Дифференциальная диагностика лимфосаркомы

Обновлено: 18.05.2024

Кольцо Пирогова - Вальдейера образуется подслизистым скоплением лимфоидной ткани глотки. Изучению эндоскопической семиотики лимфом, локализации и распространению опухоли в пределах глоточного кольца, возможности их визуальной диагностики мы на протяжении почти 30 лет уделяли особое внимание как у взрослых, так и у детей. Этот интерес продиктован малой изученностью диагностических аспектов данной проблемы и трудностью дифференциальной диагностики лимфом, рака и гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца. Именно это послужило основанием для изучения состояния глоточного кольца у 4000 гематологических больных, обратившихся в поликлинику и находящихся на лечении РОНЦ РАМН. Среди обследованных у 2280 (57%) больных выявлены лимфомы, что составило около 10% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Эндоскопический метод является ведущим в диагностике и уточнении очагов поражения при лимфомах. Данные, полученные при использовании эндофиброскопического метода, позволяют опровергнуть существующее представление о редкой локализации НХЛ в глоточной миндалине, что связано с трудностью ее распознавания. Кроме того, нами получены новые данные о возможной локализации опухоли в трубных и гортанной миндалинах как при одиночном, так и сочетанном их поражении. Диагностика множественных очагов НХЛ в миндалинах глоточного кольца в 66% у взрослых и в 34% у детей становится возможной только при фиброэндоскопическом исследовании.

Ключевые слова

Полный текст

Кольцо Пирогова - Вальдейера образуется подслизистым скоплением лимфоидной ткани глотки. Крупные скопления образуют миндалины. Наиболее крупные небные миндалины (I и II) располагаются между небными дужками, по своей форме они похожи на миндаль, что и послужило их названию. В своде носоглотки находится глоточная (III) миндалина, на корне языка - язычная (IV) миндалина. Скопление лимфоидной ткани вблизи устьев слуховых труб называются трубными миндалинами (V и VI). В области вестибулярного отдела гортани подслизисто расположены скопления лимфоидной ткани, которые образуют гортанную (VII) миндалину. Мелкие скопления лимфоидной ткани, подслизисто разбросанные на задней стенке ротоглотки, носят название фолликул, более крупные - гранул. На боковых стенках ротоглотки иногда выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками. Все эти скопления образуют глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, которое является частью единой периферической лимфатической системы. Изучению эндоскопической семиотики лимфом, локализации и распространению опухоли в пределах глоточного кольца, возможности их визуальной диагностики мы на протяжении почти 30 лет уделяли особое внимание как у взрослых 2, так и у детей 7. Этот интерес продиктован малой изученностью диагностических аспектов данной проблемы и трудностью дифференциальной диагностики лимфом, рака и гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца. Именно это послужило основанием для изучения состояния глоточного кольца у 4000 гематологических больных, обратившихся в поликлинику и находящихся на лечении РОНЦ РАМН. Среди обследованных у 2280 (57%) больных выявлены лимфомы, что составило около 10% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. В 25,7% наблюдений имела место неопухолевая патология верхних дыхательных путей (в основном гипертрофия миндалин глоточного кольца, хронический тонзиллит). В 17,3% наблюдений патологии верхних дыхательных путей не выявлено. При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей наряду с визуальной диагностикой производится забор материала для гистологического, цитологического и иммунологического исследований (WHO, 2001). Наиболее частой онкологической патологией, первично поражающей глоточное кольцо, являются неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые рассматриваются как самостоятельная клинико-морфологическая форма [11]. Эндоскопическая семиотика лимфомы глоточного кольца Мы выделяем следующие макроскопические формы НХЛ глоточного кольца: Эндофитная форма роста: 1. Плоская 2. Выбухающая: а) без изъязвления б) с изъязвлением Экзофитная форма роста: а) без изъязвления б) с изъязвлением Эндофитная форма роста НХЛ - наиболее распространенный вариант, что связано с генезом и развитием опухоли из подслизистого скопления лимфоидной ткани. Она встречается в 80% наблюдений всех лимфом глоточного кольца. НХЛ глоточной миндалины, по нашим данным, встречается чаще, чем в других миндалинах глоточного кольца, и составляет около 50% среди поражений всех миндалин. При эндофитной форме роста глоточная миндалина незначительно увеличена в объеме. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает серовато-розовый оттенок, рыхлая, блестящая. Складки утолщены, основание их инфильтрировано. При рассмотрении с небольшого расстояния их поверхность слегка бугристая. При инструментальной пальпации глоточная миндалина имеет эластическую консистенцию. Поражение слизистой оболочки является следующим этапом развития эндофитной формы роста лимфом. При выбухающей форме лимфом глоточной миндалины отмечается увеличение миндалины соответственно ее гипертрофии I-II степени. Складки инфильтрированы или собраны и выглядят в виде узла, что иногда бывает при аденоидите. Слизистая оболочка растянута, приобретает ячеистый характер и выраженный сероватый оттенок. При эндофитной форме роста лимфом глоточной миндалины крайне редко наблюдается изъязвление поверхности. Экзофитная форма роста НХЛ имеет более выраженную картину. Увеличение глоточной миндалины может достигать III-IV степени гипертрофии. Поверхность ее плоскобугристая, реже крупнобугристая. Консистенция становится тугоэластической. Слизистая оболочка серого цвета, тусклая, шероховатая. В 5% наблюдаются эрозивные участки, реже - изъязвление поверхности со слабо выраженным или с легко снимающимся при аспирации налетом. Возможность выполнения передней и задней эпифарингофиброскопии позволяет получить объективную оценку состояния носоглотки и не оставляет слепых зон для осмотра. НХЛ трубной миндалины составляет 6,5% среди лимфом глоточного кольца и во всех наблюдениях имеет эндофитную форму роста без изъязвления. Данных о локализации лимфом в трубной миндалине в литературе нами не найдено, что связано с трудностью ее диагностики. В наших наблюдениях визуальные данные подтверждены морфологическими исследованиями. При эндоскопическом исследовании определяется подслизистый инфильтрат, расположенный в розенмюллеровской ямке, который распространяется на трубный валик. Трубный валик увеличен. Поверхность опухолевого инфильтрата выглядит неровной, консистенция тугоэластическая. Слизистая оболочка серовато-розового цвета, при плоской форме - блестящая, при выбухающей - тусклая, шероховатая. Устье слуховой трубы сужено, что вызывает явления евстахеита и жалобы на понижение слуха и заложенность уха. Поражение трубной миндалины НХЛ может быть одно- или двусторонним и распознается только при эндоскопическом исследовании. НХЛ небной миндалины ранее считалась основной локализацией в связи с доступностью для осмотра и преимущественным эндофитно-выбухающим и экзофитным ростом опухоли. По нашим данным, небные миндалины поражаются в 34% наблюдений лимфом глоточного кольца. Степень гипертрофии различна. При плоской форме НХЛ размеры миндалины соответствуют норме. Слизистая оболочка приобретает серовато-розовый оттенок, шероховатость, отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки, или пораженная миндалина выступает из-за передней небной дужки. При экзофитной форме роста НХЛ миндалина диффузно увеличена, поверхность ее бугристая, выражена шероховатость, тусклость и серовато-белесый оттенок слизистой оболочки. Консистенция тугоэластическая. Иногда миндалина достигает больших размеров и перекрывает просвет носоглотки. В этих наблюдениях слизистая оболочка резко истончается. Чередуются участки синего и багрового цвета, что свидетельствует о кровоизлиянии и некрозе внутри миндалины. Увеличение миндалины может быть диффузным или рост наблюдается в одном из полюсов, чаще нижнем . При поражении верхнего полюса она распространяется в носоглотку и достигает трубного валика. При преимущественном поражении нижнего полюса миндалины он спускается и достигает уровня надгортанника. При экзофитной форме НХЛ небных миндалин в 10% наблюдается нарушение целостности поверхности слизистой оболочки в виде эрозий и изъязвления. Изъязвление при лимфоме необходимо дифференцировать с визуальными изменениями при раке миндалины. Основными отличиями лимфом являются: отсутствие вала, окружающего язву при раке, инфильтрация не переходит на соседние части глотки, отсутствует выраженный некроз. Поражение небных миндалин НХЛ наблюдается как одностороннее, так и двустороннее. В последнем случае при плоской или незначительно выбухающей форме трудно дифференцировать с гипертрофией небных миндалин. НХЛ язычной миндалины составляет 7% наблюдений лимфом среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца. Изолированное поражение язычной миндалины наблюдается редко. В основном имеет место выбухающая и экзофитная формы роста опухоли. При поражении язычной миндалины отмечается утолщение корня языка. Язычные валлекулы плохо или совсем не дифференцируются. Утолщение языка может носить диффузный или узловой характер. Язычные сосочки приподняты и выглядят гипертрофированными. Слизистая оболочка приобретает белесоватый оттенок, становится тусклой и шероховатой. Изъязвление поверхности наблюдается редко, чаще встречаются мелкие точечные эрозии. Консистенция тугоэластическая. Дифференциальная диагностика затруднена из-за подобия эндоскопических картин при раке корня языка и гипертрофии язычной миндалины. НХЛ гортанной миндалины - наиболее редкое поражение среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца и составляет, по нашим данным, 2,5%. Крайне редко встречается одиночное поражение гортанной миндалины, без наличия НХЛ в других миндалинах. В основном наблюдается эндофитная форма роста. Эндоскопическая картина лимфомы гортани имеет вид подслизистого инфильтрата в области черпалонадгортанных и вестибулярных складок. Основание надгортанника утолщено. Лепесток смещен и отклонен кзади. Поверхность инфильтрата гладкая. В зависимости от распространения опухоли на слизистую оболочку она имеет блестящий или тусклый вид и белесо-розовый или серовато-розовый оттенок. Экзофитная форма наблюдается крайне редко, имеет вид узлового образования в области черпаловидного хряща или черпалонадгортанной складки, округлой формы, покрытого гладкой слизистой оболочкой. Особенностью лимфом при биопсии является незначительная кровоточивость, материал получается больше браншей биопсийных щипцов. Особенности распространения НХЛ глоточного кольца Локализованное поражение НХЛ одной из миндалин глоточного кольца отмечено у взрослых в 34%, а у детей в 66% наблюдений. В остальных случаях имеется сочетанное поражение нескольких миндалин. Одиночное поражение миндалин глоточного кольца у взрослых локализуется в 27% в глоточной миндалине, в 4% поражается одна из небных миндалин, в 1,5% - язычная, в 1% - гортанная и в 0,5% имеет место одиночное поражение трубной миндалины. Среди сочетанного поражения нескольких миндалин глоточного кольца чаще всего встречается поражение глоточной и небных миндалин, затем - трубной и глоточной, трубной и небных миндалин. Поражение гортанной миндалины сочеталось с поражением небных и глоточной миндалин. Сочетанное поражение всех лимфоидных скоплений глоточного кольца отмечено в 12% наблюдений, из них в 3% имелось поражение и подслизистых фолликулов полости носа. Знание распространенности опухолевого процесса в пределах глоточного кольца необходимо при выборе тактики лечения, оценки эффективности проводимой терапии. Особенностью течения лимфомы является наличие множественных очагов поражения в миндалинах, что не характерно для других опухолей верхних дыхательных путей. Это может служить дифференциально-диагностическим критерием в распознавании рака и лимфомы. В своей работе мы не приводим типы всех лимфом, в связи с тем что различий в их эндоскопической картине нет, за исключением лимфомы Беркитта. Для последней характерен выраженный экзофитный компонент опухоли, крупная бугристость. Опухоль поражает носоглотку в юношеском возрасте, и по визуальной картине дифференциальная диагностика проводится с юношеской ангиофибромой. Определяется экспансивный рост, опухоль выполняет практически всю носоглотку. Отличительной чертой является отсутствие ангиоматозного компонента в опухоли. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - более редкая патология для миндалин глоточного кольца, составляет около 3% по отношению к НХЛ [12, 13]. Опухоль локализуется в глоточной и небной миндалине и не наблюдается сочетанного поражения миндалин. Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина в небных миндалинах имеет много общего с НХЛ. Отличительной чертой является одностороннее поражение одной из миндалин глоточного кольца. Миндалина имеет более тугую консистенцию, слизистая оболочка блестящая, интенсивно розового цвета, в отличие от НХЛ отсутствует ее тусклость. Размеры миндалины обычно не превышают гипертрофии II-III степени, поверхность бугристая, без изъязвления. Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина глоточной миндалины соответствует выбухающей форме НХЛ. Незначительные отличительные черты отмечаются только со стороны слизистой оболочки. Изъязвление поверхности наблюдается крайне редко, тогда приходится дифференцировать эндоскопическую картину от эндофитной формы рака и лимфом. Сходство визуальных картин между лимфомой Ходжкина и НХЛ обусловлено развитием опухоли из подслизистых скоплений лимфоидной ткани. Существуют трудности дифференциальной диагностики опухолевого поражения с гиперплазией лимфоидной ткани. Морфологическая верификация диагноза во всех случаях получена при цитологическом и гистологическом исследованиях. Экстранодальное поражение глоточного кольца при лимфоме Ходжкина составляет 5% наблюдений от всех обследуемых больных лимфогранулематозом. Плазмоцитома - экстранодальное поражение, встречается крайне редко в небных миндалинах, в других миндалинах мы не наблюдали. Плазмоцитома из всех отделов верхних дыхательных путей чаще поражает полость носа. Эндоскопическая картина характеризуется бугристыми разрастаниями насыщенного красного цвета. В начальном периоде разработки и применения эндоскопического метода параллельно выполнялись: зеркальный осмотр верхних дыхательных путей и эндофиброскопия. Диагностические ошибки составили при зеркальном осмотре 32% и при эндоскопическом 6% наблюдений [12, 13]. При этом диагностическая ошибка при использовании зеркального метода в 88% случаев была в сторону гиподиагностики лимфом. Зеркальным методом распознается только экзофитная форма роста опухоли, преимущественно в небных миндалинах. При эндоскопическом методе гиподиагностика составила 2,5% при лимфомах глоточного кольца и гипердиагностика при гиперплазии лимфоидного кольца - 3,5% наблюдений. При эндофитной форме роста лимфом визуальную эндоскопическую картину приходится дифференцировать с аденоидами и аденоидитом, при экзофитной форме роста с изъязвлением - раком носоглотки. При поражении гортанной и трубных миндалин диагностика возможна только при эндоскопическом исследовании. В последние десятилетия в связи с низкой информативностью зеркального осмотра больные сразу направляются на эндоскопическое исследование. В середине 90-х годов мы столкнулись с новой для нас проблемой - дифференциальной диагностики лимфом и вторичного рецидивирующего сифилиса. Больные были направлены в РОНЦ РАМН с подозрением на экстранодальную лимфому и лимфому глоточного кольца. Клиническая картина вторичного рецидивирующего нелеченного или недолеченного сифилиса напоминают таковую при лимфомах. При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей у 22 больных найдены изменения со стороны миндалин глоточного кольца, в основном небных миндалин. В 2 наблюдениях имело место сочетание небных и глоточной миндалин, и у 1 больного был поражен вестибулярный отдел гортани. Эндоскопическая картина поражения сифилисом небных миндалин характеризуется диффузным увеличением их объема, соответственно II-III степени гипертрофии. Поверхность бугристая, слизистая оболочка растянута, шероховата. В первых 2 случаях нами было дано заключение о наличии НХЛ. На шее определялись увеличенные лимфатические узлы. Дальнейшее обследование, в том числе и анализ крови на реакцию Вассермана, позволило диагностировать сифилис. При морфологическом исследовании получено описательное заключение о наличии лимфоплазмацитарной инфильтрации. При ретроспективном сопоставлении визуальной картины лимфом и сифилиса мы пришли к выводу, что несмотря на сходство эндоскопической картины имеются и различия. Цвет слизистой оболочки при сифилисе более насыщенный, выражена бугристость поверхности, отсутствует тусклость ее. У остальных больных, по эндоскопическим данным, нами было дано заключение о подозрении на сифилис. При поражении небных и глоточной миндалин наряду с изменениями в самих миндалинах определялись блекло-красноватые папулезные высыпания на слизистой оболочке носоглотки. При поражении вестибулярного отдела гортани картина несколько напоминала эндофитную форму рака, однако более эластичная консистенция, отсутствие инфильтрации соседних отделов и тускло-красноватый оттенок слизистой оболочки позволил заподозрить сифилис. Возможности зеркального метода в определении сочетанного поражения миндалин глоточного кольца при НХЛ ограничены и сводятся к диагностике двустороннего поражения небных миндалин и иногда язычной и небных миндалин. Совпадение этих данных составляет 25% наблюдений, так как поражение глоточной, трубной и гортанной миндалин при зеркальном методе не диагностируется. Установление стадии распространения опухолевого процесса является важным для больных лимфомой при выборе тактики лечения. В результате комплексного обследования I стадия (опухолевые поражения ограничены глоточным кольцом) составила 6,5% наблюдений. Лимфома II стадии (имеются поражения миндалин глоточного кольца и лимфатических узлов на шее) имела место в 17,5%. Особенностью течения НХЛ глоточного кольца является бессимптомное метастатическое поражение опухолью пищеварительного тракта в 26,5% наблюдений, из них в 17,5% - поражение желудка. В связи с этим необходимо эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта у всех больных НХЛ глоточного кольца. При показаниях гастроскопический осмотр дополняется колоноскопией и лапароскопией. НХЛ глоточного кольца у большинства больных выявляется при комплексном обследовании одновременно с поражением пищеварительного тракта. В ряде случаев НХЛ пищеварительного тракта диагностируется в разные сроки после окончания лечения больных НХЛ глоточного кольца. В некоторых наблюдениях на первый план выступают желудочно-кишечные явления, больные оперируются в других клиниках и затем направляются в РОНЦ РАМН, где диагностируется НХЛ глоточного кольца. Таким образом, эндоскопический метод является ведущим в диагностике и уточнении очагов поражения при лимфомах. Данные, полученные при использовании эндофиброскопического метода, позволяют опровергнуть существующее представление о редкой локализации НХЛ в глоточной миндалине, что связано с трудностью ее распознавания. Кроме того, нами получены новые данные о возможной локализации опухоли в трубных и гортанной миндалинах как при одиночном, так и сочетанном их поражении. Диагностика множественных очагов НХЛ в миндалинах глоточного кольца в 66% у взрослых и в 34% у детей становится возможной только при фиброэндоскопическом исследовании.

Дифференциальная диагностика лимфом средостения

Опухоли средостения (тимомы, карциномы тимуса, нейроэндокринные, герминогенные опухоли и др.) составляют менее 1% всех опухолей человека. Большая часть из них – это лимфопролиферативные заболевания.

Лимфомы средостения возникают, как правило, у людей молодого возраста и являются высококурабельным заболеванием при своевременной и точной постановке морфологического диагноза, только на основании которого возможен подбор оптимального лечения.

Манифестация болезни происходит в виде появления медиастинальной массы, локализованной в переднем, верхнем или среднем средостении.

У большинства пациентов наблюдаются симптомы, вызванные наличием медиастинального образования:

одышка
общая слабость
боль в груди
кашель
синдром компрессии верхней полой вены
cимптомы интоксикации– B-симптомы (лихорадка выше 38 °С, профузные ночные поты и потеря массы тела более 10% в течение 6 месяцев) наблюдаются менее чем у половины пациентов

Существуют объективные трудности клинической и морфологической диагностики опухолей средостения, особенно лимфоидной природы. Получить диагностический материал сложно, для этого используют различные виды биопсий, но полученный материал зачастую небольшого объема и деформирован. Помимо малого количества и деформации материала, что само по себе затрудняет морфологическую диагностику, лимфомы средостения демонстрируют значительную вариабельность гистологических и цитологических изменений, что влечет за собой необходимость выполнения иммуногистохимического исследования во всех случаях (рис.8,9).

При поражении органов средостения рентгенологическая и клиническая картина неспецифичны (рис.1), только развернутый гистологический диагноз позволяет определиться с тактикой и подобрать эффективную терапию.

Спектр лимфом, возникающих в средостении, широк (рис.2,3,4,5,6,7), чаще всего это:

лимфома Ходжкина
первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома,
диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
медиастинальная лимфома серой зоны
индолентные неходжкинские лимфомы
Т-клеточные лимфомы

Рисунок 1а. Компьютерная томография пациента К, 31 лет с медиастинальным образованием (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова), аксиальная плоскость.

Рисунок 1б. Компьютерная томография пациента К, 31 лет с медиастинальным образованием (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова), сагитальная плоскость.

Рисунок 1в. Компьютерная томография пациента К, 31 лет с медиастинальным образованием (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова), фронтальная плоскость.

Рисунок 3. Анапластическая крупноклетоная лимфома. (Гематоксилин-эозин, х200, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Рисунок 4. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. (Гематоксилин-эозин, х200, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Рисунок 5. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома. (Гематоксилин-эозин, х200, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Рисунок 6. В-клеточная лимфома маргинальной зоны, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистых оболочек (MALT-лимфома, Гематоксилин-эозин, х200, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Рисунок 7. Классическая лимфома Ходжкина. (Гематоксилин-эозин, х200, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Рисунок 8. Алгоритм дифференциальной диагностики ПМКВЛ и ДВКЛ. ПМВЛ – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома; ДВКЛ – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома; МЛСЗ – медиастинальная лимфома серой зоны.

Рисунок 9. Алгоритм дифференциальной диагностики ПМКВЛ и ЛХ. ПМВЛ – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома; ХЛ – лимфома Ходжкина; МЛСЗ – медиастинальная лимфома серой зоны.

6.7. Лимфосаркома

Лимфосаркома — это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, клинически характеризующаяся поражением лимфатических узлов и различных органов. В большинстве случаев лимфосаркома имеет В-клеточное происхождение, Т-клеточные варианты встречаются гораздо реже.

Этиология неизвестна.Заболевание поражает все возрасты, но особенно часто встречается в зрелом (от 15 до 30 лет), у мужчин чаще, чем у женщин.

Клиника зависит от локализации опухолевого очага, в большинстве случаев болезнь начинается с увеличения периферического лимфатического узла или группы узлов.

В начальной стадии пальпируется небольшое безболезненное образование с неизмененной кожей. Вскоре лимфатические железы увеличиваются, спаиваются между собой и окружающими тканями, например на шее, в подмышечной области. Консистенция опухолей бывает различной. Вначале опухоли могут быть более мягкими и уплотняются позднее подобно лим-фогранулемам; или же опухоль с самого начала приобретает плотную консистенцию, иногда даже очень плотную, фиброзную. Для лимфосарком характерны большие размеры опухолей. В отличие от лейкемических лимфаденозов, лимфосаркома обычно не дает общего поражения всех лиматических желез или всей аденоидной ткани тела. Нередко гиперплазия ограничивается одной областью, одной стороной тела, и тогда имеет место сходство с обыкновенными круглоклеточными саркомами. Лимфосаркома может возникать из любого аденоидного образования слизистых оболочек, например, в миндалинах, солитарных фолликулах кишечника и т. д., и вторично распространяться на регионарные железы. Лимфосаркомы склонны к обширным размягчениям и изъязвлениям покрывающей опухоли кожи или слизистой.

В зависимости от локализации опухоли клинические проявления бывают очень разные. Поражая шейные железы, процесс влечет за собой из-за сдавления шейных сосудов явления застоя и отеков в области шеи, груди и лица, переходит иногда на глотку и гортань, вызывая расстройства речи и акта глотания, а также симптомы стеноза пищевода и дыхательных путей. Лимфосаркомы подмышечных и паховых желез дают симптомы сдавления сосудов и нервов, вызывая помимо цианоза и застойного отека груди, шеи или конечностей явления гипер- и парестезии, невральгии и невриты, иногда двигательные расстройства (парезы и параличи). При поражении забрюшинных и брыжеечных желез могут наблюдаться симптомы непроходимости кишечника, асцит и т. п. Частой локализацией является слизистая пищеварительного тракта - рано появляются признаки сужения (например, глотки при локализации в глоточном аденоидном кольце) или явления расширения на месте опухоли в связи с распадом ее. Лимфосаркома редко поражает селезенку и печень. Это важно при дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом, при котором, наоборот, поражение селезенки весьма часто и даже специфично, а гранулемы в печени являются далеко не редкими.Лимфосаркомы могут метастазировать в печень (20-40%), а селезенка вторично вовлекается в процесс у 20-30% больных. Первичная локализация опухоли наблюдается в локтевых, подбородочных, затылочных областях, чего практически не бывает при лимфогранулематозе.

Заболевание чаще всего протекает без повышения температуры, иногда лишь давая небольшие подъемы. Расстройства общего характера имеют в меньшее значение, чем при раке, саркоме и других злокачественных опухолях. Бурный рост процесса настолько рано и существенным образом поражает функцию жизненно важных органов, что больные погибают иногда раньше появления общих явлений (кахексии, анемии).

Диагноз лимфосаркомы преимущественно гистологический. Основными гистологическими формами лимфосарком являются: нодулярная, лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная и иммунобластная.

При морфологическом подтверждении диагноза проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, радионуклидную оценку костей, печени и селезенки, ультразвуковую и компьютерную их оценку. Обязательным является трепанбиопсия костного мозга и изучение миелограммы.

В клиническом анализе крови наблюдается анемия, лимфопения и небольшой нейтрофильный лейкоцитоз. Количество лимфоцитов часто резко уменьшено, иногда достигает 2-3%. Скорость оседания эритроцитов высокая.

Иногда заболевания, протекающие с поражением кожи и лимфатических узлов дифференцируют с чумой и туляремией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ СРЕДОСТЕНИЯ: ВЗГЛЯД ОНКОЛОГА И ПАТОЛОГА

В данной статье рассмотрена дифференциальная диагностика клинических, патоморфологических и иммуногистохимических особенностей различных типов лимфом средостения с точки зрения онколога и патолога. При изолированном поражении органов средостения клинико-рентгенологическая диагностика затруднена, только развернутый гистологический диагноз позволяет определиться с тактикой и подобрать эффективную терапию. Образования средостения часто выявляются у лиц молодого трудоспособного возраста, и большинство из них – лимфопролиферативные заболевания. Спектр лимфом, возникающих в средостении, широк, чаще всего это крупноклеточные В-клеточные лимфомы, к которым помимо лимфомы Ходжкина относятся первичная медиастинальная крупноклеточная В- клеточная лимфома, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и медиастинальная лимфома серой зоны. Кроме того, в средостении могут возникать другие В-клеточные индолентные неходжкинские лимфомы и Т-клеточные лимфомы.

Ключевые слова

Об авторах

Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России
Россия
д.м.н., профессор

Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
Россия
д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН

Список литературы

1. Shimosato Y, Mukai K, Matsuno Y. Tumors of the Mediastinum, Atlas of Tumor Pathology, AFIP Fourth Series, Fascicle 11, 2010.

2. Aggarwal R, Rao S, Chopra P et al. Morphological spectrum of mediastinal lesions with special emphasis on evaluation of needle biopsy: An experience from a tertiary care hospital. Indian J. Med. Res., 2016, 144(4): 544-51.

4. Aggarwal R, Rao S, Dhawan S et al. Primary mediastinal lymphomas, their morphological features and comparative evaluation. Lung India, 2017, 34(1): 19-24.

5. Savage KJ, Al-Rajhi N, Voss N et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B-cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience. Ann. Oncol., 2006, 17(1): 123-30.

6. Juanpere S, Cañete N, Ortuño P et al. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging., 2013, 4(1): 29-52.

7. Eichenauer DA, Engert A, André M et al. Hodgkin’s lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann. Oncol., 2014, 25(suppl. 3): 70-5.

8. Dunleavy K, Wilson W. Primary mediastinal B-cell lymphoma and mediastinal gray zone lymphoma: do they require a unique therapeutic approach? Blood, 2015, 125(1): 33-9.

9. Hutchinson C, Wang Е. Primary мediastinal (thymic) large B-Cell lymphoma: a short review with brief discussion of mediastinal gray zone lymphoma. Arch. Pathol. Lab. Med., 2011, 135(3): 394-8.

10. Hande KR, Garrow GC. Acute tumor lysis syndrome in patients with high-grade non- Hodgkin’s lymphoma. Am. J. Med., 1993, 94(2): 133-9.

11. Palutke M, Tranchida L. T-cell lymphoma: report of a case. Am. J. Clin. Pathol., 1975, 64(1): 26-33.

12. Borowitz M, Chan J: T lymphoblastic leukaemia/lymphoma. In Swerdlow S et al. WHO classification: tumors of hematopoietic and lymphoid tissues, 2008, IARC.

13. Hashimoto M, Yamashita Y, Mori Y. Immunohistochemical detection of СD 79a expression in precursor T cell lymphoblastic lymphoma/ leukemias. J. Pathol., 2002, 197(3): 341-7.

14. Grabher C, von Boehmer H, Look AT. Notch 1 activation in the molecular pathogenesis of T-cell acute lymphoblastic leukemia. Nat. Rev. Cancer., 2006, 6(5): 347-59.

16. Pan Z, Hu S, Li M et al. ALK-positive Large B-cell Lymphoma: a clinicopathologic study of 26 cases with review of additional 108 cases in the literature. Am. J. Surg. Pathol., 2017, 41(1): 25-38.

17. Bhatt VR, Mourya R, Shrestha R, Armitage JO. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Cancer Treat. Rev., 2015, 41(6): 476-85.

19. Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U et al. A diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 2015, 26(suppl. 5): 116-25.

20. Puvvada S, Kendrick S, Rimsza L. Molecular classification, pathway addiction, and therapeutic targeting in diffuse large B-cell lymphoma. Cancer Genetics., 2013, 206(2): 257- 65.

21. Rosenwald A, Staudt LM. Gene expression profiling of diffuse large B-cell lymphoma. Leuk. Lymphoma, 2003, 44(suppl. 3): 41-7.

22. Leich E, Hartmann ME, Burek C et al. Diagnostic and prognostic significance of gene expression profiling in lymphomas. APMIS, 2007, 115: 1135-1146.

23. Perry AM, Mitrovic Z, Chan WC. Biological prognostic markers in diffuse large B-cell lymphoma. Cancer Control., 2012, 19(3): 214-26.

24. Lichtenstein A, Levine A, Taylor C et al. Primary mediastinal lymphoma in adults. Am. J. Med., 1980, 68: 509-14.

25. Ferry JA. Extranodal lymphoma. Arch. Pathol. Lab. Med., 2008, 132(4): 565-78.

26. Perrone T, Frizzera G, Rosai J. Mediastinal diffuse large-cell lymphoma with sclerosis. A clinicopathologic study of 60 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1986, 10(3): 176-91.

27. Chan JK. Mediastinal large B-cell lymphoma: new evidence in support of its distinctive identity. Adv. Anat. Pathol., 2000, 7(4): 201-9.

29. Menestrina F, Chilosi M, Bonetti F et al. Mediastinal large-cell lymphoma of B-type, with sclerosis: histopathological and immunohistochemical study of eight cases. Histopathology, 1986, 10(6): 589-600.

31. Swerdlow SH, Campo E, Harris N et al. World Health Organization Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008.

32. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, IARC Press, 2004.

33. Кременецкая А.М., Пивник А.В., Куликов С.М. и др. Лечение больных первичной медиастинальной В-клеточной лимфосаркомой со склерозом программами первой линии. Гемато логия и трансфузиология, 2001, 6(1): 10-14.

34. Мазурок Л.А. Клинико-иммунологические особенности неходжкинских лимфом с первичным поражением средостения: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006. 29 с.

35. Savage KJ, Al-Rajhi N, Voss N et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B- cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience. Ann. Oncol., 2006, 17(1): 123-30.

36. Todeschini G, Secchi S, Morra E et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma: long- term results from retrospective multicentere Italian experience in 138 patients trated with CHOP or MACOP-B/VACOP-B. Br. J. Cancer, 2004, 90(2): 372-76.

37. Isaacson PG, Spenser J. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Histopathology, 1987, 11: 445-662.

38. Isaacson PG, Chan JK, Tang C, Addis BJ. Lowgrade B-cell lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue arising in the thymus. Am. J. Surg. Pathol., 1990, 14: 342-51.

40. Nagasaka T, Lai R, Harada T et al. Coexisting thymic and gasric lymphomas of mucosa- associated lymphoid tissues in a patient with Sjogren’s syndrome. Arch. Pathol. Lab. Med., 2000, 124: 770-3.

41. Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al. WHO Classification Tumors. Pathology and genetics of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001.

42. Warnke RA, Weiss LM, Chan JK et al. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor pathology, 3rd series, Fascicle 14, Washington DC: Armed Institute of Pathology, 1995.

43. King RL, Howard MT, Bagg A. Hodgkin lymphoma: pathology, pathogenesis, and a plethora of potential prognostic predictors. Adv. Anat. Pathol., 2014, 21(1): 12-25.

44. Shahid R, Gulzar R, Avesi L et al. Immunohistochemical Profile of Hodgkin and Non- Hodgkin Lymphoma. J. Coll. Physicians Surg. Pak., 2016, 26(2): 103-7.

45. Поддубная И.В., Савченко В.Г. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Современная онкология. М.: Медиа Медика, 2013. 104 с.

46. Артемьева А.С., Семиглазова Т.Ю., Франк Г.А. В-клеточные лимфомы средостения из крупных клеток. Вопр. онкологии, 2015, 61(2): 280-8.

47. Артемьева А.С., Моталкина М.С., Семиглазова Т.Ю. и др. Клинико- морфологические особенности медиастинальной лимфомы серой зоны. Врач, 2015, 9: 59-63.

48. Артемьева А.С. Дифференциальная диагностика В-клеточных лимфом средостения из крупных клеток: автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2015. 43 с.

Медиастинальные лимфосаркомы: диагностика, клиника, лечение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Первичная медиастинальная В-клеточная лимфосаркома
1.2. Дифференциальная диагностика
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клинико - лабораторные и функциональные методы исследования
2.2. Гистологическое и цитологическое исследования
2.3. Компьютерная морфометрия
2.4. Иммуногистохимическое исследование
2.5. Методика гистологической морфометрии
2.6. Химиотерапевтические программы, использованные при лечении первичных медиастинальных лимфосарком
2.7. Протокол обследования пациентов с остаточным опухолевым образованием средостения
2.7.1. Способ отсроченной денситометрии в исследовании остаточной опухоли средостения
2.8. Статистический анализ
ГЛАВА 3. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ В - КЛЕТОЧНАЯ
ЛИМФОСАРКОМА
3.1. Клинико - лабораторная характеристика
3.2. Гистологические, цитологические и
морфометрические признаки
3.3. Иммуногистохимические признаки
3.4.Сравненительный анализ морфологических, иммуногистохимических и клинических признаков

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ В
КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОСАРКОМЫ
4.1. Результаты химиотерапии
4.2. Диагностика остаточной опухоли средостения
4.3. Хирургическое удаление остаточной опухоли средостения
4.3.1. Показания к оперативному удалению
4.3.2. Морфологическое исследование
4.3.3. Иммуногистохимическое исследование
4.4. Лучевая терапия и её значение
4.5. Сравнение эффективности терапии по первой, третьей генерации и комбинированной программе
4.6. Факторы, влияющие на эффективность терапии
4.7. Особенности терапии и осложнения
4.7.1. Особенности терапии в период первичного
обследования
4.7.2. Тромботические осложнения
4.7.3. Кардиальные осложнения
4.7.4. Сложности оценки эффективности терапии
4.7.5. Осложнения при терапии по комбинированной
программе
ГЛАВА 5. РЕДКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОСАРКОМЫ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ В-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОСАРКОМЫ
5.1. Т- зрелоклеточная лимфосаркома с первичным изолированным
поражением средостения
5.1.1. Клинико - лабораторная характеристика
5.1.2. Гистологические и цитологические признаки
5.1.3. Иммуногистохимические признаки
5.1.4. Лечение

5.1.5. Сравнительный анализ клинических, морфологических, иммунологических признаков и результатов терапии первичной медиастинальной В - клеточной и Т- зрелоклеточной лимфосарком
5.1.6. Дифференциальная диагностика Т- зрелоклеточной лимфосаркомы с первичным поражением средостения
и лимфобластной лимфосаркомой
5.1.7. Дифференциальная диагностика Т- зрелоклеточной лимфосаркомы с первичным поражением средостения и крупноклеточной анапластической злокачественной
КП лимфосаркомы
5.2. Неклассифицируемая лимфосаркома с первичным изолированным поражением средостения
5.3. Дифференциальная диагностика первичной медиастинальной
В- клеточной лимфосаркомы с лимфогранулематозом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Прогностическое значение наличия В- симптомов и синдрома сдавления верхней полой вены при ПМВЛС в литературе нечетко акцентировано.
Лечение редуцированными дозами препаратов, используемых программами первой линии, по данным ряда авторов, оказывает отрицательное влияние на эффективность последующей терапии [122, 223, 239, 344]. К неблагоприятным факторам относится, в равной степени, и рефрактерность к программам первой линии [133, 184, 214, 222, 223, 344, 359]. Отмечено также, что лучевая терапия, примененная на первых этапах при наличии выраженного синдрома сдавления верхней полой вены, снижает эффективность последующей полихимиотерапии [203].
Известно, что уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) связан с метаболической активностью опухолевых клеток и отражает агрессивность опухоли. Высокий уровень ЛДГ чаще отмечается при большой массе опухоли и продвинутой стадии заболевания [100, 166, 223]. Однако, наряду с работами, указывающие влияние высокого уровня ЛДГ на эффективность терапии ПМВЛС [100, 166, 223], имеются работы, в которых подчеркивается отсутствие взаимосвязи между ними [120, 122, 133, 204, 239].
Значительное повышение уровня бетта 2-макроглобулина при неходжкинских лимфомах является неблагоприятным прогностическим фактором, но при ПМВЛС роль этого фактора была оценена только в двух публикациях [290, 295], в которых были получены противоречивые данные, требующие дальнейшего исследования.
Таким образом, данные литературы, касающиеся анализа тех или иных факторов, которые могли бы повлиять на результаты лечения, показывают, что в настоящий момент прогностические факторы, имеющие абсолютное значение, не выявлены. Практически по каждому фактору имеются противоречивые данные, что обусловлено, прежде всего, неоднородностью исследований, связанной с отсутствием единой программы лечения.

Читайте также: