Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки

Обновлено: 16.05.2024

Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки

а) Показания для операции при разрыве малоберцовой связки:
- Абсолютные показания: открытые повреждения.
- Относительные показания: при установлении диагноза, особенно у молодых пациентов, которые участвуют в активных спортивных состязаниях.
- Противопоказания: тяжелое повреждение мягких тканей.
- Альтернативное лечение: исключительно консервативное лечение со специальным ортопедическим аппаратом. Фиксация винтом при отрыве кости.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: клиническое обследование рентгенография при нагрузке (наклон таранной кости/переднего вытяжения: сравнение с контралатеральной стороной).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение нерва
- Инфекция сустава
- Тромбоз
- Повторный разрыв
- Хроническая нестабильность (до 20% случаев)

г) Обезболивание. Местная или эпидуральная анестезия, редко общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможен управляемый турникет, передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.

е) Доступ. Криволинейный разрез непосредственно позади латеральной лодыжки.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Идентификация разрыва связки
- Осмотр сустава
- Прямое сшивание связок

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Защитите поверхностный малоберцовый нерв.
- Тщательно отмойте внутрисуставную гематому, осмотрите суставные поверхности.
- Осмотрите все три связочных компонента и синдесмоз.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование сустава: проточно-промывной дренаж.

к) Послеоперационный уход после операции на малоберцовых связках:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Используйте гипсовую повязку ниже колена, пока швы не удалены, затем гипсовую гильзу ниже колена в течение 3-4 недель. Альтернативно, внешняя стабилизация специальными шинами/ботинками в течение 4-6 недель.
- Активизация: немедленно, первоначально без перенесения веса тела на конечность.
- Физиотерапия: желательна после удаления гипсовой повязки.
- Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от профессии.

л) Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки:
1. Разрез кожи
2. Идентификация разрыва связки
3. Осмотр сустава
4. Прямое сшивание связок

1. Разрез кожи. Традиционный доступ - продольный разрез по задней границе малоберцовой кости, приблизительно на 5 мм каудальнее верхушки латеральной лодыжки и продолжающийся кпереди приблизительно на 3 см.

Альтернативно, может использоваться передний разрез, начинающийся на переднем крае латеральной лодыжки и идущий оттуда в дистальном и дорсальном направлении. Этот доступ связан с риском повреждения ветвей поверхностного малоберцового нерва, а также промежуточного дорсального и медиального дорсального кожных нервов.

Кроме того, при этом доступе можно повредить лодыжечный нерв. Поэтому следует, в особенности неопытному хирургу, отдавать предпочтение дорсальному разрезу. Для реконструкции латеральной связки разрез может быть расширен в краниальном направлении.

2. Идентификация разрыва связки. После рассечения подкожного слоя и подкожной фасции идентифицируется боковой связочный комплекс. Передняя таранно-малоберцовая связка почти всегда разорвана, пяточномалоберцовая связка с разрывается обычно только в передней части, тогда как задняя таранно-малоберцовая связка, расположенная дорзально, вовлекается редко.

3. Осмотр сустава. После очистки культей связки, освобождения ущемленных мягких тканей и отмывания гематомы осматривается сустав. Здесь важно сохранить все ущемленные части связок и, если возможно, снова прикрепить их. Осмотр сустава - неотъемлемая часть любого операции по восстановлению связки.

4. Прямое сшивание связок. Чтобы восстановить связочную систему, порванные концы связок фиксируются к лодыжке в функциональном положении (а) с помощью отдельных швов (3-0 PGA). Не нужно тешить себя иллюзией о надежности этого шва: он служит главным образом для адаптации порванных концов и не обеспечивает достаточной прочности при нагрузке.

При сопутствующем отрыве костного фрагмента, он должен быть репонирован и фиксирован чрескостными швами или винтами. Если связки не достаточно длинны, чтобы удержать швы, разрез расширяется в проксимальном направлении и выполняется реконструкция связки периостальным лоскутом или реконструктивная операция по Уотсону-Джонсу.

Операцию заканчивает активный дренаж, подкожные и кожные швы (б). Послеоперационная иммобилизация должна выполняться в синтетической шине или в специальной обуви, чтобы ограничить выворачивающие смещения в течение 5 недель.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Голеностоп — это сложный по своему строению сустав, состоящий из подвижного соединения трех костей: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Голеностоп окружен системой суставов и связок, таранно-малоберцовые связки (передняя и задняя) располагаются на наружной поверхности сустава, проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от смещения в сторону.

Повреждение таранно-малоберцовых связок — травма, в результате которой разрывается вся связка целиком или ее отдельные волокна, — считается одним из наиболее распространенных явлений в ортопедии. На нее приходится до 15% всех случаев повреждения голеностопного сустава. Чаще всего повреждение возникает при подворачивании стопы внутрь, резком изменении направления движения и вследствие спортивной травмы.

Зачастую при правильном и своевременном лечении связки срастаются без хирургического вмешательства. Но если происходит повторная аналогичная травма, может возникнуть нестабильность в голеностопном суставе, то есть перерастяжение связок. Это приводит к неустойчивости и учащению эпизодов подворачивания стопы, появлению постоянного болевого синдрома в области повреждения. В этом случае единственным эффективным способом лечения является пластика голеностопного сустава (операция Brostom).

Операция Brostrom широко применяется за рубежом и неоднократно доказала свою эффективность. Данная операция по решению врача может быть выполнена артроскопическим методом, то есть через микроскопические отверстия под видеоконтролем, либо открытым методом через небольшой разрез 4-5 см. Пластика связок голеностопного сустава позволяет восстановить целостность передней таранно-малоберцовой связки, устранить ее перерастяжение и зафиксировать. В результате связочный аппарат укрепляется, а стопе возвращается устойчивость, что позволяет минимизировать риск повторного разрыва связок при травме.

Наши преимущества

Хирургическое лечение с применением современной артроскопической техники через несколько проколов или небольшой разрез.

Метод сочетанной анестезии: обеспечивает максимальный комфорт пациента во время операции, легкое пробуждение и минимальный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Хирургия одного дня: не требуется госпитализация, пациент выписывается домой через несколько часов после операции.

Показания

Нестабильность голеностопного сустава с повреждением передней таранно-малоберцовой связки, подтвержденная на МРТ или рентгенологически.

Окончательное решение о необходимости проведения артроскопической пластики голеностопа

определяет лечащий травматолог-ортопед.

Противопоказания

Острые и хронические гнойно-септические заболевания и состояния

Тяжелая патология сердечно-сосудистой и легочной систем

Острые респираторные заболевания

Выраженный остеоартроз (2-3 степени) голеностопного сустава

Острый период после травмы — до 3 недель

Как проводится услуга

Операция длится 30-60 минут и проходит следующим образом:

1. Пациент приезжает в Стационарзамещающий Операционный Комплекс (СОК) за 1,5-2 часа до операции натощак.

2. Врач-анестезиолог проводит осмотр, оценивает общее состояние здоровья пациента, изучает анамнез и результаты предоперационного обследования. По результатам консультации формируется план анестезии.

3. Пациент размещается в индивидуальной палате для спокойной подготовки к операции. Врач-анестезиолог проверяет его состояние, иногда проводит начальный этап анестезии еще в палате, после чего пациента транспортируют в операционную.

3. В операционной анестезиолог погружает пациента в медикаментозный сон, проводит сочетанную анестезию (регионарную + внутривенную) и начинает наблюдение за всеми необходимыми показателями пациента.

4. Операция проводится через 2-4 микроскопических прокола: в сустав вводится видеокамера и артроскопические инструменты. Под видеоконтролем осматриваются все отделы сустава, полость сустава промывается большим количеством жидкости для очищения от оставшихся мелких фрагментов ткани и снятия воспаления, удаляются рубцы (ткани, которые заместили нормальную ткань в результате неправильного сращения).

Далее принимается решение об артроскопическом или открытом способе восстановления таранно-малоберцовой связки. Выбор метода зависит от степени повреждения связочного аппарата и выраженности нестабильности голеностопного сустава. Перерастянутая поврежденная связка прошивается и крепится к наружной части лодыжки фиксаторами. После этого инструментарий удаляется, накладываются швы, а голеностопный сустав фиксируется гипсовой повязкой.

5. По окончании пластики голеностопа пациента транспортируют в палату, где происходит пробуждение от медикаментозного сна под контролем анестезиолога. Там же пациент находится под наблюдением медицинского персонала в течение нескольких часов, после чего с рекомендациями от врача выписывается домой.

Ситуации, когда у человека разрываются связки голеностопного сустава, могут возникнуть в быту, в спорте, вследствие профессиональной травмы или несчастного случая. Эта патология составляет 15% всех случаев повреждения голеностопа. Если связки разорваны, первое, что назначается пациенту - это восстановительная физиотерапия. Однако это помогает, только если надрыв связок свежий. Суть восстановления заключается в том, чтобы заставить другие участки мускулатуры взять на себя функции поврежденной надрывом связки.

Оценить эффективность лечения можно спустя 2-3 месяца. Если нестабильность сустава не прошла, а перешла в хроническую форму, стоит задуматься об операции. Эффективным хирургическим методом в данном случае будет пластика связок голеностопного сустава, направленная на замену связки. Для этого используются собственные ткани пациента, поэтому операция отличается безопасностью и доступной стоимостью.

Причины разрыва связок голеностопа

Учитывая особенности функций голеностопа, повреждение связок может возникнуть в различных ситуациях. Как правило, к нему приводит падение, подворачивание стопы, резкий поворот. В этот момент сустав растягивается, и ткань связок надрывается. Частые причины растяжения сустава и порыва связок:

Занятия спортом.
Подворачивание стопы, например, на ступенях или скользкой дороге;
Удар в голеностопную область.

Стопы подвержены нагрузкам каждый день, однако связки рвутся не ежедневно. Стоит выделить ряд провоцирующих факторов, при которых риск неприятности существенно повышается:

Для женщин - высокие каблуки, на ступеньках, на скользкой тротуарной плитке - шансы вывихнуть ногу и поклонниц шпилек достаточно высоки.
Ожирение - избыточный вес не причина для падения или травмы, но подвернув ногу, тучный человек с гораздо большей вероятностью заработает разрыв связок, из-за значительной нагрузки.
Эндокринные нарушения, снижающие эластичность связок.
Врожденные патологии строения стопы и голеностопа.
Наличие старых травм и болезней сустава.
Занятия спортом - прыжки в длину, в высоту, парашютный спорт.

Симптомы разрыва связок голеностопа

Поняв, что связки разорваны, нужно как можно скорее попасть в больницу, при этом снизив до минимума нагрузку на травмированную ногу. Как понять, что вы не просто неудачно упали, а порвали связки? В первую очередь нужно понимать, что порвать связки можно по-разному. В зависимости от того, насколько серьезной является проблема со связками, ортопеды выделяют следующие степени разрыва связок голеностопа:

I степень - связки надорваны с некоторых местах, основная масса волокон в целости. Диагностика такой патологии основывается на визуальном осмотре и пальпации. Может быть незначительная отечность лодыжки. Пациент жалуется на умеренную боль, которая усиливается при движении или пальпации стопы. Двигательная активность сохраняется, но сопровождается дискомфортом.
II степень - связка разорвана частично, но это не влияет на функциональность голеностопного сустава. Пальпация очень болезненна. Отечность распространяется с лодыжки на стопу и усиливается. Двигательная активность сопровождается болью и хромотой пациента.
III степень - участок ноги в области голеностопного сустава сильно отекает, ощущается сильная боль, нога на сгибе покрывается сплошной гематомой. Могут быть видны кровоподтеки. Температура тела повышается. Стать на ногу и сделать шаг - невозможно. Двигательная активность - блокирована.

Диагностика разрыва связок голеностопа

Чтобы назначить правильно лечение или принять решение о необходимости пластики связок голеностопа, врач должен убедиться, что речь идет именно о разрыве тканей. В первую очередь проводится осмотр больного. Ортопед берет одной рукой голень травмированной ноги, а другой пробует сдвинуть в сторону стопу. Если разорваны латеральные связки, очевидной будет чрезмерная подвижность стопы.

Далее пациент отправляется на рентгенографическое обследование. Снимок нужно делать в двух проекциях. Диагностировать разрыв связок на рентгене можно только, если речь идет о третьей степени патологии. Если картина нечеткая, ортопед может назначить рентген под нагрузкой или артрографию для понимания состояния суставной капсулы.

Особенности пластики голеностопа

Цель операции - обеспечить суставу стабильность. Ведь растянутые связки - это не только дискомфорт, но и постоянный риск серьезной травматизации нестабильного голеностопного сустава.

Пластика голеностопных связок предполагает замену наружных связок тканями, взятыми с других участков. Операция проходит под общим наркозом. В зависимости от сложности разрыва может длиться 1-3 часа.

Связка восстанавливается хирургическим путем с использованием тканей поврежденной связки, надкостницы, тканей суставной капсулы, тканей соседних неповрежденных сухожилий. Некоторые ткани могут быть репозиционированы, для обеспечения суставу максимальной стабильности.

Реабилитационный период

На реабилитацию после операции потребуется определенное время. Первые три недели двигательная активность возможна только с костылями, нагрузка на оперированную ногу - исключена. Далее еще три недели пациент ходит самостоятельно, но его голеностоп зафиксирован в специальном жестком ботинке. Проверяя состояние прооперированных связок, врач определяет время, когда жесткую фиксацию можно убрать, оставить эластичный брейс и позволить пациенту сгибать и разгибать ногу в стопе.

Другой вариант реабилитации - более скор и технологичен. Он не предполагает использование костылей. В этом случае операционная техника предполагает установку специальных микрофиксаторов брейсов подкожно.

В реабилитационный период крайне важна правильная восстановительная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.

Где сделать пластику связок голеностопа в Москве?

Главная больница Москвы - ЦКБ РАН - приглашает пациентов, которые травмировали голеностоп и нуждаются в немедленной помощи и точной диагностике состояния. Также мы работаем с застарелыми травмами, когда физиотерапевтическое лечение не помогло, и наблюдается нестабильность сустава - приходите на консультацию ортопеда, чтобы узнать больше о хирургических методах решения проблемы. Пластика связок защитит сустав, обеспечит ему стабильность, вернет полную нормальную двигательную активность - без боли и ограничений!

Читайте также: