заболевание развивалось, как правило, у ослабленных больных, страдающих сопутствующими патологиями сердца, сахарным диабетом и так далее (2,3).

Но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции число случаев вирусной пневмонии резко увеличилось.

Двусторонняя пневмония при COVID-19

Вирусная пневмония считается основным проявлением COVID-19: по оценкам некоторых специалистов, она выявляется более чем у 91% больных коронавирусной инфекцией. При этом заболевание носит двусторонний характер – поражаются альвеолы в обоих легких (4).

Симптомы заболевания типичны для COVID-19 в целом. Среди классических признаков:

повышение температуры тела (более чем в 90% случаев);
кашель, причем в отличие от бактериальной пневмонии, сухой или с небольшим количеством мокроты;
одышка – появление сложностей с дыханием, ощущение нехватки воздуха, которое возникает из-за нарушения газотранспортной функции;
ощущение заложенности, боли в груди;
утомляемость, слабость, которые становятся следствием общей интоксикации организма.

Кроме того, могут возникать и проявления, свойственные другим респираторным инфекциям, в частности, боль в горле, насморк, признаки поражения конъюнктивы глаза (слезотечение, покраснение глаз), боль в мышцах, головная боль, диарея. Очень характерными для коронавирусной инфекции являются снижение или полная потеря обоняния и вкуса – это довольно распространенный, но не обязательный признак заболевания (5).

Течение заболевания при коронавирусной инфекции

Двусторонняя пневмония развивается при среднетяжелой и тяжелой форме COVID-19.

Среднетяжелое течение сопровождается (5):

повышением температуры тела более 38° С;
повышением частоты дыхательных движений более 22 в минуту (при норме в 16-22 движения);
одышкой при физических нагрузках;
сатурацией (уровень кислорода в крови) от 93 до 95% – при норме более 95%.

На компьютерных томограммах в таких случаях уже отражаются характерные для «ковидной пневмонии» изменения в виде участков «матового стекла». Объем поражений при этом минимальный или средний: степень поражения соответствует 1 или 2 баллам (выраженность изменений менее 25% или от 25 до 50% легких). Это может свидетельствовать о легкой или умеренной форме двусторонней пневмонии (5).

При тяжелом течении заболевания ситуация гораздо серьезней (5):

частота дыхательных движений превышает 30 в минуту;
уровень сатурации составляет 93% или ниже;
ухудшается состояние, возникает возбуждение или, наоборот, угнетение сознания;
снижается артериальное давление – систолическое давление падает менее 90 мм рт. ст. или диастолическое – менее 60 мм рт. ст.;
нарушается мочеиспускание – объем мочи, выделяемой в течение часа, составляет менее 20 мл (в норме – 50 мл в час);
изменения гораздо более выражены, чем при среднетяжелом течении; объем поражения составляет более 50%, по КТ – 3-4 балла.

Крайне тяжелая пневмония может сопровождаться стойким повышением температуры, острой дыхательной недостаточностью – иногда больные нуждаются в инвазивной вентиляции легких и комплексом тяжелых нарушений (5).

Пневмония: лечение

Терапия зависит от того, каким возбудителем вызвана инфекция. При бактериальных формах препаратами первой линии становятся антибиотики. Их назначает лечащий врач, основываясь на данных анализов, а также особенностях течения болезни и других факторах. Важно понимать, что антибиотики можно принимать только по рекомендации врача (6).

При пневмонии вирусного происхождения, в том числе коронавирусной, антибиотики чаще всего не показаны. Исключение составляют случаи, когда к вирусной присоединяется бактериальная, вторичная инфекция. В таких ситуациях врач на основании данных анализов крови, других показателей принимает решение о назначении антибактериальных средств в дополнение к основной схеме лечения (5).

Кроме того, при пневмонии – независимо от происхождения (и вирусного, и бактериального характера) могут назначаться жаропонижающие средства, обезболивающие, отхаркивающие. При появлении бронхоспазма могут быть показаны бронхолитики, в том числе ингаляционно, с помощью небулайзеров. Ингаляционно также могут применяться некоторые отхаркивающие средства (5,6).

Наряду с лекарственными препаратами показано теплое питье, щадящий режим, ограничение физической нагрузки (6).

Компьютерная томография в диагностике и лечении пневмонии, в том числе при коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 (COVID-19)

В марте 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемией распространение новой коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19).

Коронавирусы

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, которые способны вызвать у людей различные заболевания - от самых легких форм острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) до поражения легочной ткани с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС-SARS) из-за развития вирусной пневмонии. На сегодняшний день хорошо известно о постоянной циркуляции в популяции целого ряда коронавирусов (HCoV-NL63, HCoV-HKU1, HCoV-229E, HCoV-OC43 и др.), вызывающих легкие, как правило, поражения верхних дыхательных путей.

Новую же коронавирусную инфекцию COVID-19 отнесли ко II группе патогенности, как и некоторые другие разновидности данного семейства вирусов, такие как MERS (от англ. Middle East Respiratory Syndrome – Ближневосточный Респираторный Синдром) и SARS (от англ. Severe Acute Respiratory Syndrome - Тяжелый Острый Респираторный Синдром). Эти вирусы обладают большей патогенностью для человека и способны вызывать тяжелые поражения дыхательных путей и легких.

Диагностика

Актуальные диагностические алгоритмы и протоколы на основе рекомендаций ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ регламентируют подтверждение заболевания COVID-19 на основе наличия клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза и положительными результатами анализов на наличие РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Именно ПЦР с обратной транскрипцией является единственным специфическим методом диагностики COVID-19.

Положительный или отрицательный тест ПЦР на COVID-19 – это важнейший критерий ранней диагностики заболевания, контроля заболеваемости, необходимости проведения противоэпидемических мероприятий, госпитализации или изоляции, эффективности лечения. Однако, тест-системы, имеющиеся на сегодняшний день в арсенале специалистов, обладают различной чувствительностью и диагностической стабильностью, а также относительно большим временем получения результата тестирования. Данный факт не может не иметь своих негативных последствий. Чтобы их минимизировать в комплексе мероприятий при обследовании пациентов с успехом применяются лучевые методы исследования, такие как ультразвуковое исследование органов грудной клетки (ОГК), рентгенография ОГК, компьютерная томография ОГК.

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое и рентгеновское исследование являются дополнительными и должны выполняться в случаях невозможности выполнить пациенту компьютерную томографию, а также для мониторинга выявленных ранее патологических изменений в легких и плевральных полостях у пациентов, которые находятся в отделениях реанимации в крайне тяжелом и критическом состоянии при невозможности их транспортировки. Ранние признаки вирусного поражения нижних дыхательных путей и легких слабо выражены и неспецифичны, поэтому компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию и является в данном случае наиболее чувствительным методом лучевой диагностики. Специфичность исследования составляет 25%, а чувствительность – 97%. На томограммах видны минимальные изменения, в том числе характерные для других видов бактериальных и вирусных пневмоний. КТ выявит и покажет пневмонию даже при отсутствии у пациента клинических признаков заболевания, позволит специалисту выставить диагноз воспаления легких.

Исследование должно выполняться строго по назначению врача. Поражение легких при COVID-19 проявляется острой интерстициальной пневмонией в виде определения при КТ диффузных изменений по типу «матового стекла», двухсторонних полисегментарных уплотнений легочной ткани с периферической локализацией с тенденцией к консолидации. Повышается проницаемость мембран клеток, транспорт жидкости с повышенным содержанием белка в альвеолы и легочный интерстиций увеличивается с явлением отека тканей и коллапса альвеол. Прогрессивно снижается газообмен до развития острого респираторного дисстресс-синдрома (ОРДС).

Клинические проявления поражения легких при COVID-19

Клинически прогрессирование тяжелого течения заболевания COVID-19 проявляется появлением и усилением одышки, чувства нехватки воздуха, ощущения сдавленности в груди. Нарастают общие проявления интоксикации организма. Кашель с мокротой усиливается, иногда появляется кровохарканье. Врач при осмотре выявляет тупой звук над легкими, мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы. Кашель и изменение положения тела больного описанные проявления не изменяют. Появление и нарастание признаков дыхательной недостаточности со снижением сатурации кислорода является критерием госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Прогрессированию заболевания могут способствовать присоединение бактериальной и грибковой инфекции, сепсис.

Прогрессирование заболевания характеризуется на КТ быстрым повышением плотности и увеличением площади патологических изменений вплоть до диффузного альвеолярного повреждения. Это еще раз подчеркивает, что выполнение компьютерной томографии легких и ОГК очень важно для раннего выявления подозрительных и бессимптомных случаев при диагностике пневмонии.

Лечение

При оказании медицинской помощи необходимо постоянно контролировать состояние пациента для выявления первых признаков ухудшения, таких как прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис. Пациенты должны получать антибактериальную и/или противовирусную терапию, поддерживающую и симптоматическую терапию, а также терапию различных имеющихся или возникающих у пациентов сопутствующих заболеваний, состояний или осложнений на основе имеющихся стандартов и клинических рекомендаций.

При благоприятном течении пневмонии отмечается постепенное рассасывание инфильтрации, а в исходе может формироваться интерстициальный фиброз. Ранняя диагностика заболевания и адекватное лечение значительно улучшают прогноз и снижают риск последствий и остаточных явлений после перенесенной пневмонии. Методы лучевой диагностики, особенно КТ легких широко применяются для мониторинга состояния больных и эффективности лечения.

Порядок выписки пациентов из ЛПУ

Для выписки пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19 необходимо у него дважды получить отрицательный результат теста ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2 с интервалом не менее 1 дня при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания.

научный консультант, д.м.н., проф. Н.И. Ананьева
зам. директора по медицинским вопросам Н.Н. Бухарцев
сеть медицинских центров ICLINIC, Санкт-Петербург 2020г.

Желаем вам крепкого здоровья.

Компьютерную томографию легких вы можете сделать ежедневно в диагностическом центре ICLINIC по адресу:

Острая интерстициальная пневмония

Острая интерстициальная пневмония (ОИП) – это редкое и идиопатическое легочное заболевание с фульминантным течением, которое манифестирует подобно острому респираторному дистресс-синдрому ( ОРДС Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения ).

ОИП дифференцируется гистологически по наличию организованного диффузного повреждения альвеол – неспецифическим изменениям, которые встречаются при других заболеваниях легких, не связанных с идиопатической интерстициальной пневмонии. Признаком организованного диффузного альвеолярного повреждения является распространенный выраженный отек межальвеолярных перегородок с инфильтрацией воспалительными клетками; пролиферация фибробластов; единичные гиалиновые мембраны; утолщение стенок альвеол. Перегородки выстланы атипичными, гиперплазированными пневмоцитами II типа, а воздушные пространства коллабированы. В мелких артериях образуются тромбы, но даннный признак не является специфичным.

Симптомы острой интерстициальной пневмонии проявляются внезапной атакой лихорадки, кашля и одышки, тяжесть которых у большинства пациентов нарастает в течение 7- 14 дней, приводя к дыхательной недостаточности Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика острой интерстициальной пневмонии

КТ высокого разрешения (КТВР)

Иногда биопсия легких

Диагноз острой интерстициальной пневмонии следует заподозрить у пациентов с симптомами, признаками и результатами рентгенологического исследования, указывающих на острый респираторный дистресс синдром Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения (ОРДС, например, диффузное двустороннее затемнение легочных полей). Следует учитывать возможность обострения основного заболевания легких (в частности, обострение идиопатического легочного фиброза Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения

КТ высокого разрешения (КТВР) подтверждает диагноз ОИП, но для окончательного диагноза обычно требуется биопсия. При КТВР выявляются двусторонние очаговые симметричные затемнения по типу «матового стекла», иногда – двусторонние очаги консолидации воздушных пространств, преимущественно, в субплевральных зонах. Может отмечаться незначительно выраженное «сотовое легкое», поражающего обычно 10% объема легкого. Стандартные лабораторные параметры неспецифичны.

Хирургическая биопсия легких показывает диффузное повреждение альвеол при отсутствии известных причин ОРДС и диффузное альвеолярное повреждение (например, сепсис, лекарства, токсины, радиация, вирусная инфекция) подтверждает диагноз ОИП. Следует учитывать возможность обострения основного заболевания легких (в частности, обострение идиопатического легочного фиброза Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения , острой эозинофильной пневмонией Острая эозинофильная пневмония Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется быстрой эозинофильной инфильтрацией интерстиция легких. (См. также Обзор эозинофильных заболеваний. Прочитайте дополнительные сведения и криптогенной организующейся пневмонией Криптогенная организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония – идиопатическое заболевание, при котором грануляционная ткань перекрывает просвет альвеолярных ходов и альвеол, вызывая хроническое воспаление в смежных. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение острой интерстициальной пневмонии

Лечение острой интерстициальной пневмонии поддерживающее и обычно требует механической вентиляции, часто с использованием тех же методов, которые используются при РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых) (включая низкообъемную дыхательную вентиляцию Лечение Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения ). Используется терапия кортикостероидами, но ее эффективность не установлена.

Смертность составляет > 60%; большинство пациентов погибают в течение 6 месяцев с момента начала заболевания, причиной смерти является дыхательная недостаточность. У больных, выживших после первичного острого эпизода, происходит полное восстановление функции легких, хотя возможны рецидивы.

Общее описание идиопатических интерстициальных пневмоний (Overview of Idiopathic Interstitial Pneumonias)

Интерстициальная болезнь легких (часть 1)

Профессор Драпкина О.М.: – Клинико-анатомическую конференцию проведет академик Ивашкин Владимир Трофимович, она будет посвящена интерстициальной болезни легких. Случай доложит лечащий доктор той пациентки, Рощина Татьяна Викторовна.

(00:20) Заставка: Интерстициальная болезнь легких

Пациентка, которая довольно длительное время наблюдалась с диагнозом «интерстициальная болезнь легких», в очередной раз поступила в клинику, у нее развивается острая дыхательная недостаточность. Эта острая дыхательная недостаточность расценивается как результат пневмонии, пациентка умирает, а на секции, на аутопсии обнаруживают злокачественную опухоль легких и все признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому этот треугольник – интерстициальная болезнь легких, злокачественное образование легких и острый респираторный дистресс-синдром – и составит основу, вокруг которой и будет раскручиваться вся клиническая интрига. Пожалуйста, Татьяна Викторовна.

Доктор Рощина Т.В.: - Спасибо, Владимир Трофимович. Моя миссия грустная, потому что я должна доложить этот трагичный случай, который произошел у нас в клинике. Это больная К., ей было всего 45 лет. Пациентка госпитализирована к нам в отделение 28 августа 2012 года. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на одышку при выполнении умеренной физической нагрузки, сухой кашель, сердцебиение и общую слабость. Из анамнеза известно, что в 2008 году пациентка перенесла двустороннюю пневмонию. Проводилось лечение таваником с положительным эффектом, на фоне которого изменения разрешились, однако лечение пневмонии было очень упорным, и изменения в нижней доле справа сохранялись достаточно длительный период времени.

Начиная с 2011 года, у пациентки появляется одышка при выполнении ранее привычных физических нагрузок, и появление одышки заставляет пациентку обратиться за медицинской помощью амбулаторно. Ей выполняется флюорография и в дальнейшем проводится обследование в Городской клинической больнице №83. В клинической больнице пациентке проводится спирометрия, бодиплетизмография, ей выполняется исследование лабораторных анализов, в том числе фибробронхоскопия, которая выявила двусторонний атрофический бронхит и при цитологическом исследовании пролиферацию бронхиального эпителия.

На основании проведенного обследования был установлен диагноз – интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз, дыхательная недостаточность 1 степени. На данном слайде представлены те критерии Американского торакального общества, Европейского респираторного общества, которые необходимы для постановки диагноза интерстициальной болезни легких при отсутствии хирургической биопсии легкого.

У нашей пациентки были набраны все критерии, за исключением возраста, пациентка была младше 50 лет. Таким образом, этот диагноз можно считать достоверным для этой пациентки, и он был установлен в 83-й больнице, и с ним она была выписана. Однако в момент проведения бронхоскопии у пациентки внезапно возникла остановка дыхания и потеря сознания, в связи с чем для дальнейшего лечения она была переведена в отделение интенсивной терапии, где наблюдалась уже неврологами по поводу острой гипоксической энцефалопатии. Спустя месяц неврологическая симптоматика регрессировала, и пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из 83-й больницы, однако сохраняющаяся одышка послужила поводом для обращения за медицинской помощью и госпитализации в декабре 2011 года в нашу клинику.

Какова тактика, современное лечение интерстициальных заболеваний легких, в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества и Европейского респираторного общества? Существуют несколько подходов. Это либо пробная терапия высокими дозами стероидами, либо комбинированная терапия – это преднизолон в сочетании с цитостатиками, пульс-терапия преднизолоном и препарат ацетилцистеин в высоких дозах.

Когда нужно начинать лечение? Лечение должно начинаться при постановке диагноза или получении объективных доказательств прогрессирования заболевания, или при среднетяжелом или тяжелом течении процесса. Поскольку у нашей пациентки было прогрессирование заболевания, среднетяжелое течение процесса, мы выбрали тактику и назначили препарат метипред. Метипред был назначен в дозе 20 мг/сутки. Пациентка принимала этот препарат всего на протяжении месяца, у нее начала изменяться внешность, и она самостоятельно препарат отменила.

В марте 2012 года пациентка вновь госпитализирована к нам в отделение для того, чтобы мы провели повторное обследование и определили дальнейшую тактику ведения этой больной. Учитывая прогрессирование заболевания, прогрессирование одышки, ухудшение по компьютерной томографии, была изменена лечебная тактика и уже назначено два препарата: к системным глюкокортикостероидам был добавлен препарат азатиоприн. Пациентка была выписана из отделения с рекомендациями обратиться к нам в клинику через месяц после того, как она была выписана, то есть в апреле 2012 года.

Пациентка же обратилась к нам только в августе 2012 года. За это время у нее резко усилилась одышка, усилился кашель, она практически перестала выходить из дома, перестала обслуживать себя и отметила изменение концевых фаланг пальцев: у нее появились «барабанные пальцы» и изменение ногтей в виде часовых стеклышек. И 28 августа 2012 года пациентка госпитализирована к нам в отделение.

Пациентка родилась в Москве, по профессии она администратор, в 1997 году пациентка перенесла холецистэктомию, из аллергологического анамнеза на виферон у пациентки наблюдалась крапивница. Пациентка не курит, вредных привычек не имеет. При поступлении состояние пациентки средней тяжести. Обращал на себя внимание диффузный цианоз, частота дыхательных движений 22/мин, сатурация по пульсоксиметру 92%. Обращала на себя внимание деформация фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стеклышек. Перкуторно-коробочный звук, дыхание жесткое, выслушивалась крепитация по всем легочным полям. Тоны сердца были ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 120/мин, артериальное давление – 120/70. Живот был мягкий, безболезненный, периферических отеков не было, печень не увеличена.

На данном слайде представлены причины быстропрогрессирующей одышки у больных с интерстициальными заболеваниями легких. Это возможно присоединение гнойного воспалительного процесса, развитие опухоли, пневмоторакса, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Все эти возможные причины мы имели в виду, когда проводили обследование, когда встретились с этой пациенткой вновь, однако провести компьютерную томографию мы не успели, поскольку пациентка провела в нашей клинике всего 17 часов. На данном слайде мы видим, что в клиническом анализе крови обращал на себя внимание лейкоцитоз – 17,7*109/л, повышение уровня калия, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинина и глюкозы.

Академик Ивашкин В.Т.: - Татьяна Викторовна, я бы хотел нотировать внимание, действительно, реакция со стороны лейкоцитов, а вот биохимические данные можно было бы сгруппировать. У пациентки повышен уровень калия и креатинина.

Доктор Рощина Т.В.: - То есть, у нее была почечная недостаточность.

Академик Ивашкин В.Т.: - Предполагается наличие почечной недостаточности. Почечная недостаточность развилась в последнюю госпитализацию, по-моему. До этого не было.

Доктор Рощина Т.В.: - В последнюю госпитализацию, это данные за полтора часа.

Академик Ивашкин В.Т.: - Далее, у пациентки повышена активность аланиновой и аспарагиновой трансаминазы, чего также не было. Следовательно, можно предполагать повреждение не только почек, но и печени. Наконец, у пациентки повысился уровень глюкозы, что также раньше не отмечалось. Следовательно, можно предполагать какое-то влияние негативное на поджелудочную железу. Следовательно, речь идет о полиорганной реакции у нашей пациентки, которая развилась на фоне быстропрогрессирующей одышки, тяжелой, нарастающей одышки, диффузного цианоза и тахипноэ. Присоединение такой полиорганной реакции.

Профессор Драпкина О.М.: - Владимир Трофимович, с точки зрения пропедевтики, крепитация у больных с интерстициальными заболеваниями легких, если по механизму, она чем…

Академик Ивашкин В.Т.: - Это признак бронхиоло-альвеолита.

Профессор Драпкина О.М.: - То есть, потеря эластичности?

Академик Ивашкин В.Т.: - Это может быть за счет сдавления периальвеолярным и перибронхиальным отеком, небольшого выхода отечной жидкости в просвет альвеол, бронхиолы, и это разлипание бронхиол и альвеол, это картина такой взрывной крепитации, «целлофановой».

Доктор Рощина Т.В.: - Представлена электрокардиограмма накануне гибели пациентки. Здесь мы видим, что ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда.

Академик Ивашкин В.Т.: - У вас вторая будет электрокардиограмма?

Доктор Рощина Т.В.: - Будет.

Академик Ивашкин В.Т.: - Я прошу нотировать внимание. Здесь доминируют признаки преобладания электрической активности левых отделов сердца: электрическая ось сдвинута влево и отчетливая если не горизонтальная, то полугоризонтальная электрическая позиция сердца по Вильсону. С учетом довольно высоких зубцов R влево в грудных отведениях и глубоких S вправо в грудных отведениях, все-таки отчетливо можно говорить о преобладании электрической активности левых отделов сердца. И через короткое время снимается вторая электрокардиограмма. Дальше будет.

Доктор Рощина Т.В.: - Немножко позже будет, я хочу пока продемонстрировать данные компьютерной томографии этой пациентки. Это исследования в динамике, которые проведены в декабре 2011 года и в марте 2012 года. В августе мы не успели провести это исследование для пациентки. Уже здесь видно, что резко утолщен интерстиций, ретикулярная исчерченность, причем все эти изменения наблюдаются от верхушек до нижних отделов, заинтересованы во всех отделах легкие, а в некоторых отделах – например, шестые сегменты справа и слева – видны кистозные трансформации легочной ткани с образованием таких просветлений, как буллезные вздутия.

Академик Ивашкин В.Т.: - Я бы сказал, так называемые кистозные трансформации. Так можно предположить. Я нотирую внимание наших уважаемых участников на эти компьютерные снимки.

Доктор Рощина Т.В.: - Нижние самые срезы и отдельно выведены шестые сегменты справа и слева, которые нам описывали лучевые диагносты как своеобразную кистозную трансформацию.

Академик Ивашкин В.Т.: - Смотрите, во-первых, воздушная бронхограмма, во-вторых, эта разряженность оценивалась по-разному рентгенологами, оценивалась как кисты?

Доктор Рощина Т.В.: - Как кистозная трансформация.

Академик Ивашкин В.Т.: - Как кистозная трансформация. Мы вернемся к этой компьютерной томографической картинке несколько позже и посмотрим ее под другим углом зрения. Пожалуйста.

Доктор Рощина Т.В.: - Здесь представлены надпочечники, показано, что изменений никаких со стороны надпочечников не было. И макрокартина печени, тоже никаких образований в структуре паренхимы печени.

Академик Ивашкин В.Т.: - Образований нет, но все-таки паренхима печени плотная, она очень яркая, что предполагает наличие стеатоза. Очень яркая картина печени.

Доктор Рощина Т.В.: - Гиперэхогенная. Проводилось лечение системными глюкокортикостероидами, метилпреднизолоном, цитостатиками, внутривенно вводился препарат эуфиллин, подкожно фраксипарин. Предполагая, что возможной причиной могла послужить все-таки присоединившаяся пневмония, мы подключили антибиотики и кислородотерапию. 29 августа в 6:00 пациентка обратилась к дежурному врачу в связи с появлением тошноты, усилением слабости и одышки. При осмотре состояние было тяжелое, она заторможена, ортопноэ, сознание ясное, в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушивалась крепитация, частота дыхательных движений составляла уже 35/мин.

Академик Ивашкин В.Т.: - 35 в минуту, с большей частотой она уже и не могла дышать, это максимальная частота, которую эта пациентка в принципе могла развить.

Доктор Рощина Т.В.: - Отмечалась тахикардия до 120/мин, артериальное давление не определялось. Вот электрокардиограмма, которая выполнена в тот момент времени.

Академик Ивашкин В.Т.: - Смотрите, конечно, электрокардиограмма претерпела эволюцию. Электрическая ось девиировала в «стандартное» положение, появился синдром S1Q3, и в стандартных отведениях, и в усиленных однополисных S1Q3, появились отрицательная ТЭ в третьем отведении, в АВФ, в правогрудных отведениях.

Доктор Рощина Т.В.: - И двуфазный Р еще.

Академик Ивашкин В.Т.: - Да, и двуфазный Р. То есть, отчетливое указание на острую перегрузку правых отделов сердца. Острая перегрузка на фоне тахипноэ 35/мин, тахикардии 120/мин, диффузный цианоз.

Профессор Драпкина О.М.: - И S до V5.

Академик Ивашкин В.Т.: - Совершенно верно. Отчетливые изменения, это острая картина, отражающая развитие острого легочного сердца. Поэтому предположение врачей о возможной тромбоэмболии мелких ветвей было вполне разумным.

Доктор Рощина Т.В.: - В 7:00 отмечено угнетение сознания, остановка сердечной деятельности. В это время начинаются реанимационные мероприятия, которые проводятся совместно с реаниматологами. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, через 30 минут, в 7:30, была констатирована биологическая смерть. На данном слайде представлен тот клинический диагноз, с которым пациентка была направлена на вскрытие.

Основное заболевание – интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз в стадии формирования «сотового легкого», длительно леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками. Эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония.

Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность от 29 августа 2012 года, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, терминальный отек легких, терминальный отек головного мозга, реанимационные мероприятия. Сопутствующие заболевания: желчно-каменная болезнь, холецистоэктомия в 1997 году и хронический билиарный панкреатит вне обострения.

Академик Ивашкин В.Т.: - Естественно, после этого пациентка была направлена на аутопсию. Давайте посмотрим некоторые результаты аутопсии. Клинический диагноз – интерстициальное заболевание, острая дыхательная недостаточность и острое легочное сердце на фоне интерстициальной болезни легких. Вот что оказалось на секции. Мы видим здесь папиллярную аденокарциному легких, совершенно отчетливая картина папиллярной аденокарциномы, на фоне диффузной воспалительной реакции легких.

Здесь показана периневральная инвазия клеток аденокарциномы, опять-таки на фоне диффузной воспалительной реакции. То есть, в процесс вовлечены нервы, нервная система. Далее, сосудистая инвазия, поражение стенки сосудов клетками злокачественной опухоли. Видите, метастаз аденокарциномы в лимфатический узел, отчетливо совершенно прослеживаются атипичные клетки, которые как бы врываются в этот воспалительный инфильтрат. А это метастаз аденокарциномы в надпочечнике. То есть, неврологически ничего в надпоечниках не было, но при секции мы видим метастаз аденокарциномы в надпочечнике.

Что привлекает особое внимание и что, по всей вероятности, объясняет это острейшее развитие финальной стадии болезни у нашей пациентки с нарастанием тяжелой одышки, цианоза, тахипноэ и так далее, и так далее, и с полиорганными изменениями – это обнаружение гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны покрывают значительные площади альвеол, видны также участки слущенного эпителия в альвеолах, и гиалиновые мембраны служат как бы замещающим фактором. Это говорит о том, что пациентка умирала в статусе острого респираторного дистресс-синдрома. Вот гиалиновые мембраны, они здесь хорошо показаны. Гиалиновые мембраны патогномоничный морфологический признак острого респираторного дистресс-синдрома.

Это крупнокапельная жировая дистрофия печени – вы помните значительное повышение аланиновой и аспарониновой трансаминазы. По всей вероятности, это исходное состояние печени, жировая дистрофия, и острая реакция с повышением активности ферментов была усугублена развившейся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома гипоксемии, то есть гипоксическим повреждением печени. Вы помните также подъем глюкозы у нашей пациентки, и вы видите на этой картинке мелкий жировой некроз поджелудочной железы, следовательно, поджелудочная железа тоже отреагировала на этот респираторный дистресс-синдром.

Далее почка. Если клубочки находятся в относительно сохранном состоянии, то в правом верхнем углу наверху вы видите канальцы в состоянии некротических изменений. То есть, речь идет о некротическом поражении канальцев почек. Таким образом, патологоанатомический диагноз после гистологического исследования звучал так. Основное комбинированное заболевание включало два конкурирующих заболевания.

Второе конкурирующее заболевание – это идиопатический легочный фиброз (гистологически – обычная интерстициальная пневмония). Может возникнуть вопрос, почему наряду с периферическим раком легкого в качестве конкурирующего заболевания поставлен идиопатический легочный фиброз, который по своим первоначальным проявлениям, конечно, не мог вызвать такую картину. Я думаю, из наших дальнейших рассуждений станет понятным.

Осложнения – это жировая дистрофия миокарда, диффузный жировой гепатоз, некротический нефроз, который обусловил развитие острой почечной недостаточности, и острый респираторный дистресс-синдром, отек легких и реанимационные мероприятия. В связи с этим возник вопрос: можно ли раньше было, на более раннем этапе, догадываться о возможности этой бронхиоло-альвеолярной карциномы легких? Речь идет о бронхиоло-альвеолярной карциноме легких, можно ли было догадываться на основании клинических или рентгенологических данных? И второй вопрос, очень важный: осложнением чего явился острый респираторный дистресс-синдром? Осложнением легочного фиброза, обычной интерстициальной пневмонии – или он явился осложнением бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы?

Это очень важные вопросы для нас. Как вы помните, у пациентки «барабанные пальцы» и «часовые стекла» образовались за три месяца до ее смерти. Обычно в учебниках пишут: «барабанные пальцы», «часовые стекла» у пациентов с легочным заболеванием, основные причины – это или хроническая инфекция, или рак легкого. Но никогда ни в одном учебнике не нотируется внимание, сколько требуется времени для того, чтобы развились «барабанные пальцы» и «часовые стекла». И как учитывать?

И на примере этой пациентки мы видим, что наличие злокачественной опухоли может вызывать развитие изменений концевых фаланг пальцев и ногтевого ложа по типу «часовых стекол» быстро, в течение трех месяцев. Следовательно, будущим клиницистам и молодым клиницистам, и не очень молодым клиницистам следует обращать внимание на этот, казалось бы, классический симптом, которым пользовались наши великие предшественники, а мы начинаем об этом забывать.

Пневмония у детей

Пневмония у детей — это острое инфекционное поражение паренхимы лёгких и близлежащих функциональных структур дыхательной системы. Детская пневмония сопровождается общей интоксикацией, приступами кашля, нарушением газообмена лёгких. Диагностика проводится в ходе обследования: осмотра, аускультации, лабораторных анализов и аппаратных исследований. Терапия при детских пневмониях включает использование лекарственных средств с антибактериальным, бронхолитическим, жаропонижающим, муколитическим, антигистаминным эффектом. Постфактум острой стадии для восстановления сил организма рекомендованы физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.

Общие сведения

Пневмония у детей — острый инфекционный воспалительный процесс нижних дыхательных путей, сопровождающийся образованием инфильтрата в лёгких. Пик заболеваемости детской пневмонией приходится на сезон эпидемии острых респираторных инфекций. В группе риска находятся дети дошкольного возраста, ввиду незрелости и уязвимости иммунитета они тяжело переносят воспаление лёгких. При первых признаках пневмонии ребёнка необходимо как можно скорее показать врачу. Методы диагностики и план лечения определяет пульмонолог, в ряде случаев показана консультация инфекциониста.

В числе этиологических факторов инфекционного процесса — деятельность разнообразных патогенов: бактерий, вирусов, грибов, простейших. Детская пневмония относится к числу патологий, представляющих угрозу для жизни, и несёт риск развития тяжёлых осложнений с вероятностью последующего летального исхода.

Причины развития пневмонии у детей

Доля пневмоний, обусловленных вирусом, невелика, в 80% эпизодов патогеном выступает бактерия. Пути инфицирования коррелируют с возрастом ребёнка и факторами окружающей среды. Новорожденные страдают от пневмоний внутриутробной этиологии и подвержены внутрибольничному инфицированию. Провоцирующим фактором врождённых пневмоний у детей является вирус герпеса первого и второго типа, возбудитель ветряной оспы, цитомегаловирус, хламидии. Внутригоспитальное инфицирование происходит стрептококками и стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой. Детская пневмония часто выступает в виде осложнения на фоне ОРВИ (в т.ч. гриппов), крупа, кори и др. При пневмонии у детей заражение возбудителем пневмонии происходит по воздуху, воздушно-капельным путём.

У маленьких детей в число причин возникновения пневмонии входит деятельность патогенной микрофлоры верхних отделов кишечника (кишечная палочка, энтеробактер). Школьники нередко сталкиваются с атипичными пневмониями, которые развились вследствие попадания в организм микоплазмы и хламидий.

При кашле происходит заброс инфицированного патологического секрета в бронхи, инфекция поражает бронхиолы. Нарушается функция микроциркуляции лёгких, в лёгочной ткани формируются участки инфильтрации, патологизируется газообмен, развивается респираторный ацидоз и дыхательная недостаточность.

Факторы риска детских пневмоний:

недоношенность,
слабый иммунитет
недостаток массы тела
стрессогенная обстановка
переохлаждение
наличие хронических очагов инфекции в ротоносоглотке
наличие хронических патологий вне лёгких.

У грудничков причиной пневмонии может стать аспирация при срыгивании после кормления, из-за гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты.

Внутрибольничное инфицирование связано с проведением ребёнку лечебных процедур. Трахеальная аспирация, бронхиальный лаваж, ингаляции, бронхоскопия и ИВЛ сопряжены с риском распространения патогенной микрофлоры из верхних дыхательных путей в нижние отделы дыхательной системы.

Классификация патологии

В пульмонологической практике при классификации пневмоний учитывается специфика клинических проявления при той или иной форме патологии, обстоятельства заражения, морфологические признаки детских пневмоний, выявленные в результате рентгенографии; степень тяжести, пролонгированность, причины и условия возникновения воспаления лёгких.

С учётом локации заражения детские пневмонии делятся на:

внебольничные(домашние);
внутрибольничные (госпитальные);
врожденные (внутриутробные).

Домашняя пневмония проявляется как осложнённое течение ОРВИ. Внутригоспитальная пневмония возникает в течение трёх суток после госпитализации ребёнка и в первые несколько суток после его возвращения домой. Детские пневмонии госпитального типа протекают тяжелее других пневмоний и чреваты осложнениями. Причина в том, что внутрибольничная флора становится резистентна к антибиотикотерапии. Врожденными считаются пневмонии, симптомы которых проявляются в первые трое суток жизни ребёнка, и пневмонии неонатального периода.

По этиологическому признаку детская пневмония бывает вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, микоплазменной, хламидийной, смешанной флоры.

Детская пневмония может протекать в неосложнённой и осложнённой форме. Осложнённая форма чревата усугублением дыхательной недостаточности, отёка лёгких, гнойно-воспалительными явлениями в тканях плевры и лёгких, внелёгочных очагов сепсиса, нарушений сердечно-сосудистой системы.

Пневмония у детей реализуется в острой и пролонгированной форме. Сроки разрешения острой пневмонии составляют от четырёх до шести недель. Затяжной считается пневмония, при которой симптомы воспаления лёгких присутствуют более полутора месяцев.

По рентгеноморфологическим признакам детская пневмония ранжируется на очаговую (очагово-сливную), крупозную, сегментарную, интерстициальную.

Симптомы пневмонии у детей

Клиническая картина детской пневмонии очагового типа проявляется к концу первой недели течения ОРВИ. Для начальной стадии заболевания характерны симптомы общего отравления организма экзогенными токсинами:

фебрилитет;
слабость;
бессонница;
бледная кожа;
потеря интереса к пище;
у младенцев — отрыжка, рвота.

Респираторный синдром при детских пневмониях характеризуется влажным или сухим кашлем, одышкой; результатом поверхностной вентиляции лёгких становится дыхательный ацидоз. Очаговая форма патологии отличается тяжёлым течением болезни с признаками дисфункции дыхания и экзогенного отравления токсинами. Очагово-сливная пневмония сопровождается риском воспаления плевры или бактериальной деструкции лёгких (БДЛ).

Признаки сегментарной пневмонии у ребёнка: лихорадка, интоксикация и дыхательная недостаточность. Регенеративные процессы в поражённых тканях занимают от несколько месяцев. В фазе исхода воспалительного процесса спавшиеся участки лёгких могут замещаться рубцовой тканью и бронхоэктазами.

Клиническая картина крупозной формы патологии начинается яркой симптомокомплексом: резкой гипертермией и ознобом, болезненностью при дыхании и кашле, патологически окрашенной мокротой, явной несостоятельностью газообменной функции лёгких. Нередко детская пневмония сопровождается абдоминальными болями, приступами рвоты, синдромом острого живота.

При интерстициальной пневмонии вкупе с типичным для детских пневмоний симптомокомплексом присутствуют специфические признаки: ослабление и поверхностность дыхания, правожелудочковая сердечная недостаточность.⁠

Диагностика заболевания

Клиническая диагностика детской пневмонии строится на основе общих симптомов, аускультативных нарушениях в лёгких и данных рентгенологического исследования. Рентгенография лёгких позволяет обнаруживать очаги инфильтрации или интерстициации.

Диагностика этиологического фактора патологии предполагает исследование бактериологической флоры отделяемого из носоглотки и бронхов; методы вирусологического анализа.

Анализы крови отражают характер инфекционного процесса: превышение нормы лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. При тяжёлой пневмонии назначается развёрнутый биохимический анализ компонентов крови. Продуктивность газообмена в лёгких наблюдается посредством пульсоксиметрии.

Детские пневмонии важно вовремя дифференцировать от острых респираторных инфекций, бронхитов, туберкулёза, муковисцидоза. Постановку диагноза при типичных детских пневмониях может провести педиатр; при сомнении в диагнозе ребёнку необходимо показать детскому пульмонологу или фтизиатру. Рекомендуется провести КТ лёгких, фибробронхоскопию и ряд других обследований.⁠

Лечение пневмонии у детей

Основанием помещения ребёнка с подозрением на пневмонию в стационар считается:

возраст до трёх лет;
поражение нескольких долей лёгких;
тяжёлая дыхательная недостаточность;
инфицирование плевры;
тяжёлая энцефалопатия;
снижение массы тел;
врождённые пороки работы сердца и сосудов;
хронические патологии лёгких, почек;
иммунодефицитные состояния.

Во время лихорадки ребёнку предписан покой и постельный режим, сбалансированная диета и обильное питьё.

Актуальный подход к лечению детских пневмоний заключается в сочетании эмпирической и, далее, этиотропной антибактериальной терапии. Если в течение двух суток применение выбранного антибиотика не дало ожидаемых результатов, первоначальный препарат выбора меняют на другой антибиотик.

При проведении комплексной терапии детских пневмоний назначают лекарственные средства из следующих групп:

антипиретики;
муколитики;
бронхолитики;
противоаллергенные препараты.

Для ускорения процессов регенерации после разрешения острой стадии пневмонии рекомендованы физиопроцедуры, массаж, ЛФК.

Прогноз

При грамотной диагностике и успешной терапии исход детской пневмонии положительный. Неполное разрешение болезненных состояний возможно при пневмониях, возбудителями которых являются устойчивые к антибиотикам микроорганизмы. Результатом затяжного течения детских пневмоний до трёх лет является риск формирования хронических бронхолёгочных патологий.

Профилактика

Профилактические меры детских пневмоний подразумевают хороший уход за ребёнком, проведение закаливающих процедур, предупреждение ОРВИ, своевременное лечение ЛОР-патологий, вакцинация перед сезоном гриппа. Ребёнок, перенёсший пневмонию, подлежит обязательному педиатрическому наблюдению и учёту в следующий год после эпизода пневмонии. Рекомендован осмотр ребёнка у детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога и детского отоларинголога.

Вопросы и ответы

— Какой специалист занимается диагностикой и лечением детских пневмоний?

— Постановкой диагноза и выбором плана лечения в случае типичных пневмоний занимается педиатр. В более сложных случаях привлекается детский пульмонолог. В силу различной этиологии пневмоний, может быть рекомендована консультация детского отоларинголога, детского аллерголога-иммунолога, детского фтизиатра.

— Может ли ребёнок заразиться детской пневмонией от других детей?

— Пневмония является патологическим процессом, развивающимся вследствие попадания в нижние дыхательные пути патогена. Чаще всего в роли возбудителя инфекции выступает бактерия или вирус; этиология является решающим фактором при определении контагиозности детских пневмоний. От характера патогена и путей его передачи зависит, какой тип пневмонии чаще встречается в популяции. Важным фактором при определении рисков заражения является индивидуальный иммунитет ребёнка. В случае, если иммунитет ребёнка способен противостоять инфекции, течение пневмонии неотличимо от сезонной ОРВИ или же ребёнок вовсе не заразится.

— Как отличить пневмонию от простуды или гриппа?

— Действительно, начальные стадии пневмонии у детей симптоматически схожи с клиникой ОРВИ, ОРЗ и гриппа. Самостоятельно дифференцировать эти патологии не стоит. Диагностикой должен заниматься опытный педиатр или детский пульмонолог. “Золотым стандартом” при постановке диагноза в случае детских пневмоний является рентгенография грудной клетки. Своевременная постановка диагноза и грамотно выбранное лечение позволят добиться скорейшего и полного выздоровления без рисков опасных осложнений или неполного разрешения пневмонии у ребёнка.

Источники

При подготовке статьи использованы следующие материалы:

Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: пульмонология [Текст]: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 176 с.

Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания [Текст]: учеб. пособие / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: МЕДпресс-информ, 2015. — 512 с.: ил.

Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Российское респираторное общество, 2009. — 18 с.

Мизерницкий Ю. Л., Сорокина Е. В., Ермакова И. Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. — Т. 3. С. 4–8.

Читайте также: