Торакоцентез при ранении груди. Показания к торакотомии

Обновлено: 04.05.2024

Попадание или скопление жидкости в плевральной полости опасно для пациента затруднениями в дыхании вплоть до длительной гипоксии и летального исхода. Исключить серьезный риск позволяет торакоцентез (плевроцентез) – прокол грудной стенки с последующей эвакуацией жидкости из плевральной полости. Процедура проводится в диагностических или лечебных целях: в первом случае – для уточнения происхождения посторонней жидкости, во втором – для ее извлечения и введения лекарственного препарата. Реже прокол и пункция грудной клетки применяются при лечении онкологических заболеваний, когда опухоль локализована в дыхательных путях или соседних тканях.

Накопление жидкости в плевральной полости опасно резким ухудшением самочувствия, затрудненным дыханием, появлением одышки при незначительной нагрузке или даже в спокойном состоянии. После удаления всего объема жидкости дыхание пациента восстанавливается, а качество жизни пациента улучшается.

Показания для торакоцентеза

В числе наиболее распространенных показаний к процедуре:

патологические состояния легких, при которых в плевральную полость выделяется кровь или лимфа;
скопление жидкости в плевральной полости при плеврите;
завоздушивание плевральной полости (пневмоторакс);
гнойное содержимое полости (так называемая эмпиема плевры).

Уточнить тип содержимого – воздух или жидкость – перед проведением манипуляции позволяет ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография или перкуторное обследование.

Перечень противопоказаний для торакоцентеза

Проведение данной манипуляции исключается при:

беременности;
несвертываемости крови;
кишечной непроходимости;
воспалительных заболеваниях передней брюшной стенки.

Также ограничения для плевроцентеза могут быть связаны со следующими рисками:

развитие пневмоторакса;
кровоизлияние в плевральную область, брюшину или грудную клетку;
отек или разрыв легкого;
травмирование артерии между ребрами.

Окончательное решение по проведению торакоцентеза принимает лечащий врач, наблюдающий пациента и изучивший его анамнез.

Наши врачи

Врач-хирург высшей категории, доктор медицинских наук, член International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists

Приемы

Код	Название	Цена (руб.)
B01.057.001	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный	8 330 руб.
B01.057.002	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный	7 700 руб.
B04.057.001	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга	5 780 руб.

Гнойносептические операции

Код	Название	Цена (руб.)
A16.09.001	Торакоцентез	22 700 руб.

Техника операции торакоцентеза

Манипуляции предшествует определение уровня жидкости, который отмечается на коже соответствующими метками. После предварительного обследования выбирается место для прокола: для извлечения жидкости – между седьмым и восьмым ребром по линии от подмышки до края лопатки, для воздуха – во втором межреберье ниже ключицы.

Место прокола обрабатывается антисептическими препаратами и послойно обезболивается. Прокол осуществляется иглой, которая при попадании в плевральную область меняется на пункционную. С ее помощью воздух или жидкость выпускаются, после чего происходит обработка зоны воздействия лекарственными препаратами из группы антисептиков для предотвращения осложнений.

Если процедура выполнялась с диагностической целью, врач визуально оценивает извлеченное содержимое, после чего отправляет его на лабораторное исследование для уточнения физико-химических, цитологических и микробиологических параметров. Результат обследования позволяет уточнить причины заполнения плевральной области.

Торакоцентез в лечебных целях подразумевает обработку полости антисептиками для исключения гнойных процессов и инфицирования тканей. Одновременно применяют антибиотики, ферменты и гормональные составы, противоопухолевые препараты. Если освободить плевральную область в ходе манипуляции не удалось, пациента направляют на срочную операцию.

Проведение торакоцентеза в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в Москве

Обращение к профессионалам имеет целый ряд преимуществ:

все манипуляции осуществляются с учетом показаний, максимально бережно и безболезненно;
за состоянием пациента тщательно следят по данным мониторов;
все действия проводятся с учетом требований безопасности;
применение высокоточного оборудования и фирменных лекарственных препаратов снижает риск осложнений и побочных эффектов.

Торакотомия

Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.

Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.

Показания к проведению торакотомии

Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:

остановка сердца;
скопление в плевральной полости большого объема воздуха;
внутреннее кровотечение в грудной полости;
травмирование сердечной мышцы и крупных регионарных кровеносных сосудов;
патологическое скопление в перикарде жидкости;
нагноение плевры;
наличие в трахее или бронхах инородных тел крупного диаметра;
выявление у пациента новообразований в области сердца, перикарда, пищевода, легких, плевры;
открытая и закрытая формы туберкулеза.

При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.

Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.

Как подготовиться к проведению торакотомии?

Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.

Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.

Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.

В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.

Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.

Тактика лечения при ранениях грудной клетки

Анализ результатов лечения 214 больных с ранением грудной клетки, из которых у 111 оно было проникающим, показал, что наиболее оптимальной является активно-выжидательная тактика и операция по абсолютным показаниям. У 29,5% раненых была применена пункция плевральной полости и следящий торакоцентез и достигнуто излечение. Ведущее значение в диагностике имеет рентгенологический метод. Успех лечения зависит также от своевременного устранения дыхательных нарушений, прекращения шока, кровопотери.

Ключевые слова

Полный текст

Лечение больных с ранением грудной клетки до настоящего времени остается серьезной проблемой. Хотя при колото-резаных ранах грудной клетки без повреждений плевры (закрытых повреждениях груди) клиническое течение, как правило, благоприятное, все же иногда они могут осложняться кровотечением, пневмотораксом, шоком вследствие неверной оценки характера ранения. Поэтому необходимогоспитализировать пострадавших, провести рентгенологическое исследование, сделать хирургическую обработку ран. Особенно трудным является лечение больных с открытым ранением грудной клетки. Тяжелые патологические синдромы, связанные с коллабированием легкого, смещением средостения, возникновением ‘«парадоксального дыхания», уменьшением венозного притока крови к сердцу, ставят перед хирургом целый ряд не только хирургических, но и реаниматологических проблем, усложняют выбор хирургической тактики лечения больных с открытыми ранениями груди.

Мы располагаем опытом лечения 214 больных с закрытыми и проникающими ранениями грудной клетки (190 мужчин и 24 женщины; возраст большинства из них — от 16 до 40 лет). У 111 больных было проникающее ранение, причем у 9 из них — торакоабдоминальное; у остальных—непроникающее. У 210 пациентов ранения 'были нанесены острыми предметами, а у 4 — огнестрельным оружием.

До последнего времени существует два прямо противоположных мнения в вопросах тактики при открытых ранениях груди. Хирурги, придерживающиеся активного хирургического подхода [1, 2, 5, 8, 9], считают, что ввиду опасности возникновения различных тяжелых осложнений в результате просмотра ранения крупных сосудов и органов средостения, некомпенсированной кровопотери, нагноения в последующем раны легкого и т. д. следует прибегать к торакотомии даже при малейшем подозрении на повреждение внутренних органов в груди. К плюсам активной тактики эти хирурги относят также возможность во время торакотомии произвести тщательную ревизию органов грудной клетки, установить характер повреждения и устранить его, санировать плевральную полость, при этом часто забывая о значительном числе пробных торакотомий, ограничивающихся только ревизией-лтлевральной полости. Сторонники активно-выжидательного подхода [3, 10, 11] призывают вначале использовать до конца методы консервативного лечения и лишь при их безуспешности прибегнуть к операции.

Не претендуя на категоричность, мы хотим все же заметить, что попытка хирургов-«радикалистов» провести аналогию между открытыми ранениями груди и живота и избрание в связи с этим единой тактики не всегда оправданны. Так, известно, что при открытых ранениях грудной клетки чаще всего повреждается легкое. Однако при ранах, расположенных вдали от корня легкого, часто наступает спонтанная остановка кровотечения, так как легочная ткань обладает высокой способностью к местному гемостазу. Легкие являются вторым органом после мозга, содержащим в большом количество тромбопластин — фосфолипидный комплекс, акти। вирующий превращение протромбина в тромбин [7].

Мы в течение последних пяти лет отдаем предпочтение активно-выжидательной тактике, отнюдь не исключающей торакотомию. Вначале проводим комплекс консервативных мероприятии, направленных на прекращение кровопотери, восстановление полноценного дыхания и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Решая вопрос о тактике при проникающем ранении груди, хирург должен учитывать общее состояние пациента, характер ранения, степень кровопотери и гемоторакса, вид пневмоторакса. Торакотомия, с нашей точки зрения, необходима в следующих случаях: 1) при быстро нарастающем внутриплевральном кровотечении; 2) при ранении сердца и магистральных сосудов; 3) при напряженном пневмотораксе; 4) при ранении диафрагмы; 5) при наличии в плевральной полости крупного инородного тела.

Чаще все это бывает при ранении огнестрельным, а не холодным оружием. Мы также считаем показанием к торакотомии проникающее ранение груди, при котором рана расположена ниже уровня VI ребра. Здесь легко можно просмотреть повреждение диафрагмы и ранение органов брюшной полости. Таким образом, экстренную торакотомию при проникающих ранениях следует выполнять по строгим показаниям. Торакотомия, сделанная поспешно, без настоятельной необходимости, только утяжеляет состояние больного, удлиняет время пребывания больного в стационаре и осложняет уход.

Ножевые непроникающие ранения груди, с нашей точки зрения, требуют хирургической обработки если не у всех, то у большинства пострадавших [6]. В связи с тем, что края таких ран чаще гладкие и ровные, иссекать их во время обработки не следует. Дополнительное рассечение раны позволяет определить ход раневого канала, выяснить, проникает ли он в плевральную полость, остановить кровотечение. Недопустимо обследовать рану пальцем или зондом —это может привести к перфорации плевры. После ревизии и инфильтрации тканей антибиотиком рану послойно ушивают наглухо. У таких пациентов необходим повторный рентгенологический контроль через 2—3 дня после поступления и перед выпиской. Средняя длительность пребывания больных этой группы в стационаре — 11 дней.

Значительные трудности в выборе тактики возникают при наличии гемоторакса. По степени кровотечения в плевральную полость различают следующие виды гемоторакса [4]: тотальный, большой—до уровня II ребра, средний—до уровня IV ребра спереди и угла лопатки сзади и малый — в пределах реберно-диафрагмального синуса. Впрочем опыт показывает, что не размеры гемоторакса, а факт продолжающегося кровотечения является показанием к торакотомии. В таких случаях мы прибегаем к пункции плевры или по рекомендации военно-полевых хирургов применяем следящий торакоцентез. Он заключается в том, что при наличии гемоторакса делают ранний торакоцентез и вводят толстую резиновую трубку диаметром в 1 см и толще через VII—VIII межреберье по задней подмышечной линии. Через трубку подобной ширины удается эвакуировать из плевральной полости нетолько кровь, но и сгустки, а также контролировать интенсивность продолжающегося кровотечения. При кровопотере 0,5 л за 2—3 ч показана экстренная торакотомия. У нас в стране этой методикой с успехом пользовались А. Н. Беркутов (1973),. Г. Н. Цыбуляк и В. А. Вавилин (1977). Мы считаем, что такая методика показана при большом и среднем гемотораксах, а при меньших вполне достаточно проведения пункции. Очень помогает решить вопрос о динамике гемостаза в плевральной полости определение гематокрита и относительной плотности крови.

Диагностика проникающего ранения грудной клетки должна основываться на клинических и рентгенологических данных. Некоторое значение в распознавании проникающих ранений имеют такие клинические признаки, как эмфизема подкожной раны, кровохарканье, одышка. Однако эти симптомы встречаются непостоянно и могут отсутствовать при явном проникающем ранении. Решающее значение часто имеет рентгенологическое обследование. Нами оно было выполнено у подавляющего числа раненых. Основным обстоятельством, заставившим нас отказаться от проведения рентгенологического исследования у 22 раненых, являлось их крайне тяжелое состояние или необходимость проведения экстренных реанимационных мероприятий. Мы использовали с диагностической целью рентгеноконтрастный метод исследования ран (вульнерографию), рекомендованный Корнеллем (1965). Метод заключается во введении 10—15 мл контрастного вещества в раневой канал, на края которого предварительно накладывают кисетный шов. По результатам вульнерографии, примененной у 32 пациентов, только у 9 из них было констатировано, что ранение проникающее, хотя при динамическом исследовании у остальных 23 тоже был установлен проникающий характер ранения. При проведении вульнерографии мы наблюдали симптом, который и без рентгеновского снимка свидетельствует о проникновеции раны в плевральную полость. Он заключается в появлении боли при поступлении контрастного вещества в плевру — симптом «прорыва». Наши данные удостоверяют, что вульнерографическое исследование не имеет особых преимуществ перед обычной обзорной рентгеноскопией и рентгенографией. В ряде случаев его можно применить при тяжелом состоянии больного, когда не удается провести полноценное рентгеновское обследование.

В результате рентгенологического обследования у 38 пациентов был обнаружен открытый, у 58 — закрытый и у 2 — напряженный пневмоторакс. Гемоторакс наблюдался у 56 пациентов. Торакотомия произведена у 27,6% больных. С помощью пункции или следящего торакоцентеза, т. е. без операции, излечено 29,5% пострадавших. [

При проникающих ранениях груди часто происходит нарушение целости легкого. У 16 пациентов раны легкого были ушиты тонким капроном или атравматиче* скими иглами. Особое внимание мы обращали на тщательность ушивания всего раневого канала. Это имеет большое значение для профилактики внутрилегочных гематом и нагноений при широком раневом канале со значительной протяженностью. Кроме того, у большинства этих больных приходилось дополнительно лигировать межреберную или внутригрудную артерии, которые вследствие сопутствующего повреждения являлись источником кровотечения. У 2 больных была сделана атипичная резекция легких, у 2 — лобэктомия, у 1 — билобэктомия и у 1 — пульмонэктомия в связи с размозжением легочной ткани и повреждением главного бронха.

Явления шока наблюдались у 45 пациентов. У 20 раненых в состоянии шока средней и тяжелой степени и при наличии гемоторакса более 0,5 л произведена аутотрансфузия крови. Собранную в стерильный сосуд из плевральной полости во время операции или путем пункции кровь подвергали фильтрации через 8 слоев » марли, добавляли на 1 л 5000 ед. гепарина, антибиотики и реинфузировали. Осложнений при аутотрансфузии не наблюдалось.

При торакоабдоминальных ранениях показана экстренная операция. Последовательность вмешательств при этих ранениях необходимо определять индивидуально в зависимости от преобладания симптомов повреждения той или другой полости. Если во время торакотомии обнаружено повреждение диафрагмы, ревизию брюшной полости через разрез диафрагмы делать не следует, а надлежит произвести лапаротомию. Для выбора оптимального доступа у таких раненых целесообразно выполнить торакоцентез и лапароцентез, чтобы установить область наибольшего повреждения и очередность операций.

В заключение отметим, что результаты лечения при ранениях груди зависят от своевременной диагностики и выбора метода лечения. Успех хирургического лечения обеспечивает своевременно выполненное как на догоспитальном этапе, так и во время и после операции реанимационное пособие, направленное на ликвидацию дыхательных нарушений, восполнение кровопотери, ликвидацию шока и кардиоваскулярных расстройств.

Методика проведения торакоцентеза

Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата Плевральный выпот Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота. Прочитайте дополнительные сведения

Показания к торакоцентезу

Диагностический торакоцентез

Показан практически всем пациентам с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку (см. рисунок Диагностика плеврального выпота Диагностика плеврального выпота )

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат Причина плеврального выпота

Терапевтический парацентез

Для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость, которое может вызвать ее разрушение). В качестве альтернативного варианта размещение постоянного плеврального катетера может позволить пациентам выводить плевральную жидкость в домашних условиях. Плевродез и размещение постоянного плеврального катетера чаще всего проводят для отвода выпота при наличии злокачественного процесса.

Противопоказания такие же, как для торакоцентеза.

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Кровотечение или антикоагуляция

Неопределенное расположение жидкости

Минимальный объем жидкости;

Изменения в анатомии грудной стенки

Панникулит или опоясывающий лишай на месте пункции после торакоцентеза

Тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

Неконтролируемый кашель или отсутствие согласия пациента

Осложнения торакоцентеза

К основным осложнениям относятся:

кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

Повторный отек легких и/или гипотензия ( 1 Справочные материалы Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного. Прочитайте дополнительные сведения

повреждение селезенки или печени;

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Оборудование для торакоцентеза

Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

Игла для торакоцентеза и пластиковый катетер

Шприц от 30 до 50 мл

Прикроватный стол для пациента

Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований

Мешки для сбора для удаления больших объемов во время терапевтического торакоцентеза

Дополнительные факторы при торакоцентезе

Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

Требуется массивное местное обезболивание, но у контактных пациентов процедурная седация не требуется.

Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, электрокардиография [ЭКГ]) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

Положение при торакоцентезе

Оптимально проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, выпрямив спину, с небольшим наклоном вперед с опорой на руки.

Проведение пункции в положении лежа (например, при искусственной вентиляции легких) возможно, но необходим ультразвуковой или КТ-контроль.

Соответствующая анатомия для выполнения торакоцентеза

Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Печень и селезенка смещаются вверх во время выдоха и их верхние края могут доходить до 5-го межреберья справа (печень) и 9-го межреберья слева (селезенка).

Пошаговое описание методики

Для определения уровня плеврального экссудата проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; ультразвуковое исследование рекомендуется как для снижения риска пневмоторакса, так и для повышения успешности процедуры. ( 2 Справочные материалы Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения

Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

Следует наметить место введения иглы, продезинфицировать кожу в области введения дезинфицирующим раствором, таким как хлоргексидин, использовать стерильные салфетки (простыни) в стерильных перчатках.

Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения.

Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат.

Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Кашель при этом является нормой, т. к. свидетельствует о расправлении легкого. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л в течение 24 часов, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (1). Таким образом, для опытных оперирующих хирургов может быть целесообразным полностью удалить выпот у пациентов во время одной процедуры и под надлежащим контролем.

Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Дальнейший уход за пациентом после торакоцентеза

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

По необходимости – анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для перорального приема или ацетаминофена

Следует сообщить пациенту о необходимости информировать о любых проявлениях затруднения дыхания или боли в грудной клетке; после удаления жидкости обычно может быть кашель, что не является поводом для беспокойства.

Согласно стандартной практике, чтобы исключить пневмоторакс, после плевроцентеза делают рентгеновский снимок грудной клетки - регистрируют степень удаления жидкости и проводят осмотр зон легких, ранее затемненных жидкостью, однако опыт показывает, что обычный рентген грудной клетки не является необходимой процедурой у асимптоматических (не обнаруживающих симптомов заболевания) пациентов. Проведение рентгенографии грудной клетки необходимо в любом из следующих случаев:

Пациенту проводится искусственная вентиляция легких

Проведена аспирация воздуха

Игла была введена более чем один раз

Развиваются симптомы или признаки пневмоторакса

Предупреждения и распространенные ошибки при торацентезе

Следует убедиться в адекватной анестезии париетальной плевры.

Следует вводить иглу для торакоцентеза над верхним краем ребра, а не под нижним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудов и нерва, которые находятся вдоль нижнего края.

Советы и рекомендации по проведению торакоцентеза

При маркировке кожи в месте введения иглы следует использовать карандаш для нанесения маркировки на кожу или делать карандашом оттиск под давлением таким образом, чтобы дезинфицирующий раствор не удалил метку.

Справочные материалы по торакоцентезу

1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

Торакоцентез при ранении груди. Показания к торакотомии

Зайцев Д.А. 3, 1 Мовчан К.Н. 3, 2 Лишенко В.В. 3, 1 Гедгафов Р.М. 3 Русакевич К.И. 3 Слободкина А.С. 3

Проанализированы данные об обследовании и лечении 330 пострадавших при травме груди. Основу алгоритма оказания медицинской помощи этим пациентам составил принцип приоритетного использования (по показаниям) торакоскопии под местной анестезией и дренирования плевральных полостей. Установлено, что выполнение торакоскопических технологий под местной анестезией при обследовании и лечении пациентов с повреждением груди оправдано: частоту выполнения видеоторакоскопии под наркозом и торакотомии удается сократить почти в 2 раза. Противопоказаний к первичной торакоскопии практически нет, что позволяет считать ее информативным компонентом дренирования плевральной полости, проводимого штатно. Торакоскопию под местной анестезией при обследовании пострадавших с повреждениями груди наиболее целесообразно осуществлять в стационарах, сотрудникам которых приходится оказывать неотложную помощь пациентам, госпитализируемым в экстренном порядке по поводу патологии профиля "торакальная хирургия".

1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота / М.М. Абакумов. – М.: БИНОМ-Пресс, 2013. – 688 с.

2. Вагнер Е.А. Оперативная торакоскопия при травме груди / Е.А. Вагнер, В.М. Субботин, С.А. Плаксин // Современные технологии в торакальной хирургии: тез. научн. конф. – М., 1995. – С.37-38.

3. Зайцев Д.А. Значение торакоскопии в улучшении результатов обследования и лечения пациентов, подвергшихся травме грудной клетки / Д.А. Зайцев, К.Н. Мовчан, В.В. Лишенко, А.С. Великоречин // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. – 2015. – Т. 7, № 3. – С. 12-22.

4. Порханов В.А. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки / В.А. Порханов // Анналы хирургии. – 2010. – № 2. – С. 44-50.

5. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма / А.Н. Тулупов, Г.И. Синенченко. – СПб.: Изд. «Фолиант», 2016. – 312 с.

7. Яблонский П.К. Отчет Главного внештатного специалиста по торакальной хирургии Минздрава России / П.К. Яблонский. – СПб.: б.и., 2014. – 51с.

8. Freixinet Gilart J, Ramírez Gil M.E. Chest urgent traumaticale / J. Freixinet Gilart, M.E. Ramírez Gil // Chest trauma. – 2011. – Suppl. 47. – Р.9-14.

10. Villavicencio R.T. Analysis of thoracoscopy in trauma / R.T. Villavicencio // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13. – P. 3-9.

Успехи торакальной хирургии очевидны [1-6, 8]. В настоящее время технический прогресс позволяет медицинским специалистам без затруднений осуществлять усиление технологического компонента обследования больных и пострадавших с патологией груди [2,6,9]. Научно-техническая мысль, предлагая усовершенствованные специальные методики, одновременно предоставляет и неограниченные возможности для полноценной верификации патологических состояний и интерпретации их существа. Вместе с тем использование неинвазивных (минимально травматичных) методик, внедряемых в торакальную хирургию, нередко позволяет лишь косвенно судить о сути выявляемых патологических процессов и оставляет необходимость домысливания об их природе [8]. Новые медицинские технологии, наряду с возможностями диагностики, позволяют осуществлять лечебные манипуляции и операции, хоть и небескровно, однако, минимально травматично [1,10]. Анестезиолого-реаниматологическое сопровождение подобных миниинвазивных процедур оказывается также более безопасным [7]. Поэтому изучение роли миниинвазивных методов обследования и лечения пострадавших с повреждениями груди при ее травме (ТрГ) – одно из востребованных направлений медицинской науки.

Материалы и методы. Проанализированы данные о 330 пациентах клинической базы кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова (городской Александровской больницы (ГАБ) Санкт-Петербурга), прошедших обследование и лечение в этой медицинской организации (МО) с 2007 по 2011 г. по поводу ТрГ. Среди наблюдений выделены две группы исследования, когда медицинская помощь (МП) оказана с использованием торакоскопии – ТС – 155 человек и контроля (применялись традиционные методы) – 175 человек. Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Распределение наблюдений с ТрГ по полу и возрасту пострадавших

Число пострадавших, которым МП оказывалась

с использованием ТС

Возраст пострадавших при ТрГ колебался от 18 до 65 лет (в среднем – 37,1±4,2). Превалировали мужчины (136 и 119 – в группах контроля и исследования, соответственно) трудоспособного (до 60 лет) возраста – 77 %.

Кроме данных клинического обследования пациентов, анализировались сведения специальных исследований: биохимических; микроскопических; цитологических; бактериологических; гистологических; лучевых; рентгенологических (полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки – ГрК и мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ, обзорная рентгенография брюшной полости, контрастные рентгенисследования – плеврография; ультразвуковых (навигационная сонография плевральных полостей – ПП, перикарда и брюшной полости); инструментальных (фибробронхоскопия, дренирование плевральной полости – ДПП, торакоскопия, видеоторакоскопия – ВТС, торакотомия – ТТ).

Состояние пациентов оценивалось по интегральным шкалам: американской ассоциации анестезиологов: (ASА) – определение тяжести операционно-анестезиологического риска; Abbreviated Injury Scale (AIS) – оценка тяжести изолированных повреждений; Injury Severity Score (ISS) – градация тяжести сочетанных повреждений; APACHEII – ранжирование тяжести состояния при острых физиологических нарушениях и хронических заболеваниях.

При ТрГ, осложненной пневмо- и гемотораксом, пострадавшим традиционно выполнялось ДПП. Торакотомия осуществлялась при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, повреждениях и тампонаде сердца, а также при подозрении на его ранение. При традиционном подходе к оказанию МП ВТС под наркозом выполнялась (в редких случаях гемоторакса, невозможности исключения проникающего ранения груди с повреждением внутренних органов и при подозрении на продолжающееся кровотечение в ПП с интенсивностью до 200 мл в час.

При клинических и рентгенологических данных о реберных клапанах в случаях переломов ребер, кроме межреберных спирт-новокаиновых блокад, параоссально осуществлялась фиксация каркаса ГК спицами Киршнера.

В качестве базисной инновационной лечебно-диагностической манипуляции при ТрГ использовалась ТС, выполняемая под местным обезболиванием (м/а). Чаще всего ТС осуществлялась – в III–IV межреберье по передней подмышечной линии (при пневмо-, или гемопневмотораксе), а также в точке, оптимальной для безопасного осуществления торакоцентеза при гемотораксе (как правило, в VII или VIII межреберье по средней или задней подмышечной линии). Такой вариант ТС обозначался как первичная (ориентировочная) ТС и осуществлялся в случаях выполнения любогоДПП у пострадавших с ТрГ, оказываясь этапом ДПП. Преимущественно применялись приборы с инструментальным каналом, что позволяло удалять кровь из ПП и собирая ее во время осмотра ПП для реинфузии. По данным, получаемым при первичной ТС, выносилось решение о необходимости ВТС или ТТ.

По показаниям ТС завершали оставлением гильзы троакара в грудной стенке. Пролонгированное ДПП, осуществляемое через такой своеобразный порт, используя катетер Фолея, оказывалось информативным мероприятием динамического мониторинга за отделяемым из ПП (в режиме «damage – сontrol»).

Данные по выборкам клинических наблюдений статистически обрабатывались, используя прикладные программы «Microsoft Excel 2012» for Windows XP.

Основные результаты исследования и их обсуждение

При ТрГ большинство пострадавших в ургентном порядке госпитализируются в неспециализированные МО, в штате которых не предусмотрены должности специалистов по профилю «торакальная хирургия».

В 79 % случаев среди 330 пострадавших верифицировано изолированная ТрГ. Сочетанные повреждения груди констатированы в 21 % наблюдений (табл. 2).

Читайте также: