Анестезия при черепно-мозговых повреждениях. Поддержание анестезии

Обновлено: 17.05.2024

Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обязательных при неотложных состояниях. Мы считаем необходимым, предостеречь анестезиологов от применения в экстренных случаях общей анестезии с масочной принудительной вентиляцией легких и введением миорелаксантов. Такой метод некоторые анестезиологи считают допустимым при вправлении сложных вывихов. Нам известны случаи регургитации с аспирацией желудочного содержимого у вполне сохранных молодых больных, страдающих вывихами, которые закончились длительной реанимацией или даже гибелью больных, а для анестезиолога имели тяжелые юридические последствия.

При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допустима общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анестезия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежелательно повторное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации.

При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местной анестезией. Исключение составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью, азота и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом.

Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме грудной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоковые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.

Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматических повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных мероприятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при транспортировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это относится к устранению нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции. Правильно организованная работа службы скорой помощи должна предусматривать возможность интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную анестезию во время транспортировки.

Поддержание анестезии достигается при помощи ингаляционных и неингаляционных анестезирующих средств.

Закись азота с кислородом несколько повышает объем мозгового кровотока и внутричерепного давления, но этот эффект можно нивелировать с помощью гипервентиляции, внутривенного введения диуретиков.

Фторотан при подаче в концентрациях более 0,5 об. % заметно увеличивает мозговой кровоток, величину внутричерепного давления, уменьшает абсорбцию СМЖ; примерно то же относится к изофлурану.

В качестве основной базы для поддержания анестезии рекомендуются умеренные дозы тиопентал- или оксибутират-натрия в комбинации с низкими концентрациями ингаляционных агентов [Donegan J., 1987]. Если для поддержания анестезии используют закись азота, то ее дают до момента полного исчезновения пневмоцефалии, поскольку закись азота адсорбируется из газовых скоплений в кровоток, уменьшает размеры внутричерепных скоплений газа и соответственно уровень внутричерепного давления.

Если твердая мозговая оболочка цела, то РаСО2, изменяя режим ИВЛ, рекомендуется довести до нормы, так как при этом ликвидируется пространство между поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой, в котором могут накапливаться кровь и воздух.

Решение об экстубации или продолжение интубации для проведения ИВЛ зависит от многих факторов. Наибольшее значение имеют расстройства сознания, характер дыхания, состояние кровообращения, восстановление рефлексов со слизистой оболочки дыхательных путей. Целенаправленно устраняют причины, ведущие к повышению потребления мозгом кислорода,— гиперпирексию, судороги и пр.

Анестезиологу должна быть доступна квалифицированная оценка неврологического статуса на всех этапах оказания помощи пострадавшим, особенно в послеоперационном периоде, начиная с момента выхода из анестезии. Объективная оценка тяжести нейротравм возможна по шкале Глазго, Шахновича [Шахнович Р. Н. и др., 1981] (табл. 3).

Степень нарушения сознания

Открывание глаз на звук, боль

I — сознание ясное

Нет двустороннего мидриаза

II — оглушение поверхностное

Нет мышечной атонии

Нет нарушения дыхания

III — оглушение глубокое

Есть корнеальные рефлексы

Есть коленные рефлексы

Есть реакция зрачков на свет

Есть кашлевой рефлекс

V — кома умеренная

Нет симптома Мажанди

VI — кома глубокая

Есть спонтанные движения

VII — кома запредельная

Есть двигательная реакция на боль

Отвечает на вопросы

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде исключительно важен постоянный контроль за величиной внутричерепного давления (систематические люмбальные пункции, постоянный автоматический контроль). Улучшению венозного оттока из бассейна мозговых сосудов способствует оптимальное положение больного в постели: голова приподнята на 15—30° по отношению к горизонтальной плоскости, исключены значительная флексия и ротация шеи.

Постоянно и тщательно поддерживается проходимость дыхательных путей, но в то же время необходимо помнить, что кашель, напряжение, возбуждение вызывают подъем внутричерепного давления. Аспирацию СМЖ проводят щадящим способом, нередко с применением местноанестезирующих средств. Предмет особой заботы — исключение гипоксемии и обеспечение адекватной оксигенации крови.

Для достижения этой цели нередко приходится прибегать к ИВЛ в режиме ПДКВ. Но тогда возрастает опасность повышения давления в сосудах мозга и соответственно подъема внутричерепного давления. Поэтому подключение аппарата ИВЛ у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде, особенно в режиме ПДКВ, требует мониторного контроля за давлением в спинномозговом канале.

Важный раздел послеоперационного лечения больных нейрохирургического профиля — применение диуретиков. Маннитол увеличивает осмотическое давление во внутрисосудистом пространстве и способствует перемещению жидкости из внесосудистых секторов. Это приводит к увеличению внутримозгового объема крови и подъему внутричерепного давления на первой фазе действия этого шестиатомного спирта.

Обезвоживающее действие маннитола сказывается прежде всего на неповрежденных участках мозга с ненарушенной функцией клеточных мембран. В поврежденных зонах с нарушенным гематоэнцефалическим барьером маннитол способен проникать в мозговую ткань и усиливать ее отек.

В настоящее время рекомендуются умеренные дозы маннитола (0,25—0,5 г/кг) и не допускается введение высоких доз [ Marschall L. et al., 1978]. Лазикс (фуросемид) понижает продукцию СМЖ; при этом начального повышения внутричерепного давления не наблюдается. Кортикостероидные препараты не влияют на продукцию, абсорбцию СМЖ, но понижают внутричерепное давление и в целом улучшают результаты лечения черепно-мозговых травм [Dearden N. et al., 1986].

Барбитураты уменьшают потребность мозговой ткани в кислороде, если не развивается декортикация (ЭЭГ-«молчание»). Параллельно снижаются объем крови и церебральный кровоток. Тем не менее применение барбитуратов не улучшает результатов лечения черепно-мозговой травмы [ Ward J. et al., 1985].

Кавинтон увеличивает мозговой кровоток, снижает потребность нервных клеток в кислороде и повышает устойчивость их к гипоксии. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят осторожно, так как чрезмерные объемы введенной жидкости способствуют нарастанию мозгового отека, внутричерепного давления. Вместе с тем гиповолемия, ухудшая реологию крови, приводит к ишемии мозга.

Метаболические расстройства обычно проявляются гипокалиемией, возникающей вторично в ответ на повышение содержания катехоламинов в крови. Коррекцию калия проводят в зависимости от количества его в крови. Связанная с общей стрессовой реакцией на травму дисфункция передней доли гипофиза, нарушение секреции АДГ способствуют задержке жидкости в организме и развитию гипонатриемии.

Черепно-мозговой травме нередко сопутствуют коагулопатии, так как мозг богат тромбопластином, при поступлении которого в русло циркуляции наступает внутрисосудистое микротромбообразование. Коагулопатии сопутствуют наиболее тяжелым черепно-мозговым травмам и, как правило, сопровождаются неблагоприятными исходами.

Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль». «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии - ВИТАР»
к.б.н. Корнюшенков Е.А., Валюс М.Д.

При поступлении животных с патологиями головного мозга достаточное большое значение имеет общее состояние животного. Заболевания головного мозга могут характеризоваться атаксией, гипертермией, возбуждением, патологиями со стороны черепно-мозговых нервов, судорогами, потерей зрения, нарушениями хождения взад, вперед, по кругу, а также комой.

Для того чтобы оценить тяжесть состояния и возможность проведения оперативного лечения необходим следующий алгоритм действий:

Клинический осмотр с оценкой черепно-мозговых нервов.
Определить неврологический статус.
Выявить нарушения со стороны общей гемодинамики и гомеостаза.

Существует такая проблема, что с одной стороны пациенту с патологией головного мозга необходима срочная операция (черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, образование гематомы), с другой стороны эти пациенты могут поступить с тяжелыми нарушениями ментального статуса, что в свою очередь увеличивает операционно-анестезиологический риск. Для стабилизации больного животного должно быть потрачено максимально короткое время, так как оттягивание операции может сказаться на прогнозе основного заболевания.

Приоритетом оказания первой медицинской помощи таким больным остается тот же метод ABC. В первую очередь восстановить или нормализовать дыхание, следующим мероприятием является поддержка кровообращения, и оценка неврологического статус.

Как правило, в стандартный протокол интенсивной терапии таких пациентов входят стероидные гормоны (метилпреднизолон, дексаметазон). В дозировке 15-30 мг/кг метилпреднизолона возможно снять симптомы внутричерепной гипертензии, перифокального отека (вследствии опухоли мозга). Клинически улучшение витальных свойств наступает уже в первые 12-24 часа после приема стероидов. В случаях внутричерепной гипертензии также обязательно вводить осмотические диуретики, маннитол 0.5-2.0 г/кг в течение 20-30 минут. При необходимости возможно повторное введение через 3-6 часов, но не больше трех раз в сутки. В комбинации с маннитолом можно использовать салуретики (фуросемид 1-2 мг/кг), что может вызвать синергизм и улучшить качество направленного лечения.

Следует также помнить, что длительное применение диуретиков опасно снижением артериального давления, одного из самых важных параметров мониторинга данных пациентов. От артериального давление (АД) очень зависимо церебральное перфузионное давление (ЦПД), — критерий, отвечающий за адекватное кровообращение головного мозга. Исходя из расчетной формулы ЦПД = САД - ВЧД, где САД - среднее артериальное давление, ВЧД - внутричерепное давление, считается, что адекватное среднее артериальное давление у пациента в коме не должно быть ниже 70 мм.рт.ст.

Цели анестезии при интракраниальных вмешательствах

Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления
Профилактика подъема внутричерепного давления
Создание оптимальных условий для работы хирурга и всей операционной бригады
Обеспечить адекватный уровень анестезии, способный предотвратить кашель и движение пациента
Обеспечить быстрое восстановление сознания для послеоперационной оценки неврологического статуса

Краниотомии отличаются длительностью хирургического вмешательства (от 1.5 до 6 часов); большой кровопотерей (при травме венозных синусов); положением пациента на операционном столе (отсутствие доступа к голове, отсутствие возможности оценить рефлексы); использованием специальных методик (искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции PCO2 20-25 мм.рт.ст.).

Выбор препаратов для анестезии

Наиболее предпочтительны неингаляционные анестетики.

Вызывает дозозависимое уменьшение метаболической потребности мозга в кислороде и снижает мозговой кровоток. Эти эффекты уменьшают образование цереброспинальной жидкости и снижают внутричерепное давление. Обладает противосудорожной активностью.

Обладает схожим действием с тиопенталом, но лучше сохраняет механизмы ауторегуляции. Идеален для поддерживающей анестезии, обладает антиэметическими свойствами, что дает ему преимущество для гладкого выхода из наркоза. Может снижать САД, что влечет за собой снижение ЦПД.

Традиционно стараются избегать у данного контингента пациентов из-за опасности повышения ВЧД, хотя этот эффект менее заметен если пациенту предварительно ввели бензодиазепины или пропофол.

Морфин и его аналоги не оказывают значительного влияния на ВЧД. Обладают мощным анальгетическим эффектом на соматическую нервную систему. Буторфанол и налбуфин в меньшей степени рекомендован в нейрохирургии, так как оказывает анальгетическое действие на висцеральную нервную систему.

Недеполяризующие мышечные релаксанты не влияют на ВЧД. Сукцинилхолин (дитилин) вызывает временный рост ВЧД, отчасти из-за мышечных подергиваний и повышенного венозного давления. Также может наблюдаться небольшое увеличение мозгового кровотока и метаболической потребности мозга в кислороде. Таким образом, необходимо сопоставлять возможные неблагоприятные эффекты с потребностью в быстрой интубации трахеи. Сукцинилхолин обычно используется в неотложной анестезиологии, а не при плановых операциях.

Все ингаляционные анестетики (за исключением ксенона) повышают ауторегуляцию сосудов головного мозга, повышают мозговой кровоток и ВЧД. Однако на фоне применения пропофола и бензодиазепинов этот эффект менее заметен (предпочтительней изофлюран, севофлюран). Ксенон, помимо положительных свойств в отношении нейрофизиологии обладает свойствами нейропротекции и анальгезии.

Анестезия при краниотомии

В состав премедикации как правило входят кортикостероидные гормоны, антибиотики, способные проникать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), холинолитики, а также седативные препараты (предпочтительно бензодиазепинового ряда).

Индукция в анестезию должна проходить достаточно гладко без резкого падения артериального давления. Наиболее часто используют пропофол (6-8 мг/кг) в комбинации с опиоидами. Интубация должна занимать минимальное количество времени, так как гипоксия и гипоксемия вызывает повышение ВЧД.

Для поддерживающей анестезии может использоваться пропофол или ингаляционные анестетики с кислородно-воздушной смесью.

Инфузионная терапия осуществляется кристаллоидными растворами (с минимальным количеством глюкозы), такими как физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Гипергликемия связана с накоплением лактата и ухудшением неврологического исхода. Нельзя проводить инфузионную терапию гипотоническими растворами, так как они усиливают отек мозга.

Частные случаи нейрохирургии

Обычно проводится в экстренном порядке, при экстрадуральном кровоизлиянии (в результате перелома костей черепа) или субдуральной гематоме.

Сложный ментальный статус, измененный уровень сознания по шкале комы Глазго
Повышение ВЧД
Следует помнить о возможных повреждениях других органов
Поддержание САД на уровне 90 мм. рт. ст.
Желательно придать пациенту положение с поднятым на 15-30 градусов головным концом
ИВЛ для достижения нормокапнии
Седация (как правило пропофолом)
Лечение кортикостероидами не дает должного эффекта

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии

Причинами гидроцефалии могут быть избыточная продукция цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (необструктивная), нарушение абсорбции ЦСЖ (обструктивная, сообщающаяся гидроцефалия, возникает в результате арахноидитов) или препятствие нормальному току ЦСЖ (обструктивная, несообщающаяся). Для лечения гидроцефалии устанавливается тонкий катетер с клапаном, по которому ЦСЖ удаляется из расширенного желудочка в брюшную полость.

Как правило, достаточно часто у карликовых пород собак (чихуахуа, йоркширский терьер)
Сложность в проведении адекватного мониторинга у этой группы животных
Наиболее частым осложнением является инфицирование шунта
При слишком быстром дренировании ЦСЖ может произойти вклинение (дислокация) мозга
Как правило, менее инвазивная операция, чем краниотомия, возможен минимальный мониторинг

Читайте также: