Для чего созывается консилиум врачей?

Обновлено: 16.05.2024

Консилиум — это подлинно этическая традиция клинической медицины, благодаря которой не только предупреждаются возможные ошибки при принятии ответственных решений отдельным врачом, но и используются потенциальные возможности, имеющиеся в науке как «коллективном интеллекте». Консилиум врачей можно представить и как высшую социальную целесообразность: на одной чаше весов жизнь и здоровье человека, на другой — во всей необходимой полноте возможности медицинской науки [4, 5].

Словарь медицинских терминов определяет консилиум (consilium; лат. совещание, обсуждение) как совещание врачей одной или разных специальностей с целью выработки заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного.

Латинское consilium имеет множество значений — обсуждение, совещание, намерение, замысел, проницательность и даже мудрость, благоразумие. А. Л. 3ильбер [2], которому последнее значение слова нравится больше других, полагает, что грамотно составленное заключение консилиума должно отражать именно этот смысл термина.

При упоминании о консилиуме сразу представляется заседание профессоров, обсуждающих какой-то сложный медицинский случай. В практическом плане консилиумом может быть приглашение одного или нескольких специалистов, как правило, высокой квалификации, для коллегиального обсуждения проблем пациента. Чаще всего привлекаются заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе [8].

Обращение за помощью и советом к коллегам в интересах больного выступает одним из ключевых принципов врачевания со времен Гиппократа (460—377 г. до н. э.) [1].

Большое значение консилиумам придавал Маймонид (1135—1204), призывая врачей советоваться друг с другом для правильной постановки диагноза и назначения лечения.

В русской медицинской литературе слово консилиум возникло в петровскую эпоху, когда активно формирующийся русский литературный язык обогащался множеством научных латинизмов. В середине XVIII века появились слова — абсцесс, ампула, ампутация, ангина, вена, консилиум и т. д.

После формирования врачебных сообществ начались попытки регламентировать отношения между врачами и пациентами. Общество врачей Волынской губернии в 1885 г. приняло «Правила для взаимных отношений врачей около кровати больного», где детально расписывалось, как вести себя на консилиумах. Члены Санкт-Петербургского врачебного общества взаимной помощи (1890) в числе прочих обсуждали вопрос о поведении врачей на консилиумах [7].

В системе государственного здравоохранения консилиумы стали повседневным методом работы. Широко практиковалось приглашение на них крупных специалистов, для этих целей были предусмотрены специальные ассигнования. Консилиумы протекали в деловой, дружественной обстановке [5].

Логически мотивированный и своевременно предложенный консилиум в большинстве случаев принимался больным без всякого конфликта с лечащим врачом и без потери доверия к нему. Целеустремленным и деловым консилиумом Г. С. Пондоев [12] считал такой, инициатива проведения которого исходит от лечащего врача, и когда консультанты получают от него обстоятельный доклад о ходе болезни.

Бывают и другие консилиумы, так сказать практические, когда лечащий врач не решается брать на себя ответственность за исход болезни; такой консилиум в большинстве случаев совпадает с желанием родных больного. Неоправданно широкое проведение подобных консилиумов ведет к распылению ответственности, к обезличиванию фигуры и действий лечащего врача, а между тем, сколько бы консилиумов ни собиралось, основным, ведущим специалистом, отвечающим за больного, думающим во всех деталях о диагнозе, динамике, лечении его болезни, является лечащий врач, постоянно пользующий больного [5].

Уродливыми, несерьезными и не достигающими своей цели консилиумами Г. С. Пондоев [12] считал те, когда в первый же день заболевания к больному приглашаются сразу несколько специалистов. Каждый из участников консилиума ожидает доклада лечащего врача, но такового не оказывается. На таких консилиумах преобладает совершенно ненужная, а иногда даже вредная для больного видимость дела.

Недостаточно четкая организация консультаций и консилиумов была признана серьезным недостатком в оказании лечебно-диагностической помощи больным, что послужило основанием для издания в 1982 г. «Методических указаний о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях». Эти указания повторно опубликованы в журнале «Качество медицинской помощи» [10] и до настоящего времени носят статус действующих.

Согласно этому документу решение о созыве консилиума принимает заведующий отделением. Об этом надлежит уведомить главного врача или его заместителя по медицинской части, представив желательный состав участников консилиума по специальностям и указав степень срочности его созыва. О необходимости проведения консилиума делается запись в истории болезни. Ответственность за своевременный созыв консилиума возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Им же следует руководить консилиумом или назначить его руководителя [10]. Лечащий врач организует консилиум (ст. 58 Основ законодательства РФ).

Пациент имеет право на проведение по его просьбе консилиума и консультации других специалистов («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, ст. 30 «Права пациента»). Законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста ни в коем случае нельзя игнорировать — подобное бездействие будет нарушением ч. 4 ст. 30 «Основ» [8]. Для реализации этого права достаточно обращения пациента к лечащему врачу. Если пациент заявил об этом своем намерении, отказать доктор уже не вправе. В противном случае он становится правонарушителем, подлежащим привлечению к ответственности.

Представитель пациента (доверенное лицо) наряду с правом получить всю информацию о состоянии здоровья своего подопечного, ознакомиться с его медицинской картой, обсудить возможности лечения может при необходимости также потребовать созыва консилиума [8].

Поводы для консилиума

Ex consilio решаются наиболее сложные вопросы, такие как установление факта смерти мозга, необходимости медицинского вмешательства (операции) у недееспособного больного или подростка в отсутствие родителей, надобности в трансплантации органа, определении допустимого объема операции у соматически отягощенного больного.

В случае отказа больного от неотложного оперативного вмешательства, причинами которого чаще всего являются страх перед операцией, боязнь за ее исход, отсутствие доверия к мастерству и добросовестности врача, проведение консилиумов способствует установлению таких отношений, когда больной полностью доверяет персоналу [14].

Подобные эпизоды редко встречаются в практической работе и чаще связаны с решением вопроса о повторной операции в связи с осложнениями предшествующего вмешательства (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Именно в этих случаях необходимо привлекать для консилиума наиболее компетентных врачей [6, 9].

При ситуации, когда врач (например, реаниматолог) принципиально не согласен с тактикой и рекомендациями другого (например, хирурга), он может отстаивать свое мнение, предложить хирургу самому выполнить свои рекомендации, если речь идет о манипуляциях. Естественно, все должно быть оформлено соответствующими записями в истории болезни. Однако более правильным выходом из положения является решение, которое принимает консилиум в лице заведующих отделениями, хотя и среди них могут возникнуть разногласия [6].

Консилиум может созываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности или здоровья человека, то есть при необходимости в судебно- медицинской экспертизе.

Место проведения и состав консилиума

Консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т. п. Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, заведующего отделением и лечащего врача. Могут быть приглашены, помимо врачей, компетентные эксперты немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-технических вопросов), если это необходимо для правильного понимания характера заболевания или травмы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики.

Порядок ведения консилиума

Правильная последовательность действий участников консилиума позволяет экономить время и достигать наилучшего результата.

Затем производится осмотр больного, при необходимости с выполнением мануальных и инструментальных исследований, локальным осмотром.

Последующий обмен мнениями проводят без больного в форме свободной дискуссии, в ходе которой предоставляется возможность высказаться всем. Целесообразно, чтобы наиболее именитые члены консилиума вначале предоставили возможность высказаться молодым коллегам, не сковывая их инициативы. Заслушав все выступления, которые необходимо конспективно записывать в черновом варианте, дабы не упустить значимые факты, приступают к выработке заключения.

Согласно «Этическому кодексу Российского врача» [7], участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него прибегать к юридической и общественной защите. При этом от врача требуется быть честным, справедливым, доброжелательным и порядочным во взаимоотношениях с коллегами, с уважением относиться к их знаниям и опыту. Критика в адрес коллег должна быть аргументированной и неоскорбительной, направленной на профессиональные действия, но не на личности коллег.

Оформление результатов консилиума

Запись консилиума в истории болезни делается лечащим врачом и должна отражать данные о начале и течении заболевания, состоянии больного по данным обследования; эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации.

Содержание записи врачебного консилиума:
а) дата и время проведения врачебной консультации (консилиума);
б) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы);
в) совокупность всех данных о заболевании, состояние больного на момент проведения консилиума, трудности (неясности) в постановке диагноза;
г) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных);
д) заключение по диагностике и лечению, прогноз;
е) рекомендации по обследованию и лечению;
ж) подписи.

Заключение консилиума выносится путем голосования, при этом принимается решение, за которое проголосовало большинство членов консилиума. Его подписывают все участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума [10]. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с заключением, принятым большинством голосов, он должен записать свое особое мнение с подробным его обоснованием.

Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Каждый врач, подписывая заключение консилиума, обязан сделать выбор между личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного [16]. Врачебная этика требует, чтобы больные ни в коем случае не страдали из-за личных амбиций врачей.

Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение лежит на заведующем отделением (в условиях клинической больницы — и на заведующем соответствующей кафедрой) [10].

Решение консилиума принято считать административным указанием по ведению больного в трудной, неоднозначной ситуации. Однако нигде, насколько известно, нет юридического оформления такого взгляда, а консилиум часто выступает как удобный для врачей способ коллективной защиты от индивидуальной ответственности. В экстремальных условиях, когда ситуация меняется мгновенно, принцип «каждый отвечает за свои действия и бездействие» является ведущим, несмотря ни на какие решения консилиума [2].

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию [3].

Нередко приходится сталкиваться с упорным желанием родных и близких больного во что бы то ни стало присутствовать во время консилиума и принять участие в обсуждениях консультирующих врачей. Они не осознают, что этим ничего кроме вреда больному не принесут. Их присутствие лишь стесняет врачей в их свободных высказываниях и предложениях [12].

Для информирования родственников о состоянии больного, прогнозе заболевания необходимо выработать общую концепцию, которая отражает результат обсуждения на консилиуме и доступна для правильного понимания лицами, не имеющими специальных знаний.

В. А. Тарасюк [13] пользу от консилиума для пациента усматривает в возможности его убедиться в том, что лечащий врач не только сострадательно относится к нему, но и критически к себе; что не он один, а группа врачей искренне заинтересована в том, чтобы помочь больному. Получить новый полезный совет, так же как и услышать подтверждение ранее сказанного из иных уст, иногда имеет решающее значение. Наконец, коллективное мнение даст возможность получить необходимое лечение в полном объеме.

Для врачей консилиум — это прекрасная возможность для самооценки. Приятно, когда к твоему голосу прислушались и досадно, если твое мнение коллектив проигнорировал. Консилиум приучает к конкретному выражению фактов и гипотез, дисциплинирует докладчика. Лечащий врач получает возможность скорригировать терапию и снизить груз персональной ответственности [13].

Вопросы о персональной юридической ответственности врачей, принимавших коллективное решение в лечении больных, отражены в работах А. П. 3ильбера [2], В. В. Чернобай [15, 16]. В судьбе больного посредством консилиума (консультации) принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации должны в обязательном порядке фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются для доказательства виновности (невиновности) при судебно- следственных разбирательствах.

Любой лечащий врач вынужден выполнять решения большинства, так как этого требуют его функциональные обязанности, тем более, что в состав консилиума входят и более опытные коллеги. Следовательно, при неблагоприятном исходе ответственность ложится на других членов консилиума, которые ненадлежащим образом исполняли свои обязанности (рекомендовали неправильную тактику лечения), в результате чего стали явными неблагоприятные последствия [15].

Возможны следующие варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег [15]. Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным, а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то, согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Таким образом, если лечащий врач (например, хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным, и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности [15].

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определен в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свою подпись под совместными рекомендациями [15].

Таким образом, врачебный консилиум служит действенным инструментом улучшения качества медицинской помощи (врачевания). Использовать наиболее полно предоставленные им возможности дают своевременное обращение к помощи коллег, продуманный состав участников консилиума, подготовленность к нему персонала отделения, соблюдение основных принципов ведения и оформления консилиума, следование выработанным ex consilio рекомендациям при дальнейшем лечении пациента.

Адрес для корреспонденции:
Тихилов Рашид Муртазалиевич. Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий.

Автор(ы): Тихилов Р. М., Кустов В. М.
Медучреждение: Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологии

Статья 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей

1. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.

2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Консилиумный осмотр или просто консилиум (лат. - consilium, совещание, обсуждение) - это один из видов совместной деятельности специалистов. В более узком смысле под этим понятием принято подразумевать осмотр и обследование пациента несколькими врачами.

Цели консилиума

определение тяжести состояния пациента
постановка или уточнение диагноза
назначение новых методов диагностики
коррекция имеющегося лечения
назначение других методов лечения
целесообразность направления пациента в другое лечебное учреждение для диагностики и лечения
прогнозирование состояние здоровья, трудоспособности, а подчас и жизни пациента.

Врачебный состав консилиума

Ранее врачебный консилиум мог созываться по желанию самого пациента, и это было законодательно закреплено. Сейчас закона, подтверждающего право пациента на консилиум, нет. Консилиум собирает лечащий врач. Это ни в коей мере не свидетельствует о его некомпетентности. Суть в том, в некоторых случаях решение задач, связанных с лечением данного заболевания, выходит за рамки какой-либо одной специальности.

Хотя в некоторых случаях в консилиуме могут участвовать врачи одной специальности. Например, лечащему врачу необходимо привлечь своих коллег, занимающихся научной работой, или работающих в специализированных центрах, и имеющих специфический опыт лечения именно данного заболевания.

В особых случаях консилиум созывается по инициативе судебно-следственных органов. Консилиум может быть образован лечащими врачами любой специальности. Все зависит от имеющегося заболевания, от того, какие системы органов при этом страдают, а также от характера имеющихся проблем.

Примечательно, что во врачебном обсуждении могут участвовать не только специалисты лечебного профиля (терапевт, хирург, гинеколог, травматолог, и т.д.), но и диагностического профиля. Это врач-лаборант, рентгенолог, специалисты в области УЗИ, компьютерной томографии.

Более того, при решении задач, связанных с реабилитацией пациента, консилиум может быть образован соответственными специалистами: массажистом, рефлексотерапевтом. Обязательным условием участия в обсуждении является наличие врачебного диплома и сертификата специалиста.

Причем имеющаяся специальность должна быть внесена в перечень врачебных специальностей. С некоторого времени такой официально признанной специальностью стала мануальная терапия. Поэтому мануальный терапевт наравне с другими врачами может участвовать в консилиумах.

Порядок проведения консилиумного осмотра

Обсуждения врачей с участием мануального терапевта чаще всего организовываются в связи с восстановлением после травм. Иногда такие консилиумы созывают для решения вопросов диагностики и лечения остеохондроза, сколиоза, других заболеваний позвоночника, а также болезней суставов, плоскостопия.

Мануальный терапевт может быть полезен при некоторых аутоиммунных заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) с вовлечением опорно-двигательного аппарата. Консилиумы для детей с привлечением мануального терапевта созываются при врожденных аномалиях опорно-двигательного аппарата. Интересы ребенка при этом представляют его родители или опекуны.

Читайте также: