Диагностика хронической субдуральной гематомы по КТ, МРТ

Обновлено: 16.05.2024

Под субдуральной гематомой подразумевают скопление крови между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Такого вида гематомы возникают, как при открытой черепно-мозговой травме (ЧМТ), так и при закрытой. При закрытой ЧМТ источником могут являться вены конвекситальной поверхности мозга, венозные синусы (редко), а также артериальные сосуды коры большого мозга, что и обуславливает преимущественное расположение субдуральных гематом по конвекситальной (выпуклой) поверхности мозга. При открытой ЧМТ в образовании субдуральных гематом могут принимать участие и поврежденные артерии твердой мозговой оболочки (ТМО), и диплоические вены. Располагаются субдуральные гематомы как на стороне травмирующей силы, так и на противоположной. Изливающаяся субдуральная кровь практически не встречает препятствия на своём пути. Поэтому она растекается по поверхностной площади полушария большого мозга, повторяя его форму. Субдуральная гематома встречается чаще других (от 0,4 до 2% среди всех случаев ЧМТ). Конвекситальные гематомы иногда покрывают оба полушария мозга, локализуясь в лобно-теменной, теменно-височной и лобно-теменно-височной областях. Содержимое острой субдуральной гематомы представлено в большей части жидкой кровью и в меньшей степени - её сгустками, реже сгустки крови п своей массе преобладают на жидкой кровью. Субдуральная гематома протекает остро, подостро и хронически. Клиническая симптоматика острой субдуральной гематомы: • гомолатеральный мидриаз • контрлатеральный гемипарез, с вовлечением в равной степени руки и ноги; • застойные диски зрительных нервов (после 1-3 суток); • динамика уровня сознания бывает нескольких видов: (без первичной потери сознания, отсутствие светлого промежутка, нарушение сознание может быть как по стволовому типу, так и по корковому, что проявляется: o корсаковским синдромом; o эпиприпадками в 10-15%; o снижением памяти o неврозоподобным синдромом. Выделяют три основных варианта течения острых субдуральных гематом, которые развиваются в течение 72 часов: 1. Классический вариант с трехфазным изменением сознания (утрата сознания в время травмы, светлый промежуток, вторичная потеря сознания). Встречается нередко и является самым коварным. 2. Вариант со стертым светлым промежутком, встречается чаще, чем классический, развивается на фоне тяжелого ушиба мозга. 3. Вариант без светлого промежутков встречается чаще (чем первые два), при множественных повреждениях черепа и вещества мозга. Характеризуется наступлением комы или сопора с момента травмы до операции или летального исхода стабильны и не претерпевают динамики. Подострая субдуральная гематома проявляется (от 3 до 21 суток от момента травмы) сильной нарастающей по своей интенсивности головной болью, заторможенностью и внезапной потерей сознания. Подострые субдуральные гематомы имеют более продолжительный светлый промежуток (от нескольких суток до 2 недель) с медленным развитием компрессионного синдрома, трактуются часто как сотрясение или ушиб головного мозга и клинически верифицируются на 4-14-е сутки после ЧМТ. Классическая трехфазность очень характерна для подострой гематомы. Хроническая субдуральная гематома (пролонгирована более 21 суток) может возникнуть при незначительной травме, о которой больной при беседе с врачом может и не упомянуть. Чаще встречается у лиц пожилого возраста и больных алкоголизмом. Клиническая картина сначала нечеткая, однако, постепенно появляются общемозговые, а затем и очаговые симптомы: • головная боль; • выраженные психические нарушения, неадекватность поведения; • судорожные припадки; • нарастающее угнетение сознания, вплоть до комы. Если больной не погибает, вокруг кровяного сгустка образуется капсула, которая со временем фиброзируется и заполняется плазмой. Лучевые методы диагностики при черепно-мозговой травме являются неотъемлемой частью клинического обследования и имеют решающее значение в определении характера повреждения и выработке дальнейшей тактики ведения пострадавшего. Широкие перспективы в развитии неотложной нейрохирургии связаны с появлением в клинической практике компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования значительно повышают точность диагностики и позволяют не инвазивно и быстро определять состояние мозгового вещества, выявлять наличие внутричерепных гематом, оценивать состояние желудочковой системы головного мозга.

Субдуральная гематома при МРТ

Для субдуральных гематом характерна вогнутая полулунная (плащевидная) форма с неровной внутренней поверхностью, повторяющей своими очертаниями рельеф поверхности мозга в зоне кровоизлияния. Кроме этого характерны, значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению излившейся крови в борозды и субарахноидальные щели, смещение больших полушарий головного мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Диагностика субдуральных гематом при МРТ зависит от сроков кровоизлияния и содержания дериватов гемоглобина. В острой стадии в гематоме присутствует только оксигемоглобин, не обладающий парамагнитными свойствами, в связи с чем, гематома имеет гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и изоинтенсивный - на Т1-ВИ. При переходе оксигемоглобина в деоксигемоглобин (1-2-е сутки) кровь на Т1 остаётся изоинтенсивной, а на Т2 гиперинтенсивный сигнал меняется на более низкий. В подострой стадии эритроциты лизируются и деоксигемоглобин окисляется в метгемоглобин, что сопровождается повышением интенсивности МР-сигнала, особенно на Т1-ВИ.

Субдуральная гематома при КТ

На КТ острые субдуральные гематомы выглядят как образования различной равномерной гиперденсивной плотности или смешанной (гиперденсивной и изоденсивной или гиподенсивной) плотности. Сгустки крови субдуральной гематомы рыхлые и не связаны прочно с оболочками мозга. Семиотика. Отдельно стоит рассмотреть характеристики хронической субдуральной гематомы (ХСГ). По плотности в единицах Haunsfild (HU) хронические субдуральные гематомы можно разделить на: • гиподенсивные - со сниженной плотностью (28 и менее Ед. Н), • изоденсивные - с плотностью равной таковой вещества мозга (29—45 Ед. Н), • гиперденсивные - с повышенной плотностью (бо¬лее 45 Ед. Н), • гетероденсивные - со смешанной плотностью. Гиподенсивные ХСГ. Встречаются наиболее ча¬сто. Снижение плотности структуры гематомы колеблется от выраженной до незначительной (17—28НU), однако, при этом всегда превышает плотность ликвора. Чаще всего гиподенсивная зона гомогенна, но иногда определяются различные по интен¬сивности участки пониженной плотности. На этом фоне могут выявляться линейные зоны повышения плот¬ности за счет визулизации наружного или внутрен¬него листка капсулы гематомы, либо наличия внутренних перегородок, в случаи много¬камерной ХСГ. При гиподенсивных ХСГ длительность анамне¬за колеблется в пределах — от 25 суток (иногда от 14 суток) до 5 лет. Феномен снижения плот¬ности содержимого ХСГ связан с деградацией фибрина в сгустках крови. Изоденсивные ХСГ. Встречаются редко. По плот¬ности содержимое гематомы практически не от¬личается от вещества головного мозга. Вместе с тем, при КТ обычно выражены признаки объемного воздействия. У половины больных с изоденсивными ХСГ в структуре гематом содержит¬ся разжиженная кровь и ее сгустки. Длительность анамнеза составляет от 18 суток до 1 года. Феномен изоденсивности может появляться и раньше: иногда спус¬тя 10—14 суток после ЧМТ, и представляет собой различное соотношение в структуре ХСГ раз¬жиженной крови и ее дериватов. Гиперденсивные ХСГ. Встречаются очень редко. Повышение плотности содержимого гематом значительно, либо нерезко выражено. В структуре гематомы, наряду с разжиженной кровью, содержаться ее сгустки. И чем больше в содержимом гематомы пре¬обладают её сгустков, тем выше плот¬ность гематомы. Феномен повышения плотности гематомы связан с повторными кровоизлияниями, которые могут случаться спустя любое вре¬мя после формирования ХСГ. Гетероденсивные ХСГ. Встречаются часто. Пред¬ставлены на КТ мозаичными картинами так как в полости гематомы в различных соотношениях сочетаются зоны повышенной и пониженной плотности, реже - пониженной плотности и/или равной плотности мозговой ткани. В отдельных случаях одновременно наблюдаются все три варианта изменений плотно¬сти. Для гетероденсивных ХСГ характе¬рен феномен седиментации, связанного с разделением содержимого гематомы на низкоплотную составлющую и высокоплотную. У 2/3 больных гема¬томы содержит сгустки крови в смеси зеленова¬то-коричневой жидкости, у остальных — тем¬ную жидкую кровь и мелкие сгустки фибрина.

Осложнения (чем опасны)

Субдуральные гематомы объемом более 50 мл сопровождаются развитием выраженного отёка пораженного вещества большого полушария головного мозга и смещением срединных структур в сторону, противоположную гематоме. Вторичные патологические процессы такие как, перифоклаьный и регионарный отек, сосудистый спазм, нарушение метаболизма нейонов при субдуральной гематоме развиваются быстрее по времени и протекают очень интенсивно. Исходя из этого и дислокационные явления при субдуральной гематоме развиваются бурно, что обусловливает более высокую летальность среди больных. Появление субдуральной гематомы влечет за собой смещение головного мозга - вклинение, что вызывает защемление стволовых структур головного мозга. Все это делает прогноз не очень благоприятным, поскольку повреждается вещество мозг и кости череп.
Другие статьи из раздела «МРТ головного мозга»

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина - черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения: САК, ДАП, контралатеральные ушибы.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:

у детей чаще случайная травма,
у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.

Клиническая картина

Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.

Патология

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 - 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.

Диагностика

У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.

Ренгенография черепа

При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.

Компьютерная томография

Признак "водоворота" - это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы - в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день.

Острейшая субдуральная гематома

В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].

Острая субдуральная гематома

Классическая картина острой субдуральной гематомы - однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.

Подострая субдуральная гематома

Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:

ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
кажущееся утолщение коры

Хроническая субдуральная гематома

В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.

Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме

Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].

Магнитно-резонасная томография

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность.

Сверхострая субдуральная гематома

T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

КТ головного мозга является приоритетным способом быстрой диагностики гематомы головного мозга при травме головы. Внутричерепные гематомы — это скопления крови в головном мозге либо в пространстве между головным мозгом и черепом. В ходе 1-3 минутного обследования врач может провести дифференциальную диагностику следующих видов скопления крови:

Субдуральная гематома
Эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома на КТ

Небольшое скопление крови, которое расположилось над поверхностной оболочкой мозга, называют в медицине эпидуральной гематомой. Как правило, она возникает во время перелома черепа. При таком повреждении чаще всего источником кровотечения становятся оболочечные артерии. В зависимости от расположения по отношению к мозжечку такая гематома подразделяется на подвиды:

Субтенториальная гематома - находится ниже намета мозжечка;
Супратенториальная гематома - находится выше намета мозжечка.

Признаки эпидуральной гематомы на КТ

Если рассмотреть эпидуральную гематому на полученных томографических снимках, то можно отметить ее особенную форму. Она напоминает двояковыпуклую линзу, что соприкасается с костью. Иногда при переломе черепа можно наблюдать такую картину: перелом кости находится прямо в области дна гематомы.

Абсолютно точный признак эпидуральной гематомы - это наличие у углов скопления крови, так называемых, ликворных «стрелок», которые появляются в случае разрыва арахноидальной оболочки. При этом ликвор постепенно переходит из арахноидальной полости в субдуральное пространство. Тут же можно наблюдать присутствие костных отломков. Что касается строения эпидуральных гематом, то их структура по обыкновению однородная. При травмах очень редко можно встретить неоднородное скопление крови или наличие газа в черепе.

Субдуральная гематома на КТ

Небольшое скопление крови, которое расположилось под твердой оболочкой мозга, в медицине называют субдуральной гематомой. Сравнивая ее с эпидуральной, можно отметить, что она провоцирует явное, очевидное смещения мозга, а также гораздо более сильное сжатие ликворных пространств. Появляется такая гематома в связи со смещением головного мозга по отношению к его кости. Внешне она напоминает серп с острыми углами. Кажется, что такое скопление крови очень плотно прилегает к кости, хотя это не так. Источник кровотечения такого вида гематом - вены.

Признаки субдуральной гематомы на КТ

Рассматривая на томограмме субдуральную гематому, можно выделить следующие ее виды:

Правостороннюю;
Левостороннюю;
Задней черепной ямки.

Что касается их внешнего вида, то в острой фазе все они показывают высокую плотность, по структуре однородны. Подострые гематомы на изображении отличаются от тех, что фиксируются в острый период. Они приобретают капсулу, по плотности становятся схожи с веществом мозга, а также способны увеличиваться. При хроническом течении гематома тоже имеет капсулу, но отличается тем, что она гипотензивна, способна вызывать атрофию извилин и коры головного мозга, что прилежат к ней.

Что касается структуры субдуральных гематом, то они характеризуются на КТ сканировании:

Атипичной локализацией;
Слоистой структурой;
Нехарактерной формой;
Не зависимо от размера скопления крови наблюдается масс-эффект;
Медленным расправлением мозга;
Нередко перерастает в хроническую или подострую форму.

Что входит в КТ головного мозга

В стандартный протокол КТ головного мозга входит обследование следующих структур:

серое вещество головного мозга
белое вещество головного мозга
субарахноидальное пространство
желудочки мозга,
хиазмально-селлярная область
краниовертебральный переход
внутренние слуховые проходы
наружные слуховые проходы
кости основания и свода черепа.

Дифференциальная диагностика гематом на КТ

Чтобы врачу дифференцировать гематомы, он сравнивает такие характеристики:

Определяет форму гематомы;
Изучает ее вершины и углы;
Соотносит длину и ширину;
Рассматривает прилежание к костям;
Выявляет смещение структур;
Находит отхождение венозных коллекторов.

Вершина эпидуральной гематомы характеризуется значением от 40 градусов и более, соотношение длины и ширины равняется пять к одному или чуть меньше. К тому же она плотно соприкасается с костями, практически не вызывает смещение мозга.

Вершина субдуральной гематомы всего 20% или меньше, соотношение размера больше, чем пять к одному, не примыкает к костям, влияет на заметное смещение мозга.

Кармазановский, Г.Г. Клиническая компьютерная томография / Г.Г. Кармазановский // Лечащий врач. 1998. - № 6.
Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Филатов Ю.М. и соавт.: Клиника, диагностика и хирургическое лечение гематом ствола мозга. Журн. «Вопросы Нейрохирургии» 1
Бабчин А.И. Травматические субдуральные гидромы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. JI., - 1982.
1. Бабчин А.И. Травматические субдуральные гидромы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. JI., - 1982.

Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М.: Медицина, 1985.

Горбацевич А.Б. , Шустин В.А. К диагностике и хирургическому лечению хронических субдуральных гематом //Вопросы нейрохирургии. -1961.-N5.

Кандель Э.И., Чеботарева Н.М., Вавилов С.Б. Компьютерная томография в диагностике субдуральных гематом // III Всесоюзный съезд нейрохирургов: Тез. докл. -М., 1982

Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. М.: Медицина, 1987.

Кузнецов С.В. Клинические и компьютерно-томографические сопоставления при черепно-мозговой травме: прогнозирование исходов // Вопр. нейрохирургии. 1986,- № 3

Середа А.П. Травматические субдуральные гидромы (клиника, диагностика и хирургическое лечение): Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -Киев, 1981.

Информационные статьи о диагностике

Магнитно-резонансная томография головного мозга - это послойное сканирование тканей мозга с последующей их визуализацией в виде объемных черно-белых томограмм. Принцип работы МР-томографа строится на эффекте ядерного магнитного резонанса. МРТ аппарат состоит из диагностического стола, сканирующей установки со встроенным мощным магнитом и компьютера для обработки данных. Когда голова пациента

В клиниках Санкт-Петербурга томографию мозга проводят по двум основным протоколам - МРТ головного мозга без контраста (она же нативная магнитно-резонансная томография) и МРТ головного мозга с контрастным усилением. В 70% случаев бесконтрастного обследования достаточно для того, чтобы провести диагностику.

При диагностике инсульта в медицинских центрах Санкт-Петербурга на помощь врачам приходит компьютерная томография и МРТ головного мозга и сосудов головы и шеи. Инсульт - это опасное нарушение мозгового кровообращения с необратимым повреждением тканей мозга. При инсульте умирают клетки вещества мозга, поскольку затрудняется или прекращается поступление крови к тому или иному участку мозга. Факторы,

Читайте также: