ЭКГ при АВРТ, АВУРТ - реципрокной тахикардии из АВ-соединения

Обновлено: 09.06.2024

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ВПУ-синдром)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного сердцебиения, которые также внезапно заканчиваются; у некоторых пациентов сердцебиение сопровождается одышкой или дискомфортом в груди. Диагноз выставляется на основании клинических данных и электрокардиографии. Стартовое лечение обычно начинают с ваготонических приёмов. Если эти приемы неэффективны, лечение проводится внутривенным введением аденозина или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при тахикардии с узкими QRS, а также при тахикардии с широкими QRS, если известно, что механизм тахикардии – риентри НЖТ с аберрантным проведением. Прокаинамид или амиодарон эффективны для других широких ритмов QRS. Синхронизированная кардиоверсия может выполнятся во всех случаях, когда лекарственная терапия неэффективна или имеет место нестабильная гемодинамика.

Патофизиология реципрокных СВТ

Путь риентри (см. рисунок Механизм типичного риентри Механизм типичного риентри ) при суправентрикулярной тахикардии находится внутри

Атриовентрикулярного (АВ) узла (примерно 50%)

Дополнительного обходного пути (40%)

Предсердного или синоатриального (СА) узла (10%)

Реципрокная тахикардия с дополнительным путем проведения вовлекает пучки проводящей ткани, которые полностью или частично проводят импульсы в обход нормального АВ соединениюя (обходные пути). Эти пути, как правило, проходят напрямую от предсердий к желудочкам, реже – от предсердий к участку проводящей системы или от участка проводящей системы сердца к миокарду желудочков. Подобные тахикардии могут запускаться предсердной или желудочковой экстрасистолиями Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) – это единичные желудочковые импульсы, вызванные риентри в желудочке или возникающие по механизму анормального автоматизма кардиомиоцитов желудочков. Широко распространены. Прочитайте дополнительные сведения

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)

Синдром предвозбуждения (WPW) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения, встречающийся примерно у 1–3/1 000 человек. WPW синдром обычно носит идиопатический характер, хотя он также наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатий Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда желудочков с диастолической дисфункцией, но без увеличенной постнагрузки. Прочитайте дополнительные сведения или аномалией Эбштейна Аномалия Эбштейна Другие структурные врожденные аномалии сердца включают: Аортопульмональное окно врожденную скорректированную транспозицию Правый желудочек с двойным отхождением магистральных сосудов Аномалию Эбштейна Прочитайте дополнительные сведения . Есть две основные формы синдрома WPW:

При классическом (или манифестирующем) WPW-синдроме антеградное проведение осуществляется по обоим путям – дополнительному пути проведения и по нормальной проводящей системе на фоне синусового ритма. ДПП, будучи более быстрым, деполяризует желудочки раньше, что отражается на ЭКГ в виде укороченного интервала PR, быстровосходящей первой части комплекса QRS (дельта-волна—см. рисунок Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома ).

Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома

Отведения I, II, III, V₃ до V₆ иллюстрируют классические признаки WPW-синдрома, с коротким PR-интервалом и дельта-волной на фоне синусового ритма.

Дельта-волна удлиняет комплекс QRS до > 0,12 секунд, хотя форма комплекса, помимо дельта-волны, может быть нормальной. В зависимости от направления дельта-волны, может меняться форма зубца Q, вплоть до псевдоинфарктных изменений. Вектор Т-волны может отличаться от нормального, т.к. деполяризованные участки желудочка раньше вступают в фазу реполяризации.

При скрытом синдроме WPW дополнительные пути не проводят возбуждение в антеградном направлении, поэтому вышеуказанные изменения на электрокардиограмме не появляются. Тем не менее дополнительные пути проведения проводят в ретроградноми направлении и могут участвовать в риентри тахикардиях.

Самой частой формой риентри-тахикардии является ортодромная реципрокная тахикардия, при которой в круг возбуждения включен нормальный путь атриовентрикулярного (АВ) проведения для активации желудочков, в то время как обратно переходит возбуждение на предсердия через дополнительный путь. В конечном итоге комплекс QRS по форме узкий (за исключением сосуществования блокады ножки пучка Гиса Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада Блокада ножек пучка Гиса – частичный или полный перерыв проведения импульсов по ножкам пучка Гиса; фасцикулярная блокада – это такой же перерыв проведения импульса на уровне разветвления ножек. Прочитайте дополнительные сведения ), и без дельта-волны. Ортодромная реципрокная тахикардия – это типичная тахикардия с длинным RP интервалом и ретроградной Р-волной на сегменте ST.

Редко реципрокный цикл волны вращается в противоположном направлении, от предсердий к желудочкам через дополнительное АВ соединение, и возвращаются от желудочков в ретроградном направлении через нормальное АВ соединение (антидромная реципрокная тахикардия). QRS комплекс по форме широкий, т.к. возбуждение по желудочкам идет неправильно. У пациентов с двумя дополнительными путями (что наблюдается не так редко) реципрокная тахикардия запускается по одному из дополнительных путей, в антеградном направлении, и по другому пути, в ретроградном.

Тахикардии при WPW-синдроме могут начинаться с фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием. Прочитайте дополнительные сведения (ФП) или переходить в нее, что является довольно опасной ситуацией. Увеличение предсердий у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда желудочков с диастолической дисфункцией, но без увеличенной постнагрузки. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки реципрокной наджелудочковой тахикардии (НЖТ)

Большинство пациентов – это люди молодого и среднего возраста. Обычно у них наступают эпизоды внезапно возникающих и заканчивающихся, частых, ритмичных и нередко гемодинамически значимых сердцебиений, сопровождающихся одышкой, дискомфортом в груди, головокружениями. Приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов (редко > 12 часов).

У новорожденных и маленьких детей может эпизодически наступать одышка, нарушения питания, или быстрая прекордиальная пульсация. Затяжной эпизод тахикардии у младенцев может сопровождаться проявлениями сердечной недостаточности Сердечная недостаточность Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных ( 1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей. Прочитайте дополнительные сведения

При объективном обследовании обычно не выявляется особенностей, за исключением ситуации, когда частота сердечных сокращений 160–240 уд/минуту.

Диагностика возвратных СВТ

Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев АВ-узловой тахикардии волны Р находятся в конечной части комплекса QRS (часто приводя к наличию псевдо-R’-зубца в отведении V1); примерно в трети случаев сразу после QRS комплекса и, очень редко, до него. В случае ортодромной реципрокной тахикардии Р-волны всегда следуют за комплексом QRS.

QRS комплекс узкий (если одновременно не присутствует блокада ножек пучка Гиса, антидромная тахикардия, реципрокная тахикардии с двумя дополнительными путями проведения). Ширококомплексную тахикардию следует отличать от желудочковой тахикардии (см. таблицу Показания для постановки имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков и схемы Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома и Узкокомплексная тахикардия Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW ).

Здравый смысл и предостережения

Хотя при большинстве НЖТ QRS узкий, в некоторых случаях наблюдается широкий QRS и их необходимо дифференцировать с желудочковыми тахикардиями.

Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW

Активация происходит в следующем порядке: АВ узел, система Гиса-Пуркинье, желудочки, дополнительный путь проведения, предсердия. Волна Р всегда следует за комплексом QRS; это тахикардия с коротким RP интервалом (PR > RP).

Лечение рецидивирующих СВТ

Верапамил или дилтиазем при тахикардии с узкими комплексами

При частых рецидивах – аблация

Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения.

Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно. Ваготонические приемы (такие как проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, питье ледяной воды) используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии.

Блокада АВ узла применяется, если ваготонические приемы неэффективны и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения); блокада проведения через АВ узел на 1 комплекс прерывает цикл риентри. Аденозин является препаратом первой линии терапии. Доза 6 мг вводится быстро, внутривенно болюсно (от 0,05–0,1 мг/кг у детей), затем болюсно 20 мл физиологического раствора. Если эта доза неэффективна, то вводится 2 последовательных дозы по 12 мг каждые 5 минут Иногда аденозин приводит к короткой (2–3 секунды) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу). В качестве альтернативы возможно внутривенное введение верапамила в дозе 5 мг или дилтиазема 0,25–0,35 мг/кг.

При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически; не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако если механизм тахикардии неизвестен и нельзя исключить желудочковую тахикардию, то препараты, замедляющие АВ-проведение, не должны применяться, т. к. могут ухудшать течение желудочковых тахикардий. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. Также эффективно применение синхронизированной электрокардиоверсии Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения 50 Дж (0,5–2 Дж/кг для детей), что является быстрым, эффективным и предпочтительным методом, взамен токсичным лекарственным препаратам.

Когда эпизоды АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) возникают часто или являются высокосимптомными, то применяют длительную антиаритмическую терапию или проводят катетерную абляцию Абляция при сердечной аритмии Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения . Как правило, рекомендуется выполнение абляции, но если она недопустима, то с целью профилактики обычно назначается дигоксин, и, по мере необходимости, переходят на терапию бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или используют сочетание этих препаратов, а затем антиаритмические препараты класса Ia, Ic или III (см. таблицу Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Тем не менее, постювенильные пациенты с выявленным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (у которых фибрилляция предсердий становится более вероятной) не должны получать дигоксин или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в качестве монотерапии (см. также Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта [WPW-синдром] Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием. Прочитайте дополнительные сведения ).

Ключевые моменты

Симптомы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (предвозбуждения) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения.

QRS-комплексы обычно узкие, следуют часто и ритмично; однако могут быть и широкие QRS, которые необходимо дифференцировать с желудочковой тахикардией.

Иногда помогают вагусные пробы (например, проба Вальсальвы).

При тахикардиях с узким QRS используют препараты, замедляющие атриовентрикулярное (АВ)-проведение; аденозин является препаратом первого выбора; при неэффективности используют верапамил или дилтиазем.

Избегая использование бета-блокаторов, при широко-комплексных тахикардиях, возможно использование электрокардиоверсии, или введение прокаинамида, амиодарона.

ЭКГ при АВРТ, АВУРТ - реципрокной тахикардии из АВ-соединения

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.

Эпидемиология

АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.

Распространенность

Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).

Классификация и механизмы

АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.

Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.

Сначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии

Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V₁.

В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).

Клиника АВУРТ

Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.

Диагностика

Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V₁.

Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.

Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ

Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Лечение АВУРТ

Зоны воздействия на медленные (α) пути АВ соединения и эффективность устранения аритмии в различных перинодальных областях.

Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АВУРТ, которые отдают предпочтение постоянной пероральной терапии и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, которые резистентны к препаратам, замедляющим АВ проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса Ic – флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяются. Препараты класса Ia – хинидин, прокаинамид и дизопирамид используются ограниченно, поскольку требуют долгосрочного режима назначения, имеют умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

ВОЗМОЖНОСТИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.

Annotation
The criteria are considered of differential diagnostics of supraventricular tachycardias based on the data of surface electrocardiography. The data are given of investigation of patients with atrioventricular reciprocal tachycardia and atrioventricular reciprocal nodal tachycardia confirmed by endocardial electrophysiological study with successful treatment with catheter ablation.

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) наиболее частый вариант тахиаритмий у детей [1, 2]. Большое значение неинвазивной диагностики механизмов СВТ обусловлено тем, что она позволяет уточнить электрофизиологический (ЭФ) диагноз, правильно сориентироваться в тактике медикаментозной терапии, более обосновано принять решение об интервенционном лечении (уточнить область воздействия, сократив длительность процедуры и время рентгеновского облучения; оценить риск потенциальных осложнений, связанных с катетерной аблацией, например, риск развития атриовентрикулярного (АВ) блока).

До недавнего времени диагностика механизма СВТ по поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) оставалась приблизительной. Не было накоплено достаточно данных, анализирующих на доказательном уровне сопоставления между ЭКГ-признаками и инвазивным ЭФ подтверждением. В силу этой приблизительности клинические описания тахиаритмий у пациентов детского возраста не были достаточно четкими с точки зрения ЭФ. В настоящее время ситуация изменилась. Опубликованы результаты объемных исследований посвященных этой теме, накоплен существенный опыт клинико-электрофизиологических сопоставлений в детской кардиологической практике [1, 2, 3].

У детей важной и сложной является дифференциальная диагностика ортодромной атриовентрикулярной тахикардии (АВРТ) с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Обе эти тахиаритмии имеют узкий желудочковый комплекс, недостоверно различаются по возрасту манифестации и по частоте сердечных сокращений (ЧСС) тахикардии, хотя ортодромная АВРТ характеризуется несколько большей ЧСС в приступе. Достоверно отличить эти два наиболее частых механизма СВТ по поверхностной ЭКГ возможно только на основании комплекса критериев, при этом желательно руководствоваться ЭКГ снятой в 12 отведениях. Наиболее полный анализ механизмов СВТ у детей, был предложен E.Jaeggi с соавт. (2003), на основании исследования 148 педиатрических случаев пароксизмальной тахикардии (ПТ) с узким QRS комплексом в отсутствие признаков преэкзитации на синусовом ритме (СР) [1].

Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики типичной атриовентрикулярной узловой re-entry тахикардии и ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии по 12 канальной ЭКГ (по E.T.Jaeggi с соавт., 2003).

Известно, что возможность визуализации зубца Р при тахикардии с узким комплексом QRS зависит от скорости ретроградной активации предсердий. При АВУРТ активация предсердий идет одномоментно на оба предсердия из межпредсердной перегородки. При ортодромной АВРТ отсчет времени желудочково-предсердного проведения идет от начала деполяризации желудочков до активации предсердий, которая происходит неравномерно и начинается со стороны локализации дополнительного пути, вследствие чего при этой тахикардии требуется большее время для охвата возбуждением предсердий. Самое короткое время желудочково-предсердного проведения во время АВРТ составило 60 мс [3]. Однако, в подавляющем большинстве случаев интервал RP’ на ЭКГ у детей с АВРТ больше, чем при АВУРТ. Значение RP большее или равное 100 мс с высокой вероятностью позволяет предположить АВРТ, однако, при меньшем значении RP, данный электрофизиологический вариант тахикардии также не исключается, так как имеется зона перекрытия значений RP’ при АВУРТ и АВРТ.

Псевдо r (в V1) и S (в отведениях II, III, avF) волны, появляющиеся во время тахикардии, позволяют идентифицировать ретроградный зубец Р, следующий сразу за желудочковым комплексом. В этом случае предположительным диагнозом будет АВУРТ [1, 4]. Чувствительность этих высокоспецифичных признаков снижается из-за возможности Qr или rSr морфологий на ЭКГ во время СР, а также вследствие возникающего иногда преходящего уширения желудочкового комплекса на тахикардии (неполная блокада правой ножки пучка Гиса).

Депрессия сегмента ST во время ПТ рассматривается как физиологический ответ на частый ритм, не имеющий ничего общего с ишемией миокарда. Природа этого феномена еще не до конца изучена, однако, показано, что при АВРТ этот феномен встречается значительно чаще [1, 5]. Возможно это обусловлено изменением реполяризации желудочков, связанной с локализацией дополнительного пути.

Частота тахикардии, вариабельность продолжительности циклов тахикардии и альтернация желудочкового комплекса не помогают в дифференциальной диагностике СВТ у детей. Так альтернация амплитуды желудочкового комплекса была выявлена E.Т.Jaeggi с соавт. у 45% детей с АВУРТ и у 65% детей с ортодромной АВРТ, что достоверно не различается и не позволяет, следственно, рекомендовать этот признак как диагностически значимый. Альтернация QRS во время тахикардии констатируется при изменении амплитуды желудочкового комплекса от цикла к циклу более, чем на 1 мм и обусловлена осцилляциями длительности потенциала действия в системе Гиса-Пуркинье или миокарде желудочков [1, 9]. У взрослых пациентов этот признак с большей вероятностью свидетельствует об ортодромной АВРТ и был рекомендован для дифференциальной диагностики тахикардий с узким QRS комплексом [6, 7, 8]. Существует мнение, что у детей этот феномен при СВТ более распространен в связи с меньшей массой миокарда [7, 9, 10], что и повлияло на снижение его дифференциально-диагностической значимости.

В настоящей работе на материалах анализа трех клинических случаев проводится оценка диагностической значимости ЭКГ-маркеров в определении механизма пароксизмальной СВТ у детей с подтвержденным инвазивными исследованиями и радиочастотными воздействиями ЭФ диагнозом.

Признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ вне приступа (PQ 80 мс, QRS 120 мс, дельта волна) исключали вероятности иного, чем циркуляция возбуждения с ретроградным проведением по дополнительному проводящему пути (ДПП), механизма развития аритмии. Дифференциальный диагноз ЭФ механизма тахикардии проводился между АВУРТ и АВРТ. Общим для этих механизмов в данном случае является тахикардия с нормальным внутрижелудочковым проведением, идентичным таковому на СР. Предположить АВРТ на представленной ЭКГ (рис. 2Б) с большой вероятностью позволяет депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II и III, левых грудных отведениях. Предварительный диагноз: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная ортодромная АВРТ.

При эндокардиальном ЭФИ спровоцирован пароксизм ортодромной АВРТ с длиной цикла 300 мс, VA интервалом 180 мс. Радиочастотная катетерная деструкция ДПП проведена в связи с частыми приступами тахикардии на фоне интенсивной антиаритмической терапии. После воздействия РЧ энергией признаки предвозбуждения исчезли, при контрольном ЭФИ тахисистолические нарушения ритма не спровоцированы.

У пациентки Г., 16 лет, ПТ возникла в возрасте 12 лет. Длительные (до 6 часов) приступы купировались либо самостоятельно, либо после в/в введения АТФ. На ЭКГ вне приступа (рис. 3) - СР, интервал PQ в клиноположении равен 100 мс, в ортостазе - 120 мс. На ЭКГ во время приступа (рис. 4а) – тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 170 в минуту, зубец Р ретроградной морфологии, следует за желудочковым комплексом (RR=340 мс, RP’=60 мс).

Рис. 3. ЭКГ ребенка Г., 16 лет: синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин, PQ=100 мс.

Пароксизм купирован на фоне введения АТФ через асистолию длительностью 2480 мс (рис. 4б). Восстановление СР сопровождалось появлением АВ блокады I степени в 6 кардиоциклах (максимальная продолжительность интервала PQ 400 мс). В данном клиническом наблюдении дифференциальный диагноз механизма аритмии проводился между АВРТ и АВУРТ. С помощью диагностического алгоритма, приведенного выше, АВРТ исключена на основании продолжительности интервала RP’

Рис. 4. ЭКГ ребенка Г., 16 лет: а - пароксизм АВУРТ с ЧСС 170 уд/мин, QRS=70 мс, RP’=60 мс; б - восстановление синусового ритма введением АТФ, регистрируются пауза продолжительностью 2480 мс, АВ блокада II степени 2:1.

В ходе эндокардиального ЭФИ спровоцирован пароксизм АВУРТ с длиной цикла 345 мс и VA интервалом 40 мс с периодической блокадой проведения на желудочки 2:1, что согласуется с данными, полученными при анализе поверхностной ЭКГ. Вследствие неэффективности длительной антиаритмической терапии и нарастания тяжести клинической картины заболевания, девочка была направлена на радиочастотную катетерную аблацию (РЧКА) зон медленного проведения в АВ узле. После радиочастотного воздействия проведено контрольное ЭФИ - тахисистолических нарушений ритма не спровоцировано. При дальнейшем наблюдении приступы тахикардии не рецидивировали.

При ЭФИ спровоцирован пароксизм АВУРТ с длиной цикла 300-320 мс, VA интервал 65 мс. Так как на фоне антиаритмической терапии увеличивалась частота и тяжесть приступов, мальчику была проведена РЧКА путей медленного проведения в АВ узле. При контрольном ЭФИ тахисистолические нарушения ритма не спровоцированы.

При проведении дифференциального диагноза атриовентрикулярных реципрокных тахикардий по поверхностной ЭКГ нами отмечено, что диагностическая значимость предложенного алгоритма значительно превышает известные ранее критерии. Наиболее достоверным критерием, позволившим идентифицировать ЭФ механизм аритмии являлась депрессия сегмента ST, равная или превышающая 2,0 мм. В серии из 14 наших наблюдений в подавляющем большинстве случаев ортодромной АВРТ при синдроме WPW во II, реже III и левых грудных отведениях регистрировалась депрессия сегмента ST от 2,0 до 4,0 мм. В то же время у пациентов с АВУРТ смещение сегмента ST либо отсутствовало, либо не превышало 1,5 мм. Существует мнение, что подобные изменения реполяризации желудочков являются особенностями, обусловленными наличием ДПП и его локализацией. Вне приступа часть миокарда желудочков деполяризуется под воздействием импульса, проведенного по ДПП, что приводит к изменению реполяризации желудочков (дискордантный зубец T), степень нарушения реполяризации зависит от массы миокарда деполяризованной преждевременно. В случае тахикардии возбуждение распространяется на желудочки обычным путем, через АВ соединение и ножки пучка Гиса, не нарушая направление процесса деполяризации и следовательно не должно сопровождаться нарушением реполяризации (конкордантный зубец Т).

Можно предположить, что деполяризация миокарда предсердий от ретроградно неравномерно проведенного импульса к обоим предсердиям в момент, когда в желудочках практически завершен процесс деполяризации и разность потенциалов отсутствует или очень мала, в сочетании с физиологическим ответом на частый ритм ответственна за смещение сегмента ST вниз от изолинии в случае АВРТ, тогда как зубец Т остается конкордантным. При АВУРТ, когда ретроградная волна возбуждения проходит одновременно на оба предсердия и быстрее, чем при АВРТ подобные изменения ST сегмента отсутствуют. Более ранняя деполяризация предсердий при АВУРТ обуславливает деформацию конечной части комплекса QRS, либо формирование псевдо зубцов r’и s. Связь между локализацией ДПП и депрессией сегмента ST, а также корреляция между ЧСС и степенью депрессии сегмента ST в наших наблюдениях не выявлена.

1. Jaeggi E.T., Gilljam T., Bauersfeld U. et al. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children // The Am. J. of Cardiol., Vol 91, Issue 9, 2003, P. 1084-1089.

2. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.– М: 1999.- 230 с.

3. Schaffer М.S., Gillette P.C. Ventriculo-atrial intervals during narrow complex reentrant tachycardia in children // Am Heart J 121 (1991), pp. 1699–1702.

4. Kalbfleisch S.J., El-Atassi R., Calkins H. et al. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram // J Am Coll Cardiol 21 (1993), pp. 85–89.

5. Riva S.I., Della Bella P., Fassini G. et al. Value of analysis of ST segment changes during tachycardia in determining type of narrow QRS complex tachycardia // J Am Coll Cardiol 27 (1996), pp. 1480–1485.

6. Green M., Heddle B., Dassen W. et al. Value of QRS alternation in determining the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia // Circulation 68 (1983), pp. 368–373.

7. Morady F., DiCarlo L., Baerman J.M. Determination of QRS alternans during narrow QRS tachycardia // J Am Coll Cardiol 9 (1987), pp. 489–499.

8. Tchou Р.J., Lehmann M.H., Dongas J. et al. Effect of sudden rate acceleration on the human His-Purkinje system: adaptation of refractoriness in a dampened oscillatory pattern // Circulation 73 (1986), pp. 920–929.

9. Bar F.W., Brugada P., Dassen W.R.M., Wellens H.J. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second) // Am J Cardiol 54 (1984), pp. 555–560.

10. Kay G.N., Pressley J.C., Packer D.L. et al. Value of the 12-lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory pathway // Am J Cardiol 59 (1987), pp. 296–300.

11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Diagnosis In Clinical Epidemiology: The Essentials. Baltimore, MD: Williams and Wilkins. 1996:43–74

12. Petsas A.A., Anastassiades C., Antonopoulos A.G. Exercise testing for assessment of the significance of ST segment depression observed during episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia // Eur Heart J 11 (1990), pp. 974–979.

13. Kim Y.N., Sousa J., El-Atassi R. et al. Magnitude of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // Am Heart J 122 (1991), pp. 1486–1487.

14. Nelson S.D., Kou W.H., Annesley T. et al. Significance of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol 12 (1988), pp. 383–387.

15. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E. et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway // J Am Coll Cardiol 29 (1997), pp. 394–402

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

1.2.7. Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии

Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) включают в себя ри-ентри аритмии, которые состоят из двух составляющих: во-первых, АВ соединение - система Гиса-Пуркинье, во-вторых, дополнительное атриовентрикулярное соединение (ДАВС). Их наличие, наряду с нормальным АВ соединением, является электрофизиологической основой для циркуляции возбуждения по механизму ри-ентри, которая инициируется предсердной или желудочковой экстрасистолой. АВРТ происходят с участием ДАВС, сформировавшихся, как правило, вследствие нарушения внутриутробного развития фиброзных колец митрального и/или трикуспидального клапанов.

Типичные формы синдромов предвозбуждения. В основе синдромов предвозбуждения желудочков могут лежать "быстрые" и "медленные", а также декрементно проводящие ДАВС. Приблизительно 60% расположены вдоль митрального клапана (леворасположенные ДАВС), 25% проникают в области перегородки сердца (септальные и парасептальные пучки) и 15% расположены вдоль правой стенки (праворасположенные ДАВС). Антеградное проведение возбуждения по ДАВС может носить постоянный характер (манифестирующий феномен/синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW), непостоянный (интермиттирующий феномен/синдром WPW). Кроме того, ДАВС могут проводить возбуждение только в ретроградном направлении (скрытый синдром WPW). Термин "латентное ДАВС" обозначает дополнительный путь, при котором отсутствует или едва различима дельта-волна на ЭКГ из-за его местоположения или более быстрой проводимости через АВ соединение.

Два типа ри-ентри возможны в соответствии с антеградной или ретроградной проводимостью по АВ соединению - системе Гиса-Пуркинье и классифицируются как ортодромная (антеградное проведение по АВ соединению - системе Гиса-Пуркинье) и антидромная (ретроградное проведение по АВ соединению - системе Гиса-Пуркинье, у 3 - 8% пациентов с синдромом WPW) АВРТ.

Пассивно проводящий дополнительный путь. При наличии фокусной ПТ, ТП, ФП или АВУРТ комплексы могут проводиться на желудочек через ДАВС, когда дополнительный путь проводит импульсы пассивно и не является критической частью схемы повторного входа.

Непароксизмальная АВРТ по медленно-функционирующему ДАВС. Эта форма аритмии является редкой формой АВРТ с вовлечением скрытого ДАВС. Обычно эти ДАВС расположены в заднесептальной области трикуспидального клапана и связаны с ретроградно декрементным свойством проводимости этой структуры. Непароксизмальная АВРТ представляет собой непрерывно-рецидивирующую тахикардию из-за медленной проводимости ДАВС и характеризуется глубоко инвертированными ретроградными P-волнами в отведениях II, III и aVF, из-за ретроградной активации предсердий. Непароксизмальная природа такой АВРТ может привести к тахикардиомиопатии, которая обычно регрессирует после успешной КА ДАВС, особенно у молодых пациентов.

Атипичные формы синдромов предвозбуждения. Атипичные ДАВС (также называемые волокнами Махайма) представляют собой соединения между правым предсердием или АВ соединением и правым желудочком, внутри или рядом с правой ножкой пучка Гиса. Большинство из них являются атриофасцикулярными или нодовентрикулярными (как первоначально описано), но они также могут быть атриовентрикулярными и нодофасцикулярными, в зависимости от вариабельности их проксимальных и дистальных частей. Левосторонние атипичные пути также были описаны, но встречаются крайне редко. Атипичные пути обычно содержат вспомогательную узловую ткань, что приводит к их декрементным свойствам, и соединяют предсердие с правой ножкой пучка Гиса, пересекая латеральную часть трехстворчатого клапана. В редких случаях также встречается их заднесептальная локализация. Поведение нетипичных ДАВС определяют следующие их свойства:

- исходно QRS-комплекс нормальный или с различной степенью выраженности предвозбуждения (дельта-волной) с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;

- программированная предсердная стимуляция приводит к явному предвозбуждению после увеличения AV-интервала наряду с укорочением HV-интервала при более короткой длительности цикла стимуляции;

- антидромная АВРТ, обусловленная атриофасцикулярным путем, обычно создает горизонтальную или вертикальную ось QRS, но также может возникать нормальная ось, в зависимости от способа внедрения в правую ножку пучка Гиса;

- электрограмма правой ножки пучка Гиса предшествует активации пучка Гиса во время предвозбуждения при антеградной стимуляции и/или АВРТ.

Суправентрикулярная тахикардия

По сравнению с АВРТ, которая включает анатомическую цепь re-entry (пучок Кента), при АВУРТ в пределах АВ-узла формируется функциональная петля re-entry.

Различные типы петель re-entry: функциональная петля при АВУРТ (слева), анатомическая петля при АВРТ (справа)

Функциональные пути в пределах АВ-узла

При АВУРТ в пределах АВ-узла есть два пути:

Медленный путь (альфа): медленно проводящий путь с коротким рефрактерным периодом.
Быстрый путь (бета): быстро проводящий путь с длинным рефрактерным периодом.

Инициирование re-entry

Во время синусового ритма электрические импульсы идут вниз по обоим путям одновременно. Импульс, проходящий по быстрому пути, входит в дистальный конец медленного пути, и эти два импульса уравновешивают друг друга.
Однако, при возникновении предсердной экстрасистолы (ПрЭ) в то время, когда быстрый путь находится в рефрактерном периоде, электрический импульс будет проходить вниз исключительно по медленному пути (1).
К тому времени, когда ПрЭ достигнет конца медленного пути, быстрый путь выходит из рефрактерного периода (2) и импульс может ретроградно пройти по быстрому пути.
Это создает циркулярное движение импульса по двум путям, антеградно активируя пучок Гиса и ретроградно - предсердия (3). Короткая длина петли циркуляции ответственна за частый сердечный ритм.
Это наиболее распространенный тип re-entry, названный медленно-быстрой АВУРТ.
Подобные механизмы существуют для других типов АВУРТ.

Электрокардиографические изменения

Общие особенности АВУРТ

Регулярная тахикардия ~ 140-280 уд/мин.
Комплексы QRS обычно узкие ( < 120 мс), если отсутствуют предшествующая блокада НПГ, дополнительный проводящий путь или частотно-зависимое аберрантное проведение.
Может регистрироваться депрессия сегмента ST с поражением коронарных артерий и без него.
Могут наблюдаться альтернации QRS - фазная вариабельность амплитуды QRS.
Зубцы P, если присутствует ретроградная проводимость, с их инверсией заметны в отведениях II, III, aVF.
Зубцы P могут сливаться с комплексом QRS, могут находиться после комплекса QRS или очень редко видны перед комплексом QRS.

Подтипы АВУРТ

Различные подтипы варьируют с точки зрения доминантного пути и интервала R-P. Интервал RP представляет время между антеградной активацией желудочков (зубец R) и ретроградной активацией предсердий (зубец P).

Медленно-быстрая АВУРТ (частый тип)

80-90% АВУРТ
Сочетается с медленным путем для антероградного проведения и быстрым путем для ретроградного проведения.
Ретроградный зубец P сливается с QRS или регистрируется в конце комплекса QRS как псевдо r' или зубец S

Зубцы P часто скрыты - сливаются с комплексами QRS.
Псевдо-зубец R' может быть замечен в V1 или V2.
Псевдо-зубцы S могут быть замечены в отведениях II, III или aVF.
В большинстве случаев это приводит к 'типичному' виду СВТ с отсутствующими зубцами P и тахикардией.

Полоса ритма, демонстрирующая синусовый ритм и пароксизм СВТ. Зубец P виден как псевдо-зубец R (кружок в нижней полосе) в отведении V1 во время тахикардии. В отличие от этого псевдо-зубец R не виден во время синусового ритма (отсутствует на верхней полосе). Это очень короткое желудочково-предсердное время часто встречается при типичной медленно-быстрой АВУРТ

2. Быстро-медленная АВУРТ (нечастый тип АВУРТ)

10% АВУРТ
Сочетается с быстрым путем для антеградного проведения и медленным путем для ретроградного проведения.
Из-за относительно длинного желудочково-предсердного интервала ретроградный зубец P, более вероятно, будет виден после соответствующего QRS.

Комплексы QRS-P-Т.
Ретроградные зубцы P видны между QRS и T.

3. Медленно-медленная АВУРТ (атипичная АВУРТ)

1-5% АВУРТ
Сочетается с медленным путем АВ для антеградного проведения и медленными левыми предсердными волокнами как путем для ретроградного проведения.

Тахикардия с зубцом P, который регистрируется в середине диастолы, "перед" комплексом QRS.
Данный зубец P перед комплексом QRS может привести к ложному диагнозу синусовой тахикардии.

Резюме подтипов АВУРТ

Нет зубцов P? -> медленно-быстрый тип
Зубцы P после комплексов QRS? -> быстро-медленный тип
Зубцы P перед комплексами QRS?-> медленно-медленный тип

Терапия АВУРТ

Может ответить на вагусные пробы с восстановлением синусового ритма.
Основа терапии - аденозин.
Другие препараты, которые могут использоваться, включают блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и амиодарон.
Изредка может потребоваться электрическая кардиоверсия.
Катетерную абляцию можно рассмотреть при эпизодах, не поддающихся лечению.

Другие типы СВТ

Большинство других типов СВТ описаны в других разделах. Два нечастых типа описаны ниже.

Читайте также: