Диагностические гипотезы в кардиологии. Подходы к диагностике в кардиологии

Обновлено: 08.06.2024

д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник НИЛ ревматических заболеваний

Профессиональные достижения:

Регулярно выступает с докладами на Российских и зарубежных научных конференциях.

Автор 195 публикаций, в т.ч. 3 монографий («Основные направления в лечении хронической сердечной недостаточности», 2008 г., «Почки как орган-мишень при хронической сердечной недостаточности: Комплексная оценка функционального состояния почек и почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью», 2011 г., «Эхокардиография в практике кардиолога», 2013 г.), 15 учебно-методических пособий.

Является членом профессиональных сообществ, в том числе Российского кардиологического общества, Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Российского Диализного Общества (РДО), Европейского Общества Кардиологов (ECS), Heart Failure Association of the ESC (HFA). Избрана действительным членом Европейского общества по кардиоваскулярным исследованиям (ECCR).

Член редакционной коллегии журнала «Non nocere. ».

Награды:

Диплом за лучшую работу в области патофизиологии и патогенеза кардиологической патологии Всероссийской конференции молодых ученых (2009)

Национальная стипендия L’OREAL-Юнеско «Для женщин в науке» (2009)

Почетная грамота «За активное участие, высокую квалификацию, четкую и профессиональную работу в аккредитационной подкомиссии при проведении аккредитации специалистов лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» (2017)

Благодарность Министерства Здравоохранения РФ (2017)

Диплом Лауреата Конкурса на лучший учебник и учебно-методический материал ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; третья премия за лучшие показатели в учебно-методической работе за 2017 год

Лауреат Конкурса на лучший учебник и учебно-методический материал ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; третья премия за лучшие показатели в учебно-методической работе за 2017 год.

«Лучший преподаватель года» (2018)

Благодарственное письмо компании ООО «ВТР» за успешное участие в реализации проекта «Тренажер в виртуальной реальности по оказанию неотложной медицинской помощи» (2019).

Преподаваемые дисциплины:

• Пропедевтика внутренних болезней
• Функциональная диагностика «Функциональная диагностика в деятельности врача общей практики. Клинический (рациональный) подход»
• Госпитальная терапия
• Кардиологические неотложные ситуации в работе врача общей практики
• Трудный диагноз для амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения
• Основы ухода за больными терапевтического и хирургического профиля
• Уход за больными терапевтического профиля
• Помощник младшего медицинского персонала
• Помощник палатной медицинской сестры
• Помощник процедурной медицинской сестры
• Получение профессиональных умений и навыков врача амбулаторно-поликлинического учреждения, в том числе навыков НИР
• Внутренние болезни
• Современные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно- сосудистых заболеваний
• Современные подходы в диагностике, лечении и профилактике заболеваний почек
• Современные подходы в диагностике, лечении и профилактике эндокринологических заболеваний
• Кардиология
• Современные инструментальные и функциональные методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний
• Неотложные состояния в кардиологии. Острый коронарный синдром
• Современные подходы в диагностике, лечении и профилактике артериальной гипертонии
• Возрастные аспекты клинической патологии
• Полифункциональный мониторинг сердечно-сосудистой системы
• Практическая эхокардиография
• Функциональная диагностика в кардиологии
• Нагрузочные тесты в кардиологии
• Поражения почек у кардиологических пациентов: дифференцированный подход к диагностике и терапии
• Электрокардиография в практике врача-кардиолога
• Остеопороз как междисциплинарная проблема

Резник Елена Владимировна

Образование:

В 2001 г. с отличием окончила лечебный факультет РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Продолжила обучение в ординатуре, а затем в аспирантуре на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ, где в 2007 г. защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме: «Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью» (специальность: кардиология; научный руководитель: академик РАН, проф., д.м.н. Сторожаков Г.И.).

С 2007 г. — ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РГМУ, врач-кардиолог и врач функциональной диагностики ГКБ №12.

С 2013 г. — доцент и с 2014 г. — завуч кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ.

В 2016 г. защитила диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Особенности поражения органов-мишеней у больных с хронической сердечной недостаточностью» (специальности: терапия, кардиология; научные консультанты: академик РАН, д.м.н. Сторожаков Г.И., профессор, д.м.н. Гендлин Г.Е.).

Дополнительное образование:

Имеет действующие сертификаты по терапии, по кардиологии, функциональной диагностике, клинической фармакологии, ультразвуковой диагностике, GCP, экспертиза временной нетрудоспособности и экспертиза качества медицинской помощи.

Профессиональные навыки:

Проводит эхокардиографические исследования, СМАД, ХМ-ЭКГ и другие обследования, консультирование амбулаторных и стационарных пациентов.

Научная деятельность:

Резник Е.В. разработана концепция хронической сердечной недостаточности (ХСН) как полиорганной патологии с поражением не только сердечно-сосудистой системы, но и развитием структурно-функциональных нарушений других органов-мишеней, в т.ч. почек, печени, бронхолегочного аппарата и костной системы с развитием кардиоренального, кардиогепатического, кардиореспираторного синдромов, в связи с чем обоснован переход от миокард-ориентированной к многофункциональной как интра-, так и экстракардиальной концепции сердечной недостаточности; установлены общие закономерности и механизмы поражения различных органов-мишеней при ХСН, предложена гипотеза о наличии специфических факторов риска формирования и прогрессирования поражения органов-мишеней, необходимости учета этих факторов при стратификации персонального риска развития поражения органов-мишеней при ХСН; введен в практическое использование алгоритм комплексной ранней диагностики поражения органов-мишеней у больных с ХСН; доказана взаимосвязь поражения органов-мишеней с увеличением тяжести клинической симптоматики, снижением переносимости физических нагрузок, ухудшением качества жизни, ускорением прогрессирования ХСН, поражением других органов-мишеней, развитием осложнений и повышением смертности у больных с ХСН; предложены методы медикаментозной и немедикаментозной профилактики и коррекции поражения органов-мишеней, которые могут способствовать уменьшению выраженности клинической симптоматики, снижению частоты госпитализаций, улучшению социальной реабилитации, качества и продолжительности жизни больных с ХСН.

С 2017 г. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ЛФ.
В 2018 г. ВАК присвоено ученое звание доцента по специальности «Кардиология».
С 2020 – заведующий кафедры пропедевтики внутренних болезней ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

В 2007-2009 гг. работала в составе ведущей научной школы академика Г.И. Сторожакова по проекту “Хроническая сердечная недостаточность: изучение механизмов прогрессирования, выявление путей повышения качества жизни и ее продолжительности”, поддержанному грантом Президента РФ.

В 2009-2010 гг. стала победителем конкурса на право получения гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых «Нарушения кальций-фосфорного гомеостаза, обмена витамина D и вторичный гиперпаратиреоз при хронической сердечной недостаточности: взаимосвязь с клинической картиной, качеством жизни, выраженностью и прогрессированием кардиоренальной дисфункции, прогнозом».

В 2010-2011 гг. работала по проекту «Исследование качества жизни и возможностей медицинской и социальной реабилитации у больных после жизнеспасающего лечения», поддержанному грантом РГНФ.

В 2011-2012 гг. стала победителем конкурса на право получения гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых «Исследование поражения органов-мишеней у больных с хронической сердечной недостаточностью и возможностей органопротективной терапии для предотвращения прогрессирования заболевания, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов».

В 2018 и 2020 году участвовала в переработке рабочих программ дисциплины «Госпитальная терапия, эндокринология», элективов в соответствии с требованиями ФГОС3++. Участвовала в разработке электронных образовательных курсов для Минздрава РФ и материалов для проведения аккредитации специалистов здравоохранения. Является членом ЦМК по терапевтическим дисциплинам с 2015 года, председателем ЦМК по программам ординатуры с 2020 года.

В 2019 году прочла курс лекций на английском языке студентам Университета Марибора (Словения) по программе ERASMUS.

В 2016-2020 гг. руководила научной работой 3 аспирантов, а также ординаторов и студентов, которая многократно поощрялась призовыми местами на конференциях.
Активно руководит и участвует в клинических исследованиях II-IV фазы в области терапии, кардиологии, эндокринологии и др.разделов внутренних болезней; отечественных и международных регистрах (Национальный координатор Европейского регистра по NSTEMI).

Диагностика миокардита – казус для врача?

В обзоре обсужден современный подход к диагностике миокардитов и его применимость к условиям рутинной практики. Диагностическое обследование при миокардите является многоступенчатым и требует интеграции клинических симптомов, лабораторных данных и данных

Is the diagnosis of myocarditis a kazus for the doctor? E. A. Temnikova, A. I. Kondratiev, M. V. Temnikov

The review provides a modern approach to the diagnosis of myocarditis and its applicability for the conditions of routine medicine practice. Diagnostic work-up in myocarditis is multistage and requires integration of clinical symptoms, laboratory and imaging data. However, the results of the endomyocardial biopsy are crucial for the diagnosis of myocarditis. This diagnostic algorithm usually is not possible for the internist. But the impossibility of carrying out endomyocardial biopsy should not lead to the rejection of the clinical diagnosis of myocarditis.

Заболеваемость острым миокардитом в России в 2017 г., исходя из официального статистического отчета Министерства здравоохранения РФ, составила 2,3 случая на 100 000 населения, сведения о заболеваемости хроническим миокардитом отсутствуют [1]. Таким образом, диагноз «миокардит» в нашей стране можно считать редким событием или казусом.

Определение термина «миокардит», согласно общей позиции различных кардиологических сообществ, предполагает наличие поражения сердца воспалительной природы, подтвержденного гистологическими, иммунологическими или иммуногистологическими критериями [2, 3, 5]. Такие требования к подтверждению диагноза делают невозможным проведение больших эпидемиологических клинических исследований, поэтому основные данные по распространенности заболевания получены по результатам посмертного исследования миокарда отдельных категорий пациентов либо прижизненного исследования биоптатов сердца пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) неуточненной этиологии. Неоднородность исходных объектов исследования приводит к значительному разбросу данных о частоте заболевания [6, 7], поэтому для примерного определения частоты развития миокардитов используются специальные методики статистических расчетов. По одному из последних предположительная частота миокардитов составляет 22 случая на 100 000 пациентов в год [8]. Интересно, что заболеваемость у молодых мужчин выше, чем у женщин, что объясняют физиологическим защитным влиянием женских половых гормонов [9–12].

Самая частая причина миокардита — вирусная инфекция, другие этиологические факторы встречаются реже (табл. 1) [13–15]. Типы кардиотропных вирусов, вызывающих миокардит, неодинаковы в различных регионах и меняются с течением времени. Так, в европейской популяции сегодня самым частым вирусным геномом миокардита является парвовирус B19, реже — вирус герпеса человека 6-го типа, хотя в 1990-х гг. преобладал вирус Коксаки типа B. В Бразилии, помимо этих вирусов, широко распространен аденовирус. В популяции коренных жителей Японии с недавней поры увеличивается частота выявления вируса гепатита С как причины миокардитов. В Мексике как этио­логические факторы воспалительного поражения миокарда определяются вирус Коксаки типа B и энтеровирус. Все чаще причиной миокардита в последнее время считается вирус иммунодефицита человека, хотя механизмом развития миокардита, видимо, в этом случае является не кардиотоксичность самого вируса, а побочные эффекты противовирусной терапии и развитие оппортунистических инфекций [16–19].

Полностью механизм развития вирусного миокардита у человека не ясен. Существующие модели патогенеза базируются на результатах исследования в экспериментах у инфицированных вирусом Коксаки типа В3 мышей [20–23]. В них предполагается, что повреждение миокарда при вирусном миокардите может возникать как при непосредственном воздействии вирусов, так и вследствие индуцированных ими аутоиммунных реакций. Возможна наследственная предрасположенность к заболеванию [24]. Постепенно накапливаются данные об особенностях механизма поражения миокарда при воздействии разных вирусов. Так, энтеровирусы (например, вирус Коксаки), попадая через желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути, локализуются в ретикуло-эндотелиальной системе, а затем с помощью специального белка, проникая внутрь клеток миокарда, повреждают их, приводя к цитолизу. Соответственно это приводит к более частому развитию нарушений систолы, а затем дилатации камер сердца. Эритровирусы (парвовирус В19 или вирус герпеса 6-го типа) могут попадать в организм человека в детском возрасте и длительно бессимптомно персистировать в костном мозге и нервных ганглиях. При последующем инфицировании ими клеток эндотелия сосудов возникает прогрессирующая эндотелиальная дисфункция. Вовлечение в процесс коронарных сосудов приводит к повреждению расположенного рядом миокарда и клинической картине миокардита с симтомами коронароспазма по типу псевдокоронарного (инфарктоподобного) варианта течения [7, 13, 25–27].

Эксперты сходятся во мнении, что основной проблемой при распознавании миокардита является огромное количество клинических сценариев заболевания. Проявления болезни неспецифичны и могут различаться в диапазоне от маловыраженных кардиальных и общих жалоб до внезапного возникновения тяжелой острой сердечной недостаточности (СН) и желудочковой аритмии [6]. Исходы миокардита также варьируют от спонтанного разрешения болезни без специфического лечения до внезапной смерти [7, 10].

Оценка данных, полученных в исследованиях у пациентов с подтвержденным результатами биопсии диагнозом миокардита, позволила выделить наиболее часто встречавшиеся проявления болезни и систематизировать их (табл. 2) [2]. Однако все они не являются характерными именно для миокардита, поэтому процесс распознавания заболевания остается трудным и требует анализа и сопоставления клинических симптомов, лабораторных показателей и данных инструментальных исследований (особенно результатов, полученных при использовании методов визуализации миокарда). При этом главным правилом является предварительное исключение при подозрении на миокардит более типичных причин нарушения функции миокарда, например, острого коронарного синдрома, тромбоэмболии легочных артерий, ХСН другой этиологии [2, 3, 5, 28].

Созданы различные варианты классификаций миокардитов [5, 28–30], но самой используемой остается клинико-патологическая классификация E. B. Liberman и соавт. 1991 г. В ней выделены четыре типа миокардита: молние­носный (фульминантный), острый, хронический активный и хронический персистирующий. Главными клиническими отличиями между ними являются скорость появления и выраженность симптомов (чрезвычайно быстрая и значительная при молниеносном миокардите и меньшая при других типах), а также частота и характер осложнений (от внезапной смерти до развития ДКМП и ХСН в последующем) [31].

Позиция европейских кардиологов в отношении алгоритма диагностики миокардита предполагает несколько уровней обследования пациента в различных типах медицинских организаций. При этом используются два термина для обозначения заболевания: «предполагаемый» (подозреваемый) миокардит и «определенный» (подтвержденный) миокардит [2]. На первом уровне лечащему врачу необходимо заподозрить (предположить) диагноз миокардита на основании установленных клинических критериев (табл. 3).

Предполагаемый миокардит определяется, если имеются ≥ 1 клинического проявления и ≥ 1 диагностического критерия из разных категорий, при отсутствии: ангиографически определяемого поражения коронарной артерии (стеноз ≥ 50%) и уже подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний или внесердечных причин, способных объяснить имеющиеся проявления (врожденные и приобретенные пороки клапанов сердца, гипертиреоз и т. д.). Чем больше количество найденных критериев, тем больше вероятность миокардита. Даже при отсутствии клинических симптомов миокардит можно заподозрить при ≥ 2 критериях из группы диагностических. Дополнительными признаками в пользу клинически предполагаемого миокардита служат:

  • лихорадка ≥ 38 °C на момент обследования или в предшествующие 30 дней с/без признаков респираторных (озноб, головная боль, боли в мышцах, общее недомогание) или желудочно-кишечных (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея) инфекций;
  • околородовый период беременности;
  • предыдущий клинически предполагаемый или определенный миокардит;
  • личная и/или семейная история атопической астмы, других видов аллергии, внесердечных аутоиммунных заболеваний, воздействия токсических агентов;
  • семейный анамнез ДКМП и миокардита (при диагнозе, соответствующем существующим критериям) [2].

Предлагаемый набор обязательных диагностических методов для проверки гипотезы о предполагаемом миокардите на первом уровне весьма ограничен и включает: тщательный опрос, выполнение ЭКГ в 12 отведениях и трансторакальной ЭхоКГ, проведение, если это возможно, МРТ с применением специального протокола исследования и лабораторное обследование. Количество обязательных лабораторных тестов также невелико: определение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и уровня тропонинов. Другие исследования возможны, но не обязательны: уровень мозгового натрийуретического пептида, циркулирующих цитокинов, показатели деградации внеклеточного матрикса, ряд новых биомаркеров (пентраксин-3, галектин-3 и фактор дифференциации роста), специфические антитела к антигенам миокарда. К сожалению, ни один из методов обследования на первом этапе (или их совокупность) не дает право поставить диагноз «определенного» миокардита. С одной стороны, выявляемые при клиническом исследовании изменения могут с той или иной частотой возникать при миокардите, но могут сопровождать и другие заболевания и состояния. С другой стороны, такая возможность у лечащего врача априори отсутствует без морфологического подтверждения воспаления миокарда, исходя из принятого определения болезни [2, 3, 5]. Поэтому, по итогам диагностического поиска на первом этапе, может быть установлен только диагноз «подозреваемого» (предполагаемого) миокардита.

Диагноз определенного миокардита, по алгоритму, предложенному экспертами, может быть выставлен только на втором этапе обследования в специализированном стационаре, либо на третьем этапе, если на втором не может быть выполнен полностью. Эти этапы необходимы для выполнения обязательных сложных диагностических процедур, таких как КАГ и эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) [2]. Жесткое требование подтверждения диагноза миокардита данными гистологического, иммуногистохимического и вирусологического анализа биоптатов миокарда, на наш взгляд, является основным камнем преткновения для лечащего врача в условиях рутинной медицинской практики. При этом сами авторы согласительного европейского документа по миокардитам признают, что ЭМБ не является обычной практикой и имеет ограничения для выполнения в ряде клинических ситуаций [2]. Более того, действующее с 2007 г. руководство по ее проведению, разработанное совместно специалистами Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), предполагает целесообразность ЭМБ в 13 из 14 конкретно описанных клинических ситуаций, при которых баланс между перипроцедурными рисками и ценностью полученной в ходе исследования информации для диагностики, определения прогноза и выбора тактики лечения склоняется в пользу ЭМБ [28]. Дополнительно в этих же рекомендациях подчеркивается, что при принятии окончательного решения по тактике ведения конкретного пациента даже в предусмотренных для вмешательства ситуациях могут учитываться такие факторы, как наличие специализированных учреждений и специальных возможностей в регионе (например, возможность хирургического лечения СН, включая имплантацию устройств вспомогательного кровообращения желудочков и, возможно, пересадки сердца пациентам с кардиогенным шоком или нестабильной желудочковой аритмией). Из рекомендованных для проведения ЭМБ клинических ситуаций только семь могут быть отнесены к случаям, в которых можно подозревать наличие миокардита, и все они описываются как варианты диагностического поиска при необъяснимой, впервые выявленной СН различной давности с/или без дилатации полостей миокарда с/или нарушениями проводимости и желудочковыми аритмиями. Наконец, даже успешное определение этиологии (например, типирование вирусного агента) далеко не всегда приводит к изменению тактики лечения пациентов. Во-первых, это не всегда возможно из-за отсутствия средств с доказанной эффективностью в отношении конкретного типа вируса, во-вторых, это часто нецелесообразно, поскольку элиминация вируса может происходить и без медикаментозной терапии [33]. Собственно медикаментозное лечение на сегодняшний день в большинстве случаев представляет из себя посиндромную терапию СН и нарушений ритма, проводимую по принципам, предусмотренным соответствующими рекомендациями [2–4]. Антивирусная терапия при миокардитах (для проведения которой, собственно, и нужно типирование вирусов в биоптатах миокарда) активно изучается, но, в целом, пока не доказала своей эффективности. Иммуносупрессивная терапия, опять-таки, назначаемая только после оценки биоптатов, полученных при ЭМБ, однозначно эффективна при лечении поражения миокарда вследствие системных аутоиммунных заболеваний, а для вирусных миокардитов ее положительные эффекты возможны, но однозначно в исследованиях не подтверждены. Роль метода иммуноадсорбции в лечении миокардита пока тоже четко не ясна. Наконец, длительно исторически использовавшиеся для лечения миокардита нестероидные противовоспалительные препараты, по результатам анализа экспериментальных моделей заболевания, приводили к ухудшению результатов терапии и даже повышению смертности. Поэтому их назначение не показано для терапии миокардита [2–4].

В дополнение к уже сказанному стоит добавить, что около 50% случаев острого миокардита заканчиваются в первые 2–4 недели выздоровлением [2]. Принесет ли пользу в этом случае результат ЭМБ конкретному пациенту? Бесспорно, клинические ситуации, в которых проведение ЭМБ изменит тактику ведения пациента и будет способствовать улучшению его прогноза после морфологической верификации диагноза, есть. Но значительная часть пациентов с острым вирусным миокардитом преимуществ от таких сложных технически и дорогостоящих вмешательств не получит.

Возвращаясь к вопросу, вынесенному в заголовок, приходится констатировать, что, при полном соблюдении рекомендаций для диагностики миокардита, случаи постановки такого диагноза действительно могут стать в рутинной врачебной практике казуистикой. Поэтому на сегодняшний день тема диагностики миокардита и организации ведения пациентов с миокардитом требует более широкого обсуждения для выработки приемлемых решений. Ведь для практикующего врача крайне важно не просто иметь рекомендации по диагностике и лечению заболевания, но и получить четкий, доступный, выполнимый в его условиях работы алгоритм ведения пациента.

Литература

Е. А. Темникова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. И. Кондратьев*, кандидат медицинских наук
М. В. Темников**

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГБВОУ ВО ВМА им. С. М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербург

Диагностика миокардита – казус для врача?/ Е. А. Темникова, А. И. Кондратьев, М. В. Темников
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 30-34
Теги: сердце, воспаление, сердечная недостаточность, биоптат

Диагностические гипотезы в кардиологии. Подходы к диагностике в кардиологии

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Роль системного подхода в установлении судебно-гистологического диагноза

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5): 7‑11

Богомолова И.Н. Роль системного подхода в установлении судебно-гистологического диагноза. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5):7‑11.
Bogomolova IN. The role of the systemic approach in the establishment of the forensic medical diagnosis. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2014;57(5):7‑11. (In Russ.).

Приведена оригинальная классификация методических подходов к диагностике: 1) проверка гипотезы; 2) поиск симптомов, специфичных для определенного заболевания или повреждения; 3) использование математической статистики для отбора наиболее информативных признаков; 4) математическое моделирование и комплексная оценка многих признаков одновременно; 5) дифференциальная диагностика; 6) метод исключения; 7) синдромная диагностика. На большом материале (793 наблюдения) проведено сравнение этих подходов, показано преимущество последнего и даны рекомендации по его применению.

Судебно-гистологический метод используется в Российской Федерации в большинстве судебно-медицинских исследований и экспертиз трупа. Публикации на эту тему посвящены в основном частным вопросам. Обобщающих работ мало, они представляют собой, как правило, учебную литературу по семиотике, т.е. по гистологическим признакам повреждений различных органов и тканей разными факторами. Общие вопросы использования данного метода для диагностики остаются почти неизученными.

Единой логической или математической модели диагностики в настоящее время не существует [1]. Имеется несколько различных путей диагностики:

1) проверка гипотезы о наличии определенной нозологической формы (в судебной медицине источником гипотезы обычно становятся сведения об обстоятельствах происшествия);

2) обнаружение симптомов, специфичных для определенного заболевания или повреждения;

3) использование методов математической статистики для отбора наиболее информативных признаков;

4) использование математического моделирования для комплексной оценки нескольких и даже многих признаков одновременно (нередко в рамках одной математической формулы);

5) дифференциальная диагностика (сравнение степени характерности признаков для каждого из конкурирующих заболеваний или повреждений);

6) метод исключения (на основе признаков, исключающих определенные диагнозы);

7) синдромная диагностика, при которой используют системный подход к диагностическому процессу, так как он основан на учете не только наличия и выраженности отдельных признаков, но и их взаимосвязей по патогенетическому принципу [2].

Цель статьи - на основе большого практического материала сформулировать основные принципы использования судебно-гистологического метода для установления судебно-медицинского диагноза и в первую очередь ввести понятие морфологического синдрома и обосновать эффективность синдромного подхода в судебной медицине.


Материалом для исследования послужили комплекты гистологических препаратов от 793 трупов лиц в возрасте от 0 до 98 лет (в том числе 53 плода новорожденных), скончавшихся скоропостижно либо от насильственных причин, и экспертная документация (акты судебно-медицинского исследования трупа или заключения экспертов). Они были из региональных бюро судебно-медицинской экспертизы РФ за период с 2000 по 2013 г. (табл. 1).

Судебно-гистологическое исследование проводили по стандартным методикам. Особенности исследования включали формализацию описания: была разработана база данных (на основе программы MS Office Access), в которую вносили условные коды обнаруженных признаков согласно разработанному нами стандартному перечню и стандартным определениям, требующим полуколичественного или количественного исследования. Это сделали ради полноты и унификации описания всех исследованных случаев [3, 4].

Получили следующие результаты.

1. Первоначальная экспертная гипотеза о причине смерти отсутствовала в 145 (18,2%) наблюдениях и оказалась ошибочной в 53 (6,7%).

Насколько неудачными могут быть попытки экспертов доказывать возникшую из обстоятельств дела гипотезу вместо собственно диагностики, показывает следующий пример.

Летом в неработающей котельной был обнаружен труп слесаря М., 62 лет. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружили признаки ишемической болезни сердца (ИБС), а также красного цвета трупные пятна, внутренние органы и кровь. Уровень карбоксигемоглобина в крови составил 77,4%, но химическое исследование воздуха показало его нормальный состав, а источников угарного газа на месте происшествия не обнаружено. Судебно-медицинский эксперт дал заключение, что смерть гр. М. наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате ИБС.


После данного происшествия умер еще один работник данной котельной - оператор гр. К. При более детальном расследовании с мониторингом состава воздуха обнаружили периодические резкие выбросы угарного газа, что позволило следствию окончательно установить истинные обстоятельства несчастных случаев (рис. 1). Рисунок 1. Рис. 1. Изменения концентрации монооксида углерода в воздухе котельной, где произошло два несчастных случая. Нерегулярные резкие выбросы. Впоследствии выяснилось, что котельная была построена над заброшенной шахтой, где произошло самовозгорание угля с просачиванием ядовитого газа через землю и дощатый пол.

Таким образом, судебно-медицинский эксперт не должен идти на поводу у сомнительных обстоятельств дела, а должен использовать арсенал доступных ему методов и профессиональных знаний для выяснения истины.

2. Ни одного гистологического признака, который явился бы специфичным хотя бы для одного вида повреждений и никогда не встречался при других, установить не удалось.


Это утверждение противоречит некоторым данным литературы [5, 6] и устоявшимся представлениям, поэтому приводим доказывающие его факты (табл. 2).

3. Тот или иной вид статистической обработки данных имеется почти во всех крупных работах, однако применение его результатов на практике чаще всего затруднено. Это связано с тем, что большинство авторов лишь выявляют наиболее часто встречающиеся при изучаемом повреждении признаки или устанавливают наиболее характерную для них выраженность, что доказывается сравнением групп по критериям Стьюдента, &khgr; 2 и т.д. либо корреляционным анализом. В практике судебно-медицинского гистолога типичных случаев, имеющих полный набор характерных признаков, мало, а способов оценки остальных на базе подобных наборов нет.

4. Более удобны для диагностики регрессионный анализ, дискриминантный анализ и методы, основанные на теореме Байеса и расчетах диагностических коэффициентов для отдельного признака относительно каждого диагноза. Они реализуют комплексную оценку нескольких признаков одновременно и дают возможность перейти от констатаций наличия и количественных оценок признаков к вероятности того или иного диагноза. Именно в области судебно-медицинской гистологии эти методы почти не применяются.

Одна из причин такого положения состоит в том, что диагноз - понятие качественное, а не количественное, т.е. в формализованном виде это дискретная величина и регрессионнный анализ здесь неприменим.

Вычисления диагностических коэффициентов по Байесу-Вальду трудоемки, а программные продукты, автоматизирующие подобные расчеты, в настоящее время отсутствуют. Программы, реализующие дискриминантный анализ, имеются, но являются платными и дорогостоящими.

Еще одно возражение против указанных статистических методов наиболее серьезно. Оно заключается в том, что эти методы не учитывают взаимосвязей между признаками и позволяют отличать друг от друга только небольшое число разных повреждений. Именно поэтому эффективность их невелика.

Кроме того, попытка комплексного учета множества признаков сильно усложняет не только научную разработку математической модели диагностики, но даже ее применение в конкретных случаях. Между тем компьютерных программ, автоматизирующих подобные вычисления, практически нет. Для облегчения расчетов исследователи вынуждены отбирать из всего множества изученных ими признаков только самые информативные.

В результате часть информации теряется и получается очередная попытка опираться на специфические признаки, несостоятельность которой показана ранее.

5. Дифференциальная диагностика для судебной медицины в отличие от клинической разработана мало, поэтому и возможностей испытать ее на практике у нас почти не было. Признаки из других работ [6, 7] мы не можем подтвердить как эффективные на практике. Видимо, это связано с тем, что авторы предложили наборы признаков, никак не связанные друг с другом и оцениваемые лишь по наличию-отсутствию либо в баллах, что нельзя считать достаточно точным и объективным.

6. Гистологических признаков, надежно исключающих тот или иной спорный диагноз, также не удалось найти. Даже идеально нормальный образец ткани или органа может быть результатом не отсутствия повреждения этой ткани, а неправильного забора материала для гистологического исследования. Кроме того, любые заболевания и повреждения могут сочетаться, и тогда при наличии одного появляются признаки, вызванные вторым и для первого нехарактерные.


7. Наиболее эффективным на практике оказался синдромный подход. При таком подходе нет нужды в ограничении количества изучаемых признаков, все признаки по патогенетическому принципу группируются в синдромы. Из совокупности имеющихся синдромов составляют перечень диагнозов, возможных в данном случае. Затем проводят дифференциальную диагностику и используют метод исключения. Для этого необходимо производить дополнительные гистологические исследования, например, иммуногистохимические. Только иммуногистохимический метод позволяет обнаружить выход фибриногена в просветы альвеол - раннее проявление респираторного дистресс-синдрома, вызванного вдыханием газообразных продуктов горения с раздражающим действием (рис. 2). Рисунок 2. Рис. 2. Выход фибриногена в альвеолы легких. Стрелкой указано более интенсивно окрашенное место - очаг выхода в альвеолы фибриногена. Ув. 100. Также используют лабораторные исследования (например, судебно-химические). Синдромный подход позволяет проводить их целенаправленно [3, 8, 9].

Например, обстоятельства смерти неизвестны. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены только признаки быстрой смерти и дряблость сердечной мышцы, при скрининговом судебно-химическом исследовании - только этанол, концентрация которого в крови и моче примерно соответствует слабой степени алкогольного опьянения.

Результаты судебно-гистологического исследования:

1) синдром острого нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность) в виде полнокровия, нарушений реологических свойств крови и небольшого отека стромы органов;

2) синдром острой некоронарогенной гипоксии миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов при малоизмененных сосудах и строме);

3) синдром хронического стресса в фазе истощения (делипоидизация, атрофия и аденоматоз коры надпочечников);

4) начальные проявления некротического нефроза в виде лизиса ядер клеток нефротелия.

Повреждения мозга, легких и печени незначительные.

В данном случае есть основания подозревать отравление веществом, действующим преимущественно на сердечно-сосудистую систему, с нефротоксическим эффектом и возможным психотропным действием. Наиболее вероятные варианты: антидепрессант (особенно амитриптилин), наркотик из группы психостимуляторов либо лекарственный препарат, возможно, принятый с целью суицида, действующий на сердечно-сосудистую систему, либо с холинолитическими свойствами.

Обнаружение в аналогичной ситуации кариолиза либо кариопикноза многих нервных клеток и мелкокапельной мультилокулярной жировой дистрофии печени с исходом в диссеминированные очажки некроза указало бы на отравление веществом, действующим преимущественно на нервную систему и печень, что наиболее характерно для органических растворителей.

Перечень морфологических синдромов, которые, по нашим данным, особенно важны для полного использования возможностей судебно-гистологического метода в установлении судебно-медицинского диагноза:

- катаральный, эрозивный, эрозивно-геморрагический и некротический гастрит, эзофагит, дуоденит, колит, ларингит и т.д.;

- синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (острые нарушения гемоциркуляции с шоковой перестройкой почечного кровотока или без нее);

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (микротромбы в сосудах 3 органов и более);

- синдром системной воспалительной реакции и его частное проявление - респираторный дистресс-синдром взрослых (повышенное количество лейкоцитов в капиллярах, особенно легких, выпадение в них фибрина, формирование из него гиалиновых мембран и выход лейкоцитов в просвет альвеол);

- синдром острого нарушения проходимости дыхательных путей (токсического, аллергического, механического или инфекционного генеза): спазм (особенно бронхов), отек и закупорка слизью, кровью или инородными телами и веществами;

- холестаз (в судебно-медицинской практике встречается его внутрипеченочный вариант при отравлениях некоторыми ядами);

- пигментный некротический нефроз без холестаза – при гемолизе и миолизе;

- синдром острого гипоксического повреждения миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов);

- синдром острой жировой дистрофии с исходом в жировой некроз (встречается в печени, редко в почках, при отравлениях гепато- и нефротропными ядами);

- гидропическая дистрофия и острое набухание с исходом в колликвационный некроз (в коже при ожогах горячими жидкостями и щелочами, в печени и почках при отравлениях гликолями, в печени также при вирусных гепатитах, в сердце в виде митоцитолизиса при отравлениях этанолом и техническими жидкостями, а также при хронических заболеваниях сердца, в мозге в виде набухания, хроматолиза, кариолиза и цитолиза нейронов при любой медленной мозговой смерти);

- гиалиново-капельная дистрофия и коагуляционный некроз (в коже при электротравме, термических ожогах и ожогах кислотами, в печени при вирусных и алкогольных гепатитах, в сердце в виде зернистого распада при гипоксии и фибрилляции желудочков, в мозге в виде сморщивания, кариопикноза и гиперхромии нейронов при любой быстрой мозговой смерти.

Использование этих синдромов для обобщения и упорядочения признаков позволяет определить для каждого случая любой сложности круг возможных диагнозов (в том числе не предполагавшихся на основании материалов дела или связанных с действием неизученных повреждающих факторов) и их приблизительную вероятность. Применение компьютерной техники и специальных программ обработки данных в будущем сделает вычисление вероятности возможных диагнозов точным.

Гайсёнок О.В. Анализ собственной клинической практики как инструмент оптимизации антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий в соответствии с клиническими рекомендациями. Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «Кардиология на марше!» и 60-я сессия, посвященные 75-летию ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. 11 сентября 2020 года, Москва

Гайсёнок О.В. Борьба с курением – приоритетное направление в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. II-й Съезда терапевтов Московской области. Секционное заседание «Кардиологи – терапевтам». 26 сентября 2018 года.

Гайсёнок О.В. Практические аспекты применения метода объемной сфигмографии в рамках скрининговых программ обследования населения. Х Юбилейный Всероссийский научно-образовательный форум с международным участием «Медицинская диагностика - 2018» (Х Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Функциональная диагностика – 2018»). 23 мая 2018 года.

Гайсёнок О.В. Инновационные подходы к коррекции гиперлипидемии у пациентов высокого риска. ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ. 11 мая 2018 года

Гайсёнок О.В. Как остановить атеросклероз, избежать инфаркта и продлить жизнь. Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, Пленарный зал заседаний. 20 апреля 2018 года

Гайсёнок О.В. Профилактические скрининговые программы – путь к модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. Симпозиум «ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ». Научно-практическая конференция с международным участием «РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА – 2016», г. Москва, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 7октября 2016 г.

Гайсёнок О.В. Медикаментозные и инвазивные принципы лечения пациентов с ИБС. Семинар «Медикаментозные и инвазивные принципы лечения пациентов с ИБС». г.Сочи, ФГБУ «Объединенный санаторий Сочи», 30 июня 2016г.

Гайсёнок О.В. Высокотехнологичная медицинская помощь в кардиологии. Областная научно-практическая конференция «Высокотехнологичная медицинская помощь от региона до федерального центра», г.Владимир, Департамент здравоохранения Владимирской области., 5 апреля 2016г.

Гайсёнок О.В. Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий в профилактике инсульта: международные данные и реальная российская практика. VI ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Инновационные технологии в области неврологии и смежных специальностей». Москва, Здание Правительства Москвы, 12 ноября 2015г.

Гайсёнок О.В., Литуев В.Н. От доказательной медицины к персонифицированному анализу данных. Всероссийская научно-практическая междисциплинарная конференция с международным участием «РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА–2015» 14 октября 2015 г., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Martsevich S.Yu., Gaisenok O.V., Zagrebelniy A.V. Factors Affecting the Regular Admission of Statins. 30th Anniversary International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management (ICPE), October 24-27, 2014 Taipei International Convention Center, Taiwan (Poster Session B: Adherence), October 26, 2014.

Гайсёнок О.В., Кузнецов Н.В., Борисов И.А., Дорохов С.И. О важной роли преемственности между поликлиническим, стационарным и санаторным этапами лечения в достижении максимальной приверженности пациента с артериальной гипертонией к назначенной терапии. II Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы преемственности оказания медицинской помощи на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах». 18 сентября 2014г, Московская область, ФГБУ ОС Подмосковье.

Гайсёнок О.В. Гиполипидемическая терапия у пациентов с перенесенным ОНМК: существующие стандарты, данные доказательной медицины и реальная практика. Симпозиум «Поражения центральной нервной системы в терапевтической практике». VIII Национальный конгресс терапевтов. 21 ноября 2013г, Москва.

Гайсёнок О.В. Инсульт как междисциплинарная проблема: взгляд кардиолога на особенности терапии пациентов после ОНМК в аспекте назначения статинов. IV ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные инновационные технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей". 13 ноября 2013г, Москва.

Гайсёнок О.В. Качество клинических исследований в РФ. I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». 2 июня 2012 года, Самара.

Гайсёнок О.В. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства у пациентов со стабильными формами ИБС. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. 22 мая 2012г, Москва.

Гайсёнок О.В. Чем и почему нужно лечить артериальную гипертонию. Научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний». 20 декабря 2010 года, Краснодар.

Контактные телефоны:

Выбор приоритетов в современных сравнительных исследованиях: «превосходящая эффективность» против «не уступающей эффективности». Причины и последствия

В статье сравниваются два статистических подхода, часто применяемых в современных сравнительных исследованиях: гипотеза о превосходстве одного препарата над другим (superiority) и гипотеза о том, что один препарат не уступает другому по эффективности и безопасности (non inferiority). На примере конкретных исследований показаны их отличие и задачи, для решения которых должен применяться тот или иной метод. В целях доказательства превосходства по эффективности и безопасности нового препарата перед существующим возможно использование только статистического подхода, использующего гипотезу «превосходства». Исследования, использующие гипотезу «не уступает», как правило, применяются при сравнении препаратов, существенно не различающихся по эффективности, но исследуемый препарат имеет иные преимущества, связанные с удобством применения, хранения, переносимости и т. д. Выбор метода статистического анализа определяется исключительно задачей, которая ставится перед исследованием.

Ключевые слова

Об авторах

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва
Россия

Профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий НМИЦ Кардиологии

кафедра теории вероятностей механико-математического факультета ФГБОУ «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова», Москва

Список литературы

2. Schumi J, Wittes JT. Through the looking glass: understanding non-inferiority. Trials. 2011;12(1):106. DOI: 10.1186/1745-6215-12-106

3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2009;361(12):1139–51. DOI: 10.1056/NEJMoa0905561

4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365(10):883–91. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638

5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365(11):981–92. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039

6. Graham DJ, Baro E, Zhang R, Liao J, Wernecke M, Reichman ME et al. Comparative Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Older Medicare Patients Treated with Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine. 2019;132(5):596-604. e11. DOI: 10.1016/j.amjmed.2018.12.023

7. Martinez BK, Bunz TJ, Eriksson D, Meinecke A-K, Sood NA, Coleman CI. Effectiveness and safety of rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and heart failure. ESC Heart Failure. 2019;6(1):10–5. DOI: 10.1002/ehf2.12365

9. Pazan F, Collins R, Gil VM, Hanon O, Hardt R, Hoffmeister M et al. A Structured Literature Review and International Consensus Validation of FORTA Labels of Oral Anticoagulants for Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older Patients (OAC-FORTA 2019). Drugs & Aging. 2020;37(7):539–48. DOI: 10.1007/s40266-020-00771-0

10. Culebras A, Messe SR, Chaturvedi S, Kase CS, Gronseth G. Summary of evidence-based guideline update: Prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014;82(8):716–24. DOI: 10.1212/WNL.0000000000000145

11. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.12.018

12. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;382(17):1599–607. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103

Рецензия

При поддержке: Статья опубликована при поддержке компании Пфайзер. В статье выражена позиция авторов, которая может отличаться от позиции компании Пфайзер.

Для цитирования:

For citation:


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Читайте также: