Эффективность витрэктомии в лечении эндофтальмита (внутриглазной инфекции)

Обновлено: 21.05.2024

First experience of auto serum usage in treatment of posttraumatic endophthalmitis.

Gundorova R.A., Bykov V.P., Velichko V.A.
NII GB Gelmgoltsa
Purpose: Study of possibility of autoserum usage in the treatment of posttraumatic uveitis.
Materials and methods: Course of posttraumatic uveitis was studied in 16 patients, in which auto serum was injected into eye cavity after vitrectomy. The control group included patients which received traditional therapy of posttraumatic uveitis.
Results: Inflammatory process was liquidated in 100% of cases in test group, while in control group — only in 75%. Besides, medium bed-day in test group was 9 days and 13 days in the control group.

Посттравматический эндофтальмит остается одним из самых тяжелых осложнений и приводит к гибели глаза, даже при самых современных методах лечения в 11-28,6% или к субатрофии в 16-26,3% случаев.
На сегодняшний день основным общепринятым методом лечения эндофтальмита является закрытая витрэктомия с внутриглазным введением разреженных антибиотиков [2,5] (в основном гентамицин).
К недостаткам метода можно отнести:
- невозможность ранней предоперационной микробиологической идентификации микроорганизмов;
- часто встречающаяся резистентность микробов к антибактериальным средствам;
- токсическое действие антибиотиков и замещающих растворов на сетчатку.
В последние годы нами были достигнуты определенные успехи в лечении эндофтальмита за счет использования в ходе витрэктомии озонированного физиологического раствора [3]. Мы добились стойких результатов с сохранением глаза и удовлетворительной косметичностью в 84% случаев. Однако полученные функциональные результаты оставляют проблему весьма актуальной.
В поисках альтернативных препаратов для внутриглазного введения была выбрана сыворотка крови, идеально соответствующая биохимическому составу внутриглазной жидкости.
Кроме того, оказалось, что сыворотка больного эндофтальмитом обладает выраженным антимикробным действием, нетоксична при внутриглазном введении, что было установлено несколькими сериями экспериментальных исследований, проведенных в нашем институте за последние два года.
Положительные результаты экспериментальных исследований позволили апробировать применение аутосыворотки у больных в клинических условиях.
Цель работы
Ознакомить широкий круг офтальмологов с первыми результатами клинического применения аутосыворотки в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 16 больных с эндофтальмитом, развившимся после проникающего ранения глаза (15 глаз) и после удаления катаракты с имплантаций ИОЛ (1 глаз).
В большинстве случаев отмечен бытовой характер травматизма. Все больные были мужского пола, в возрасте от 20 до 50 лет. Сроки от получения травмы до поступления в наш стационар были следующими: до 3-х суток — 3 больных, до 7-8 и более 7 суток — 5. Зрительные функции травмированных глаз в большинстве случаев были низкими: 0,1-0,3 у 1 человека, 0,01-0,09 — у 6, правильная светопроекция — у 4 и неправильная — у 5 пациентов. Ранения были в основном роговичные и роговично-склеральные (83%). У 7 больных отмечено наличие внутриглазного инородного тела с локализацией в заднем отделе глаза. Согласно классификации А.М. Южакова эндофтальмит был диффузным или смешанным во 2-3 стадии [5].
На момент поступления в институт 12 больных получали системно гентамицин. Остальным в день поступления назначали гентамицин внутримышечно по 80 мг два раза в сутки.
После достижения терапевтической концентрации гентамицина в крови (не ранее, чем через полтора часа) у больных брали венозную кровь в количестве 20-25 мл, которую помещали в стерильный флакон, содержащий 5-6 стеклянных шариков диаметром 4 мм, и взбалтывали в течение 5-6 минут, покачивая флакон. При этом нити фибрина «наматывались» на шарики (известный способ дефибринизации крови). Затем флакон с кровью помещался в холодильник не менее чем на 8 часов для оседания форменных элементов крови. Непосредственно перед операцией набирали 3-5 мл сыворотки в стерильный шприц.
Всем больным проводили закрытую витрэктомию. Одномоментно удалены все инородные тела. После окончания витрэктомии, физиологический раствор в полости глаза замещали аутосывороткой.
Для сравнительного анализа результатов лечения исследовали такое же число архивных случаев эндофтальмита, пролеченных традиционным способом.
В послеоперационном периоде все больные получали системно гентамицин в обычной дозировке.
Результаты и обсуждения
В раннем послеоперационном периоде у наблюдавшихся больных была достигнута полная ликвидация инфекционного процесса (100%), тогда как в контрольной группе она отмечена лишь в 12 случаях (75%).
При этом после введения аутосыворотки, отмечено значительно меньшее образование рыхлого фибринозного экссудата в полости стекловидного тела в первые дни после операции.
Стихание воспалительного процесса было ускоренным по сравнению с контрольной группой. Средний койко-день составил лишь 9 суток (обычно 13). Зрительные функции больных при выписке также значительно отличались от таковых в контрольной группе ( табл. 1).
Полученные положительные результаты можно объяснить следующими свойствами аутосыворотки:
- отсутствием токсичности, так как сыворотка по биохимическому составу соответствует внутриглазной жидкости;
- бактерицидными свойствами сыворотки, которые у больного эндофтальмитом значительно усиливаются (иммунизация) [1];
- дополнительным бактерицидным действием содержащегося в сыворотке антибиотика.
Вывод
Аутосыворотка больного эндофтальмитом является нетоксичным, бактерицидным веществом, эффективным при использовании в качестве заменителя стекловидного тела после витрэктомии при эндофтальмитах.

Литература
1. Бабаева Л.А. Динамика изменений белково-аминокислотного состава и гиалуронидазной активности стекловидного тела после экспериментального введения аутосыворотки. //Автореф. дисс. канд. мед. наук — Баку, 1974. — 20 стр.
2. Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. //Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1988. -324 стр.
3. Гогодзе М.Г. Применение озона в лечении посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов. //Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2000. -123 стр.
4. Гундорова Р.А., Южаков А.М., Быков В.П. Закрытая витрэктомия при эндофтальмите. //Сб. научных трудов АзНИИ офтальмологии. Баку, 1977. Ч2, стр. 291-293
5. Южаков А.М. Профилактика и лечение внутриглазной бактериальной инфекции. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1984. -31 стр.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Анализ результатов лечения пациентов с эндофтальмитом по данным Городского офтальмологического центра при ГМПБ № 2 за 2014-2015 годы

Цель работы: оценить сроки развития, зрительные функции при поступлении и при выписке, результаты консервативного и хирургического лечения эндофтальмита различного генеза.

Материалы и методы. Исследованы 40 пациентов, получавших лечение по поводу послеоперационного, эндогенного, посттравматического эндофтальмита. Средний возраст пациентов — 61 год.

Результаты и обсуждение. Пациенты с послеоперационным эндофтальмитом имеют более высокую исходную остроту зрения, и выполнение неотложной витрэктомии является методом выбора. Пациентам с тяжёлым эндогенным эндофтальмитом чаще требуется выполнение энуклеации. Интравитреальное введение антибиотика при эндофтальмите далеко не всегда приводит к улучшению, но может применяться как дополнение к общей терапии или как мера в ожидании пациентом витрэктомии.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

На сегодняшний день эндофтальмит остаётся одним из наиболее опасных послеоперационных и посттравматических осложнений. Травмы глазного яблока примерно в 20 % случаев становятся причиной бактериальных эндофтальмитов. По данным G. Вrinton et al., развитие эндофтальмита наблюдается в 7,4 % после проникающих ранений, причём наличие внутриглазного инородного тела в таких случаях повышает риск гнойной инфекции в 2 раза [1, 2]. Огнестрельные ранения глаза военного времени осложняются развитием эндофтальмита в 4,2 % наблюдений [3]. По данным ESCRS (2013), частота возникновения эндофтальмита после хирургии катаракты составляет от 0,039 до 0,59 %. Использование роговичных тоннельных разрезов в сравнении с методикой выполнения склерального тоннельного разреза увеличивало риск развития послеоперационного эндофтальмита почти в 6 раз; использование силиконовой интраокулярной линзы (в сравнении с акриловой) — более чем в 3 раза; а хирургические осложнения сопровождались 5-кратным увеличением данного риска [4]. Важно отметить, что постоянное развитие технологий и качественный рост хирургии не исключают возможности развития эндофтальмита.

Эндогенный эндофтальмит встречается редко, предрасполагающими факторами являются иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, наркотическая зависимость и др.) [7]. Механизм его развития связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдалённых воспалительных очагов в организме: при фурункулах, абсцессах, флегмонах, синуситах, тонзиллите, пневмонии, остеомиелите, сепсисе, менингите, септическом эндокардите и других состояниях.

Исследование EVS (1995) рекомендовало проводить витрэктомию только в случаях с остротой зрения на уровне светоощущения. Однако, учитывая технические достижения в области витреоретинальной хирургии, анализ более поздних исследований показал улучшение функциональных результатов при более широком использовании витрэктомии в случаях послеоперационного эндофтальмита, включая пациентов с лучшей, чем светоощущение, остротой зрения (более поздний результат, 91 % с окончательной остротой зрения ≥ 20/40 в сравнении с 53 % в рамках исследования EVS) [5, 6].

Цель работы

Оценить сроки развития, зрительные функции при поступлении и при выписке, результаты консервативного и хирургического лечения эндофтальмита у пациентов, госпитализированных по данному поводу в Городской офтальмологический центр ГМПБ № 2 в 2014–2015 годах, принимая во внимание тот факт, что ГМПБ № 2 является ведущим городским учреждением, принимающим пациентов по скорой помощи.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения микрохирургии глаза № 2 ГМПБ № 2, специализирующегося на витреоретинальной патологии и травме глаза. За 2014–2015 годы на отделении получали лечение 40 пациентов, поступивших по неотложной помощи с диагнозом эндофтальмит, из них 19 мужчин и 21 женщина. Возраст пациентов варьировал от 21 до 86 лет, средний возраст составил 61 год. Хирургические вмешательства проводились с использованием офтальмологического комбайна Constellation (Alcon) и микроскопа Lumera I (Сarl Zeiss).

Результаты и обсуждение

Руководствуясь общепринятым делением эндофтальмита на послеоперационный, посттравматический и эндогенный, исследуемые пациенты были разделены на три указанные группы и по возрасту (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии эндофтальмита и по возрасту

Table 1. Distribution of patients according to endophthalmitis etiology and age

Таким образом, более половины исследованных пациентов (24 человека, 60 %) составили группу с послеоперационным эндофтальмитом. Эндогенный эндофтальмит наблюдался у 11 больных (27,5 %), посттравматический — у 5 больных (12,5 %). У оперированных пациентов пик развития эндофтальмита пришёлся на возрастную группу старше 60 лет, эндогенный эндофтальмит чаще развивался у больных в возрасте 40–60 лет, эндофтальмит как осложнение травмы глаза равномерно проявлялся в обеих группах больных трудоспособного возраста (до 60 лет) — по 2 человека в каждой группе, после 60 лет отмечен 1 случай его развития (из 5).

Послеоперационный эндофтальмит. Критериями включения в данную группу явились наличие в анамнезе одной или нескольких хирургических операций со вскрытием глазного яблока и развитие процесса на оперированном глазу в раннем или позднем послеоперационном периоде. При этом у больных, как правило, отсутствовали отягчающие общие заболевания, или они были компенсированы. Из 24 больных с послеоперационным эндофтальмитом 9 оперированы в ГМПБ № 2, 15 — в других учреждениях города.

По виду вмешательства и срокам проявления послеоперационного эндофтальмита пациенты распределились следующим образом (см. табл. 2). Если больной перенёс несколько вмешательств на глазу, то решающее значение имела и учитывалась последняя выполненная операция.

Таблица 2. Распределение пациентов по виду вмешательства и срокам развития эндофтальмита

Table 2. Distribution of patients according to surgery type and endophthalmitis development terms

ФЭК + ИОЛ (ЭЭК + ИОЛ)

Гипотензивные операции (СТЭ + ЗТС, кл. Ahmed)

Витрэктомия по поводу ЭРМ

Экстрасклеральное пломб. (с пункцией)

Как видно из таблицы 2, значительную часть составили пациенты после катарактальных операций (14 из 24). У большинства из них эндофтальмит развился в раннем послеоперационном периоде — в срок до одной или до двух недель после операции. У 3 из 14 пациентов операция протекала с разрывом задней капсулы, в 2 случаях имплантирована переднекамерная ИОЛ. После гипотензивных операций развитие эндофтальмита отмечалось реже — у 6 больных, у 4 из них — в позднем послеоперационном периоде на глазах с терминальной стадией глаукомы, у 2 пациентов — после постановки клапана Ahmed. Примечательно, что пациенты после вмешательств на стекловидном теле (витрэктомия, ИВВЛ) составили меньшую часть, однако у них эндофтальмит возник быстрее всех — на 2-й день после операции.

Эндогенный эндофтальмит. В данную группу включены пациенты, у которых развитие эндофтальмита происходило на фоне общих некомпенсированных заболеваний или состояний, сопровождающихся ослаблением иммунитета. Если эти пациенты и имели в анамнезе какие-либо вмешательства на глазах, то, как правило, они были выполнены давно, и вряд ли факт развития внутриглазной инфекции был связан с ними.

Большинство больных этой группы (7 из 11) страдало сахарным диабетом, и увеит (с переходом в эндофтальмит) возникал у них на фоне декомпенсации общего заболевания или же вследствие его осложнений (флегмона подошвенной части стопы, остеомиелит и др.). Из других заболеваний (у 3 пациентов соответственно) можно отметить хр. гепатиты В и С, хр. пиелонефрит, рак простаты (с установлением эпицистостомы). У одного пациента 77 лет с хр. пиелонефритом и хр. почечной недостаточностью эндофтальмит был двусторонним. Необходимо отметить, что значительная часть упомянутых пациентов поступала в стационар при довольно тяжёлом общем состоянии, и помимо офтальмолога в их лечении принимали участие эндокринологи, хирурги, урологи и другие специалисты. Кроме того, данная категория больных для уточнения диагноза и лечения требовала проведения самых разных диагностических мероприятий, что возможно в условиях многопрофильного стационара.

У одной пациентки 44 лет односторонний задний увеит с переходом в эндофтальмит развился на фоне полного благополучия, и нам не удалось выявить возможных соматических причин его возникновения.

Посттравматический эндофтальмит, по нашим данным, был выявлен у 5 пациентов: в 4 случаях — после проникающих ранений роговицы с наличием внутриглазного металлического инородного тела; пятый пациент получил контузию глазного яблока с разрывом по корнеосклеральному рубцу, выпадением внутренних оболочек и ИОЛ.

Лечение эндофтальмита. Пациент с эндофтальмитом требует проведения незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий сразу после поступления в стационар. Его лечение является нелёгкой задачей, так как врач должен представлять и учитывать целый ряд факторов: исходные функции, состояние оптических сред, возможность офтальмоскопии, данные В-сканирования, скорость развития инфекции, общее состояние пациента. Оценка вышеупомянутых факторов имеет большое значение и требует от врача принятия решения в пользу проведения неотложной хирургии (витрэктомии, энуклеации) или же консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Важно отметить, что в случае необходимости выполнения срочной высокотехнологичной операции (витрэктомии) хирург должен располагать необходимым оборудованием и проводить вмешательство при поддержке анестезиологической бригады.

Основные виды лечения послеоперационного, эндогенного и посттравматического эндофтальмита представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные методы лечения эндофтальмита

Table 3. Main methods of endophthalmitis treatment

Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов

Острый бактериальный послеоперационный эндофтальмит является разрушительной внутриглазной инфекцией с тенденцией к увеличению заболеваемости и распространенности. Этому явлению способствует общемировой рост хирургической активности в совокупности с увеличением продолжительности жизни населения. На сегодняшний день частота встречаемости острого эндофтальмита варьирует от 0,039% до 0,59% в лучших мировых офтальмологических клиниках. Современные подходы к комплексному лечению острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов подробно описаны в исследованиях EVS 1995 и ESCRS 2013, где отражены два основных стандарта лечения: «золотой» и «серебряный». «Золотой стандарт» включает в себя проведение 3-портовой витрэктомии с посевом содержимого передней камеры и витреальной полости на микрофлору и интравитреальным введением антибиотиков на завершающем этапе операции в течение 1 часа после диагностирования острого эндофтальмита. Выполнение «Серебряного стандарта» приемлемо при отсутствии витреоретинальной операционной и подготовленного хирурга, т.е. в тех случаях, когда выполнение полноценного витреоретинального вмешательства не представляется возможным. В таких случаях хирургическое вмешательство ограничивается забором содержимого витреальной полости и передней камеры на посев микрофлоры с интравитреальным введением антибиотиков на завершающем этапе операции. На сегодняшний день перед хирургами стоит задача не только подавления инфекции и сохранения глаза как органа, но и максимально возможное сохранение зрительных функций. В обзоре литературы рассмотрены вопросы выбора антибиотиков, которые обладают достаточно широким спектром действия, минимальной резистентностью, приемлемыми темпами стерилизации и минимальной токсичностью. Обсуждаются вопросы фармакокинетики современных антибиотиков и факторы, оказывающие на нее влияние: молекулярная масса антибиотика, степень разжижения стекловидного тела, коэффициент растворимости препарата, степень воспаления глазного яблока, состояние иридохрусталиковой диафрагмы и витреальной полости (факия, афакия, артифакия, авитрия, силиконовая тампонада), плотность раствора с разведённым антибиотиком. Рассмотрены особенности и преимущества витреоретинального вмешательства. Проведен анализ выбора заместителей стекловидного тела, которые способны улучшать анатомические результаты лечения. Таким образом, в настоящее время продолжается поиск наиболее эффективного алгоритма лечения острого бактериального эндофтальмита.

Ключевые слова

Об авторах

д.м.н., врач-офтальмохирург заведующий витреоретинальным отделением,

ул. Академика Бардина 4-А, Екатеринбург, 620149

д.м.н., член корреспондент РАН, проректор по лечебной работе,

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997

Список литературы

1. Trends in aging — United States and Worldwide. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2003;52(6):101-4, 106.

2. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, et al. The incidence of endophthalmitis after cataract surgery among the US Medicare population increased between 1994 and 2001. Ophthalmology. 2005;112:1388–94. DOI:10.1016/j.ophtha.2005.02.028

3. Taban M, Behrens A, Newcomb RL, et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery. A Systematic Review of the Literature. Arch Ophthalmol. 2005;123:613–20.

4. Kunimoto DY, Kaiser RS. Wills. Eye Retina Service. Incidence of endophthalitis after 20- and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007;114(12):2133–7. DOI:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

5. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endopthalmitis Following Cataract Surgery. Co Dublin: Temple House, Temple Road, Blackrock, 2013. р. 7-8.

6. Malyugin B.E., Shpak A.A., Morozova T.A. [Pharmacological support of modern cataract surgery]. [Ophthalmology]. 2010, р.15 (in Russ.).

7. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endopthalmitis Following Cataract Surgery. Co Dublin: Temple House, Temple Road, Blackrock, 2013. р. 21-22.

9. Abdhish R. Bhavsar. [Vitreoretinal surgery]. Moscow, Logosfera, 2013:259. (in Russ.).

10. Abdhish R. Bhavsar. [Vitreoretinal surgery] Moscow, Logosfera, 2013:264. (in Russ.).

11. Peyman GA, Schulman JA. Intravitreal drug therapy. Jpn J Ophthalmol. 1989;33(4):392–404.

12. Baum J, Peyman GA, Barza M. Intravitreal administration of antibiotic in the treatment of bacterial endophthalmitis. III. Consensus. Surv Ophthalmol. 1982;26(4):204–206. DOI: 10.1016/0039-6257(82)90080-7.

13. Urtti A. Challenges and obstacles of ocular pharmacokinetics and drug delivery.Adv Drug Deliv Rev. 2006;58:1131–1135. DOI: 10.1016/j.addr.2006.07.027.

14. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol. 1996;122:1–17.

15. Esmaeli B, Holz ER,Ahmadi MA,Krathen RA, Raad II. Endogenous endophthalmitis secondary to vancomycin-resistant enterococci infection. Retina. 2003;23(1):118–9.

17. Bains HS, Weinberg DV, Feder RS, Noskin GA. Postoperative vancomycin-resistant Enterococcus faecium endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1292–3. DOI:10.1001/archopht.125.9.1292

18. Tang CW, Cheng CK, Lee TS. Community-acquired bleb-related endophthalmitis casued by vancomycin-resistant enterococci. Canadian Journal of Ophthalmology. 2007;42(3):477–8. DOI: 10.3129/canjophthalmol.i07-057

19. Clark NC, Weigel LM, Patel JB, FCT Comparison of Tn1546-like elements in vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Michigan and Pennsylvania. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2005;49:470–2.

20. Tiwari HK, MrS Emergence of vancomycin resistant Staphylococcus aureus (VRSA) from a tertiary care hospital from northern part of India. BMC Infectious Diseases. 2006;6:156. DOI: 10.1186/1471-2334-6-156.

21. Gillis LM, White HD, Whitehurst A, DCS Vancomycin-tolerance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Mississippi during 1999 –2001. Am J Med Sci. 2005;330:65–8.

22. Novak R, Henriques B, Charpentier E, et al. Emergence of vancomycin tolerance in Streptococcus pneumoniae. Nature. 1999;399(6736):590–3.

23. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. American Journal of Infection Control. 2004;32(8):470–85.

25. Clinical and Laboratory Standards Institute. Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Information Supplement M 100-S16. 2006. p.121.

26. D.C. Hooper. Target Modification as a Mechanism of Antimicrobial Resistance. In Bacterial Resistance to Antimicrobials. Ed. By K. Lewis, A.A. Salyers, H.W. Taber, R. G. Wax. Marcel Dekker, Inc. New York. 2002. p. 161-182.

27. Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol. 1996;122:1–17.

28. Smith MA, Sorenson JA, Lowy FD. Treatment of experimental methicillinresistant staphylococcus epidermidis endophthalmitis with intravitreal vancomycin. Ophthalmology. 1989;93:1328–1335.

29. Pflugfelder SC, Hernandez E, Fliesler SJ, et al. () Intravitreal vancomycin. Retinal toxicity, clearance, and interaction with gentamicin. Arch Ophthalmol. 1987;105:831–837.

30. Levinson ME. Pharmacodynamics of antibacterial drugs. Infect Dis Clin N Am 2000;14:281–291.

31. Piguet B, Chobaz C, Gounauer PA. Rétinopathie toxic sur injection intravitréenne d'Amikacine et Vancomycine. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1996;208:358–359.

32. Comer GM, Miller JB, Schneider EW, Khan NW, Reed DM, Elner VM, Zacks DN. Intravitreal Daptomycin: A safety and efficacy study. Retina. 2011 Jun;31(6):1199206. DOI: 10.1097/IAE.0b013e318207d1b9.

33. Bernard H, Barza M. Ceftazidime or amikacin: choice of intravitreal antimicrobials in the treatment of postoperative endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1994;112(1):17–18.

34. Ozkiris A, Evereklioglu C, Kontas O, Oner AO, Erkilic K. Determination of nontoxic concentrations of piperacillin/tazobactam for intravitreal application: an electroretinographic, histopathologic and morphometric analysis. Ophthalmic Res. 2004;36:139–144. DOI: 10.1159/000077326.

35. Pathengay A, Mathai A, Shah GY, Ambatipudi S. Intravitreal piperacillin/ tazobactam in the management of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(12):2210–2211. DOI: 10.1016/j.jcrs.2010.09.013.

36. Mitra AK, Anand BS, Duvvuri S. In: The biology of eye. Fischbarg J, editor. Academic, New York; 2006. Drug delivery to the eye; pp. 307–351.

37. Maurice DM. In: Symposium on ocular therapy. Leopold IH, Burns RP, editor. Wiley, New York; 1976. Injection of drugs into the vitreous body; pp. 59–72.

38. Barza M, Kane A, Baum J. Pharmacokinetics of intravitreal carbenicillin, cefazolin, and gentamicin in rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24(12):1602–1606.

39. Coco RM, López MI, Pastor JC, Nozal MJ. Pharmacokinetics of intravitreal vancomycin in normal and infected rabbit eyes. J Ocul Pharmacol Ther. 1998;14(6):555–563. DOI: 10.1089/jop.1998.14.555.

40. Pearson PA, Hainsworth DP, Ashton P. Clearance and distribution of ciprofloxacin after intravitreal injection. Retina. 1993;13(4):326–330.

41. Pharmacokinetics. Endophthalmitis: diagnosis and management. (Illustrated edition, 81–92) Taylor & Francis, London; 2004.

42. Hegazy HM, Kivilcim M, Peyman GA, Unal MH, Liang C, Molinari LC, Kazi AA. Evaluation of toxicity of intravitreal ceftazidime, vancomycin, and ganciclovir in a silicone oil-filled eye. Retina. 1999;19:553–557.

43. Johnson F, Maurice D. A simple method of measuring aqueous humor flow with intravitreal fluoresceinated dextrans. Exp Eye Res. 1984;39:791–805

44. D. Kanski. [Clinacal Ophthalmology: systematic approach]. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009. — 944 р. (in Russ.).

45. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.

46. Sternberg Jr P, Martin DF. Management of endophthalmitis in the postEndophthalmitis Vitrectomy Study era. Arch Ophthalmol. 2001; 119(5): 754–755. DOI:10.1001/archopht.119.5.754

47. Durand ML. The post-Endophthalmitis Vitrectomy Study era. Arch Ophthalmol 2002; 120(2): 233–234.

48. Kuhn F, Gini G.Vitrectomy for endophthalmitis. Ophthalmology 2006;113(4): 714. DOI:10.1016/j.ophtha.2006.01.009

49. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endopthalmitis Following Cataract Surgery. Co Dublin: Temple House, Temple Road, Blackrock, 2013. р.21

50. Kuhn F, Gini G. Ten years after. Are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1197–1199.

51. Lebedev Ya.B., Egorov V.V., Khudyakov A.Yu., Zhigulin A.V., Rudenko V.A., Mashchenko N.A. [Long-term results of the use of silicone tamponade in the treatment of endophthalmitis]. [Modern technologies of treatment of vitreoretinal pathology. 2013, р. 122. (in Russ.).

52. Egorov V.V., Lebedev Ya.B., Khudyakov A.Yu., Smolyakova G.P. [Silicon tamponade of vitreous cavity in the surgical treatment of endophthalmitis]. Silikonovaya tamponada vitreal'noi polosti v khirurgicheskom lechenii endoftal'mita. [Cataract and Refractive Surgery]. Kataraktal'naya i refraktsionnaya khirurgiya. 2012;3:2629.53. (in Russ.).

53. Oldrich Chrapeka, Renata Vecerovab, Dagmar Koukalovab, Klara Maresovaa, Barbora Jirkovaa, Martin Sina, Jiri Rehaka. The in vitro antimicrobial activity of silicone oils used in ophthalmic surgery. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012 Mar; 156(1):7–13. DOI: 10.5507/bp.2011.060.

54. Thomas BJ, Yonekawa Y, Ruby AJ, Capone A Jr. Aggressive Surgical Therapy With Early Vitrectomy, Panretinal Photocoagulation, and Silicone Oil Tamponade for Streptococcus mitis Endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015 Sep 1;46(8):893-5.

55. Goel N, Bhambhwani V, Ghosh B. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis in a silicone oil-filled eye treated with piperacillin/ tazobactam: report of a case and review of literature. Int Ophthalmol. 2015 Aug; 35(4):599-602. DOI: 10.1007/s10792-015-0072-8. Epub 2015 Jun 3.

56. Pinarci EY, Yesilirmak N, Bayar SA, Sizmaz S, Akkoyun I, Yilmaz G. The results of pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for endophthalmitis aft er intravitreal injections. Int Ophthalmol. 2013 Aug;33(4):361-5. DOI: 10.1007/s10792-012-9702-6. Epub 2013 Jan 1.

59. Bali E, Huyghe P, Caspers L, Libert J., Vitrectomy and silicone oil in the treatment of acute endophthalmitis. Preliminary results. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2003;(288):9-14.

60. Zhang J, Han F, Zhai X. Clinical analysis of 23-gauge vitrectomy for the treatment of acute endophthalmitis after cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2015 Apr 1:0. DOI: 10.5301/ejo.5000608.

61. Hegazy HM, Kivilcim M, Peyman GA, Unal MH, Liang C, Molinari LC, Kazi AA. Evaluation of toxicity of intravitreal ceftazidime, vancomycin, and ganciclovir in a silicone oil-filled eye. Retina.1999;19:553–557. DOI: 10.1097/00006982-19991100000013.

62. Frolychev I.A., Pozdeeva N.A. [Vitrectomy PFOS tamponade with replacement on silicone oil in the treatment of postoperative endophthalmitis]. Vitrektomiya s vremennoi endotamponadoi PFOS s zamenoi na silikonovoe maslo v lechenii posleoperatsionnykh endoftal'mitov. [Annals of the Orenburg State University]. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2013;153(4):287-290 (In Russ.).

Приоритетные разработки

Эндофтальмит — инфекционный острый гнойный воспалительный процесс внутренних оболочек глаза и стекловидного тела; одно из самых тяжелых осложнений интраокулярной хирургии и проникающих ранений глаза; ургентное состояние, требующее неотложного лечения.

2. Этиология эндофтальмита:

3. Патогенез эндофтальмита:

Повреждение роговицы, склеры;
Нарушение иммунологической изолированности глаза;
Развитие аутоимунного процесса;
Снижение сопротивляемости к инфекции;
Проникновение возбудителя в стекловидное тело;
Образование гнойного очага с расплавлением внутренних оболочек.

4. Пути проникновения инфекции при эндофтальмите:

Первичное инфицирование через разрез, непосредственно в момент ранения, операции (эндофтальмит развивается на 1, 2, 3 сутки);
Вторичное инфицирование (эндофтальмит возникает в поздние сроки);
Причина: дезадаптация краев раны (отек, инфильтрация, размозжение, колебания ВГД, фильтрующий рубец, сквозные швы).

Биомикроскопия. Гипопион.

В-сканирование. Экссудат в стекловидном теле.

Хирургическое лечение эндофтальмита —

Принцип хирургии внутриполостных гнойных процессов — вскрытие гнойной полости, освобождение ее от скопившегося гноя, обеспечение дренирования;

«Где гной, там разрез», «где гной, там очищай» (Гиппократ).

Показания к хирургическому лечению эндофтальмита

отсутствие рефлекса с глазного дна;
гипопион;
фиброзная экссудация;
невозможность офтальмоскопии;
снижение зрения до проекции света;
УЗИ: уплотнение очагов стекловидного тела, утолщение, приподнятость сетчатой и сосудистой оболочек, наличие фиброзных шварт.

Приоритет исследования!

Наш опыт применения силиконовой тампонады в лечении эндофтальмита впервые был представлен в 2002 году (Худяков А.Ю., Егоров В.В.)

Использование нами силиконовой тампонады при витрэктомии по поводу эндофтальмита. Преимущества:

Силикон заполняет авитреальную полость – отсутствие полого пространства;
Устраняется возможность накопления клеток и медиаторов воспаления
Эффективное бактериостатическое действие силикона.

Клинический случай. Эндофтальмит после экстракапсулярной экстракции травматической катаракты.

Вид операцинонного поля.

Этапы операции.

Начало операции.

В ходе операции удаления изменённого стекловидного тела.

Удаление гнойного экссудата на периферии на заключительном этапе операции.

Заполнение витреальной полости силиконовым маслом в конце операции.

По нашим данным, использование силиконовой тампонады сохранило размеры и форму глазного яблока в 90% глаз.

Силиконовая тампонада — патогенетически обоснованный метод лечения эндофтальмита, опыт нашего отделения указывает на то, что операцию необходимо выполнять не позднее 1-2 суток выявления острого эндофтальмита.

В нашем отделении разработана оптимальная методика хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра.

Мы впервые в РФ сообщали о эффективности силиконовой тампонады при рецидивирующем и персистирующим инволюционном макулярном разрыве (ИМР).

Нами проведен сравнительный анализ исходов лечения ИМР методами воздушной и силиконовой тампонады — для выбора оптимальной технологии лечения ИМР большого диаметра.

Доказана высокая эффективность метода.

До операции. Макулярный разрыв более 1000мкн.

После операции. Разрыв закрыт.

Нами сделан вывод, что при хирургии макулярного разрыва 3 и 4-й стадий предпочтительнее использовать силиконовую тампонаду.

Ее преимущества — минимизация риска разблокирования разрывов при завершении силиконовой тампонады в стандартные сроки, сохранение адаптации разрыва при более длительной тампонаде.

В отделении изучены возможности хирургического лечения массивной субретинальной геморрагии на фоне влажной формы возрастной макулярной дегенерации и внедрена технология операции.

Приоритет метода.
Нами впервые, в 2015 году опубликована методика хирургического лечения массивной субмакулярной геморрагии на фоне влажной формы ВМД путем субретинального введения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») и пневмодислокации сгустка крови.

Клинический материал.

Этапы операции. 25G витректомия.

Пункция иглой 38G и введение в субмакулярное пространство раствора гемазы.

Пневморетинопексия.

После операции. ОСТ. Вернулась анатомическая форма фовеа.

После операции. Глазное дно. Массивное субмакулярное кровоизлияние рассосалось.

Единый информационный телефон 8 (4212) 25-27-37

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская,211

Информация, представленная на сайте не является публичным договором
и носит информационно-ознакомительный характер.

Эндофтальмит

Эндофтальмит означает наличие бактерии или грибков внутри глаза, которые вызывают инфекцию внутриглазных жидкостей.

Причины развития эндофтальмита

Экзогенные: из-за открытой травмы или внутриглазной хирургии.
Эндогенные: когда эти агенты или микроорганизмы получают доступ к глазу через систему кровообращения.

Какие типы хирургических вмешательств могут быть осложнены эндофтальмитом? Какова вероятность возникновения заболевания?

Эндофтальмит может быть осложнением при любой операции.

Однако, наиболее распространенной, поскольку это одна из наиболее часто выполняемых операций, является хирургия катаракты. Хотя любое хирургическое вмешательство может вызвать это осложнение.
В последнее время большее число случаев наблюдается у пациентов, получающих интравитреальные инъекции, либо для лечения макулярной патологии у диабетиков, либо при возрастной дегенерации желтого пятна или макулы.
Операция по глаукоме также могут осложниться и не только на начальных этапах послеоперационного периода, но и по прошествии достаточного времени после вмешательства.
Также может произойти при витрэктомии, операции, которая выполняется при отслойке сетчатки или при других внутриглазных операциях.

* Обычно, вероятность появления эндофтальмита при операциях катаракты составляет 1 на 1000 пациентов.

Каковы симптомы эндофтальмита?

Симпотмы заболевания будут зависеть от типа эндофтальмита и его тяжести. Как правило, пациент, перенесший операцию катаракты, будет иметь потерю зрения, покраснение глаз и боль.

Пациенты с эндогенными эндофтальмитами обычно не имеют симптомов, а воспаление или эритема (покраснение глаз) может возникнуть на более поздних стадиях заболевания. Эти пациенты обычно обращаются к офтальмологу с жалобами на потерю зрения или наличием миодезопсий или «плавающих мушек».

Как диагностируется эндофтальмит?

Диагноз эндофтальмита в основном клинический. Это означает, что офтальмологу может заподозрить это осложнение, обычно у пациента, у которого наблюдаются типичные симптомы заболевания или после внутриглазной хирургии. Сложнее диагностируется, когда нет симптомов или после операций, и есть подозрения на эндогенный эндофтальмит. В любом случае, необходимо сделать бактериальный посев жидкости глаз. Это делается в операционной.

Одной из форм является аспирация этой жидкости, стекловидного тела и водного содержания или выполненяется витрэктомия.

Как лечится эндофтальмит?

Лечение эндофтальмита должно быть неотложным и заключается в введении антибиотиков или противогрибковых препаратов непосредственно в полость глаз, а в тех случаях, когда имеется сильная воспалительная реакция, кортикостероидные препараты также вводятся энтеральным путём.

В некоторых случаях хирургическое вмешательство, такое как витрэктомия, необходимо для освобождения внутриглазной полости от этой воспалительной и инфекционной реакции.

Каков прогноз эндофтальмита?

Зрительный прогноз эндофтальмита по-прежнему считается сдержанным. Это зависит от типа агента и характеристик глаза или причины появления этой инфекции. Например, пациенты с очень низкой остротой зрения имеют более худший прогноз, а также у пациентов более старшего возраста.

В любом случае, с развитием новых хирургических и диагностических технологий и улучшением различных противомикробных препаратов, прогноз эндофтальмита, например, после операции по удалению катаракты, не такой тяжелый, как это было несколько лет назад, и обычно, пациенты они могут достичь остроты зрения до 50% в отношении остроты, которую они имели ранее.

Читайте также: