Бетагистин в коррекции вестибулярных и координаторных нарушений при рассеянном склерозе

Обновлено: 16.05.2024

Вестибулярные нарушения представляют собой группу достаточно распространенных заболеваний, повреждающих периферический или центральный отделы вестибулярной системы, с симптомами которых в повседневной практике сталкиваются врачи различных специальностей. Так, по данным Agrawal et al. (2009), клинически явные или скрытые вестибулярные расстройства отмечаются у 35% населения США старше 40 лет, и их распространенность с возрастом увеличивается. Однако диагностика болезней данной группы весьма затруднительна в силу разнообразия их проявлений.

Одним из классических проявлений вестибулярных дисфункций является головокружение. Данное состояние является второй по частоте после головной боли жалобой среди пациентов амбулаторно-поликлинического приема. Описано, как минимум, 80 заболеваний, симптомом которого является головокружение, что значительно осложняет диагностику основной патологии (Osterveld, 1985). Кроме того, головокружение относится к субъективным жалобам пациента, которые зачастую достаточно трудно дифференцировать, поэтому важно учитывать сопутствующие симптомы и анамнестические особенности. Помимо прочего, оно оказывает негативное влияние на физическое и психологическое качество жизни пациента и может приводить к потере трудоспособности и даже инвалидизации.

Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора. К наиболее частым нарушениям периферической вестибулярной системы относят доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера и вестибулярный нейронит. Периферическое вестибулярное головокружение проявляется сильнейшими приступами и сопровождается спонтанным нистагмом, падением в сторону, противоположную направлению нистагма, а также тошнотой и рвотой. Наиболее распространенными формами центральной вестибулопатии считаются сосудистые заболевания головного мозга и мигрень-ассоциированное головокружение. Головокружение часто отмечается у пациентов с начальными стадиями церебрального атеросклероза, гипертонической болезнью, а также на фоне или после перенесенных гипертонических кризов, инсультов. Кроме этого, головокружение может наблюдаться у лиц с рассеянным склерозом, после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при онкологических заболеваниях.

В лечении вестибулярных расстройств используют лекарственные средства, вестибулярную реабилитацию и, в некоторых случаях, хирургическое лечение. В целом вестибулярные нарушения характеризуются доброкачественным течением и хорошо поддаются терапии с применением препаратов и комплекса вестибулярной гимнастики. Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. На сегодняшний день имеются подтвержденные клиническими и экспериментальными исследованиями данные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной компенсации под воздействием медикаментозных средств, среди которых важное место занимает бетагистина дигидрохлорид.

Эффективность бетагистина в лечении вестибулярных нарушений как центрального, так и периферического отделов вестибулярного анализатора была доказана во многих клинических исследованиях, и в настоящее время достоверных данных об аналогах или новых молекулах не существует.

В 1969 г. Suga et al. были опубликованы доказательства об увеличении кохлеарного кровотока при применении бетагистина, а в 1972 г. Martinez сообщил о расширяющем действии бетагистина на капилляры внутреннего уха, при котором улучшается его локальное кровоснабжение. При этом бетагистин не влияет на системное артериальное давление (Tomita, 1978).

Помимо этого, статистически значимые улучшения у пациентов с головокружением различного генеза были отмечены в ходе двойного слепого контролируемого плацебо перекрестного исследования (Osterveld et al., 1989). Пациентов рандомизировали для приема бетагистина в дозе 48 мг/сут и плацебо. По истечении 5 недель наблюдалось снижение частоты приступов головокружения у больных, принимавших бетагистин, по сравнению с группой плацебо. Достоверных различий в частоте побочных эффектов в группах плацебо и бетагистина не отмечалось.

Согласно данным многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного Conraux et al. (1988), применение бетагистина позволяло достичь снижения интенсивности и частоты приступов головокружения у пациентов с хронической формой головокружения, которое сопровождалось нарушением слуха и без него.

Эффективность бетагистина в купировании вестибулярного головокружения периферического генеза была продемонстрирована Benecke et al. (2010) в открытом многоцентровом испытании. Больные принимали препарат в дозе 24 мг дважды или 16 мг трижды в день.

В ходе исследования было отмечено улучшение состояния пациентов по шкале оценки влияния вестибулярных нарушений (DHI) на 37,2 пункта, а также по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HADS). Кроме того, у больных наблюдалось улучшение общего физического и психологического состояния. Бетагистин хорошо переносился, а побочные эффекты были легкой или умеренной степени. Таким образом, исследователи сделали вывод, что бетагистин эффективен в снижении выраженности вестибулярных нарушений и улучшении качества жизни больных.

На сегодняшний день доступны результаты исследований относительно эффективности препарата и при других заболеваниях, которые сопровождаются симптомом головокружения, что позволило значительно расширить область применения бетагистина.

Одним из таких состояний, при котором головокружение является ведущим симптомом, является нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе, составляющее до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемических атак.

Так, согласно результатам исследования, в котором принимали участие 45 больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе, бетагистин обладает высокой клинической эффективностью (Чуканова, Аракелян, 2012). Важным является тот факт, что в данном испытании использовался генерический препарат бетагистина дигидрохлорида Вестибо. Исследователями была отмечена его статистическая сопоставимость с оригинальным препаратом бетагистина, при этом клинический эффект при приеме Вестибо наступал несколько раньше. На фоне применения Вестибо наблюдали уменьшение головокружения и выраженности двигательных нарушений, улучшение эмоционального статуса и качества жизни пациентов, а также кровотока на интракраниальном уровне. Количество нежелательных явлений в ходе исследования было незначительным.

Кроме того, доказана эффективность бетагистина в лечении головокружения и координаторных нарушений у больных ремитирующим рассеянным склерозом. Так, Попова и др. (2011) провели исследование эффективности бетагистина в терапии 40 пациентов с рассеянным склерозом, у которых имели место головокружение и атаксия. В ходе наблюдения была отмечена значительная положительная динамика клинических показателей. Выраженность и частота головокружения по шкале ВОЗ достоверно уменьшились через 30 дней после начала лечения - с 2,6 ± 0,13 до 1,9 ± 0,13 балла и наиболее заметно через 90 дней - до 0,7 ± 0,12 балла (p < 0,05). По окончании курса приема бетагистина по сравнению с показателями до лечения достоверно снизилась выраженность координаторных нарушений согласно шкале оценки функциональных систем по Куртцке - с 2,81 ± 0,39 до 1,6 ± 0,31 балла; также достоверно уменьшился средний балл по шкале хронической усталости - с 46,8 ± 3,97 до 37,1 ± 3,0 от начала лечения. В ходе исследования была отмечена хорошая переносимость препарата.

Еще одна категория пациентов, которые часто жалуются на головокружение, это те, кто перенес ЧМТ. Одинак и Коваленко провели исследование, целью которого являлось определение эффективности бетагистина в лечении головокружения у лиц с ЧМТ легкой и средней степени тяжести и сосудистыми заболеваниями головного мозга (n = 19 и n = 30 соответственно). У всех пациентов присутствовали жалобы на головокружение. Перед началом лечения бетагистином часть больных с достаточно длительным течением болезни получали медикаментозную терапию ноотропными или сосудистыми средствами. Пациенты со свежей травмой мозга на фоне приема бетагистина проходили противоотечную, антиоксидантную и метаболическую терапию. При недостаточности мозгового кровообращения дополнительно назначались ноотропы, антиагрегантная и сосудистая терапия. Авторы пришли к выводу, что бетагистин в дозе 48 мг/сут эффективен при лечении головокружения травматического и сосудистого генеза, а выраженное положительное действие проявляется на 2-3-й неделе терапии.

Эффективность бетагистина в лечении головокружения травматического генеза была подтверждена также в исследовании Григоровой и Куфтерина. Под наблюдением находились 65 лиц с ЧМТ легкой степени тяжести, которые предъявляли жалобы на головокружение. На фоне общепринятой терапии (противоотечная, антиоксидантная, метаболическая, сосудистая, ноотропная) больные принимали бетагистин в дозировке 24 мг дважды в сутки в течение двух месяцев. Пациентам контрольной группы бетагистин не назначался. У больных, принимавших бетагистин, отмечался достоверно более быстрый и выраженный регресс жалоб по сравнению с группой контроля. По окончании лечения исследователи пришли к выводу, что пациентам, перенесшим легкую ЧМТ, одним из ведущих симптомов у которых является вестибулярная дисфункция, на фоне комплексной сосудистой терапии целесообразно применять бетагистин в дозе 48 мг/сут. Эффективность данного препарата авторы отметили уже к 14-му дню приема, которая была наиболее выраженной спустя месяц терапии.

Таким образом, обращает на себя внимание универсальность препарата, которая основывается на общности патогенетического механизма развития вести-булярного головокружения при различных заболеваниях - нарушение кровоснабжения и функции нейронов вестибулярного анализатора. Это позволяет порой применять бетагистин даже до установления окончательного диагноза, что способствует быстрому снижению выраженности симптомов и скорейшей социальной адаптации.

Поскольку рецидивирующие приступы головокружения достаточно негативно влияют на качество жизни пациента, серьезной проблемой для лиц с данной симптоматикой является социальная дезадаптация. Данные некоторых исследований свидетельствуют о положительном влиянии бетагистина на социальное функционирование пациентов с головокружением. Mira et al. провели двойное слепое многоцентровое параллельное рандомизированное испытание, в котором подтвердили положительное действие бетагистина на качество жизни лиц, страдающих вертиго вследствие вестибулярных нарушений периферического уровня. В общей сложности в исследование было включено 144 больных: с болезнью Меньера - 81, с рекуррентным пароксизмальным позиционным головокружением - 63. Так, при приеме бетагистина в адекватной дозировке в течение трех месяцев в сравнении плацебо (n = 75 и n = 69 соответственно) исследователи выявили не только существенное снижение частоты, степени выраженности и длительности приступов вертиго, но и значительное улучшение качества жизни пациентов на фоне лечения препаратом. После проведения полного курса терапии количество ежемесячных приступов вертиго снизилось с 7 до 2, причем эффективность бетагистина была значительно выше плацебо уже с 1-го месяца приема. Снижение степени выраженности приступов вертиго отмечалось уже через 15 дней применения бетагистина (p < 0,02), а их длительности - на 2-м месяце (p < 0,02). По результатам оценки функциональных и физических аспектов повседневной активности и суммарных показателей по шкале для оценки головокружения и мнестических функций, при приеме бетагистина было показано существенное снижение всех показателей в сравнении с плацебо (средние изменения суммарных баллов составили 65 и 5% соответственно; р < 0,02). Относительно безопасности препарата, в обеих группах наблюдалась сходная частота развития побочных эффектов при отсутствии статистически значимой разницы. Как клиницисты, так и пациенты отметили, что бетагистин является одним из лучших лекарственных средств для лечения головокружения. Следует подчеркнуть, что пациенты с болезнью Меньера продолжили прием препарата и после окончания исследования.

На фармацевтическом рынке Украины одним из наиболее назначаемых препаратов бетагистина является Вестибо (Actavis, Германия). Вестибо в Украине и за рубежом зарекомендовал себя как лекарственное средство с выраженной клинической эффективностью и высоким профилем безопасности при удачном соотношении цены и качества. На сегодняшний день Вестибо доступен в аптеках 30 стран мира. Препарат выпускается в таблетках по 8, 16 и 24 мг и рекомендован к приему в дозе 24-48 мг/сут. Показаниями к его применению являются симптоматическое лечение вестибулярного головокружения различного происхождения, болезнь Меньера. Вестибо хорошо переносится всеми категориями пациентов и лишь в редких случаях возможны легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль.

Таким образом, накопленный опыт использования бетагистина дает возможность врачам различных специальностей, к которым обращаются пациенты с жалобами на головокружение и шум в ушах, широко применять его в клинической практике. Кроме того, сочетание вестибулярной реабилитации с приемом бетагистина способно ускорить восстановление и значительно улучшить качество жизни лиц с различными вестибулярными заболеваниями.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

С.В. МОРОЗОВА 2 , В.А. ПАРФЕНОВ 1 , М.В. ЗАМЕРГРАД 1
1 Клиника и кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 2 Клиника и кафедра болезней уха, горла и носа, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Обсуждаются особенности вестибулярного головокружения, клинические проявления распространенных заболеваний, проявляющихся головокружением. Отмечается эффективность, безопасность и хорошая переносимость применения бетагистина гидрохлорида (Бетасерк) при различных заболеваниях, проявляющихся вестибулярным головокружением. Представлен дизайн наблюдательной программы по оценке эффектов препарата Бетасерк у пациентов с головокружением в рутинной клинической практике (исследование VIRTUOSO). Отмечается, что результаты исследования помогут дополнительно оценить эффективность и безопасность Бетасерка и определить, при каких заболеваниях препарат чаще всего используется в России и Украине.

Диагностика и лечение вестибулярного головокружения -- актуальная проблема медицины

Головокружение -- одна из самых распространенных причин обращения пациентов к врачам общей практики, неврологам и оториноларингологам [1--3]. Вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения (вращения, кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве; оно часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом. Выбор оптимального лечения при головокружении -- непростая задача, которую решают врачи самых разных специальностей в повседневной клинической практике. В нашей стране пациенту с головокружением врачи назначают большое число самых различных ЛС [3, 4]. Однако нередко эффективность препаратов для лечения головокружения остается недостаточно доказанной, препараты назначаются по шаблону или формальному принципу, не достигается положительный результат от лечения. Бетагистина гидрохлорид (Бетасерк) -- одно из немногих ЛС, эффективность которого показана при многих заболеваниях, проявляющихся вестибулярным головокружением, по данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [1--3].

Головокружение возникает при повреждении вестибулярной системы на периферическом или центральном уровне. Периферический отдел вестибулярной системы представлен лабиринтом внутреннего уха и вестибулярной частью преддверно-улиткового нерва, а центральный -- вестибулярными ядрами ствола мозга и их многочисленными связями с другими отделами центральной нервной системы.

Среди наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора, встречаются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера и вестибулярный нейронит [1--3]. Центральные отделы вестибулярного анализатора повреждаются при инсульте или транзиторной ишемической атаке (ТИА) в вертебрально-базилярном бассейне, мигрени, рассеянном склерозе, опухолях задней черепной ямки. Более редкими причинами повреждения периферического отдела вестибулярного анализатора могут быть акустические и барометрические травмы внутреннего уха, инфаркт лабиринта, нейроваскулярная компрессия вестибулярного нерва, перилимфатическая фистула.

Головокружение при повреждении центральных отделов вестибулярного анализатора, как правило, сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, такими как двоение в глазах, расстройства глотания, нарушение чувствительности и парезы [1--3]. Исключение составляет мигрень (при которой головокружение обычно сопровождается характерной головной болью, но иногда может возникать изолированно) и редкие формы инсульта с поражением ограниченной зоны мозжечка (в области флоккулюса).

Головокружение при заболеваниях периферической вестибулярной системы обычно возникает изолированно или, что реже, сопровождается расстройствами слуха. Очаговые неврологические симптомы не характерны. Периферическим вестибулярным расстройствам свойственны более или менее выраженные вегетативные проявления: тошнота, многократная рвота, повышение или падение артериального давления, гипергидроз, бледность. Многие заболевания периферического отдела вестибулярного анализатора протекают хронически и, следовательно, сопровождаются рецидивирующим головокружением.

Бетагистина гидрохлорид (Бетасерк) при лечении головокружения

Эффективность бетагистина гидрохлорида при головокружении связывают с улучшением кровотока во внутреннем ухе, что обусловлено его взаимодействием с H1-рецепторами, благодаря которому происходит расширение сосудов внутреннего уха. Кроме того, улучшение микроциркуляции, а также стабилизацию проницаемости капилляров, нормализацию давления эндолимфы в лабиринте и улитке связывают с опосредованным влиянием бетагистина гидрохлорида на НЗ-рецепторы [5].

Важный эффект бетагистина гидрохлорида -- способность ускорять вестибулярную компенсацию. Эта способность была продемонстрирована не только в экспериментальных исследованиях на животных, но и в клинических плацебо-контролируемых исследованиях [5, 6]. Стимуляция вестибулярной компенсации, по-видимому, обусловлена блокадой под влиянием бетагистина гидрохлорида гистаминовых H3-рецепторов, расположенных в центральной нервной системе. В результате модулируется активность вестибулярных ядер ствола мозга, что и способствует вестибулярной компенсации.

Влияние бетагистина гидрохлорида на микроциркуляцию внутреннего уха, давление эндолимфы в перепончатом лабиринте и вестибулярная компенсация делают целесообразным назначение этого препарата для профилактики болезни Меньера и ускорения восстановления при любом повреждении вестибулярного анализатора как на периферическом, так и на центральном уровне [5, 6]. В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Италии и включавшем 144 пациента с вестибулярным головокружением вследствие болезни Меньера или ДППГ, было показано достоверное преимущество бетагистина гидрохлорида над плацебо в отношении снижения частоты, интенсивности и длительности повторных приступов головокружения [7]. Метаанализ 14 плацебо-контролируемых клинических исследований, посвященных изучению эффективности бетагистина гидрохлорида при вестибулярном головокружении различного генеза, показывает достоверный положительный клинический эффект его применения [8].

В рутинной клинической практике бетагистина гидрохлорид назначается перорально в дозе до 48 мг/сут в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Например, возможна комбинация бетагистина гидрохлорида с экстрактом Гинкго Билоба или с пирацетамом, которые также стимулируют вестибулярную компенсацию [9, 10]. Сравнение бетагистина гидрохлорида с другими ЛС, например с флунаризином, у пациентов, страдающих повторяющимся вестибулярным головокружением, показывает достоверное преимущество бетагистина гидрохлорида в отношении снижения функциональных нарушений, связанных с головокружением [11].

Основные заболевания, проявляющиеся вестибулярным головокружением, и их лечение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) -- самое распространенное заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора [1--3, 12--14]. Оно проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы, например при перевороте в постели или наклоне. ДППГ обусловлено проникновением кристаллов карбоната кальция -- отолитов -- в один или несколько полукружных каналов лабиринта внутреннего уха. Отолиты свободно перемещаются внутри полукружного канала, вызывая патологическое раздражение ампулярного рецептора и, следовательно, головокружение. В покое, при неподвижной голове, отолиты не двигаются, а головокружение отсутствует.

Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и лечебные маневры [1--3]. Цель лечения -- удалить отолиты из полукружного канала, переместив их в преддверие лабиринта, где они уже не смогут вызвать головокружение. Эффективность лечебных позиционных маневров высока и, по разным данным, приближается к 90--100% [15]. Перед проведением лечебного позиционного маневра при ДППГ в качестве лекарственной терапии иногда назначаются вестибулярные супрессанты, что помогает пациенту легче перенести процедуру. Эффективность лечебных позиционных маневров повышается, если пациенту одновременно назначается курс лечения бетагистина гидрохлоридом [16].

Болезнь Меньера -- идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости [1--3, 17--19]. Этиология заболевания не ясна, а патогенез объясняют формированием т. н. эндолимфатического гидропса -- состояния, обусловленного повышением давления эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха. Приступы головокружения предположительно вызываются появлением дефекта в стенке перепончатого лабиринта и смешением разных по электролитному составу эндо- и перилимфы. Клиническая картина болезни Меньера характеризуется следующими четырьмя проявлениями: приступами системного головокружения, прогрессирующим снижением слуха, флюктуирующим шумом в ухе и ощущением распирания или давления в ухе. Приступ головокружения продолжается до нескольких часов, сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток. Предвестниками приступа в некоторых случаях бывает усиление шума и ощущения распирания в ухе. Заболевание имеет хроническое течение. Со временем снижение слуха нарастает, а приступы становятся реже и могут совсем прекратиться.

Лечение болезни Меньера обычно сводится к назначению бессолевой диеты, применению диуретиков (например, ацетазоламида или гидрохлортиазида) и бетагистина гидрохлорида [1--3, 17--19]. Стандартная доза бетагистина гидрохлорида составляет 48 мг/сут, однако есть данные об успешном применении больших доз этого препарата -- до 480 мг/сут [20, 21]. Сопоставление разных доз Бетасерка показывает, что у пациентов с частыми приступами головокружения использование больших доз (144 мг/сут) приводит к более существенному снижению частоты приступов головокружения, чем применение обычных доз (48 или 72 мг/сут), при этом использование больших доз хорошо переносится [21].

Вестибулярный нейронит -- третья по частоте причина периферического головокружения после ДППГ и болезни Меньера [1--3]. Заболевание проявляется приступом, как правило, очень сильного головокружения, тошнотой, рвотой, выраженными расстройствами равновесия. Острый период продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Затем головокружение прекращается, но остается неустойчивость при ходьбе, которая сохраняется несколько недель, а в некоторых случаях -- до нескольких месяцев.

Лечение вестибулярного нейронита в основном подразумевает использование симптоматических вестибулолитических и противорвотных средств в остром периоде заболевания. Важная роль в лечении вестибулярного нейронита принадлежит вестибулярной гимнастике, которую надо начинать как можно раньше, уже через 3--4 дня после начала заболевания. Бетагистина гидрохлорид в дозе 48 мг/сут способствует ускорению восстановления при вестибулярном нейроните.

Мигрень-ассоциированное головокружение протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным умеренным или тяжелым головокружением с тошнотой, иногда рвотой, светобоязнью, звукобоязнью и головной болью [1--3, 22--25]. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже -- более суток. Приступы рецидивируют, причем головная боль в некоторых случаях может отсутствовать. Шум или звон в ушах, снижение слуха не характерны.

Лечение приступа мигрень-ассоциированного головокружения состоит в использовании вестибулярных супрессантов и противорвотных средств, а для профилактики назначают те же ЛС, что и при лечении обычной мигрени: бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин), антагонисты кальция (верапамил), антиконвульсанты (вальпроаты, топирамат и ламотриджин), ацетазоламид [1--3, 24].

При инсульте или ТИА в вертебрально-базилярной системе головокружение редко бывает изолированным [1--3, 26]. Значительно чаще оно сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, обусловленными поражением ствола мозга (например, диплопией, дисфагией или гемипарезом). Типичным примером такого заболевания может служить синдром Валленберга -- Захарченко, при котором головокружение сопровождается альтернирующей болевой и температурной гипестезией лица, мозжечковой атаксией, синдромом Горнера, дисфагией, дисфонией и дизартрией [26].

Ведение пациентов с инсультом, одним из симптомов которого стало головокружение, проводится в соответствии с общепринятыми принципами ведения пациентов с инфарктом мозга или кровоизлиянием в мозг. Применяют антигипертензивные средства, при ишемическом инсульте -- антитромботические средства и статины, в качестве симптоматического средства для уменьшения головокружения можно использовать бетагистина гидрохлорид по 48 мг/сут [26].

Изучение клинических эффектов препарата Бетасерк у пациентов с вестибулярным головокружением в рутинной клинической практике: постмаркетинговая наблюдательная программа VIRTUOSO

В России и за рубежом накоплен достаточный клинический опыт, свидетельствующий о том, что двух- или трехмесячный курс лечения бетагистина гидрохлоридом по 48 мг/сут способствует ускорению вестибулярной компенсации у пациентов, имеющих вестибулярные нарушения различного генеза [1--3]. 30 лет назад эффективность бетагистина гидрохлорида при периферическом вестибулярном головокружении была доказана результатами двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [27]. Однако остается неясным, насколько стойкими оказываются эффекты бетагистина гидрохлорида, поскольку исследований, оценивающих динамику состояния больных после окончания лечения бетагистином гидрохлоридом, не проводилось.

В настоящее время в нашей стране многим больным, страдающим повторяющимся периферическим вестибулярным головокружением, ошибочно ставится диагноз хронической сосудистой патологии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии, вертебрально-базилярной недостаточности или хронической ишемии головного мозга) [3, 4]. В большинстве случаев у этих пациентов имеются ДППГ, вестибулярный нейронит или болезнь Меньера. Обследование таких больных в специализированной клинике позволяет установить эти диагнозы, при этом часто удается существенно помочь пациенту, например с ДППГ, который длительно и безуспешно лечится по поводу сосудистой патологии головного мозга [28]. Поэтому значительный интерес представляет анализ тех заболеваний, при которых чаще всего назначается бетагистина гидрохлорид (Бетасерк) в России и Украине в рутинной клинической практике.

Эти вопросы послужили поводом для организации постмаркетинговой наблюдательной программы по оценке эффектов препарата Бетасерк (бетагистина гидрохлорид) у пациентов с головокружением в рутинной клинической практике (исследование VIRTUOSO). Исследование было инициировано в 2012 г. Дизайн исследования VIRTUOSO подразумевает проспективное многоцентровое наблюдательное неинтервенционное постмаркетинговое исследование с участием субъектов одной группы без рандомизации и группы контроля.

В наборе пациентов принимают участие неврологи и оториноларингологи более 20 медицинских центров на территории России и Украины. В программу предполагается включить 310 взрослых пациентов, уже получающих лечение Бетасерком в соответствии с утвержденной инструкцией по применению препарата. Доза препарата назначается лечащим врачом индивидуально и может быть по необходимости скорректирована в ходе исследования.

Продолжительность наблюдательной программы для каждого пациента составляет два месяца на протяжении периода терапии препаратом Бетасерк и два месяца последующего наблюдения после завершения курса приема препарата.

В ходе исследования оцениваются изменение частоты приступов вестибулярного головокружения, а также динамика сопутствующих симптомов, таких как звон в ушах, расстройства слуха, тошнота, рвота, слабость и головная боль. Кроме того, регистрируются диагнозы заболеваний, при которых пациентам был назначен Бетасерк.

Предполагается, что результаты исследования VIRTUOSO, публикация которых планируется в 2015 г., помогут еще раз оценить эффективность и безопасность бетагистина гидрохлорида при лечении вестибулярных заболеваний, сопровождающихся головокружением, а также установить, насколько стойким окажется эффект лечения. Кроме того, исследование покажет, при каких заболеваниях чаще всего используется Бетасерк в рутинной клинической практике. Все это в конечном итоге может способствовать составлению клинических рекомендаций по ведению пациентов с головокружением.

Близкое по дизайну исследование было проведено в Польше [29]. Оно показало эффективность, безопасность и хорошую переносимость применения бетагистина гидрохлорида (Бетасерка) у 980 пациентов; отмечено положительное влияние Бетасерка, по мнению как врачей, так и пациентов, в виде уменьшения выраженности головокружения, улучшения равновесия и снижения ощущения тошноты и позывов на рвоту. Эффективность лечения наблюдалась уже через 14 дней от начала применения Бетасерка.

Наиболее крупным исследованием в этом направлении стало OSVaLD (Observational Study in patients suffering from recurrent peripheral vestibular Vertigo to Assess the effect of betahistine 48 mg/day on quality of Life and Dizziness symptoms), в которое было включено более 2 000 пациентов, страдающих повторным периферическим вестибулярным головокружением [30]. Результаты этого многоцентрового исследования также показали эффективность и относительную безопасность применения бетагистина гидрохлорида (Бетасерк) по 48 мг/сут в течение 3 мес. Отмечено уменьшение выраженности различных показателей головокружения и улучшения качества жизни пациентов на фоне приема Бетасерка. Значительная часть исследования была проведена в нашей стране, при этом полученные результаты не отличались от данных исследования в целом.

Таким образом, бетагистина гидрохлорид (Бетасерк) -- одно из основных ЛС, которое применяется при вестибулярном головокружении, вызванном различными заболеваниями. В настоящее время накоплен большой клинический опыт использования Бетасерка, который показывает высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость. Результаты проводимого в настоящее время компанией «Эбботт Лэбораториз» исследования VIRTUOSO помогут дополнительно оценить эффективность и безопасность Бетасерка и определить, при каких заболеваниях препарат чаще всего используется в России и Украине.

Нет в мире человека, который хотя бы раз в жизни не испытал головокружение - состояние неустойчивости, когда земля уходит из-под ног, все вокруг качается или кружится и т. п. Распространенность данного состояния в общей популяции составляет 20-30%, достигая 40% у пациентов старше 40 лет. Головокружение является причиной 3-5% всех обращений за медицинской помощью и занимает третье место в списке наиболее частых жалоб, предъявляемых амбулаторными пациентами с нехирургической патологией [2, 5-7].

Итак, головокружения - достаточно частая причина обращений к врачу. Они могут варьировать от легких и кратковременных до длительных, сопровождающихся тяжелыми нарушениями равновесия, которые серьезно снижают качество жизни пациента. Самое распространенное определение головокружения - т. н. иллюзия движения или галлюцинация движения, что подчеркивает субъективность этих ощущений [6]. Можно также трактовать данное состояние как чувство нарушенной ориентации тела в пространстве, то есть ощущение вращения пациента или окружающих предметов 7.

Головокружение наиболее часто сопровождается следующими ощущениями:

слабость, дурнота, состояние, близкое к обмороку, потере сознания;
нарушение баланса - чувство неустойчивости, при котором ощущается вероятность падения в связи с невозможностью устоять на ногах;
вертиго - непосредственно само головокружение, при котором возникает ощущение вращения тела или окружающих предметов [2, 5-7].

Причины этого состояния разнообразны: от укачивания до заболеваний внутреннего уха и головного мозга. Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора. Периферическое вестибулярное головокружение в большинстве случаев обусловлено доброкачественным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или синдромом Меньера, реже - сдавлением преддверно-улиткового нерва сосудом (вестибулярной пароксизмией), двусторонней вестибулопатией или перилимфатической фистулой [2, 5-7]. Оно часто проявляется сильнейшими приступами и сопровождается спонтанным нистагмом, падением в сторону, противоположную направлению нистагма, а также тошнотой и рвотой [2, 7].

Центральное вестибулярное головокружение чаще всего бывает вызвано вестибулярной мигренью, реже - инсультом в стволе мозга или мозжечке либо рассеянным склерозом с поражением ствола мозга и мозжечка [2, 3, 5, 6].

Наиболее распространенной причиной головокружения являются заболевания внутреннего уха: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), инфекции внутреннего и среднего уха (отиты), болезнь Меньера, морская болезнь - укачивание [4].

ДППГ сопровождается ощущением вращения предметов вокруг пациента или вращения самого пациента («в голове все кружится»). Характеризуется кратковременными приступами того или иного ощущения, которые могут провоцироваться определенными положениями головы (запрокидывание вверх или вниз), возникать только в лежачем положении либо при смене положения в постели, попытках сесть.

Обычно ДППГ не является угрожающим (только если он не приводит к падениям) и хорошо поддается адекватно назначенной медикаментозной терапии.

Специальная диагностика ДППГ включает:

неврологический осмотр, в процессе которого врач обратит внимание на то, какими движениями глаз или головы может быть вызвано головокружение. При необходимости будут проведены дополнительные вестибулярные тесты, направленные на выявление нистагма (непроизвольных движений глазных яблок);
видеонистагмографию - метод исследования, который также позволяет зафиксировать датчиками видеокамер нистагм и проанализировать его в замедленном режиме. Исследование проводится в разных положениях головы и тела и позволяет нам выяснить, является ли заболевание внутреннего уха причиной головокружения;
магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), позволяющую исключить патологию структур головного мозга, которая может быть причиной головокружения, например доброкачественное новообразование (невринома слухового нерва), патология мозжечка, очаги демиелинизации (рассеянный склероз) и т. д. [4].

Другой распространенной причиной головокружений являются нарушения мозгового кровообращения, которые приводят к снижению уровня кровотока и недостаточному кровоснабжению головного мозга вследствие таких заболеваний и состояний, как: атеросклероз сосудов головного мозга (экстракраниальных и интракраниальных); обезвоживание (дегидратация); аритмии сердечной деятельности; ортостатическая гипотензия; острое нарушение мозгового кровообращения; транзиторная ишемическая атака; мигрень; анемия.

При этом головокружение может быть одним из симптомов травмы головного мозга, панических атак, генерализованного тревожного расстройства, гипогликемии, липотимии и др. [3, 7].

Данное состояние также может развиться вследствие приема определенной группы лекарственных препаратов, особенно при превышении их дозировок. Подобным свойством могут обладать: антидепрессанты, противосудорожные, гипотензивные (снижающие артериальное давление), седативные средства, транквилизаторы.

При возникновении головокружения пациенту целесообразно:

двигаться медленнее (особенно при смене положения);
пить больше жидкости (достаточная степень гидратации позволит улучшить самочувствие при многих типах головокружения);
избегать излишнего употребления кофеина и никотина (они могут провоцировать снижение уровня мозгового кровообращения) [3].

Пациенту следует как можно скорее обратиться за помощью к врачу, если: головокружение возникло впервые или привычное головокружение изменило свои характеристики (частоту возникновения, продолжительность приступов); возникли трудности при ходьбе вплоть до полной потери равновесия и падения; снизился слух [3].

! Пациенту следует немедленно обратиться к врачу, если головокружение возникло в результате травмы головы или сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов:

боль в груди;
учащенное сердцебиение, трепетание предсердий;
одышка;
нарушения зрения или речи;
слабость в одной или нескольких конечностях;
потеря сознания длительностью более 2 минут;
судороги [3].

Таким образом, головокружение - это субъективное переживание человека, не нозологическая форма, а симптом.

Поскольку мозг и вестибулярная система иннервируются гистаминергическими нейронами, вестибулярная функция и процессы вестибулярной компенсации опосредуются нейротрансмиссией гистамина, целесообразно назначать средства с нейромедиаторными свойствами, а именно с воздействием на Н3-гистаминовые рецепторы вестибулярных ядер и нейронов внутреннего уха. Препаратом, способным ослаблять спонтанную импульсацию вестибулярных рецепторов, не обладая при этом седативным эффектом, является бетагистина дигидрохлорид. Кроме того, данное средство улучшает кровообращение в сосудах вертебробазилярного и каротидного бассейна, а также во внутреннем ухе, поэтому одновременно является патогенетическим в отношении цереброваскулярной патологии как причины головокружения. Для бетагистина и его генериков существует доказательная база относительно улучшения нейропластических процессов головного мозга, что благоприятно сказывается на вестибулярной компенсации. Оптимальный режим дозирования бетагистина гидрохлорида - 48 мг в сутки (назначают по 24 мг 2 р/день). Для стимуляции центральных механизмов компенсации при вестибулярных дисфункциях периферического и центрального генеза необходимо использовать бетагистин по 24 мг дважды в сутки курсом не менее 3 месяцев [2, 3, 5-7].

! Цель нашего исследования - сравнить эффективность Максгистина («Здоровье») с оригинальным препаратом бетагистина гидрохлорида и наиболее известными генериками (вестибо, вестинорм, бетагис, тагиста) у пациентов с головокружениями разного генеза.

Участники (n=70) были обследованы оториноларингологом с проведением калорической и вращательной проб. Всем пациентам, кроме анализа жалоб, анамнеза и детального неврологического осмотра, проводились МРТ головы мощностью (индукцией) 1,5 Тл, ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях и с функциональными нагрузками. В группу наблюдения не входили люди с диагностированными болезнью Меньера, инфарктом лабиринта, опухолями (невринома преддверно-улиткового нерва, менингиома, холестеатома), баротравмами, наркотической или лекарственной интоксикацией, воспалительной патологией наружного и среднего уха (с церебеллярными дегенерациями и мозжечковыми атаксиями), органической фазой синдрома позвоночной артерии, рассеянным склерозом, острыми нарушениями мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Отбирались пациенты в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 42±2 года; 17 мужчин, 53 женщины). Наиболее часто к головокружению, по словам больных, приводили длительное однообразное положение головы и шеи (изометрическое напряжение), психоэмоциональные перегрузки, стрессы, локальное переохлаждение.

Все участники предъявляли жалобы на головокружение (ощущение неустойчивости, пошатывания в стороны («при ходьбе водит в стороны», «штормит», «земля уходит из-под ног»), часто - с подташниванием, реже - с выраженной тошнотой или рвотой. Оно возникало как при смене положения тела, так и в состоянии покоя, в положении лежа или сидя. При ходьбе больные жаловались на периодическое пошатывание - внезапные кратковременные ощущения неустойчивости или шаткости с атаксией. У 61 пациента отмечались приступы с ощущением вращения, качания, проваливания, постоянное чувство неустойчивости, сопровождающееся общим дискомфортом. У части больных (26 человек) подобные жалобы сочетались с вегетативными дисфункциями перманентного (общий дискомфорт, слабость, потливость, тошнота) и пароксизмального типов (вегетативные симпатоадреналовые - 6 пациентов, смешанные - 17, реже вагоинсулярные кризы - 3). Ощущение неустойчивости усиливалось при поворотах головы, длительной фиксации головы во время выполнения работы в положении стоя или сидя, особенно требующей умственного и/или эмоционального напряжения, а также в ситуациях, связанных с удержанием вертикального положения. Следует отметить, что субъективные проявления у всех пациентов значительно преобладали над объективными координаторными расстройствами.

В неврологическом статусе, на фоне мелкоочаговой симптоматики, выявлялась как статическая (при выполнении пробы Ромберга, особенно усложненной), так и динамическая атаксия (менее выраженная при ходьбе вперед, более - при ходьбе назад и в стороны). При выполнении координаторных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной и других) наблюдалась непостоянная легкая интенция. Под контролем зрения проявления атаксии уменьшались.

По результатам рентгеноспондилографии у 42 пациентов из 70 имели место проявления нестабильности в сегментах С3-С4, С4-С5, С5-С6. Рентгенологическая симптоматика полисегментарного остеохондроза, спондилоартроза, унковертебрального артроза была у всех участников. Согласно заключению оториноларинголога у 24 больных симптомы трактовались как доброкачественное позиционное головокружение. У 6 человек по результатам МРТ отмечались проявления арахноидита мостомозжечкового угла.

Всем пациентам проводилась оценка выраженности головокружения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов - отсутствие головокружения и 10 баллов - нестерпимое головокружение с выраженной тошнотой и рвотой.

У всех больных оценивались выраженность и длительность головокружения по опроснику DHI (The Dizziness Handicap Inventory Jacobson G. P., Newman C. W., 1990), который предлагает 25 вопросов для самооценки. Ответ «да» оценивается в 4 балла, «иногда» - 2 балла, «нет» - 0 баллов. Таким образом, возможная оценка головокружения варьирует от 0 до 100 баллов, указывая на его выраженность. Эта шкала используется для оценки исходного состояния пациентов с вестибулярными расстройствами и для эффективности лечения. Проводилась также оценка качества жизни по опроснику SF-36 [1, 2].

Пациенты были произвольно распределены на 2 группы. Больные основной (n=50) и контрольной (n=20) групп были сопоставимы по полу, возрасту и выраженности вестибулярных нарушений. Участники основной группы наряду с базисной терапией (вазоактивные препараты, нейропротекторы, венотоники) получали Максгистин
(«Здоровье») в суточной дозировке 48 мг, разделенной на 2 приема. Пациенты контрольной группы, кроме вышеуказанного базисного комплекса, принимали производные бетагистина других производителей (вестинорм, бетагис, вестибо, бетасерк, тагиста) в аналогичной дозировке. Курс лечения составлял 6-8 нед в обеих группах. Оценка состояния пациентов проводилась до начала лечения и при осмотре в динамике через 4 и 8 нед от начала терапии.

Как показали результаты оценки состояния больных, в обеих группах среднее количество эпизодов головокружения составляло до лечения в среднем 8,3±1,8 эпизода в сутки. Спустя 4 нед терапии их частота уже была 4,1±1,2 эпизода в основной группе (Максгистин) и 3,9±1,5 - в контрольной. Через 8 нед от начала лечения частота эпизодов головокружения снизилась до 2,1±0,9 в основной группе и до 1,9±1,1 в контрольной (р

При определении выраженности головокружения по ВАШ получены следующие результаты: до лечения - в среднем 6,4 балла у 70 пациентов, после 4 нед терапии - 4,8 балла в основной группе и 4,9 - в контрольной, спустя 8 нед - 3,8 балла в основной группе и 3,6 - в контрольной.

Определяя состояние пациентов по шкале DHI, выявыли такие данные. Исходная оценка по шкале DHI в основной группе
(Максгистин) составила 73,9±8,2 балла, через 4 нед лечения - 43,1±0,9, спустя 8 нед - 19,2±0,9. В контрольной группе исходный уровень DHI в среднем - 72,92±7,9 балла, через 4 нед - 41,8±4,1, спустя 8 нед - 17,9±1,9 (статистическая достоверность р<0,05).

Побочные эффекты в виде легкой сонливости, диспептических явлений, кожного зуда, умеренно выраженных цефалгий у всех пациентов как контрольной, так и основной группы встречались редко (в пределах 1%). Не требовалось отмены препарата или уменьшения его суточной дозы.

Таким образом, наше исследование показало, что Максгистин в комплексном лечении головокружений не уступает другим препаратам бетагистина гидрохлорида. Доказана эффективность его средней дозировки при минимуме побочных эффектов. Все вышеописанное позволяет рекомендовать Максгистин в суточной дозе 48 мг для включения в терапевтический комплекс лечения головокружений в амбулаторных и стационарных условиях.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) спонукала до прискореного пошуку ліків і вакцин для зниження захворюваності, смертності та стримування поширення інфекції. У пошуку доступного лікування COVID‑19 було отримано позитивний досвід застосування інозину пранобексу.

Протягом багатьох років у розпал осені світ забарвлюється не тільки в палітру жовтого і червоного листя, а й у рожевий колір, що символізує боротьбу проти однієї з головних хвороб наших днів - раку молочної залози (РМЗ).

Останніми роками отримано безліч переконливих доказів величезного потенціалу дії мікробіому на різні процеси функціонування організму людини. Фактично на наших з вами очах сталася значна трансформація. Якщо на початку XXI століття мікробіоту називали забутим органом (існувало навіть таке медичне кліше: кишкова мікробіота - це наш забутий орган), то 2022 року питання, так чи інакше пов’язані з кишковою мікробіотою, належать до числа п’яти найактуальніших медичних тем. І така цікавість до мікробіому є виправданою та зрозумілою. Вже доведено, що зміни в мікробіоті кишечнику сприяють розвитку і прогресуванню таких неінфекційних захворювань, як астма, ожиріння, некротичний ентероколіт, діабет 1 типу, аутизм і багато інших тяжких алергічних й автоімунних захворювань. Таким чином, крім зовнішніх факторів, таких як спосіб життя, гігієна, фізична активність і застосування антибіотиків, вирішальну роль у розвитку низки серйозних патологій відіграє і мікробіом. .

На сьогодні відомо, що, крім респіраторних симптомів, COVID‑19 може мати різноманітні позалегеневі прояви і чи не найчастіше такими проявами є ознаки ураження гастроінтестинального тракту, такі як нудота, блювання, біль у животі, діарея тощо. З’являється все більше доказів, що в значної частки пацієнтів абдомінальні симптоми можуть бути пов’язані з ураженням підшлункової залози (ПЗ) і розвитком екзокринної недостатності ПЗ (ЕНПЗ) - зменшенням кількості та/або активності панкреатичних ферментів до рівня, який є недостатнім для підтримання нормального процесу травлення.

Читайте также: