Анатомия щитовидной железы и паращитовидных желез

Обновлено: 05.05.2024

Щитовидная железа — небольшой орган, расположенный в области шеи под гортанью и перед трахеей. В нормальном состоянии масса щитовидной железы у женщин составляет 18 мл., у мужчин 25 мл. Ткань щитовидной железы состоит из двух типов клеток, продуцирующих гормоны. Большинство из них составляют клетки, выделяющие в кровь гормоны щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны регулируют важные функции в организме: стимулируют обмен веществ, участвуют в росте клеток и регулирует процессы обмена жиров, белков и углеводов, функцию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психическую и половую, а также оказывают влияние на рост кожи, волос и ногтей. Щитовидная железа оказывает особенно важное влияние на физическое, эмоциональное и умственное развитие детей и подростков.
Гормоны щитовидной железы и их синтез зависят от нормальной выработки тиреотропного гормона (ТТГ), который производится в мозгу человека, а именно в гипофизе.
Щитовидной железе требуется йод, чтобы производить гормоны T3 и T4. Йод играет важную роль в поддержании здорового состояния организма и отвечает за нормальное функционирование щитовидной железы. Для нормальной работы щитовидной железы, взрослому человеку нужно потреблять в сутки 150-200 мкг/йода. В зависимости от возраста и ситуация количество йода может возрасти, например, во время беременности. Дефицит йода приводит к изменениям в щитовидной железе, например, к диффузномы увеличению щитовидной железы, развитию узлового зоба и нарушению ее функции. Чтобы получать необходимое ежедневное количество йода следует сознательно питаться богатой йодом пищей, к примеру, регулярный приём в пищу морской рыбы. А также йодированная соль и таблетки йодида могут обеспечить организм необходимым количеством йода.

Особенно высокая потребность в йодe имеет место у беременных женщин и у кормящих матерей, а также в подростковом возрасте от 6 до 18 лет. Прежде чем принимать таблетки йодида нужно получить консультацию у Вашего лечащего врача и он установит для Вас точную дозировку.

Признаки заболевания щитовидной железы

Чрезмерное увеличение щитовидной железы которое может привезти к образованию зоба и узлов
Нарушение функции щитовидной железы при котором вырабатывается повышенное/ понижение количество гормонов
Боли в щитовидной железе
Статистика показывает, что каждый третий человек в Германии сталкивался с проблемами щитовидной железы, особенно пациенты старше 45 лет.

Диагностика щитовидной железы

Диагностические процедуры пациент проходит поэтапно: анамнез, физикальное обследование, ультразвуковое сканирование и в зависимости от анализов назначение лабораторных иследований и сцинтиграфии.

1.Сбор анамнеза
2. Физикальное обследование
3.УЗИ (ультразвуковое исследование)
4. Сцинтиграфия
5.При необходимости тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
6.Иммунологические анализы
7.Определение эффективности химиотерапии на основании оценки ряда прогностических факторов, таких как маркеры пролиферативной активности клеток опухоли

По результатам анализов можно определить точный диагноз и разработать конкретный план терапии.
Так как наш центр в течение длительного времени специализируется на диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы, при лечении мы учитываем все известные эффекты и влияния на этот орган.
Каждый пациент получает у нас свой „паспорт здоровья», в котором указанно индивидуальное лечение и необходимые лекарственные препараты назначенные лечащим врачом.

Подробное описание диагностики щитовидной железы

1. Сбор жалоб и анамнеза
Перед тем как начать обследование пациента нам важно ознакомится с историей его болезни. Для этого нам нужно знать ранние заболевания, текущие жалобы и медикаменты пациента. Чтобы поставить диагноз как можно точно вам необходимо заполнить анкету и проконсультироваться с врачом.

2. Физикальное обследование
Данное обследование позволяет выявить наличие узлов и уплотнения щитовой железы.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

На УЗИ можно точное определить форму и размеры опухоли, а также убедиться в характере заболевания. Один из самых современных методов исследования щитовидной железы- это ультразвуковая эластография, с помощью которой можно повысить точность диагностики, изучить механические свойства тканей, оценить относительную жесткость опухоли относительно окружающей ткани и также сравнить различные участки самой опухоли.

4. Сцинтиграфия щитовидной железы

Для проведения процедуры пациенту при помощи внутривенной инъекции вводится препарат с большим содержанием йода (радиоизотопы), а так, как щитовидная железа поглощает этот минерал, концентрация в ней за короткое время достигается максимального значения. После приёма препарата, через 15 минут начинается сканирование организма при помощи специального аппарата, после чего данные считываются компьютером и расшифровываются.
Раковый инфильтрат может иметь вид „холодного“ и „горячего“ очага, с помощью которых можно оценить интенсивность накопления радиохимпрепарата. Горячие узлы могут вызвать гипертиреоз, холодные узлы характерны для опухолевых образований щитовидной железы или коллоидного узлового зоба.

Горячий узел на сцинтиграмме

Сцинтиграмма с опухолетропным препаратом МИБИ
Данный метод используется в диагностики холодных узлов. Если у пациента выявлено новообразование, то сцинтиграмма с опухолетропным препаратом МИБИ определит злокачественное оно или нет, выявит метастазы и покажет, будет ли успешно лечение этой опухоли химиопрепаратами.

5. Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) щитовидной железы
Эта техника заключается во введении иглы в измененный участок щитовидной железы для получения клеток и последующего изучения в лаборатории с целью установления точного диагноза.
Наш центр имеет многолетний опыт работы с тонкоигольная аспирационной биопсияей!

6. Лабораторные исследования щитовидной железы
В нашей специализированной лаборатории проводят иммунологические анализы, которые используют для оценки щитовидной железы: определение гормонов щитовидной железы, маркёров патологии щитовидной железы и регулирующих гормонов гипофиза.
Пакет лабораторных анализов, позволяющий судить о состоянии щитовидной железы: Т3
(трийодтиронин), Т4 (тироксин), ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза), антитела к тиреоглобулину, кальцитонин.

Анатомия щитовидной железы

-щитовидно-подъязычная мышца
— паращитовидные железы
-левая доля щитовидной железы
— правая доля щитовидной железы
-паращитовидные железы
-трахея

Соседствуя с щитовидной железой: что такое паращитовидные железы?

Для бесперебойной работы организма человека важно постоянство всех процессов жизнедеятельности - гомеостаз. Обеспечивается он обменными процессами, «дирижёрами» которых являются гормоны, ферменты, нейромедиаторы. Важность органов, вырабатывающих эти биологически активные вещества сложно переоценить, так как сбой в функционировании любого из них может привести к нарушению общего баланса в организме. Одними из таких ключевых звеньев в обмене веществ являются паращитовидные (околощитовидные) железы.

Где находятся паращитовидные железы у человека?

Долгое время врачи не подозревали о существовании этого органа. Лишь в конце 19 века шведский учёный Ивар Сандстром обнаружил в организме человека новые эндокринные железы.

Паращитовидные железы состоят из плотной наружной оболочки и располагающих внутри железистых клеток. Обычно от двух до шести пар таких мелких чечевицеобразных образований расположены на задней поверхности щитовидной железы. Однако местом их локализации может стать и вилочковая железа, и стенка пищевода, и сосудисто-нервный пучок, подходящий к щитовидной железе.

Такая вариативность количества и мест расположения усложняет обнаружение этих желёз при инструментальной диагностике и хирургическом вмешательстве.

Зачем нужны паращитовидные железы? Каковы их функции?

«Мал да удал» - именно так можно охарактеризовать значимость этих желёз внутренней секреции. Несмотря на скромные размеры (до 8 мм в длину и 3-4 мм в ширину), их функционирование существенно влияет на работу нервной, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой систем.

Основная задача паращитовидных желёз – производство гормона, регулирующего количество кальция в крови. Благодаря наличию специальных рецепторов, железы реагируют на изменение содержания этого элемента в крови и, в соответствии с полученными значениями, изменяют скорость выделения гормона в кровь.

Поддержание кальциевого баланса чрезвычайно важно для организма, так как ионы кальция обеспечивают процесс передачи импульсов по нервным клеткам и сокращение мышечной ткани. Кроме того, кальций является одним из компонентов свёртывающей системы крови, а также способствует активации действия ряда ферментов.

Гормон паращитовидных желез называется паратиреоидным, или, иначе, паратгормоном. Он увеличивает содержание ионов кальция в крови тремя разными путями.

1. Под влиянием паратгормона происходит активация витамина Д в почках с последующим образованием кальцитриола. Кальцитриол, в свою очередь, улучшает процесс всасывания кальция, поступающего с пищей, в просвете кишечника. Чтобы этот механизм действия паратиреоидного гормона реализовался, необходим достаточный уровень витамина Д в организме.

2. Увеличение концентрации ионов кальция в крови обусловлено и активацией его всасывания из первичной мочи в почках.

3. Под действием паратгормона усиливается активность остеокластов – клеток, расположенных в костной ткани и разрушающих её. Высвобождаемый при этом кальций поступает в кровь. В результате этого процесса концентрация ионов кальция в крови растёт. Если паратгормона вырабатывается больше нормы, процесс разрушения костной ткани начинает преобладать над её образованием. Из-за этого кость теряет прочность и становится хрупкой, а это может приводить к переломам.

Для регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме образуется ещё один гормон, действующий противоположно паратгормону. Это кальцитонин. Он производится щитовидной железой и рядом других органов. Благодаря его выработке снижается уровень кальция в крови и стимулируется деятельность остеобластов - другой разновидности клеток костной ткани, которые, в отличие от остеокластов, не разрушают, а образуют новую костную ткань.

Как проявляется нарушение функции паращитовидных желез?

Дисфункция желёз приводит к избытку или дефициту ионов кальция в крови. Если выработка паратгормона уменьшается, у человека отмечаются такие признаки, как ломкость и выпадение волос, расслоение ногтей и повреждение эмали зубов, шелушение и сухость кожи, мышечные боли. Пациенты могут жаловаться на раздражительность, головные боли, резкую смену настроения, судороги. Синдром (комплекс симптомов), развивающийся из-за недостаточной функции паращитовидных желёз, получил название «гипопаратиреоз».

Увеличение выработки паратгормона сопровождается проблемами с почками (образованием камней, развитием нефрокальциноза), повышением артериального давления (гипертензией), болями в суставах и костях. Скелет становится хрупким: кости могут ломаться при любом движении. Пациенты жалуются на ухудшение памяти, общую слабость, неустойчивое эмоциональное состояние, а также на расстройство желудочно-кишечного тракта – потерю аппетита, рвоту, изжогу, колики. Патологическое состояние, возникающее из-за чрезмерной продукции паратгормона, называют «гиперпаратиреоз».

Первичный гиперпаратиреоз может развиться из-за новообразований паращитовидной железы - аденомы или рака. Вторичный гиперпаратиреоз развивается в результате продолжительной стимуляции паращитовидных желез, наблюдаемой при хроническом дефиците витамина Д (например, у жителей северных регионов), несбалансированном питании (недостаточном поступлении кальция с пищей), при синдроме мальабсорбции (нарушении всасывания в кишечнике, в том числе кальция) и после резекции желудка.

Наличие вышеуказанных симптомов, а также сомнения относительно нормальной работы паращитовидных желез - веский повод обратиться за консультацией к терапевту или эндокринологу и пройти обследование.

Щитовидная и паращитовидная железы. Вилочковая железа

Щитовидная железа (glandula thyroidea). Это непарный орган, располагающийся в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи. Состоит из Правой и левой доли и перешейка. Масса щитовидной железы у взрослых составляет в среднем около 20 г, поперечный размер 50—60 мм, продольный каждой доли — 50—80 мм, вертикальный размер перешейка от 2 до 2,5 см, а толщина его равна 2—6 мм. Масса и объем железы у женщин больше, чем у мужчин. Железа имеет фиброзную капсулу, от которой в глубину ткани отходят соединительнотканные перегородки — трабекулы, разделяющие железу на дольки, состоящие из фолликулов.

Внутри стенка фолликулов выстлана эпителиальными клетками кубической формы. Внутри полости фолликула находится густое вещество — коллоид, которое содержит тиреоидные гормоны. Железистый фолликулярный эпителий обладает избирательной способностью к накоплению йода. В щитовидной железе под влиянием тиреотропного гормона вырабатываются тироксин (Т₄) и трииодтиронин

(Т₃). Кроме того, в щитовидной железе вырабатывается тиреокальцитонин, который снижает уровень кальция в парафолликулярной ткани. Трииодтиронин синтезируется в меньшем количестве, чем тироксин, но имеет большую активность.

Тиреоидные гормоны — это гормоны широкого спектра действия. Их основные эффекты связаны с влиянием на различные обменные процессы, рост и развитие организма, они участвуют в адаптативных реакциях. Особенно выражено влияние Т₃ и Т₄ на энергетический обмен. Гормоны действуют путем индукции и активации ферментов, что увеличивает синтез белка, распад жиров и углеводов. Таким образом, тиреоидные гормоны влияют на разные виды обмена веществ.

Тиреоидные гормоны играют значительную роль в регуляции жизненно важных функций организма; изменение их уровня в крови вызывает тяжелые заболевания. Известно, что воздействие в течение длительного времени стимулятора щитовидной железы, который обладает свойствами тиреотропного гормона, ведет к неограниченному образованию тиреоидных гормонов и развитию токсического зоба. При этом нарушаются углеводный, жировой, водный и минеральный обмены, изменяются процессы окислительного фосфорилирования. Заболевание сопровождается похудением, тахикардией, повышенной нервной возбудимостью, экзофтальмом.

Изменение продукции тиреоидных гормонов чаще связано с недостатком в пище йода, что ведет к разрастанию ткани щитовидной железы и появлению эндокринного зоба. Развитие этой формы зоба наблюдается во многих странах, в том числе и в Беларуси.

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superior et inferior). Это округлые или овальные тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Количество этих телец непостоянное и колеблется от 2 до 7—8, в среднем 4, по две железы на каждую долю щитовидной железы. Длина телец равна 4—8 мм, ширина 3—4 мм, толщина 2—3 мм. От щитовидной железы паращитовидные железы отличаются более светлой окраской (у детей они бледно-розовые, у взрослых — желтовато-коричневые). Часто железы располагаются в месте входа в ткань щитовидной железы нижней щитовидной артерии или ее ветвей. Паращитовидные железы имеют собственную фиброзную капсулу, от которой внутрь желез идут соединительнотканные прослойки. Последние имеют много кровеносных сосудов и делят ткань желез на группы эпителиальных клеток. Эндокринная функция паращитовидных желез заключается в выделении гормона паратиреокрина, или паратгормона, который участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Удаление паращитовидных желез или снижение их функции — гипопаратиреоз — ведет к снижению уровня кальция в крови и повышению содержания фосфора, при этом повышается возбуждение нервно-мышечной системы, возникают приступы тонических судорог. Повышенная продукция паратгормона — гиперпаратире-оз — возникает при развитии опухолей паращитовидных желез, сопровождается нарушением структуры костей и их деминерализацией, увеличением содержания в крови кальция и усилением выделения фосфатов с мочой.

Вилочковая железа (thymus). Располагается в передней части верхнего средостения. Передняя поверхность вилочковой железы прилегает к задней поверхности грудины, а задняя поверхность — к верхней части перикарда, начальным отделам аорты и легочного ствола, левой плечеголовной и верхней полой вене.

Вилочковая железа состоит их двух асимметричных долей: правой и левой. Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена. Левая доля железы в половине случаев длиннее правой. В средней части доли тесно соприкасаются или срастаются между собою. Снаружи железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят перегородки, разделяющие паренхиму на дольки. Паренхима долек представлена периферической частью — темным корковым веществом и центральной светлой частью — мозговым веществом. Клетки вилочковой железы представлены лимфоцитами (тимоциты), макрофагами, гранулоцитами и плазматическими клетками.

В мозговом веществе находятся специфические тельца тимуса (тельца Гассаля), которые состоят из уплощенных эпителиальных клеток. Вилочковая железа является центральным органом иммуногенеза, в ней происходят превращения стволовых клеток в Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного иммунитета. Тимус секретирует и выделяет в кровь специфические вещества под названием «тимический (гуморальный) фактор». Последние оказывают влияние на функции Т-лимфоцитов.

Околощитовидные железы: нормальное развитие, анатомическое и гистологическое строение

Околощитовидные железы (ОЩЖ) – ключевые регуляторы обмена кальция и фосфора в организме. Впервые они были описаны англичанином Ричардом Оуэном в 1849 г. В большинстве случаев у человека две пары ОЩЖ – верхняя и нижняя. В 13% случаев встречается более четырех ОЩЖ. Железы развиваются между пятой и двенадцатой неделями гестации из клеточного материала выстилки глоточных карманов: верхние железы – из IV, нижние – из III кармана. Продукция паратиреоидного гормона начинается на 8 3/7 неделе гестации. Формирование, миграция, дифференцировка и функционирование ОЩЖ детерминированы рядом генов, изменения в которых могут приводить к дисбалансу этих процессов. При нарушении миграции возможна эктопия ОЩЖ (до 22% случаев), при этом наиболее частыми местами эктопической локализации ОЩЖ являются паренхима тимуса и щитовидной железы. ОЩЖ обладает хорошо развитой сосудистой сетью и окружена тонкой фиброзной капсулой. Паренхима желез представлена в основном двумя типами клеток: главными (активные и неактивные формы) и оксифильными. В течение жизни соотношение типов клеток паренхимы ОЩЖ и их активность меняются, как и характеристики стромы.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Околощитовидные железы (лат. glandulae parathyroideae, ОЩЖ) синтезируют паратиреоидный гормон (ПТГ), регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Кальций – один из важнейших элементов в жизнедеятельности человека. Его внеклеточная и внутриклеточная концентрация в организме находится в узком диапазоне, что обеспечивает работу многих процессов в организме (сокращение скелетных мышц кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры, передача нервного импульса, регуляция обмена веществ, эндо- и экзокринная секреция, деление клеток, регуляция гликогенолиза и глюконеогенеза, минерализация костной ткани и т.п.). Чувствительность к концентрации ионов кальция в сыворотке крови очень высока, и активация компенсаторных механизмов происходит при изменении его уровня даже на 1%. Гомеостаз кальция представляет собой сложный сбалансированный многокомпонентный механизм, который работает посредством специфических кальций-чувствительных рецепторов (CaSR), рецепторов к ПТГ (PTH1-R), витамину D (VDR) и обеспечивается согласованной работой ОЩЖ, кишечника, почек и костной ткани. Концентрация фосфора контролируется менее строго. Он играет важную роль в энергетическом обмене, необходим для работы ферментов и является важным составляющим плазматической мембраны. Две трети фосфора плазмы представлено в основном фосфолипидами, еще треть приходится на неорганические соединения, и 5% составляют комплексы с кальцием или магнием [1, 2].

История открытия околощитовидных желез

ОЩЖ открыты в 1849 г. англичанином Ричардом Оуэном (1804–1892), который обнаружил их, исследуя тело индийского носорога. Он описал ОЩЖ как “небольшое компактное желтое железистое тело, прилегающее к щитовидной железе”. Гистологическое исследование органа не проводилось. 12 февраля 1852 г. Оуэн презентовал свою находку на собрании Зоологического общества в Лондоне, а в 1862 г. опубликовал работу в трудах “Transactions of the Society” [3].

Первое подробное описание и термин “околощитовидные железы” дал швейцарец Ивар Виктор Сандерстрем (1852–1889). В 1877 г. он обнаружил “эпителиальные тельца овальной формы, тесно прилегающие к задней поверхности долей щитовидной железы”, сначала у животных, а в дальнейшем идентифицировал их в ходе 50 аутопсий людей. Несмотря на это открытие, большое внимание новому органу в то время не уделялось, и лишь в начале ХХ века наступила эра изучения и понимая клинической значимости ОЩЖ.

Впервые характерные поражения костей и взаимосвязь их с патологией ОЩЖ систематизировал и представил профессор патологии Страсбургского университета Фредерик Даниель фон Реклингхаузен (1833–1910) в 1891 г. Несмотря на то что сам ученый заблуждался относительно причинно-следственной связи костных поражений и ОЩЖ, синдром был назван в его честь [5]. В 1907 г. венский патологоанатом Джейкоб Эрдгейм (1874–1937) сообщил случаи патологически увеличенных ОЩЖ у пациентов, умирающих от прогрессирующей костной болезни [6]. Лечение костных поражений с помощью удаления опухоли ОЩЖ впервые предложил профессор Фридрик Шлягенхофер (1866–1930). Он обосновал свою гипотезу о первопричине опухоли ОЩЖ в формировании костных изменений, однако его идея не была поддержана медицинским сообществом того времени [7]. Первое целенаправленное удаление аденомы ОЩЖ с целью лечения болезни Реклингхаузена произведено только 30 июля 1925 г. австрийским хирургом Феликсом Мандлемом (1892–1957) из университетской хирургической клиники Вены [8]. В постоперационном периоде был подтвержден регресс костных изменений, что подтвердило предположение Ф. Шлягенхофера о первопричине патологии ОЩЖ в развитии костных проявлений при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ). В России впервые хирургическое лечение ПГПТ произведено в 1925 г. Владимиром Андреевичем Оппелем, однако целью операции являлась безуспешная попытка коррекции таким образом артериальной гипертензии.

Необходимо упомянуть капитана Чарльза Мартелла (Charles Martell), который стал известным клиническим примером пациента с ПГПТ, описанным Олбрайтом. Мартелл жаловался на плохое самочувствие, слабость, приступы почечных колик, а после перелома надколенника вследствие небольшой травмы был диагностирован ПГПТ. Доктора шесть раз потерпели неудачу в поиске опухоли ОЩЖ во время хирургических вмешательств. На седьмой раз им удалось обнаружить эктопированную ОЩЖ в средостении, однако капитан Мартелл скончался [9].

Хирургические вмешательства на ОЩЖ стали выполняться в США, Европе, СССР, однако ввиду редкого выявления ПГПТ мастерство хирургов в паратиреоидэктомии совершенствовалось медленно, и к 1950 г. насчитывалось лишь несколько врачей, имевших опыт проведения подобных операций [7]. Со временем число успешных паратиреоидэктомий постоянно увеличивалось. Олег Владимирович Николаев (1903–1980) многие годы руководил отделением хирургии Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (ныне ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” Минздрава России) и активно оперировал пациентов с гиперпаратиреозом, подчеркивая, что 95% времени операции занимает поиск измененной железы. В 80-х гг. профессор кафедры факультетской хирургии им. И.М. Сеченова Олег Сергеевич Шкроб уделял много внимания предоперационному поиску паратиромы.

После включения кальция в стандартное биохимическое исследование крови (в США и в Европе) в 70-е гг. XX столетия ПГПТ вышел из категории орфанных заболеваний [10]. На сегодняшний день патология ОЩЖ, и в частности ПГПТ, является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний.

Эмбриогенез околощитовидных желез

ОЩЖ развиваются между пятой и двенадцатой неделями гестации из клеточного материала выстилки глоточных карманов: верхние железы – из IV, нижние – из III кармана, в связи с этим в литературе можно встретить обозначения ОЩЖ IV и располагающихся к ним каудально ОЩЖ III. Вентральные участки (производные V кармана), образованные ультимобранхиальными тельцами, имеют нейроэктодермальное происхождение и являются результатом миграции клеток нервного гребня. Впоследствии они дифференцируются в кальцитонин-продуцирующие клетки в составе диффузной эндокринной системы. По мере того как ультимобранхиальные тельца включаются в заднелатеральные области щитовидной железы (ЩЖ), давая начало парафолликулярным клеткам (С-клеткам), верхние ОЩЖ вступают в тесное соприкосновение с ЩЖ, прикрепляясь к ее капсуле на этом участке. Развивающиеся железы отделяются от карманов в течение пятой недели онтогенеза и к седьмой неделе спускаются к ЩЖ. Тимус и нижние ОЩЖ имеют общее происхождение и вначале мигрируют вместе по направлению к грудной клетке, затем нижние ОЩЖ отделяются и занимают свое нормальное положение. При нарушении эмбриогенеза отделение происходит несвоевременно, что приводит к эктопическому расположению ОЩЖ [11–19].

Продукция ПТГ начинается через 8 нед и 3 дня от начала гестации (что доказано при проведении иммуногистохимического исследования с антителами к ПТГ, в виде единичных иммунопозитивных клеток). К 17–20-й неделям внутриутробного развития ПТГ продуцируется уже большинством клеток ОЩЖ [19–25].

Генетическая регуляция развития околощитовидных желез

В закладку ОЩЖ вносят вклад как клетки нервного гребя, так и клетки глоточной эндодермы. Развитие ОЩЖ проходит предположительно в три этапа: (I) формирование ОЩЖ, (II) миграция в их конечное местоположение и (III) дифференцировка в ПТГ-продуцирующие клетки. Вероятнее всего, клетки нервного гребня уже содержат информацию о локализации ОЩЖ. Эту информацию они получают от эволюционно консервативного семейства генов Hox, организованных в кластер паралогичных генов (Hox a, b, c и d). Гены Hox экспрессируются в эндодермальном эпителии, а также в нервном гребне до, во время и после миграции ОЩЖ в глоточные арки [26]. В результате исследований на мышиных моделях было сформировано определенное представление о генетической регуляции развития ОЩЖ.

Этап I. Ген Rae28 необходим для правильной экспрессии гомеотических генов вдоль передне-задней оси. Мыши с недостаточностью Rae28 характеризуются такими пороками развития тканей, сформированных из нервного гребня, как изменение нормальной локализации ОЩЖ, гипоплазия тимуса и пороки сердца [27]. Впервые аномалии ОЩЖ, связанные с делецией в результате неправильной гомологичной рекомбинации в эмбриональных стволовых клетках мыши, были описаны у Hoxa3-дефицитных животных, у которых отсутствовали ОЩЖ, тимус и наблюдалась гипоплазия ЩЖ [28]. Экспрессия Hoxa3 не влияет ни на число нейронных клеток гребня, ни на их миграцию. Мутантные клетки быстрее теряют способность индуцировать дифференцировку окружающих тканей [29]. При отсутствии транскрипции Pax9 у мышей также наблюдается отсутствие ОЩЖ и тимуса [30].

Этап II. ОЩЖ развиваются нормально у мышей, у которых наблюдается недостаточность паралогичных геномных кластеров Hoxb3 и Hoxd3. Однако дальнейшее удаление одного аллеля Hoxa3 приводит к неспособности нормальной миграции ОЩЖ на свое место рядом с ЩЖ [29].

Этап III. Ген Gcm2 (Glial cell missing 2) у мыши регулирует дифференцировку клеток ОЩЖ и начинает экспрессироваться примерно на 10-й эмбриональный день (Е10) в глоточной эндодерме [31]. У Gcm2-дефицитных мышей ПТГ не экспрессируется в зачатке ОЩЖ, несмотря на присутствие паратироцитов [32]. Это ярко отражает важное значение Gcm2 для дифференцировки клеток-предшественников ОЩЖ. Интересно, что ПТГ-позитивные клетки также могут быть обнаружены в тимусе мутантных мышей, что говорит о существовании по меньшей мере двух путей дифференцировки ПТГ-продуцирующих клеток [26]. Gcm1 экспрессируется в тимусе более выраженно, вероятно для компенсации функции Gcm2. Интересно, что первая гомозиготная мутация человека в GCM2 была выявлена у пациентов с гипопаратиреозом [33].

Также обнаружено, что у новорожденных мышей с дефицитом Pax1 ОЩЖ значимо уменьшены в размерах [34]. Еще более резкое сокращение размеров ОЩЖ наблюдалось при сочетании дефицита Hoxa3 и Pax1, при котором ОЩЖ отсутствовали на поздних стадиях гестации [34]. У Hoxa3-дефицитных эмбрионов вообще отсутствует сигнал Gcm2 [34]. Следовательно, Hoxa3 необходим для индукции Gcm2, в то время как и Hoxa3, и Pax1 являются важными для поддержания правильной экспрессии Gcm2. С другой стороны, экспрессия Pax1 в зачатке ОЩЖ значительно снижена у мышей с дефицитом Hoxa3, что ставит Hoxa3 выше Pax1 в генетической линии [22, 29, 34].

Cиндром ДиДжорджи сочетает в себе дисплазию или отсутствие ОЩЖ и тимуса, а также пороки развития сердца. Считается, что у большинства пациентов наблюдается гомозиготная делеция центрального участка длинного плеча хромосомы 22 (22q11.2) размером 1,5–3 млн п.н. Однако известны случаи делеции 10р13, 17р13, 18q21 и др. с теми же клиническими проявлениями. Выделены гены-кандидаты, одновременно участвующие в развитии нескольких компонентов синдрома ДиДжорджи [35–36]. Среди них TBX1, экспрессирующийся в глоточной эндодерме [35–37]. Мыши с гетерозиготной мутацией Tbx1 имели пороки развития аорты, в то время как у мышей с гомозиготной делецией наблюдалась гипоплазия ОЩЖ [35, 36, 38]. Вероятнее всего, при синдроме ДиДжорджи имеют место гемизиготные делеции, что указывает на наличие других генов в этом локусе, также способствующих развитию фенотипа этого синдрома. Так, D.L. Guris и соавт. продемонстрировали, что у мышей с гомозиготной мутацией Crkol наблюдаются врожденные пороки сердца, дефекты развития ОЩЖ и тимуса [39].

Топография околощитовидных желез

В большинстве случаев у человека две пары ОЩЖ – верхняя и нижняя, однако в 13% встречается более четырех желез (описаны случаи, когда число ОЩЖ достигало 12), которые могут быть не только рудиментарными остатками нормально заложенных желез, но и истинными добавочными ОЩЖ, расположенными отдельно от основных [40–42].

В норме длина ОЩЖ составляет от 3 до 6 мм, ширина – от 2 до 4 мм, толщина – от 0,5 до 2,0 мм, при этом нижние железы крупнее верхних. Вес отдельных ОЩЖ может варьироваться в диапазоне 35–55 мг, а общая масса составляет 120 ± 3,5 мг у мужчин и 142 ± 5,2 мг у женщин [19]. Железы окружены жировой тканью и отличаются от ткани ЩЖ цветом (как правило, желтовато-коричневого (охряного) цвета) и более плотной консистенцией. В большинстве случаев обе пары ОЩЖ расположены вдоль задней поверхности ЩЖ: верхняя – на уровне средней трети ЩЖ, нижние – на уровне нижней трети. Анатомическим ориентиром для поиска верхней пары является промежуток между ЩЖ и трахеей в радиусе 1 см от места перекреста n. recurrens и a. thyroidea inferior. ОЩЖ плотно прилежат к a. thyroidea inferior в месте, где n. recurrens подходят к гортани. Нижняя пара характеризуется значительно большей вариабельностью своей анатомической локализации в связи с особенностями их онтогенеза. Встречается локализация ниже, латеральнее и кзади от нижнего полюса ЩЖ, в толще фиброзных волокон, соединяющих нижний ее полюс и верхнюю поверхность вилочковой железы, интратиреоидно, внутритимусно, каротидно, в переднем или заднем средостении, в подслизистом слое стенки пищевода и нижних отделов глотки, в перикарде, по ходу блуждающих нервов [40, 41].

Литературные данные указывают, что эктопические железы могут встречаться до 22% случаев [43–46]. Z. Liu и соавт., изучая развитие тимуса и ОЩЖ с начала 6-й недели эмбриогенеза, доказали, что эктопированные ОЩЖ появляются уже на 7-й неделе эмбриогенеза в ходе исследования whole-mount in situ hybridization для Gcm2 [47]. Миграция ОЩЖ во время развития плода из исходного местоположения в конечное юкстатиреоидное объясняет вариабельность локализаций ОЩЖ и ценность опыта хирурга при проведении паратиреоидэктомии.

Большинство исследований указывают, что чаще в нетипичном месте располагаются нижние ОЩЖ [43, 45], что может быть обусловлено нарушением их миграции во время эмбрионального развития, однако есть и работы с противоположными данными [44]. Наиболее частым местом эктопической локализации ОЩЖ является паренхима тимуса и ЩЖ, позади пищеводного пространства (см. таблицу) [43–46].

Таблица. Топография эктопических ОЩЖ в различных исследованиях

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы в количестве 3—4 прилежат к задней поверхности боковых долей щитовидной железы, от которой отделены ее капсулой. По форме и размером каждая железа напоминает рисовое зерно, их масса 10—20 мг. Снаружи они покрыты тонкой соединительнотканной оболочкой, содержащей кровеносные сосуды и нервы (рис. 3.10).

Гормон паращитовидных желез — паратиреоидный гормон (паратгормон — ПтГ). Его высвобождение регулируется уровнем кальция в крови и мягких тканях. При нормальном содержании кальция (около 9—10 мг/100 мл) ПтГ секрети- руется в умеренных количествах, при высоком уровне Са выделение гормона минимально или не происходит вовсе. При низком уровне кальция в крови секреция ПтГ максимальна. Основной эффект ПтГ состоит в мобилизации кальция из костной ткани. Гормон активирует остеокласты - клетки костной ткани, разрушающие кость, при этом в кровоток поступает свободный кальций (рис. 3.11). Вещество

Рис. 3.10. Расположение паращитовидных желез

костной ткани распадается, и его компоненты выделяются с мочой. Следствием разрушения костной ткани является угроза возникновения переломов костей. Таким образом, ПтГ действует как антагонист гормона щитовидной железы каль- цитонина.

Под действием ПтГ при условии нормального содержания витамина D в пище увеличивается всасывание кальция в кишечнике. При дефиците витамина D у детей может нару-

Рис. 3.11. Действие наратиреоидного гормона и витамина D

шаться минерализация костей, что сопровождается их размягчением и искривлением и приводит к развитию рахита.

Гипопаратиреоз встречается редко. Его причиной может быть хирургическое удаление паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе и различные заболевания этих желез. Характерными признаками низкой секреции ПтГ являются снижение уровня кальция, повышение уровня фосфора и, как следствие, тетания — сильное сгибание конечностей, судорожные припадки. У детей может развиться спазм гортани, при котором сокращение голосовых связок может привести к смерти от удушья. Нарушается также рост зубов, волос, ногтей.

Гиперпаратиреоз в большинстве случаев является следствием почечной недостаточности, при которой нарушается образование витамин-0₃-гормона, вследствие чего кальций плохо всасывается в кишечнике. В результате длительной кальциевой недостаточности постоянно секретируется ПтГ, что приводит к размягчению костей различной степени тяжести.

Паращитовидные железы начинают развиваться на пятой-шестой неделе внутриутробного развития. Тогда же начинается секреция ПтГ. Его функция у плода такая же, как и у взрослых, — поддержание нормальной концентрации кальция в организме. Этот процесс независим от организма матери. После рождения в железах происходят изменения. К 10 годам резко возрастает количество клеток, секретирую- щих ПтГ, к 12 годам в железе появляется жировая ткань, количество которой с возрастом увеличивается, а объем железистой ткани сокращается.

Читайте также: