Эпидидимальная обструкция и обструкция семявыносящего протока. Диагностика и лечение

Обновлено: 16.06.2024

Факторы, влияющие на сохранность сперматогенеза при обструкции семявыносящих путей у крыс

С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, А.Ю. Попова, О.М. Красова, М.Д. Поливода, Е.А. Дубова, К.А. Павлов
1 Кафедра урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова; 2 отделение андрологии и урологии НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова; 3 кафедра акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; 4 отдел экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований РНИМУ им. Н. И. Пирогова; 5 2-е патологоанатомическое отделение НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова

Целью исследования было изучить влияние уровня и длительности обструкции семявыносящих путей на морфологическое и функциональное состояние ткани яичка. Исследование проведено на 50 крысах-самцах линии Вистар. В эксперименте было создано три модели обструкции семявыносящих путей: обструкция проксимальной части семявыносящего протока (СП), дистальной части СП и на уровне придатка яичка. Морфологическая оценка ткани яичка проведена спустя 3 и 6 мес после обструкции. Установлено, что нарушение проходимости на уровне придатка яичка обусловливает наиболее тяжелое нарушение сперматогенеза.

Введение. На сегодняшний день вопрос бесплодного брака остается значимой медико-социальной проблемой, что объясняет повышенное внимание исследователей к состоянию репродуктивного здоровья как женщины, так и мужчины [1, 2]. Наиболее сложной для лечения формой мужского бесплодия является обструктивная азооспермия (ОА), определяемая как полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте вследствие нарушения проходимости семявыносящих путей [3, 4]. Вспомогательные репродуктивные технологии - основная возможность для пациентов с обструктивной азооспермией иметь собственных генетических детей. Однако применяемые пункционные методики биопсии яичка не всегда эффективны в плане получения пригодных для ИКСИ (от англ. ICSI - IntraCytoplasmic Sperm Injection, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) сперматозоидов. В литературе вопрос сохранности сперматогенеза в тканях яичка при обструкции семявыносящих путей излагается весьма противоречиво 9.

Цель исследования: изучить влияние уровня и длительности обструкции семявыносящих путей на морфологическое и функциональное состояние ткани яичка.

Материалы и методы. Исследование проведено на 50 крысах-самцах линии Вистар массой 410-640 г с учетом правил использования экспериментальных животных и в соответствии с принципами биоэтики. Животные содержались при 12-часовом световом дне на стандартном рационе.

В эксперименте создано 3 модели обструкции: 1-я группа (n=14) - обструкция проксимальной части семявыносящего протока (СП), 2-я (n=14) - обструкция дистальной части СП, 3-я (n=14) - обструкция на уровне придатка яичка. Четвертая группа (интактные животные; n=8) считалась контрольной. Животных наблюдали в течение 3 и 6 мес с момента формирования обструкции. В соответствии со сроками наблюдения животные 1-3-й групп были разделены на две подгруппы.

Обезболивание достигали путем внутримышечного введения раствора золетил 100 в дозе 2 мг на 1 кг массы тела, рометара 2% 0,15 мл/кг. По вентральной поверхности мошонки производили продольный разрез до 2 см с переходом на паховую область. Животным 1-й группы выделяли семенной канатик до наружного отверстия пахового канала. Животным 2-й группы выделяли яичко, придаток и СП в области выхода из хвоста придатка яичка. Семявыносящий проток перевязывали двумя викриловыми лигатурами, затем пересекали. Животным 3-й группы между яичком и головкой придатка накладывали две викриловые лигатуры и придаток отсекали от яичка. Рану послойно ушивали непрерывным викриловым швом. Интраоперационно измеряли поперечные и продольные размеры яичек. Объем яичек рассчитывали путем умножения трех измерений яичка и коэффициента эллипсоидности (0,479). По окончании сроков наблюдения (3 или 6 мес) удаляли яички, придатки и СП, измеряли линейные размеры яичек. Полученный материал фиксировали в жидкости Боуэна в течение 24 ч.

Гистологические препараты готовили по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином. На полученных препаратах подсчитывали 100 поперечных срезов семенных канальцев (СК). Был произведен подсчет количества СК, содержащих четыре стадии развития половых клеток (сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды), три стадии (сперматогонии, сперматоциты и сперматиды), две стадии (сперматогонии и сперматоциты), одну стадию (сперматогонии) и содержащие только клетки Сертоли. Определяли долю (в %) СК каждого из перечисленных типов, а также индекс сперматогенеза - сумму всех подсчитанных в 100 СК стадий клеток сперматогенеза, поделенную на 100 (в %).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows v. 7.0. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение±стандартное отклонение. Анализ данных проводили с использованием критерия Вилкоксона.

Результаты морфологической оценки ткани яичка (табл. 2) сравнивали с контролем и между группами. В группе контроля индекс сперматогенеза составил 3,98±0,01. Практически все СК (98,63±0,96%) содержали сперматозоиды (рис. 1). В остальных исследуемых группах отмечали снижение индекса сперматогенеза, количества СК с четырьмя стадиями развития герминогенных клеток, увеличение количества пустых СК и появление СК одной, двумя и тремя стадиями развития клеток.

Обструкция дистальной части СП (2-я группа) привела к достоверному снижению всех параметров сперматогенеза по сравнению с контролем. Индекс сперматогенеза составил лишь 0,95±0,23, единичные сперматозоиды обнаруживались в 14,29±3,65% канальцев. Больше половины СК содержали только клетки Сертоли. В отдаленном периоде (6 мес) были получены схожие данные (табл. 2), при этом статистически значимых различий по сравнению с таковыми по итогам 3-месячного наблюдения этой группы выявлено не было (р>0,05). Таким образом, установлено, что обструкция дистальной части СП сопровождается нарушением сперматогенеза и выраженным снижением всех его показателей, однако степень выраженности этих изменений не зависит от срока обструкции.

Заключение. Данные экспериментального исследования свидетельствуют о существенном влиянии уровня и длительности обструкции семявыносящих путей на морфологическое состояние ткани яичка и сперматогенез. Это выражается в снижении одного из важнейших показателей фертильности - индекса сперматогенеза, уменьшении количества СК, содержащих сперматозоиды, и увеличении числа канальцев, содержащих только клетки Сертоли. Значимое снижение клеточного компонента СК обусловливает регресс объема яичек - одного из прогностических факторов сохранности сперматогенеза. Следует подчеркнуть, что нарушение проходимости на уровне придатка яичка обусловливает наиболее тяжелое нарушение сперматогенеза. В отдаленные сроки наблюдения отмечается полная атрофия семенных канальцев. В то же время для более проксимальных уровней обструкции характерны менее выраженные изменения сперматогенеза. Таким образом, результаты экспериментальной работы объясняют неудачи пункционной аспирации сперматозоидов из яичка у пациентов с ОА. При выборе методики биопсии у пациентов с ОА следует учитывать длительность и уровень обструкции. На наш взгляд, при наличии длительной обструкции на уровне придатка яичка целесообразно выполнение «открытой» микрохирургической методики.

Литература

1. Курило Л.Ф. Оценка сперматогенеза по незрелым половым клеткам. Проблемы репродукции. 1995;3:33-38.

2. Хадсон Б., Пепперелл Р.Д., Вуд К. Бесплодный брак. М.: Медицина, 1986. 331 с.

3. Коган М.И., Сизякин Д.В., Сакунов С.В., Фомкин Р.Г., Пипченко О.И. Структура причинных факторов азооспермии. Тезисы конференции «Мужское здоровье». М., 2003. С. 45-46.

4. American Urological Association Education and Research, Inc. The management of obstructive azoospermia: AUA best practice statement. Linthicum (MD): American Urological Association Education and Research, Inc., 2010. 22 p.

5. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Алленов С.Н., Шестиперов П.А. Получение сперматозоидов методом пункционной биопсии придатка яичка у больных обструктивной азооспермией. Андрология и генитальная хирургия. 2009;2:97.

6. Михайличенко В.В., Новиков А.И., Фесенко В.Н., Казимзаде Э.Д. Особенности диагностики и лечения азооспермии при бесплодии у мужчин. Андрология и генитальная хирургия. 2010:4:32-35.

7. McLachlan R.I., Rajpert-De Meyts E., Hoei-Hansen C.E., de Kretser D.M., Skakkebaek N.E. Histological evaluation of the human testis - approaches to optimizing the clinical value of the assessment: Mini Review. Hum. Reprod. 2007;22(1):2-16.

8. Sarrat R., Whyte J., Torres A., Lostalé F., Díaz M.P. Experimental vasectomy and testicular structure. Histol. Histopathol. 1996;11(1):1-6.

9. Whyte J., Sarrat R., Cisneros A.I., Whyte A., Mazo R., Torres A., Lázaro J. The vasectomized testis. Int. Surg. 2000;85(2):167-174.

Эпидидимальная обструкция и обструкция семявыносящего протока. Диагностика и лечение

Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.

Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.

Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции — обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.

Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).

Обструкция семявыносящего протока

В случае азооспермии при низком объеме семенной жидкости с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.

Рентгенографическое подтверждение обструкции семявыносящего протока обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции — несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.

Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.

С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.

Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции

Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.

Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.

Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.

При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.

Возможные осложнения — повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.

Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.

Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока — ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

На долю обструктивной азооспермии приходится около 20% случаев диагностированного мужского бесплодия. Такой термин используют, если в результате непроходимости семявыносящих путей в эякуляте отсутствуют зрелые сперматозоиды и герминогенные клетки. Мужчина при этом является стерильным, несмотря на нормальное функционирование его яичек и сохранность эректильных и эякуляторных возможностей.

В большинстве случае диагностированное обструктивное бесплодие у мужчины - не окончательный приговор, а показание для хирургического лечения. Проводимая при этом операция направлена на создание «обходной дороги» для вырабатываемых сперматозоидов. Для этого накладывают соустье (анастомоз или стому) между отдельными участками семявыводящих путей. Одной из самых востребованных операций при обструктивной азооспермии является вазоэпидидимостомия. И в настоящее время предпочтение отдают ее микрохирургическому варианту.

Что такое вазоэпидидимостомия и кому она показана

Вазоэпидидимостомия относится к реконструктивным операциям. Сутью этого вмешательства является наложение постоянного искусственного соустья между придатком и семявыносящим протоком. Его называют вазоэпидидимоанастомозом. В ICLINIC такая операция проводится опытными урологами микрохирургически с использованием специального операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss.

Вазоэпидидимостомия показана при наличии у мужчины обструктивной азооспермии с непроходимостью семенных путей на уровне придатка яичка, его протока и/или устья семявыносящего протока. Почти 70% случаев подтвержденного обструктивного бесплодия обусловлены поражением именно этой зоны.

К обязательным условиям для проведения такой реконструкции относят:

сохранность сперматогенной функции яичка на стороне вмешательства;
проходимость нижележащих отделов семявыносящего протока;
отсутствие сопутствующей обструкции семясбрасывающих протоков.

Нормально функционирующий анастомоз между придатком яичка и протоком обеспечивает выведение сперматозоидов в обход места обтурации. Риск их механического повреждения при этом минимален. На настоящий момент наложение такого соустья - единственный рекомендованный способ хирургического лечения обструктивной азооспермии эпидидимального уровня.

Почему выбирают микрохирургический способ

К преимуществам такой методики относят:

Повышение точности манипуляций и существенное снижение операционного травматизма. Использование оптической системы позволяет врачу визуализировать канальцы диаметром 0,2-0,4 мм и близлежащие сосуды.
Наличие возможности в ходе операции визуально оценивать характер изменений тканей и проходимость путей, выбирать наиболее подходящее место для наложения анастомоза.
Уменьшение риска послеоперационных осложнений геморрагического и воспалительного характера. Это снижает риск повторной спаечной обструкции семенных путей и улучшает отдаленные результаты лечения.

Вмешательство считается успешным при стойкой реканализации семенных путей с нормализацией давления в придатках и появлением в эякуляте сперматозоидов. Его результативность оценивается в течение первого года после проведенной операции, ведь окончательная анатомическая реканализация может занимать до 18 месяцев.

При правильной технике, использовании щадящей микрохирургической методики и благополучном течении послеоперационного периода обструкцию удается устранить почти в 85% случаев. А отсутствие ожидаемого результата чаще всего связано с наличием других несвоевременно диагностированных причин азооспермии, преимущественно на уровне тестикул.

Основной недостаток методики - ее ограниченная доступность. Ведь такая операция проводится с использованием высокотехнологичного оборудования, да и врач должен иметь соответствующие навыки и высокую квалификацию. Поэтому микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей проводится далеко не везде. Например, в СПб такое лечение обструктивной азооспермии можно пройти в Клинике репродуктивной медицины ICLINIC.

Когда операцию не проводят

К противопоказаниям для такого вмешательства относятся:

Выраженная структурная патология семенных путей с непроходимостью или даже отсутствием значительной части семявыносящих протоков. Наложение вазоэпидидимального анастомоза в этом случае не сможет решить проблему обструктивной азооспермии. Объема этой операции будет недостаточно для создания адекватного пути выведения сперматозоидов.
Диагностированная у мужчины секреторная форма бесплодия. Устранение обструкции семявыводящих путей в этом случае не позволит восстановить фертильность пациента, необходимы другие способы лечения.
Наличие активного воспалительного процесса урогенитальной сферы, в том числе обусловленного ЗППП. Операцию в этом случае откладывают. Вопрос о целесообразности хирургического лечения обструктивной азооспермии решают после купирования воспаления и ликвидации инфекционного агента.
Выявление признаков дерматита в зоне операции (на коже мошонки, промежности). Вмешательство проводят после ликвидации симптомов.
Наличие противопоказаний для использования общей анестезии, что обычно связано с тяжелыми декомпенсированными соматическими заболеваниями.
Некоторые психические расстройства, особенно если они нарушают способность пациента осознанно принимать решения и понимать предоставляемую информацию.

Как готовиться к операции

Подготовительный этап к микрохирургическому наложению эпидидимовазального анастомоза включает обязательное обследование. Оно необходимо для подтверждения обструктивной природы азооспермии и уточнения степени сперматогенной активности яичек. Благодаря этому врач имеет возможность составить прогноз в отношении восстановления фертильности мужчины только с помощью операции. Также на этапе подготовки исключают состояния, ограничивающие применение общей анестезии.

Специализированное обследование включает:

биопсию тестикулярной ткани;
вазографию;
трансректальное УЗИ с оценкой состояния семявыбрасывающих протоков.

За 12 часов до планируемой операции пациенту рекомендуют воздерживаться от приема пищи, накануне желательно принять гигиенический душ, сбрить волосы в зоне вмешательства.

Техника микрохирургического наложения анастомоза

Все манипуляции проводятся в условиях операционной с использованием общей анестезии. Высокий уровень визуализации всех анатомических образований обеспечивается использованием специализированной оптической системы (микроскопа).

Основные моменты операции:

Обработка кожи мошонки и промежности, наложение послойного разреза в проекции семенного канатика. При этом яичко обнажают и аккуратно выводят в операционную рану, после чего вскрывают его оболочки и выделяют придаток.
Ревизия состояния придатка и области выхода семявыносящего канальца, визуальное определение вероятного уровня обструкции. При этом хирург выбирает подходящий в данном случае способ наложения анастомоза. Если он будет формироваться в верхней части мошонки, предпочтение обычно отдают варианту «конец-в-конец». При наложении соустья в средних и нижних участках придатка выбирают способ «конец-в-бок».
Пересечение семявыносящего протока и определение его проходимости в нижележащих отделах. Для этого визуально оценивают объем и давление вытекающей спермы, а также используют тест с внутриканальцевым введением физиологического раствора. Если выявляется частичная обструкция на протяжении семявыносящего протока, прогноз операции оценивается как сомнительный.
Вскрытие просвета придатка. К образовавшемуся отверстию подводят срез канальца и накладывают круговые швы. Предпочтительно сочетать это с формированием интуссусцепции (вхождения друг в друга сопоставляемых протоков) за счет частичной инвагинации приносящей части придатка.
Ушивание оболочек яичка, его погружение в мошонку. После этого на операционную рану накладывают послойные швы.

В целом результативность лечения обструктивной азооспермии во многом зависит от аккуратности и технической грамотности осуществляемых врачом манипуляций. Причем использование микрохирургической методики для создания анастомоза существенно улучшает послеоперационный прогноз.

В Клинике репродуктивной медицины ICLINIC для лечения пациентов с обструктивной азооспермией используется только современные методики с доказанной результативностью. Операционный блок оснащен всем необходимым для проведения микрохирургических вмешательств различного характера, а врачи имеют высокую квалификацию, соответствующе сертификаты и богатый клинический опыт. При необходимости получаемый у пациента биоматериал может быть криоконсервирован и в дальнейшем использован для проведения ЭКО с ИКСИ. Поэтому даже если оперативное лечение не привело к восстановлению фертильности мужчины, супруги все равно имеют достаточно высокий шанс стать родителями.

Читайте также: