Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов. Симпатические стволы. Топография симпатических стволов.

Обновлено: 04.05.2024

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10-18 корешками позади оливы, рядом с языкоглоточным и добавочным нервами. Корешки блуждающего нерва соединяются в один ствол, идущий через переднюю часть яремного отверстия. Выйдя из отверстия, блуждающий нерв вначале располагается позади языкоглоточного нерва и кпереди от добавочного нерва и внутренней яремной вены, латеральнее и кпереди от подъязычного нерва. На шее блуждающий нерв проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже - между этой же веной и общей сонной артерией. Общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена образуют на шее сосудисто-нервный пучок, окруженный общим соединительнотканным влагалищем. Затем блуждающий нерв проникает в грудную полость, в заднее средостение. Правый блуждающий нерв проходит впереди правой подключичной артерии, левый блуждающий нерв - впереди дуги аорты. Ниже блуждающий нерв идет по задней поверхности корня легкого своей стороны. Далее оба нерва прилежат к наружной поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв постепенно смещается на переднюю поверхность пищевода, правый - на заднюю его поверхность. Блуждающие нервы вместе с пищеводом проходят через диафрагму в брюшную полость. Левый блуждающий нерв располагается на передней стенке желудка, правый - на задней.

В составе блуждающего нерва по топографическому принципу различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.

От головного отдела блуждающего нерва (до уровня яремного отверстия) отходят менингеальная и ушная ветви:

1. менингеальная ветвь (r. meningeus) от верхнего узла блуждающего нерва идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, а затем к затылочному и поперечному синусам;

2. ушная ветвь (r. auricularis) от верхнего узла блуждающего нерва проходит в сосцевидном канальце височной кости, ин-нервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и наружную поверхность ушной раковины.

От шейного отдела отходит несколько ветвей:

1. глоточные ветви (rr. pharyngei, s. pharyngealis) к стенкам глотки, где вместе с ветвями язы-коглоточного нерва и верхнего симпатического узла образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus). Из глоточного сплетения иннервируются мышцы - констрикторы глотки; мышца, поднимающая мягкое небо; мышца язычка (небного), небно-язычная и небно-глоточная мышцы. а также щитовидную и околощитовидную железы;

2. верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors) спускаются вниз вдоль общей сонной артерии. Эти ветви идут по задней поверхности щитовидной железы, затем левые ветви - по передней поверхности дуги аорты и входят в состав сердечных сплетений. Верхние шейные сердечные ветви иннервируют также тимус и щитовидную железу;

3. верхний гортанный нерв (n. laryngeus superiorидет вперед по боковой поверхности глотки кзади от внутренней и наружной сонных артерий. Наружная ветвь (r. externus) иннервирует нижний констриктор глотки, перстнещитовидную мышцу, отдает волокна к щитовидной железе. Внутренняя ветвь (r. internus), чувствительная по составу, вместе с верхней гортанной артерией прободает щитопо-дъязычную мембрану и иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую оболочку корня языка.

4. возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurens) Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, огибает ее снизу и сзади, поднимается по латеральной поверхности трахеи. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты, огибает ее снизу в передне-заднем направлении, идет вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Конечной ветвью возвратного нерва с каждой стороны является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior), который иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.

В грудном отделе от блуждающего нерва отходят ветви к внутренним органам:

1. грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici) направляются к внеорганным поверхностному и глубокому сердечным сплетениям;

2. бронхиальные ветви (rr. bronchiales) идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение (plexus pulmonalis), которое окружает бронхи, входя вместе с ними в легкое;

3. пищеводные ветви (rr. esophageales) участвуют в образовании расположенного на поверхности пищевода пищеводного сплетения(plexus esophageus), ветви которого идут к его стенкам, мышцам и слизистой оболочке.

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами, выходящими из пищеводного сплетения, и их ветвями:

1. передний блуждающий ствол (truncus vagalis anterior) переходит с передней поверхности пищевода на переднюю стенку желудка, располагаясь вдоль малой его кривизны. От переднего блуждающего ствола к желудку отходят передние желудочные ветви (rr.gastricianteriores) и печеночные ветви (rr. hepatici), которые между листками малого сальника идут к печени;




2. задний блуждающий ствол (truncus vagalis posterior) переходит на заднюю стенку желудка, располагаясь преимущественно вдоль его малой кривизны. Задний блуждающий ствол отдает задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) и чревные ветви (rr. coeliaci), которые вдоль левой желудочной артерии идут к чревному сплетению.

Волокна блуждающего нерва вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, тонкой и толстой кишке (до уровня нисходящей ободочной кишки).

Ваготомия — это операция, которая заключается в пересечении стволов блуждающих нервов. Существует три варианта ваготомии:

1. Стволовая — пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник. (Рис. 11.1).

2. Селективная — пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку. (Рис. 11.2).

3. Проксимальная селективная желудочная ваготомия — частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей.

Техника стволовой ваготомии.

Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка.

Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.

Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения.

Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.

Селективная ваготомия

Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь.

Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной.

Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения.

Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо.

Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже

чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь

После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.




Топография блуждающих и возвратных нервов.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуж­дающих нервов различна. В заднем средостении правый блужгтаюший нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор­танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель межцу ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня лег­кого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блужда­ющие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Симпатические стволы, tmnci sympathici. Грудной отдел симпа­тического ствола образуют 11 — 12 (часто — 9—10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположе­ны в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит че­рез щель между наружной и средней ножками диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают со­единительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, п. splanchnicus major (от V—IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны 1рудной полости. Как уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов, блужда­ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, легочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соедини­тельными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и легких. В связи с этим ра­нения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА.

N. recurrens– возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности. Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcusoesophagotrachealissinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcusoesophagotrachealisdexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Ramicardiaciciinferiores– нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Ramioesophagei– пищеводные ветви – отходят в областиsulcusoesophagotrachealisи вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Ramitracheales– трахейные ветви – отходят также в областиsulcusoesophagotrachealisи разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeusinferior– нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m.vocalis.(m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Блуждающий нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва. Волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюш­ной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки­шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-ки­шечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 от­дела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отделблуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Иннервирует ко­жу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наруж­ной поверхности ушной раковины.

Шейный отдел:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение, ple­xus pharyngeus. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягко­го неба, за исключением мышцы, напрягающей небную зана­веску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardldci cervicales superiores входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъ­язычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. На­ружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь, г. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть сли­зистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe­rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви, , пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

Грудной отдел— участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение,plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus [oeso­phagealis] , образовано ветвями правого и левого блуждающи^ нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Брюшной отделпредставлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

1. Передний блуждающий ствол, truncus vagаlis anterior. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, гг. gdstrici anteriores, а также печеночные ветви, г. hepаtici, идущие между листками малого сальника к печени.

2. Задний блуждающий ствол, truncus vagаlis pos­terior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gdstrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чрев­ные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии дос­тигают чревного сплетения. Волокна идут к пе­чени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке.

№ 223 Добавочный и подъязычный нервы, их анатомия, топография, ветви, области иннервации.

Добавочный нерв, п. accessorius, является двигательным нервом, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапецие­видную мышцы. Он имеет два ядра. Одно ядро залегает в пре­делах продолговатого мозга, а другое — в спинном мозге. Нерв начинается несколькими черепными и спинномозговыми кореш­ками. Черепные корешки, radices craniales, выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга, спинно­мозговые корешки, radices spindles, — из такой же бороз­ды шейной части спинного мозга и поднимаются вверх. Образовавшийся ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь, г. internus, образованная волокнами как че­репных, так и спинномозговых корешков, присоединяется к ство­лу блуждающего нерва. Наружная ветвь, г. externus, выходит из яремного отверстия, идет вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем, подойдя под зад­нее брюшко двубрюшной мышцы, направляется к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, — также двигательный, иннервирует мышцы языка. Нервные волокна выходят из двига­тельного ядра подъязычного нерва, которое находится в продол­говатом мозге. Из продолговатого мозга нерв выходит многочис­ленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Ствол подъязычного нерва направляется вперед и латерально в одноименный канал и проходит через него. Выйдя из канала, подъязычный нерв идет вниз и кпереди, огибая блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Пройдя между внутренней сонной артерией и внутренней ярем­ной веной, подъязычный нерв направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шилоподъязычную мышцу и уходит в поднижнечелюстнои треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, rr. linguales, иннервирующие мышцы языка.

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, присоединившиеся от I спинномозгового нерва. Эта ветвь соединяется с ветвями шей­ного сплетения, в результате чего кпереди от общей сонной ар­терии образуется шейная петля, ansa cervicalis (петля подъязыч­ного нерва).

224 Вегетативная часть нервной системы, ее классификация, характеристика от­делов.

Автономная (вегетативная) нервная система,systema nervo-sutn autonomicum, — часть нервной системы, осуществляющая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренностей и других органов. Эта система координирует работу всех внутренних органов, регули­рует обменные, трофические процессы, поддерживает постоянство внутренней среды орга­низма.

Автономная (вегетативная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относятся: 1) парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов,лежащие в мозговом стволе (mesencephalon, ports, medulla oblongala); 2) вегетативное (симпатиче­ское)ядро, образующее боковой промежуточный столб, columna intermediolateralis (autonomica), VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (Cvni, Thi — Lu); 3) крестцовые парасимпатические ядра,nuclei parasym-pathici sacrales, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (Sn—Siv).

К периферическому отделу относятся: 1) вегетатив­ные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна,па., rr. et neurofibrae autonomici (viscerates), выходящие из головного и спинного мозга; 2) вегетативные (автономные, висцеральные) сплетения,plexus autonomici (viscerates); 3) узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений,ganglia plexum autono-micorum (viscerdlium); 4) симпатический ствол,truncus sympathicus (правый и левый), с его узлами, межуз­ловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами; 5) концевые узлы,ganglia termindlia, парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной си­стемы являются первыми эфферентными нейронами на пути от ЦНС (спинной и головной мозг) к иннервируемому органу. Нервные волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов. Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, круп­ных вегетативных сплетений брюшной полости и таза. Преганглионарные волокна выходят из мозга в соста­ве корешков соответствующих черепных нервов и передних кореш­ков спинномозговых нервов. Узлы периферической части вегетативной нервной системы содержат тела вторых (эффекторных) нейронов, лежащих на пути к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов эфферентного пути, несущих нервный им­пульс из вегетативных узлов к рабочим органам, являются послеузелковыми (постганглионарными) нервными волокнами.

В рефлекторной дуге вегетативной части нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги — это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спин­номозговых узлах и в чувствительных узлах черепных нервов. Второе звено рефлекторной дуги является эфферентным, поскольку несет импульсы из спинного или головного мозга к рабочему органу. Этот эфферентный путь вегетативной рефлек­торной дуги представлен двумя нейронами. Первый из этих ней­ронов, второй по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах ЦНС. Его можно на­зывать вставочным, так как он находится между чувствительным (афферентным) звеном рефлекторной дуги и вторым (эфферент­ным) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон пред­ставляет собой третий нейрон вегетативной рефлекторной дуги. Тела эффекторных (третьих) нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы.

№ 225 Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Общая характери­стика, центры и периферическая часть (узлы, распределение ветвей).

Парасимпатическая часть, pars parasympathica (parasympathetica),автономной (вегетативной) нервной системы подразде­ляется на головной и крестцовый отделы. К головному от­делу [pars cranidlis] относятся вегетативные ядра и парасим­патические волокна глазодвигательного (III пара), лицевого (точнее, промежуточного, — VIII пара), языкоглоточного (IX паpa) и блуждающего (X пара) нервов, а также ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной узлы и их ветви. Крестцовый отдел [pars pelvica] пара­симпатической части представлен крестцовыми парасимпатиче­скими ядрами, nuclei parasympathetici sacrales, II, III и IV крест­цовых сегментов спинного мозга, внутренностными та­зовыми нервами, пп. splanchnici pelvini, и парасимпати­ческими тазовыми узлами, ganglia pelvina, с их вет­вями.

1. Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва пред­ставлена добавочным (парасимпатическим) ядром, nucl. oculo-motorius accessorius, так называемым ядром Якубовича, реснич­ным узлом и отростками клеток, расположенных в этом ядре и узле. Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва, залегающего в покрышке среднего мозга, проходят в составе III пары черепных нервов в виде преганглионарных волокон.

2. Парасимпатическая часть лицевого нерва состоит из верх­него и слюноотделительного ядра, крылонебного, поднижнече-люстного и подъязычного вегетативных узлов. Аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра, лежащего в покрышке мос­та, проходят в составе лицевого (промежуточного) нерва в одно­именном канале.

3. Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва образо­вана нижним слюноотделительным ядром, ушным узлом и отростками залегающих в них клеток. Аксоны клеток нижнего слю­ноотделительного ядра, находящегося в продолговатом мозге, в составе языкоглоточного нерва выходят из полости черепа че­рез яремное отверстие.

4. Парасимпатическая часть блуждающего нерва состоит из заднего (парасимпатического) ядра блуждающего нерва, много­численных узлов, входящих в состав органных вегетативных сплетений и отростков клеток, расположенных в ядре и этих узлах. Аксоны клеток заднего ядра блуждающего нерва, нахо­дящегося в продолговатом мозге, идут в составе ветвей блуж­дающего нерва. Они достигают парасимпатических узлов,gang­lia parasympathica, околоорганных и внутриорганных вегетатив­ных сплетений.

5. Крестцовый отдел парасимпатической части авто­номной (вегетативной) нервной системы представлен крестцо­выми парасимпатическими ядрами, nuclei parasympathetia sac-rales, расположенными в латеральном промежуточном веществе 11 крестцовых сегментов спинного мозга, тазовыми (пара­симпатическими) узлами,ganglia pelvina, и отростка­ми залегающих в них клеток. Аксоны клеток крестцовых пара­симпатических ядер выходят из спинного мозга в составе перед­них корешков, затем идут в составе передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов и после выхода их через тазовые крест­цовые отверстия ответвляются, образуют тазовые внутренност­ные нервы, пп. spldnchnici pelvini.

Блуждающий нерв

Блуждающий нерв (лат. nervus vagus ) — X пара черепных нервов. Является смешанным. Обеспечивает:

  • двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода
  • парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких, пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы
  • чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Содержание

На нижней поверхности мозга блуждающий нерв показывается 10-15 корешками из толщи продолговатого мозга позади оливы. Направляясь латерально и вниз, он покидает череп через переднюю часть яремного отверстия вместе с языкоглоточным и добавочным нервами, располагаясь между ними. В области яремного отверстия блуждающий нерв утолщается за счёт верхнего узла (лат. ganglion superius ), а немного ниже, через 1,0-1,5 см, имеется ещё один узел несколько больших размеров — лат. ganglion inferius .

В промежутке между этими узлами к нему подходит внутренняя ветвь добавочного нерва. Спускаясь ниже, блуждающий нерв в области шеи ложится на переднюю заднюю поверхность внутренней яремной вены (лат. v.jugularis interna ) и следует до верхней апертуры грудной клетки, располагаясь в жёлобе между указанной веной и находящимися медиальнее вначале внутренней сонной артерией (лат. a.carotis interna ), а затем общей сонной артерией (лат. a.carotis communis ).

Блуждающий нерв с внутренней яремной веной и общей сонной артерией заключен в одно общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи.

В области верхней апертуры грудной клетки блуждающий нерв располагается между подключичной артерией (лат. a.subclavia ) (позади) и подключичной веной (лат. v.subclavia ) (впереди).

Вступив в грудную полость, левый блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность дуги аорты, а правый — на переднюю поверхность начального отдела правой подключичной артерии. Затем оба блуждающих нерва отклоняются несколько кзади, огибают заднюю поверхность бронхов и подходит к пищеводу, где рассыпаются на ряд крупных и мелких нервных ветвей и теряют характер изолированных нервных стволов.

Ветви левого и правого блуждающих нервов направляются на переднюю (преимущественно от левого) и заднюю (преимущественно от правого) поверхности пищевода и образуют пищеводное сплетение (лат. plexus oesophageus ).

Из ветвей указанного сплетения у пищеводного отверстия (лат. ostium oesophageum ) диафрагмы образуются соответственно передний и задний блуждающие стволы (лат. trunci vagales anterior et posterior ), которые вместе с пищеводом проникают в брюшную полость. Как передний, так и задний ствол содержит волокна левого и правого блуждающих нервов.

В брюшной полости блуждающие стволы посылают ряд ветвей к органам брюшной полости и солнечному сплетению.

По своему ходу каждый блуждающий нерв делится на четыре отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва самый короткий, доходит до нижнего узла (лат. ganglion inferius ). От него отходят следующие ветви:

  1. Менингеальная ветвь (лат.Ramus meningeus ) отходит непосредственно от верхнего узла, направляется в полость черепа и иннервирует твёрдую мозговую оболочку головного мозга (поперечный и затылочный венозный синусы).
  2. Ушная ветвь (лат.Ramus auricularis ) как правило, начинается от верхнего узла или ниже — от ствола нерва, направляется кзади, следует по наружной поверхности луковицы внутренней яремной вены, подходит к яремной ямке (лат.fossa jugularis ) и вступает в сосцевидный каналец (лат.canaliculus mastoideus ). В толще пирамиды височной кости ушная ветвь обменивается волокнами с лицевым нервом и покидает пирамиду височной кости через барабанно-сосцевидную щель (лат.fissura tympanomastoidea ). Затем ушная ветвь делится на две ветви, которые появляются позади наружного уха, вблизи наружного конца костной части наружного слухового прохода. Одна из ветвей соединяется с задним ушным нервом (лат.n.auricularis posterior ) от лицевого нерва, другая иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода.
  3. Соединительная ветвь с языкоглоточным нервом (лат.Ramus communicans cum nervo glossopharyngeus ), соединяет верхний узел блуждающего нерва с нижним узлом языкоглоточного нерва.
  4. Соединительная ветвь с добавочным нервом (лат.Ramus communicans cum nervo accessorius ), представлена внутренней ветвью добавочного нерва. Это довольно мощный ствол, вступающий в состав блуждающего нерва между верхним и нижними узлами. Кроме того, от блуждающего нерва небольшие ветви направляются к добавочному.

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва (лат. nervus laryngeus reccurens ). На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1. Глоточные ветви (лат. Rr.pharyngei ) часто отходят от нижнего узла но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола (лат. truncus sympathicus ), образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение (лат. plexus pharyngeus ). Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.

2. Верхний гортанный нерв (лат. N.laryngeus superior ) начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла (лат. ganglion cervicale superius ) и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани. Перед этим он распадается на ветви:

3. Верхние шейные сердечные нервы (лат. Nn.cardiaci cervicales superiores ) в количестве 2-3, отходят от ствола блуждающего нерва и направляются вдоль общей сонной артерии, причём ветви правого блуждающего нерва, идут впереди плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus ), левого — впереди дуги аорты. Здесь они соединяются с сердечными ветвями от симпатического ствола и, подойдя к сердцу, входят в состав сердечного сплетения (лат. plexus cardiacus ).

4. Нижние шейные сердечные нервы (лат. Nn.cardiaci cervicales inferiores ) более многочисленные и значительно толще верхних, отходят несколько ниже возвратного гортанного нерва. Направляясь к сердцу, ветви соединяются с остальными сердечными ветвями от блуждающего нерва и от симпатического ствола и также принимают участие в образовании сердечного сплетения.

5. Возвратный гортанный нерв (лат. N.laryngeus reccurens ) отходит от основного ствола справа — на уровне подключичной артерии, а слева — на уровне дуги аорты. Обогнув снизу указанные сосуды спереди назад, они направляются кверху в борозде между трахеей и пищеводом, достигая своими концевыми ветвями гортани.

На своём протяжении возвратный гортанный нерв отдаёт ряд ветвей:

Кроме того в шейном отделе блуждающего нерва имеется ещё несколько соединительных ветвей:

  1. с верхним шейным симпатическим узлом
  2. с подъязычным нервом
  3. между возвратным гортанным нервом и шейно-грудным узлом симпатического ствола

Грудной отдел блуждающего нерва начинается в месте отхождения возвратного гортанного нерва и заканчивается в месте его прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. В грудной полости он отдаёт следующие ветви:

  1. Грудные сердечные ветви (лат.Rr.cardiaci thoracici ) начинаются ниже возвратного гортанного нерва, следуют вниз и медиально, соединяются с нижними шейными сердечными ветвями, посылают ветви к воротам лёгких и вступают в сердечное сплетение.
  2. Бронхиальные ветви (лат.Rr.bronchiales ) разделяются на менее мощные передние ветви (4-5) и более мощные и многочисленные задние ветви
  3. Легочное сплетение (лат.Plexus pulmonalis ) образуется передними и задними бронхиальными ветвями, соединяющимися с ветвями верхних 3-4 грудных симпатических узлов симпатического ствола. Ветви, отходящие от легочного сплетения, соединяются между собой и вступают с бронхами и сосудами в ворота лёгких, разветвляясь в паренхиме последних.
  4. Пищеводное сплетение (лат.Plexus esophageus ) представлено множеством различного диаметра нервов, которые отходят от каждого блуждающего нерва ниже корня лёгкого. По своему ходу эти ветви соединяются между собой и с ветвями от верхних 4-5 грудных узлов симпатических стволов и образуют в окружности пищевода пищеводное сплетение. Оно окружает всю нижнюю часть пищевода и посылает часть ветвей к его мышечной и слизистой оболочкам.

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами. Оба ствола формируются из пищеводного сплетения и по передней и задней поверхностям пищевода вступают в брюшную полость либо одиночными стволами, либо несколькими ветвями.

Задний ствол блуждающего нерва в области кардии посылает ряд ветвей — задние желудочные ветви (лат. rr.gastrici posteriores ), на заднюю поверхность желудка, а сам отклоняется кзади, образуя чревные ветви (лат. rr.celiaci ), идущие по ходу левой желудочной артерии к солнечному сплетению. Волокна, составляющие чревные ветви, проходят через солнечное сплетение к брюшным органам.

Передний ствол блуждающего нерва в области желудка соединяется с симпатическими нервами, сопровождающими левую желудочную артерию, и посылает 1-3 ветви между листками малого сальника к печени — печёночные ветви (лат. rr.hepatici ). Остальная часть переднего ствола следует вдоль передней периферии малой кривизны желудка и отдаёт здесь многочисленные передние желудочные ветви (лат. rr.gastrici anteriores ), к передней поверхности желудка.

Желудочные ветви от переднего и заднего стволов в подсерозном слое образуют переднее и заднее сплетения желудка.

Блуждающий нерв является смешанным, так как содержит в своём составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Соответственно в нём проходят волокна от нескольких ядер. Следует отметить, что из ядер, в которых начинаются волокна блуждающего нерва также берут начало волокна языкоглоточного и добавочного нервов.

Двигательные волокна берут своё начало от двоякого ядра (лат. nucleus ambiguus ), общим с языкоглоточным и добавочным нервами. Оно расположено в ретикулярной формации, глубже заднего ядра блуждающего нерва в проекции треугольника блуждающего нерва (лат. trigonum n.vagi ). Оно получает надъядерные импульсы из обоих полушарий головного мозга по кортиконуклеарным путям. Поэтому одностороннее прерывание центральных волокон не ведёт к значительному нарушению его функции. Аксоны ядра иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатые мышцы верхней части пищевода. Двойное ядро получает импульсы от спинномозгового ядра тройничного нерва (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini ) и от ядра одиночного пути (лат. nucleus tractus solitarii ) (релейный пункт для вкусовых волокон). Эти ядра являются частями рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного трактов и ответственных за возникновение кашля, рвоты.

Дорсальное ядро блуждающего нерва (лат. Nucleus dorsalis n.vagi ) расположено в глубине треугольника блуждающего нерва ромбовидной ямки. Аксоны заднего ядра блуждающего нерва являются преганглионарными парасимпатическими волокнами. Короткие постганглионарные волокна посылают двигательные импульсы к гладким мышцам лёгких, кишечника, вниз до селезёночного изгиба ободочной кишки, и к мышце сердца. Стимуляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции желез слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы.

Заднее ядро блуждающего нерва получает афферентные импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы, вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Импульсы от барорецепторов в стенке каротидного гломуса передаются по языкоглоточному нерву и участвуют в регуляции артериального давления крови. Хеморецепторы в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кислорода в крови. Рецепторы дуги аорты и парааортальных телец имеют сходные функции; они передают свои импульсы по блуждающему нерву.

Следует отметить, что в блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по его ветвям к сердцу, сосудам и внутренним органам.

В nucleus alae cinereae находятся тела вторых нейронов общей чувствительности, общие для языкоглоточного и блуждающего нервов. Тела первых нейронов заложены в верхних и нижних ганглиях указанных нервов, которые находятся в области яремного отверстия. Афферентные (чувствительные) волокна блуждающего нерва иннервируют слизистую оболочку нижней части глотки и гортани, участок кожи за ухом и часть наружного слухового канала, барабанную перепонку и твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки.

Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные причины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму. Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой). Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё это создаёт условия для развития у больного аспирационной пневмонии.

Так как блуждающие нервы несут парасимпатические волокна ко всем органам грудной полости и большинству органов брюшной, то их раздражение может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение функции этих нервов ведёт к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д.

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.

Блуждающий нерв (n.vagus). Анатомия. Клиника поражения

1. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N.VAGUS). АНАТОМИЯ. КЛИНИКА ПОРАЖЕНИЯ.

Блуждающий нерв (лат. n.vagus) — X пара
черепномозговых нервов. Является смешанным.
Обеспечивает:
двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки,
гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода
парасимпатическую иннервацию гладких мышц лёгких,
пищевода, желудка и кишечника (до селезёночного изгиба
ободочной кишки), а также мышцы сердца. Также влияет
на секрецию желез желудка и поджелудочной железы
чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней
части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части
наружного слухового канала, барабанной перепонки и
твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Блуждающий нерв является смешанным, так как
содержит в своём составе двигательные,
чувствительные и парасимпатические волокна.
Соответственно в нём проходят волокна от нескольких
ядер.
Двигательные волокна берут своё начало от двойного
ядра, общим с языкоглоточным и добавочным нервами.
Ядро расположено в ретикулярной формации. Оно
получает надъядерные импульсы из обоих полушарий
головного мозга по кортиконуклеарным путям. Аксоны
ядра иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки,
гортани, а также поперечно-полосатые мышцы верхней
части пищевода. Двойное ядро получает импульсы от
спинномозгового ядра тройничного нерва и от ядра
одиночного пути. Эти ядра являются частями
рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой
оболочки дыхательного и пищеварительного трактов и
ответственных за возникновение кашля, рвоты.

Аксоны заднего ядра блуждающего нерва являются
преганглионарными парасимпатическими волокнам.
Короткие постганглионарные волокна посылают
двигательные импульсы к гладким мышцам лёгких,
кишечника, вниз до селезёночного изгиба ободочной
кишки, и к мышце сердца. Стимуляция этих
парасимпатических волокон вызывает замедление
сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов.
В пищеварительном тракте отмечается повышение
секреции желез слизистой оболочки желудка и
поджелудочной железы.
Заднее ядро блуждающего нерва получает афферентные
импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы,
вегетативных центров ретикулярной формации и ядра
одиночного пути.

В ядре дна ромбовидной ямки (nucleus alae cinereae)
находятся тела вторых нейронов общей
чувствительности. Тела первых нейронов заложены в
верхних и нижних ганглиях, которые находятся в
области яремного отверстия. Афферентные
(чувствительные) волокна блуждающего нерва
иннервируют слизистую оболочку нижней части глотки
и гортани, участок кожи за ухом и часть наружного
слухового канала, барабанную перепонку и твёрдую
мозговую оболочку задней черепной ямки.

Продолговатый мозг (medulla oblongata ).
Поречный разрез на уровне олив.
1-четвертый желудочек; 2-дорсальное ядро блуждающего
нерва 6-спинномозговое ядро тройничною нерва 4ЯДРО ОДИНОЧНОГО пути 10-олива ; 15-двойное ядро
17-блуждающий нерв;

На нижней поверхности мозга блуждающий
нерв показывается 10-15 корешками из толщи
продолговатого мозга позади оливы.

Направляясь латерально и
вниз, он покидает череп через
переднюю часть яремного
отверстия вместе с
языкоглоточным и добавочным
нервами, располагаясь между
ними. В области яремного
отверстия блуждающий нерв
утолщается за счёт верхнего
узла (лат. ganglion superius), а
немного ниже, через 1,0-1,5 см,
имеется ещё один узел
несколько больших размеров
— лат. ganglion inferius.
5 — нижний ганглий блуждающего
нерва;

Спускаясь ниже, блуждающий нерв в области шеи ложится на переднюю
поверхность внутренней яремной вены (лат. v.jugularis interna) и следует до
верхней апертуры грудной клетки,и находится медиальнее вначале
внутренней сонной артерией (лат. a.carotis interna), а затем общей сонной
артерией (лат. a.carotis communis). Блуждающий нерв с внутренней яремной
веной и общей сонной артерией заключен в одно общее
соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи.
0
0

Вступив в грудную полость, левый
блуждающий нерв ложится на
переднюю поверхность дуги аорты, а
правый — на переднюю поверхность
начального отдела правой
подключичной артерии. Затем оба
блуждающих нерва, огибают заднюю
поверхность бронхов и подходит к
пищеводу, где рассыпаются на ряд
крупных и мелких нервных ветвей и
теряют характер изолированных
нервных стволов. Ветви левого и
правого блуждающих нервов
направляются на переднюю и заднюю
поверхности пищевода и образуют
пищеводное сплетение.

Из ветвей указанного сплетения
у пищеводного отверстия
диафрагмы образуются
соответственно передний и
задний блуждающие стволы,
которые вместе с пищеводом
проникают в брюшную полость.
В брюшной полости
блуждающие стволы посылают
ряд ветвей к органам брюшной
полости и солнечному
сплетению.

Блуждающий нерв делится на четыре отдела:
головной, шейный, грудной и брюшной
1 — блуждающий нерв; 2 — верхний узел; 3 —
нижний узел; 4— менингеальная ветвь; J— ушная
ветвь; 6 — соединительная ветвь; 7 — глоточные
ветви; S — глоточное сплетение; 9 — верхние шейные
сердечные ветви; 10 — верхний гортанный нерв; 11 —
наружная ветвь; 12 — внутренняя ветвь; 13 —
соединительная ветвь с возвратным гортанным нервом;
14 — нижние шейные сердечные ветви; 15—
возвратный гортанный нерв; 16— трахеальные ветви;
17— пищеводные ветви; 18— нижний гортанный нерв;
79— соединительная ветвь с внутренней гортанной
ветвью; 20— грудные сердечные ветви; 21 —
бронхиальные ветви; 22 —легочное сплетение; 23 —
пищеводное сплетение; 24 — передний блуждающий
ствол; 25— задний блуждающий ствол; 26— передние
желудочные ветви; 27 — задние желудочные ветви; 28
— печеночные ветви; 29 — чревные ветви; 30—
почечные ветви

13. ГОЛОВНОЙ ОТДЕЛ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

НЕРВА
Головной отдел блуждающего нерва самый короткий, доходит до нижнего узла. От
него отходят следующие ветви:
1.
2.
3.
4.
Менингеальная ветвь (Ramus meningeus) отходит непосредственно от верхнего
узла, направляется в полость черепа и иннервирует твёрдую мозговую оболочку
головного мозга (поперечный и затылочный венозный синусы).
Ушная ветвь (Ramus auricularis) как правило, начинается от верхнего узла или
ниже — от ствола нерва, направляется кзади, следует по наружной поверхности
луковицы внутренней яремной вены, подходит к яремной ямке и вступает в
сосцевидный каналец . В толще пирамиды височной кости ушная ветвь
обменивается волокнами с лицевым нервом и покидает пирамиду височной
кости через барабанно-сосцевидную щель. Затем ушная ветвь делится на две
ветви, которые появляются позади наружного уха, вблизи наружного конца
костной части наружного слухового прохода. Одна из ветвей соединяется с
задним ушным нервом от лицевого нерва, другая иннервирует кожу задней
стенки наружного слухового прохода.
Соединительная ветвь с языкоглоточным нервом (Ramus communicans cum nervo
glossopharyngeus), соединяет верхний узел блуждающего нерва с нижним узлом
языкоглоточного нерва.
Соединительная ветвь с добавочным нервом (Ramus communicans cum nervo
accessorius), представлена внутренней ветвью добавочного нерва. Это довольно
мощный ствол, вступающий в состав блуждающего нерва между верхним и
нижними узлами.

15. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

1.
2.
Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения
возвратного гортанного нерва. На этом протяжении от блуждающего нерва отходят
следующие ветви:
Глоточные ветви (Rr.pharyngei) часто отходят от нижнего узла, но могут отходить
и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую.
Ветви соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического
ствола, образуя глоточное сплетение . Ветви, отходящие от этого сплетения,
иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви
идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.
Верхний гортанный нерв (N.laryngeus superior) начинается от нижнего узла, идёт
вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного
симпатического узла и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности
гортани. Перед этим он распадается на ветви:
наружная ветвь иннервирует слизистую оболочку глотки, частично щитовидную
железу, а также нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу.
внутренняя ветвь иннервирует слизистую оболочку гортани (выше голосовой
щели), надгортанника и частично корня языка
соединительная ветвь с нижним гортанным нервом
3.
Верхние шейные сердечные нервы (Nn.cardiaci cervicales superiores) в количестве
2-3, отходят от ствола блуждающего нерва и направляются вдоль общей сонной
артерии. Они соединяются с сердечными ветвями от симпатического ствола и,
подойдя к сердцу, входят в состав сердечного сплетения.

4.
5.
Нижние шейные сердечные нервы (Nn.cardiaci cervicales inferiores)
более многочисленные и значительно толще верхних, отходят
несколько ниже возвратного гортанного нерва. Направляясь к сердцу,
ветви соединяются с остальными сердечными ветвями от
блуждающего нерва и от симпатического ствола и также принимают
участие в образовании сердечного сплетения.
Возвратный гортанный нерв (N.laryngeus reccurens) отходит от
основного ствола справа — на уровне подключичной артерии, а слева
— на уровне дуги аорты, своими концевыми ветвями достигают
гортани.На своём протяжении возвратный гортанный нерв отдаёт ряд
ветвей:
трахейные ветви направляются к передней поверхности нижней части
трахеи.
пищеводные ветви иннервируют пищевод.
нижний гортанный нерв является концевой ветвью возвратного
гортанного нерва. По своему ходу он делится на переднюю и заднюю
ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную
перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную,
голосовую и черпалонадгортанную мышцы. Задняя ветвь иннервирует
слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели.

18. ГРУДНОЙ ОТДЕЛ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

1.
2.
3.
4.
Грудной отдел блуждающего нерва начинается в месте отхождения
возвратного гортанного нерва и заканчивается в месте его
прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. В грудной
полости он отдаёт следующие ветви:
Грудные сердечные ветви (Rr.cardiaci thoracici) начинаются ниже
возвратного гортанного нерва, соединяются с нижними шейными
сердечными ветвями, посылают ветви к воротам лёгких и вступают
в сердечное сплетение.
Бронхиальные ветви (Rr.bronchiales) разделяются на передние и
задние ветви.
Легочное сплетение (Plexus pulmonalis) образуется передними и
задними бронхиальными ветвями. Ветви, отходящие от легочного
сплетения, соединяются между собой и вступают с бронхами и
сосудами в ворота лёгких, разветвляясь в паренхиме последних.
Пищеводное сплетение (Plexus esophageus) представлено
множеством различного диаметра нервов, которые отходят от
каждого блуждающего нерва ниже корня лёгкого. По своему ходу
эти ветви соединяются между собой и с ветвями от верхних 4-5
грудных узлов симпатических стволов и образуют в окружности
пищевода пищеводное сплетение. Оно окружает всю нижнюю часть
пищевода и посылает часть ветвей к его мышечной и слизистой
оболочкам.

20. БРЮШНОЙ ОТДЕЛ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним
блуждающими стволами. Оба ствола формируются из пищеводного
сплетения и по передней и задней поверхностям пищевода вступают в
брюшную полость либо одиночными стволами, либо несколькими
ветвями.
Задний ствол блуждающего нерва в области кардии посылает ряд ветвей —
задние желудочные, на заднюю поверхность желудка, а сам образует
чревные ветви, идущие по ходу левой желудочной артерии к солнечному
сплетению.
Передний ствол блуждающего нерва в области желудка соединяется с
симпатическими нервами, сопровождающими левую желудочную
артерию, и посылает 1-3 ветви между листками малого сальника к
печени — печёночные ветви. Остальная часть переднего ствола следует
вдоль передней периферии малой кривизны желудка и отдаёт здесь
многочисленные передние желудочные ветви к передней поверхности
желудка.
Желудочные ветви от переднего и заднего стволов в подсерозном слое
образуют переднее и заднее сплетения желудка.

22. КЛИНИКА ПОРАЖЕНИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

Причины поражения
Внутричерепные:
• Опухоль
• Гематома
• Тромбоз
• Рассеянный склероз
• Сифилис
• Менингит
• Аневризма
Периферические:
• Неврит
• Опухоль
• Заболевания желез
• Травма
• Аневризма аорты

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро
приводит к летальному исходу.
При одностороннем поражении наблюдается свисание
мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или
отставание его на данной половине при произнесении звука
«а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при
одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается
паралич голосовой связки — голос становится хриплым.
Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева
может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться
небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двусторонне снижение функции блуждающих
нервов может обусловить расстройство речи в виде
афонии (голос теряет звучность в результате
паралича или выраженного пареза голосовых
связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц
речедвигательного аппарата снижение звучности и
изменение тембра голоса, нарушение артикуляции
гласных и особенно согласных звуков, носовой
оттенок речи).
Характерна также дисфагия — расстройство
глотания (попёрхивание жидкой пищей,
затруднение заглатывания любой пищи, особенно
жидкой).
Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия,
дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв
несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой
мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной
занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт
глотания и речь человека. Ослабление
глотательного рефлекса ведёт к скоплению в
полости рта больного слюны, а иногда и пищи,
снижение кашлевого рефлекса при попадании
жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё
это создаёт условия для развития у больного
обтурационной пневмонии.

Так как блуждающие нервы несут
парасимпатические волокна ко всем органам
грудной полости и большинству органов
брюшной, то их раздражение может вести к
брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к
усилению перистальтики, к повышению
секреции желудочного и дуоденального сока и т.
д.
Снижение функции этих нервов ведёт к
расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению
ферментативной деятельности железистого
аппарата пищеварительного тракта и т. д.

26. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют звучность голоса, которая может быть
ослабленной или полностью отсутствовать
(афония)
Одновременно проверяется чистота
произношения звуков. Больному предлагают
произнести звук «а», сказать несколько слов.
Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли
свисания мягкого нёба, симметрично ли
расположен язычок.

Для выяснения характера сокращения мягкого нёба
исследуемого просят произнести звук «э» при
широко открытом рте. В случае поражения n.vagus
нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича.
Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с
помощью шпателя. Следует иметь в виду, что
двустороннее снижение глоточного рефлекса и
рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в
норме. Снижение или отсутствие их с одной
стороны является показателем поражения IX и X
пар.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды
или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся
уже одним глотком воды.
Для выяснения состояния голосовых связок
производится ларингоскопия

Читайте также: