Формирование иммунитета у плода. Неонатальный лимфопоэз

Обновлено: 15.05.2024

Для цитирования: Перцева В.А., Захарова Н.И. Характеристика гуморального иммунитета недоношенных новорожденных детей в зависимости от особенности течения неонатального периода. РМЖ. 2011;31:1990.

Анализ состояния здоровья новорожденных свидетельствует о неуклонном росте инфекционной заболеваемости, которая у недоношенных детей в 4,5 раза выше, чем у доношенных, и составляет около 780 на 1000 недоношенных, родившихся живыми [1–3].

Инфекционно–воспалительные заболевания являются ведущей причиной смертности маловесных новорожденных и занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах [4]. Иммунная система, наряду с ЦНС и эндокринной системой, участвует в поддержании гомеостаза организма ребенка и установлении оптимального баланса во взаимоотношениях с окружающей средой.
Считают, что в основе развития инфекционных заболеваний лежит относительная незрелость иммунной системы недоношенного ребенка. Это касается системного (гуморального и клеточного) и местного иммунитета [1,5–9]. Основной формой иммунологического ответа на введение генетически чужеродных веществ и инфекцию является образование неспецифических факторов защиты. Гуморальные факторы защиты недоношенного ребенка в основном представлены материнскими антителами, однако наибольшее поступление иммуноглобулина G (IgG) через плаценту происходит после 34 нед. гестации. Иммуноглобулины классов А и М в организме недоношенного практически отсутствуют [1,10].
У новорожденных в качестве противоинфекционной защиты возрастает роль фило– и онтогенетически более ранних неспецифических факторов защиты, в первую очередь системы интерферона, который играет важную роль в формировании иммунитета [11,12]. Степень зрелости морфологического субстрата иммунной системы недоношенных детей к моменту рождения зависит от гестационного возраста ребенка, антигенной нагрузки, патологических воздействий, которым подвергается плод при осложненном течении беременности и нарушении иммунологической взаимосвязи в системе мать – плод – новорожденный [13–15].
В ряде работ [16,17] доказана взаимосвязь инфекционной патологии матери, осложненного течения родов, развития ишемии–реперфузии в различных органах и тканях с противоинфекционной резистентностью ребенка. Считают, что в основе нарушений формирования и созревания иммунной системы плода лежит ее угнетение вследствие избыточной антигенной стимуляции в ответ на инфекционные факторы и другие чужеродные антигены, поступающие от матери. В связи с этим изучение особенностей формирования иммунной системы плода в зависимости от характера течения гестационного периода имеет большое практическое и теоретическое значение. Наибольший практический интерес представляют анализ взаимосвязи гестационного возраста, внутриутробной инфекции, патологии фетоплацентарного комплекса, уровней иммуноглобулинов и гамма–интерферона как показателей, отражающих уровень противоинфекционной резистентности недоношенного ребенка, и оценка целесообразности применения иммунотропных средств для лечения этой категории пациентов.
Цель: дать характеристику гуморального иммунного ответа недоношенных новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в зависимости от действия анте– и постнатальных факторов риска и оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении.
Материалы и методы
Всего обследовано 65 недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. В качестве иммуномодулирующего препарата был выбран Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон®). Из общего числа включенных в исследование детей сформировано три группы. В 1–ю группу вошло 25 детей. Кипферон® применяли с первых суток жизни по ½ cуппозитория 1 раз/сут. (250000 МЕ в перерасчете на ИФН) в течение 14 дней. Во 2–ю – 20 человек (Кипферон® назначали в той же дозе после первого курса антибактериальной терапии или при клиническом ухудшении, обусловленном нозокомиальной инфекцией), 3–ю группу (группу сравнения) составили 20 недоношенных новорожденных (получали стандартную комплексную терапию без иммуномодуляторов).
Новорожденные дети в сформированных группах были сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении и существенно не различались по данным антенатального анамнеза и состоянию при рождении. Все дети с рождения находились в условиях неонатальной реанимации, с первых суток жизни получали инфузионную, антибактериальную терапию и энтеральное питание, которое в течение первых 2–3 сут. жизни в связи с тяжестью состояния было представлено адаптированной молочной смесью для недоношенных детей. Всем детям проводился стандартный объем лабораторных и инструментальных исследований согласно протоколу ведения и выхаживания недоношенных новорожденных в условиях перинатального центра.
Кровь для исследований брали на третьи и двадцатые сутки жизни, у детей 2–й группы – на третьи и тридцатые. Биологическим субстратом для исследования являлись сыворотка крови и копрофильтраты. Сыворотку получали путем центрифугирования цельной крови при 3000 оборотах в течение 15 мин. Для получения копрофильтратов 1 г свежих фекалий смешивали с 1 мл физиологического раствора. Взвесь центрифугировали при 3000 оборотах в течение 15 мин. Образцы надосадочной жидкости сразу после получения замораживались и хранились при температуре –20°С, до исследования иммуноглобулинов (Ig). Cывороточные (IgG, IgA, IgM) и секреторные иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM, sIgA) определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини (1965). Гамма–интерферон в сыворотке крови и копрофильтратах определяли методом трехфазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест–систем (ООО «Цитокин», Санкт–Петербург) с учетом рекомендаций производителя.
Цифровой материал обрабатывался стандартными методами вариационной статистики с использованием программы Statistica v. 7.0 (StatSoft, США, 2001). Определяли средние величины исследуемых показателей (М), стандартную ошибку средних (m), уровни статистической значимости (р) различий между значениями показателей в разных группах оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали значимыми при p Результаты и обсуждение
При анализе анамнестических данных установлено, что абсолютное большинство матерей имели высокий уровень общей экстрагенитальной (84%) и урогенитальной (76,4%) патологии. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали сочетание инфекционно–соматической патологии (47,6%) и изолированная патология сердечно–сосудистой системы (38,3%). Среди урогенитальной патологии чаще регистрировалась хроническая воспалительная патология: эрозии, аднексит, сальпингоофорит, кольпит.
Во всех случаях отмечалось осложненное течение беременности. Патология II и III триместров во всех группах диагностирована у более чем 90% женщин, нередко в сочетании с обострением инфекционного процесса (35%). По мере прогрессирования беременности возрастал удельный вес патологии за счет тяжелых форм гестоза, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), задержки развития плода (70,7%). У более чем 40% беременных женщин преждевременные роды связаны с нарастанием тяжести гестоза и декомпенсацией ФПН.
По результатам исследования сыворотки крови, взятой на 3–4 сут. жизни, IgA определялся у 10 детей (15,4%) в средней концентрации 0,08±0,02 г/л (при норме в пуповинной крови 0,03 г/л). Из 10 детей у двух IgA определялся в концентрации 0,02 г/л. Эти дети имели срок гестации 32 нед., что соответствует данным литературы о том, что синтез IgA плодом в следовых количествах возможен в норме с 30–й нед. гестации, а при антигенной стимуляции инфекционными агентами – начиная с 13–14–й нед. внутриутробного развития [18,19].
IgA у детей с ЭНМТ и сроком гестации менее 30 нед. не определялся. Выявлено отрицательное влияние на синтез IgA длительного безводного периода (0,13±0,04 г/л), инфекций, передающихся половым путем (ИППП), выявленных во время беременности (0,13±0,04 г/л). Кроме того, IgA в сыворотке крови чаще определялся у детей, которые впоследствии реализовали внутриутробную инфекцию (ВУИ). Сопоставляемые показатели по сравнению с детьми без реализации инфекции составили соответственно 30 и 15%.
IgM определялся в сыворотке крови у всех детей в средней концентрации 0,22±0,03 г/л. У 6 детей уровень сывороточного IgM был выше 0,4 г/л, а у 4 детей – выше 1,0 г/л. Матери детей с концентрацией IgM >1,0 г/л имели в анамнезе воспалительное заболевание урогенитального тракта в последнем триместре беременности. Обращает на себя внимание тот факт, что высокий уровень IgM коррелирует с высоким уровнем IgA в сыворотке крови и длительным безводным периодом, что косвенно подтверждает роль инфекционного фактора. Самостоятельный синтез плодом IgM начинается с 12–15–й нед. внутриутробного развития, а к моменту рождения его содержание составляет 5–20% величины взрослого. Иммунная система плода при его контакте с чужеродными антигенами реагирует увеличением синтеза IgM. По данным Д.В. Стефании, Ю.В. Вельтищева, повышение концентрации IgM при рождении более 200–300 мг/л свидетельствует об антигенной стимуляции плода или о его внутриутробном инфицировании, что соответствует результатам нашего исследования.
IgG в сыворотке крови определялся у всех детей в средней концентрации 4,132±0,2 г/л. Отмечена взаимосвязь уровня IgG с гестационным возрастом, массой тела при рождении (4,55±0,3 г/л у детей с ОНМТ и 2,857±0,2 г/л у детей с ЭНМТ; p <0,01) и наличием острого инфекционного процесса во время беременности (3,46±0,3 г/л в сравнении с 4,49±0,2 г/л; p<0,05), у детей без обострения инфекции во время течения гестационного процесса.
К концу 1–го месяца жизни во всех группах детей отмечено увеличение частоты встречаемости и уровня сывороточного IgA и IgM в среднем в 1,5–2 раза. Во 2–й группе (Кипферон® применяли после развития госпитального инфекционного процесса) сывороточный IgA выявляли в 2 раза чаще (66,7%), чем в 1–й (31,2%) и контрольной (33,3%) группах (p <0,05). IgM достоверно чаще выявляли у заболевших детей (p<0,05). У всех недоношенных детей к концу неонатального периода в сыворотке крови снижался IgG без значимой разницы в группах.
Секреторный иммуноглобулин А (sIgA) в копрофильтратах определялся у 5 детей на третьи сутки жизни в следовых концентрациях, сывороточный IgA – у 11 детей, причем у 10 детей из 11 развился впоследствии острый инфекционный процесс. Выявлена значимая взаимосвязь уровня IgA в копрофильтратах с инфекционным процессом (0,06±0,01 г/л) и обострением ИППП во время беременности (0,04±0,01 г/л).
IgG в копрофильтратах глубоко недоношенных детей выявлены у 49 детей (75%). Установлена зависимость концентрации IgG от гестационного возраста и массы тела при рождении (0,15±0,03 г/л у детей с ЭНМТ и сроком гестации менее 30 нед. и 0,07±0,01 г/л у детей с ОНМТ и сроком гестации более 30 нед.), наличия острого инфекционного процесса, обострения ИППП во время беременности и уровня IgG в сыворотке крови.
На 20–30 сут. жизни отмечено нарастание частоты выявления sIgA в копрофильтратах в среднем в 4–5 раз у всех детей. При этом у детей, получавших Кипферон®, выявлено также увеличение уровня sIgA – в среднем в 2 раза в 1–й группе (с 0,02 до 0,04 г/л) и во 2–й (с 0,04 до 0,13 г/л; p <0,05).
IgA не определялся у детей, получавших Кипферон® с первых суток жизни и у которых не развился постнатальный инфекционный процесс к концу неонатального периода. Во 2–й группе с развитием инфекционного процесса отмечено снижение уровня с 0,03 до 0,015 г/л и выявления IgA с 35 до 26,7%; p Интерферон–гамма (ИФН–γ) в сыворотке крови на 3 сут. жизни определялся у всех новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ в средней концентрации 86,5 пкг/мл, что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель у здоровых доношенных новорожденных. По данным литературы известно, что наличие у матерей в период беременности и родов острых или обострения хронических воспалительных заболеваний сопровождается у здоровых недоношенных детей существенным увеличением (до 6 раз) способности лимфоцитов к продукции гамма–интерферона. Это является отражением внутриутробной антигенной стимуляции под влиянием неблагоприятных факторов, воздействующих на плод, и указывает на достаточно высокие компенсаторные возможности иммунной защиты у этих детей [Малиновская В.В., Кешишьян Е.С., 2006]. Выявлена зависимость уровня ИФН–γ от наличия острого инфекционного процесса во время беременности, выявленных ИППП, длительного безводного периода (рис. 2).
Известна зависимость показателей системы интерферона от степени тяжести инфекционного процесса. По результатам исследования выявлена тенденция к угнетению интерфероногенеза при развитии внутриутробных и нозокомиальных инфекционных заболеваний. Так, отмечено снижение уровня гамма–интерферона к 20 сут. жизни в контрольной группе с 83,2 до 33,2 пкг/мл. Однако в группе детей, получавших Кипферон® на 7–10 сут. жизни, ИФН–γ оставался на высоком уровне – 71,4 пкг/мл. У детей 1–й группы, в которой Кипферон® назначался с профилактической целью, с первых суток жизни отмечалось нарастание уровня ИФН–γ – с 17,4 до 24,4 пкг/мл. Такая динамика рассматривалась нами как положительный ответ иммунной системы на препарат. Гамма–интерферон в копрофильтратах на 3 сут. жизни определился у 3 детей, средний показатель – 31,9±7,8. Все эти дети родились у матерей с тяжелым гестозом, ФПН и обострением урогенитальной инфекции во время настоящей беременности. Дети к моменту забора анализов находились в очень тяжелом состоянии. Можно предположить, что данный факт является отражением стимуляции интерфероногенеза плодом в ответ на внутриутробную инфекцию и неблагоприятные факторы беременности. На 20–30 сут. жизни гамма–интерферон в копрофильтратах не выявлен ни у одного ребенка.

Выводы
1. Гуморальный иммунитет обследованных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ характеризуется низким уровнем IgG и IgM.
2. Значимыми факторами, которые антенатально влияют на синтез иммуноглобулинов и гамма–интерферона, являются: острый инфекционный процесс во время беременности, обострение ИППП, тяжелое течение гестоза, декомпенсированная ФПН, наличие соматической и урогенитальной патологии у женщины до беременности.
3. Установлено, что иммунная система плода при его контакте с инфекционными антигенами отвечает увеличением синтеза IgM и позже (с 30 нед. гестации) синтезом IgA.
4. Выявлена взаимосвязь уровня сывороточного IgA и sIgA копрофильтратов (p <0,05) с наличием и тяжестью инфекционного процесса в постнатальном периоде, что подтверждается выявлением IgA в первые трое суток после рождения.
5. К концу неонатального периода во всех группах маловесных новорожденных выявлено нарастание концентрации сывороточных IgA и IgM и снижение IgG, что, по–видимому, обусловлено разрушением IgG, полученных от матери, и синтезом собственных иммунных белков.
6. В группах детей, получавших Кипферон®, отмечены нормализация уровня sIgA, IgA и IgG в копрофильтратах и положительное влияние препарата на системный интерфероногенез.

Литература
1. Яцык Г.В. и др. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. М.: Гардарики, 2004. С.138–144.
2. Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России. М.: Канон»+РООИ «Реабилитация». 2007. 320 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс–информ, 2006. С. 17–18.
4. Воробьева В.А. и соавт. Иммунология и аллергология Практическая медицина. Нижний Новгород, 2008. С. 72–74.
5. Останин А.А., Макогон А.В., Леплина О.Ю., Пасман Н.М., Черных Е.Р. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции. // Медицинская иммунология. 2001. Т. 3. № 4. С. 515–524.
6. Таболин В.А., Петрухин А.С. и др. Этапное лечение и реабилитация детей с перинатальной патологией // Педиатрия. 1987. № 4. С. 22–27.
7. Барышников А.Ю., Торубарова Н.А., Алымкулова Э.Д. Иммунологическая характеристика ранних предшественников лимфоидных клеток человека // Гематология и трансфузиология. 1985. № 11. С. 45–49.
8. Ботвиньева В.В. Онтогенетические особенности иммунной системы. Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М., 2000. С. 83.
9. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. М., 2001. 96 с.
10. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. Неонатология: Учебное пособие. М., 2008. С. 116–122.
11. Е.С. Кешишян, В.В. Малиновская. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006. Т. 3. № 3. С. 212–214.
12. Малиновская В.В. Система интерферона в норме и при патологии. М: Медицина, 1996. С. 117–134.
13. Вельтищев Е.Ю. Иммунитет новорожденного и повышенная чувствительность к некоторым вирусным инфекциям. // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 1993. № 5. С. 9–11.
14. Студеникин В.М. Становление лимфоидной системы и особенности мембранных рецепторов иммунокомпетентных клеток в раннем онтогенезе: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1997. 37 с.
15. Торубарова Н.А., Кошель И.В., Яцык Г.В. Кроветворение плода и новорожденного. М.: Медицина, 1993. С. 59.
16. Bourin P., Lataillade J.J., Satanine P. et al. Differential expression of VLA chains on СD 34+ cells from three sources // Hem. Journ. 2000. Vol. 1 (suppl.1). Р. 8..
17. Durandy A., De Saint Basile G., Lisowska–Grospierre B., Gauchat J.F., Forveille M., Kroczek R.A., Bonnefoy J.Y., Fischer A. Undetectable CD40 ligand expression on T cells and low B cell responses to CD40 binding agonists in human newborns. // J Immunol. 1995 Feb 15. Vol. 154 (4). Р. 1560–8.
18. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина,1996. С. 36–40.
19. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико–морфологических сопоставлений): Практическое руководство. СПб: Элби СПб, 2009. С. 112–123.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Формирование иммунитета у плода. Неонатальный лимфопоэз

Касохов Т.Б. 1 Цораева З.А. 1 Мерденова З.С. 1 Цораева Л.К. 1 Шляйхер А.Н. 1 Касохова В.В. 2 Мазур А.И. 1

В статье представлены данные исследования иммунного статуса у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пневмония, омфалит, менингит, сепсис). У новорожденных детей исследовали содержание в сыворотке иммуноглобулинов класса А.М,G, CD 3, CD 4, CD 8, CD 19, CD4/CD8 популяций лимфоцитов, активность лизоцима и комплемента, фагоцитарную активность и циркулирующих иммунных комплексов. Доказана выраженная депрессия клеточного и гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Полученные в результате исследования выявленные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях клеточного иммунитета, факторах неспецифической защиты у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями, приводящей к вто¬ричной иммунной недоста¬точности, что диктует необходимость включения в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний препаратов иммуномодулирующего действия.

1. Антонов А. Г., Байбарина Е. Н., Соколовская Ю. В., Евтеева. Н. В. Объективные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005. – Т. 4, № 5-6. – С.113-115.

2. Бочарова И. И. Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения): автореферат. – Москва, 2008.

3. Володин Н. Н., Дегтярева М. В., Солдатова И. Г., Ашиткова Н. В. Интерлейкин-2: опыт клинического применения в неонатологии. – М., 2008. – 17 с.

4. Дегтярева М. В. Иммунитет новорожденных в норме и патологии. Иммунотерапия Ликопидом (обзор клинических исследований). Лекция для практикующих врачей. – М., 2010. – 24 с.

6. Касохов Т. Б., Касохова В. В., Цораева З. А. Становление иммунной системы и иммунопатологические состояния у детей. – 2015. – 35 с.

7. Касохов Т. Б., Мерденова З. С., Фидарова А. М., Безроднова С. М. Физиология и патология детей раннего возраста. – 2013. – Ч. 2. – 49 с.

10. Brilli R. J., Goldstein B. Pediatric sepsis definitions: Past, present, and future // Pediatr: Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 6, No. 3 (Suppl.). – S. 6-S8.

11. Casado F. J., Blanco Q. A. Procalcitonin. A new marker for bacterial-infection // An Esp. Pediatr. – 2001. – 54 (l):69-73.

12. Dammann O., Kuban K. C., Leviton A. Perinatal infection, fetal inflammatory response, white matter damage, and cognitive limitations in children born preterm // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. – 2002. – 8 (l):46-50.

Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных остается крайне актуальной, что связано с высоким уровнем неонатальной смертности от инфекций, где они являются основной причиной смерти или осложняют течение основного заболевания. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, по мнению многих авторов, во многом связано с особенностями иммунологической резистентности новорожденных. В литературе имеются данные об изменениях со стороны иммунной системы, однако полностью не изучены все изменения звеньев иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии у новорожденных детей.

Генерализации инфекционных заболеваний различной этиологии у детей способствует широкое применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии искусственной вентиляции легких, катетеризации центральных вен, большого количества других инвазивных процедур при недостаточно совершенной системе инфекционного контроля.

Сепсис и пневмонии считаются наиболее тяжелыми проявлениями гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности детей. Пневмонии встречаются с частотой от 1:1600 до 1:400 живорожденных. На фоне проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) детям с тяжелой дыхательной недостаточностью, катетеризации центральных сосудов с целью проведения инфузионной терапии и парентерального питания, антибактериальной терапии часто происходит смена возбудителя и развитие нозокомиальных поствентиляционных пневмоний, а также грибковой инфекции. Крайне актуальной остаётся проблема хронизации воспалительного процесса в бронхолёгочной системе, возникновения бронхолёгочной дисплазии у недоношенных новорожденных детей, которым проводилась ИВЛ.

Показатели летальности от неонатального сепсиса остаются высокими и составляют по данным разных авторов от 30 до 60 %. Самые высокие показатели отмечаются у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г.).

В настоящее время доказана ведущая роль провоспалительных цитокинов и баланса их с антагонистами в выраженности и направленности системной воспалительной реакции. Известно, что грамположительные и грамотрицательные бактерии способны быть причиной синтеза и выделения провоспалительных цитокинов. В ответ на захват и процесс ингибирования моноцитами/макрофагами и нейтрофилами компонентов клеточной стенки грамотрицательных и грамположительных бактерий происходит выделение провоспалительных цитокинов, которые являются ответственными за возникновение симптомов инфекционного воспаления и интоксикации (температура, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; появление белков острой фазы).

Клиническая картина и особенности течения инфекционных заболеваний напрямую зависят от уровней продукции про- и противовоспалительных цитокинов и их влияния на иммунорегуляторные и эффекторные иммунные механизмы. В то же время в литературе имеется мало информации о динамике цитокинового статуса у новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении неонатального периода, о влиянии провоспалительных цитокинов на функциональные свойства неонатальных нейтрофилов и лимфоцитов.

Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Иммунная регуляция осуществляется противовоспалительными цитокинами – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактором некроза опухоли (ФНО-α), альфа- и гамма-интерферонами и др., а также цитокинами, непосредственно регулирующими направление и спектр иммунного ответа (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-7). Другие участвуют на этапе более ранней регуляции миеломоноцитопоэза и лимфопоэза (ИЛ-3, колониестимулирующие факторы). В клинической практике обычно используется определение ограниченного набора цитокинов, отражающих интенсивность локального и/или системного ответа на инфекцию. Инфекционную природу осложнений подтверждает значительный подъем уровня ИЛ-6 при сниженном содержании ФНО-α, тогда как неинфекционные осложнения сопровождаются повышенными концентрациями –ИЛ-1 без изменений в содержании ФНО-α и ИЛ-6.

В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела. Сывороточные антитела в основном представлены материнским IgG, которые совершили трансплацентарный переход в эмбриональной стадии. Содержание IgG в крови новорожденного не отличается от содержания этого иммуноглобулина в крови матери (около 12 г/л). Ни IgM, ни IgA не способны к трансплацентарному переходу из организма матери в организм ребенка, поэтому IgM обнаруживается в сыворотке новорожденного в очень небольшом количестве (0,01 г/л). При инфицировании иммунная система новорожденного способна к первичному гуморальному иммунному ответу с преимущественным синтезом IgM, иммунологическая память еще не функционирует. Повышенный уровень этого иммуноглобулина (более 0,02 г/л) может свидетельствовать о внутриутробной инфекции или о внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода.

По данным Шабалова Н. П., Иванова Д. О., дети с инфекционными заболеваниями имеют задержку внутриутробного развития, хроническую внутриутробную гипоксию, у большинства детей отмечается тяжелая асфиксия и у всех детей имеют место низкие уровни IgG при высоком содержании Ig М. У недоношенных, детей и родившихся от матерей с длительным гестозом, в асфиксии имеется особенно резко выраженная недостаточность функции иммунного усиления эффекторных реакций полиморфноядерных лейкоцитов, хемотаксиса. Установлен неонатальный дефект незавершенности фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов, также наиболее резко выраженный у детей, родившихся с негладким течением внутриутробного периода. К особенностям реактивности новорожденных, обуславливающих повышенную чувствительность к инфекциям, относятся – сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкий уровень пропердина, комплемента, Т-хелперов, низкая продукция фактора некроза опухоли, низкие уровни IgM, IgA. Характерна гипоиммуноглобулинемия класса IgG, низкий индекс завершенности фагоцитоза.

Одной из важнейших проблем современной перинатологии является изучение процессов адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни. Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности вследствие гнойно-септических заболеваний различной этиологии и локализации продолжают оставаться высокими. В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гнойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. Углубленное изучение иммунопатогенеза неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии позволит улучшить качество диагностики и прогноза течения болезни, обосновать и использовать рациональные методы иммунокоррекции в комплексной интенсивной терапии.

К факторам риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, к которым относится пневмония, омфалит, менингит, сепсис, относятся – гестационный возраст менее 32 недель, масса тела менее 1500 г, внутриутробное инфицирование, безводный промежуток более 12 часов, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, тяжелая перинатальная гипоксия, снижение оценки по шкале Апгар менее 5 баллов, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 5 дней, необходимость применения инвазивных методов лечения (ИВЛ, катетеризация сосудов боле 3 суток, зондирование желудка более 7 суток).

Загрязнения окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, использование генетически модифицированных продуктов – сочетанное воздействие данных факторов на организм человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок.

БА у детей больше распространена в регионах с массивным загрязнением окружающей среды химическими соединениями. Доказано, что в экологически неблагополучных регионах распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в 1,8 раза превышает таковую у детей, проживающих в сравнительно благополучных в экологическом отношении районах.

Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Биологический смысл супрессорной направленности иммунных реакций в периоде новорожденности состоит в предупреждении риска тяжелой иммунокомплексной патологии и других иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте родившегося ребенка с огромным числом антигенов. Имеются сведения о том, что только после рождения впервые активно и широко включаются механизмы иммунного реагирования Т- и В-систем. В силу несостоятельности иммунной системы ребенка раннего возраста основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные и секреторные антитела.

Структурные и функциональные особенности клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа в детском возрасте определяют повышенную восприимчивость детей к различным инфекциям, склонность к генерализации инфекционного процесса, что диктует необходимость углубленного изучения патологии и разработки тактики лечения и прогноза течения.

Иммунная система больных бронхиальной астмой характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной активностью, Th2 типом иммунного ответа, дисрегуляцией цитокинового каскада, активацией эозинофилов и нарушением нейрогенной и эндокринной регуляции. Первичное воспаление БА состоит в аккумуляции CD4+ хелперов 2 типа и эозинофилов в слизистой верхних дыхательных путей. Th2-клетки управляют астматическим воспалением через секрецию серии цитокинов, особенно ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13. У детей с бронхиальной астмой обычно отмечается функциональная несостоятельность Thl-клеточной системы, сниженный синтез ИНФ-γ на фоне гиперпродукции ИЛ-4 и ИЛ-10.

Множество отечественных и зарубежных работ в последнее время посвящено изучению различных аспектов патогенеза БА. Однако роль отдельных цитокинов в развитии этого заболевания до сих пор остается спорной. Таким образом, изучение цитокинового профиля у пациентов с бронхиальной астмой является чрезвычайно актуальной задачей на сегодняшний день.

Чрезвычайно важной функцией цитокинов, благодаря которой они играют важную роль в патогенезе БА у детей, является регуляция воспаления. В группе провоспалительных цитокинов выделяют несколько подгрупп:

а) цитокины, обладающие хемотоксической активностью и активирующие клетки воспаления;

б) цитокины, губительно действующие на измененные клетки, усиливающие пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления;

в) цитокины, усиливающие пролиферацию и дифференцировку костномозговых предшественников клеток воспаления и выброс их в кровь;

г) цитокины, подавляющие функцию клеток, участвующих в воспалении, и таким образом угнетающие развитие воспалительных процессов;

Цель настоящего исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик с инфекционно-воспалительными заболеваниями у недоношенных новорожденных.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 58 новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пневмония, менингит, омфалит, сепсис). Гестационный возраст в среднем составил 34–36 недель. Новорожденные дети были разделены на две группы: 1 – 33 больных группа с инфекционно-воспалительными заболеваниями, 2 группа – 25 ребенка без очагов инфекции.

Осуществлялся тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития осложнений в раннем периоде адаптации, клиническое наблюдение и лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга и органов брюшной полости, биохимический анализ крови). Микробиологическое исследование включало посев крови, а по показаниям – посев ликвора и мочи и анализ чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Всем пациентам производилась оценка иммунного статуса при помощи иммунофенотипирования лейкоцитов с использованием моноклональных антител, фагоцитарных показателей, активность лизоцима и комплемента, определения уровня иммуноглобулинов A, М, G в сыворотке методом иммуноферментного анализа.

Определяли в крови относительное содержание CD популяций лимфоцитов: CD₃, CD₈ и CD₄ клеток, а также содержание клеток CD₁₉.

Результаты

Состояние иммунитета у новорожденных недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями характеризуется повышением ранних предшественников Т- и В- лимфоцитов, незрелых Т-лимфоцитов и нейтрофилов, дефицитом зрелых иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов), угнетением фагоцитоза.

Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями

Клиническое значение определения субпопуляций Т-лимфацитов в процессе формирования адаптивного иммунитета у недоношенных детей Панкратьева, Людмила Леонидовна

Панкратьева, Людмила Леонидовна. Клиническое значение определения субпопуляций Т-лимфацитов в процессе формирования адаптивного иммунитета у недоношенных детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.08 / Панкратьева Людмила Леонидовна; [Место защиты: ФГУ "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии"].- Москва, 2013.- 128 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность работы

В последние годы во всем мире пристальное внимание исследователей и практических врачей уделяется комплексу проблем, связанных с изучением онтогенеза иммунной системы в норме и функционированием её при патологических состояниях, особенно при тяжелых инфекциях в перинатальном периоде и в раннем детском возрасте. В пользу иммунопатогенетической теории развития тяжелых осложнений неонатального периода свидетельствует многократное и неконтролируемое увеличение уровня провоспалительных цитокинов в тканях и сыворотке крови, а также повышенная иммунореактивность тимоцитов и спленоцитов в отношении антигенов собственных тканей организма (Rosen D., 2006). Наряду с известными на сегодняшний день нарушениями в системе врожденного иммунитета у недоношенных детей (Adkins B., 2001; Gasparoni A., 2003; Lewis D., 2004), проблема нарушения формирования адаптивного иммунитета имеет не меньшее значение.

На процесс формирования фенотипа адаптивных реакций иммунной системы влияют многочисленные факторы, причем генетические факторы имеют важное, но не решающее значение. Ключевая роль в этом процессе отводится морфо- функциональному состоянию тимуса (Ladi E., 2006).

Тимус (вилочковая железа) является центральным органом иммунной системы, в котором осуществляются процессы дифференцировки и клональной селекции Т-лимфоцитов (Harris D., 2005). Роль тимуса в формировании иммунной системы в постнатальном периоде до конца не ясна. В литературе практически отсутствуют данные о влиянии преждевременных родов на сложный и многоэтапный процесс созревания Т-лимфоцитов в тимусе и формирование иммунной системы в целом.

В настоящее время считается, что процесс инволюции тимуса начинается с конца первого года жизни ребенка и, наряду с изменениями структуры, утрачивается и его способность к генерации новых клонов Т-лимфоцитов (Lynch H., 2009). Однако в ряде исследований было показано, что объем вилочковой железы в раннем детском возрасте напрямую зависит от влияния огромного числа внешних факторов. Так, у детей, получавших грудное молоко в качестве основного источника питания в течение первых шести месяцев жизни, объем тимуса по данным ультразвукового исследования значимо превышал таковой у детей, находившихся на искусственном вскармливании (Jeppesen D., 2004). В другом исследовании была выявлена взаимосвязь между развитием фунизита (гистологический маркер реакции системного воспалительного ответа плода) и инволюцией тимуса у плода (Toti P., 2000).

Исходя из указанного выше, следует, что размеры тимуса в неонатальном периоде и раннем детском возрасте вариабельны и зависят от целого ряда факторов как инфекционной, так и неинфекционной природы. Остается неясным, существует ли взаимосвязь между объемом вилочковой железы и пулом периферических Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических состояний и тяжестью их течения у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении.

В настоящее время огромный научный интерес представляет изучение роли Т-регуляторного звена иммунной системы как фактора, обеспечивающего развитие адаптивных механизмов иммунной системы при различных формах патологии у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении.

Так, в экспериментальных исследованиях на мышах было показано, что системный воспалительный ответ может нарушать дифференцировку Т-регуляторных (Трег) лимфоцитов. В то же время введение культивированных in vitro Foxp3+ Трег лимфоцитов способствует уменьшению воспаления и купированию колита и синдрома острого повреждения легких (D'Alessio F., 2009; Bilate A., 2012).

Известно, что Трег клетки играют фундаментальную роль в контроле аутоиммунных реакций, поддержании толерантности матери к плоду, в предотвращении патологического иммунного ответа на микробную инфекцию (Sakaguchi S., 2010). В то же время в литературе отсутствуют данные об особенностях постнатального онтогенеза Т-регуляторного звена иммунной системы у недоношенных детей, а также не изучен вопрос наличия взаимосвязи между развитием отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста и особенностями динамики относительного и абсолютного числа Т-регуляторных лимфоцитов и их клеточных соотношений на первом месяце жизни.

Цель исследования: изучить клинико-иммунологические характеристики новорожденных детей различного гестационного возраста с осложненным течением неонатального периода в процессе формирования адаптивного иммунитета.

Задачи исследования:

Изучить клеточный состав и определить абсолютные и относительные количества CD3 + , CD3 + CD45RO, CD3 + CD8 + , CD3 + CD4 + , CD4 + CD25 + , CD4 + CD25 high Foxp3 + , CD4 + CD25 high CD127 low/- субпопуляций Т-лимфоцитов пуповинной крови доношенных и недоношенных новорожденных.

Установить анте- и интранатальные факторы, оказывающие влияние на клеточный состав и фенотипические характеристики Т-лимфоцитов пуповинной крови недоношенных новорожденных.

Охарактеризовать динамику изменения клеточного состава и абсолютных и относительных значений CD3 + , CD3 + CD8 + , CD3 + CD4 + , CD4 + CD25 + , CD4 + CD25 high Foxp3 + , CD4 + CD25 high CD127 low/- субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови доношенных и недоношенных новорожденных на протяжении первого месяца жизни.

Изучить связь развития отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, с особенностями динамики относительного и абсолютного числа Т-регуляторных CD4 + CD25 high Foxp3 + лимфоцитов периферической крови на первом месяце жизни и значениями тимического индекса в возрасте 36 недель постконцептуального возраста.

Научная новизна. В результате изучения закономерностей становления фетального иммунитета выявлено, что лимфопоэз является доминирующим направлением кроветворения на этапе внутриутробного развития плода, тогда как активность гранулоцитарно-макрофагальных предшественников снижена.

Впервые показано, что отличительной особенностью субпопуляционного состава Т-лимфоцитов крови недоношенных детей на первом месяце жизни являются высокие абсолютные и относительные значения Т-регуляторных CD4 + CD25 high Foxp3 + лимфоцитов, характеризующихся высокой функциональной активностью.

Изучение взаимосвязи между объемной характеристикой вилочковой железы и динамикой пула Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических состояний и тяжестью их течения позволило выделить среди недоношенных детей группу повышенного риска по развитию срыва постнатальной адаптации. При этом установлено, что вариации клеточного состава и субпопуляций Т-лимфоцитов пуповинной крови не имеют прогностического значения в постнатальном периоде, а являются лишь отражением воздействия антенатальных факторов, среди которых гестационный возраст имеет наименьшее значение.

Практическая значимость. Выявленная повышенная экспрессия характерного для Т-клеток памяти маркера CD45RO в образцах пуповинной крови недоношенных детей, развивших в течение первых 72 часов жизни неонатальный сепсис, позволяет выделить группу новорожденных с наличием факта внутриутробного инфицирования и проводить максимально раннюю профилактику тяжелых инфекционных осложнений неонатального периода.

Определены сроки исследования Т-регуляторного звена иммунной системы у недоношенного ребенка с целью прогнозирования течения адаптивных процессов в неонатальном периоде и оптимизации проводимой терапии.

Рекомендовано определение экспрессии CD127 (СD4 + СD25 high CD127 low/- ) в качестве надежного поверхностного клеточного маркера для идентификации Т-регуляторных лимфоцитов у недоношенных детей.

Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (ОРИТН) Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 19 рисунками. Библиография включает 15 источников отечественной, и 155 - зарубежной литературы.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Клиническое значение определения субпопуляций Т-лимфацитов в процессе формирования адаптивного иммунитета у недоношенных детей

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Панкратьева, Людмила Леонидовна

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ИМЕНИ ДМИТРИЯ РОГАЧЁВА» ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России

УДК 616-053.31, 612.649, 612.017.1; 612.112.94

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУБПОПУЛЯЦИЙ Т-ЛИМФОЦИТОВ В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА

У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Володин Николай Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Румянцев Сергей Александрович

Глава 1. Обзор литературы. 13

1.1 Современные представления о строении, развитии и функциях тимуса

в онтогенезе. Исследование тимуса у новорожденных. 13

1.2 Фенотипические характеристики Т-лимфоцитов на разных стадиях дифференцировки. 22

1.3 Особенности клеточного состава и основных субпопуляций Т-лимфоцитов плода и новорожденного. Понятие о регуляции

иммунного ответа. 28

Глава 2. Объект и методы исследования. 39

2.1 Характеристика обследованных детей. 40

2.1.1 Характеристика новорожденных детей с физиологическим течением неонатального периода. 40

2.1.2 Характеристика новорожденных детей с осложненным течением неонатального периода. 42

2.2 Методы исследования и подходы к трактовке полученных данных. 48

2.3 Общий объем выполненных исследований. 53

2.4 Статистическая обработка результатов. 54

Глава 3. Результаты собственных исследований. 55

3.1 Особенности клеточного состава и основных субпопуляций Т-лимфоцитов в пуповинной крови детей различного гестационного возраста. 55

3.2 Особенности динамических изменений клеточного состава и основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови детей различного

гестационного возраста на протяжении первого месяца жизни. 65

3.3. Изучение взаимосвязи между вариабельностью размеров вил очковой железы и клинико-анамнестическими и лабораторными данными. 76

3.3.1 Значение анте- и интранатальных факторов. 79

3.3.2 Значение факторов, действующих в неонатальном периоде. 83

3.3.3 Лабораторные корреляции. 91

Практические рекомендации. 116

Список литературы. 117

БЛД - бронхолегочная дисплазия.

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ГБ- городская больница

ГВ - гестационный возраст

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ - интерлейкин (IL)

НЭК - некротизирующий энтероколит

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПК - пуповинная кровь

ПКВ - постконцептуальный возраст

РДС - респираторный дистресс-синдром

РН - ретинопатия новорожденных

ТКФ - точный критерий Фишера

Трег - Т-регуляторные клетки (лимфоциты)

УЗИ - ультразвуковое исследование

CI - confidential interval (доверительный интервал, ДИ) Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси K-W test - непараметрический тест Крускала-Уоллиса МНС - major histocompatibility complex (главный комплекс гистосовместимости)

PEEP - положительное давление на выдохе PIP - максимальное давление на вдохе RR - relative risk (относительный риск) TCR - T-cell receptor (Т-клеточный рецептор) U-test - непараметрический тест Манна-Уитни W-test - непараметрический тест Вилкоксона

ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы

Приведенные неблагоприятные статистические данные о состоянии здоровья детей, родившихся раньше срока, обусловлены анатомо-физиологическими особенностями недоношенного ребенка, в первую очередь, незрелостью дыхательной и нервной систем, несостоятельностью основных механизмов антибактериальной и противовирусной защиты, становлением биоценоза кишечника в условиях проведения интенсивной терапии, избыточной активностью провоспалительного ответа.

В последние годы во всем мире пристальное внимание исследователей и

практических врачей уделяется комплексу проблем, связанных с изучением

онтогенеза иммунной системы в норме и функционированием её при

патологических состояниях, особенно при тяжелых инфекциях в перинатальном

периоде и в раннем детском возрасте. Иммунные механизмы участвуют в

патогенезе основных заболеваний перинатального периода и во многом

обуславливают исход и возможность полноценной реабилитации заболевшего

ребенка. В пользу иммунопатогенетической теории развития тяжелых

осложнений неонатального периода свидетельствует многократное и

неконтролируемое увеличение уровня провоспалительных цитокинов в тканях и

сыворотке крови, а также повышенная иммунореактивность тимоцитов и

спленоцитов в отношении антигенов собственных тканей организма [140]. Наряду

с известными на сегодняшний день нарушениями в системе врожденного иммунитета у недоношенных детей [16, 52, 92, 174], проблема нарушения формирования адаптивного иммунитета имеет не меньшее значение [62]. Однако в литературе практически отсутствуют данные о характере изменений абсолютных и относительных количеств основных субпопуляций Т-лимфоцитов в процессе формирования адаптивного иммунитета у недоношенных новорожденных на протяжении первого месяца жизни, являющегося определяющим для всей последующей жизни ребенка. Не изучены факторы анте-, интра- и перинатального периодов, потенциально приводящие к нарушению адаптивных реакций иммунной системы на первом месяце жизни.

На процесс формирования фенотипа адаптивных реакций иммунной системы влияют многочисленные факторы, причем генетические факторы имеют важное, но не решающее значение. Ключевая роль в этом процессе отводится морфо-функциональному состоянию тимуса [88].

Тимус (вилочковая железа) является центральным органом иммунной системы, в котором осуществляются процессы дифференцировки и клональной селекции Т-лимфоцитов [59, 63]. Роль тимуса в формировании иммунной системы в постнатальном периоде до конца не ясна. В литературе практически отсутствуют данные о влиянии преждевременных родов на сложный и многоэтапный процесс созревания Т-лимфоцитов в тимусе и формирование иммунной системы в целом.

находившихся на искусственном вскармливании [77]. В другом исследовании была выявлена взаимосвязь между развитием фунизита (гистологический маркер реакции системного воспалительного ответа плода) и инволюцией тимуса у плода [56, 68, 90, 161]. В результате анализа факторов риска у новорожденных с бронхолегочной дисплазией, было показано, что размеры тимуса (по данным стандартного рентгенографического исследования) могут зависеть от состояния ферментной системы коры надпочечников у недоношенных детей и иметь прогностическое значение [41].

Исходя из указанного выше, следует, что размеры тимуса в неонатальном периоде и раннем детском возрасте вариабельны и зависят от целого ряда факторов как инфекционной, так и неинфекционной природы [57]. Остается неясным, существует ли взаимосвязь между объемом вилочковой железы и пулом периферических Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических состояний и тяжестью их течения у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении.

Так, в экспериментальных исследованиях на мышах было показано, что системный воспалительный ответ может нарушать дифференцировку Т-регуляторных лимфоцитов (Трег). В то же время введение культивированных in vitro Foxp3+ Трег способствует уменьшению воспаления и купированию колита и синдрома острого повреждения легких [24, 40].

Основными маркёрными характеристиками Трег служат рецепторные

молекулы CD25+ (альфа цепь рецептора ИЛ-2), продукт гена Foxp3 (forkhead box

рЗ), являющийся фактором транскрипции, отвечающим за дифференцировку

Трег, а также низкая экспрессия рецептора к интерлейкину 7 (1Ь7Я (С0127)). Известно, что Трег играют фундаментальную роль в контроле аутоиммунных реакций, поддержании периферической толерантности при трансплантационном иммунитете, толерантности матери к плоду, а также в предотвращении патологического иммунного ответа на кишечную микрофлору и микробную инфекцию [143, 170]. В то же время в литературе отсутствуют данные об особенностях постнатального онтогенеза Т-регуляторного звена иммунной системы у недоношенных детей, а также не изучен вопрос наличия взаимосвязи между развитием отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста и особенностями динамики относительного и абсолютного числа Трег и их клеточных соотношений на первом месяце жизни.

Для решения вышеуказанных проблем и было предпринято настоящее исследование.

1) Изучить клеточный состав и определить абсолютные и относительные количества СБЗ+, СБЗ+СБ45КО, СОЗ+СБ8+, СОЗ+СБ4+, СБ4+СБ25+, С04+СБ25Ыё,1РохрЗ+, СВ4+СО25ы^СО12710Ш/" субпопуляций Т-лимфоцитов пуповинной крови доношенных и недоношенных новорожденных.

2) Установить анте- и интранатальные факторы, оказывающие влияние на клеточный состав и фенотипические характеристики Т-лимфоцитов пуповинной крови недоношенных новорожденных.

3) Охарактеризовать динамику изменения клеточного состава и абсолютных

и относительных значений СБЗ+, СБЗ+СБ8+, СОЗ+СБ4+, СБ4+СБ25+,

С1)А+СТ>2 5 ы§11РохрЗСБ4+СВ25Ыё'1СВ1271™/" субпопуляций Т-лимфоцитов

периферической крови доношенных и недоношенных новорожденных на протяжении первого месяца жизни.

4) Изучить связь развития отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, с особенностями динамики относительного и абсолютного числа Т-регуляторных CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов периферической крови на первом месяце жизни и значениями тимического индекса в возрасте 36 недель постконцептуального возраста.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в лаборатории молекулярной и экспериментальной медицины (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор Румянцев С.А.) Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва» Минздрава России (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Румянцев А.Г.) совместно с отделом клеточных технологий и регенеративной медицины (руководитель отдела - д.м.н., профессор Быковская С.Н.) Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с октября 2010 года по февраль 2013 года.

Обследование новорождённых детей проводилось на базе родильного

отделения (зав. отд.- Березина H.A.), отделений реанимации и интенсивной

терапии новорожденных детей (ОРИТН) №1 (зав. отд. - Милева О.И.) и №2 (зав.

отд. - к.м.н. Бабак O.A.), отделений патологии новорожденных №1 (зав.отд. -

к.м.н. Потапова О.В.) и №2 (зав.отд. - Миронюк О.В.) Городской Больницы №8

Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. Дуленков А.Б.),

отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. -

Кыштымов М.В.), отделения хирургии новорожденных (зав. отд. - к.м.н. Шумихин В.С.), Центра восстановительного лечения детей до 3-х лет с кабинетом катамнестического наблюдения консультативно-диагностического центра (зав. отд. - к.м.н. Лукина Л.И.) Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. Константинов К.В.), в Московском Центре планирования семьи репродукции (главный врач - член-корреспондент РАМН, профессор Курцер М.А.) и родильном доме №10 г. Москвы (главный врач - к.м.н. Озимковская Е.П.).

В основу данной работы были положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 50 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением неонатального периода и 80 новорожденных детей с гестационным возрастом от 25 до 36 недель с осложненным течением неонатального периода, потребовавших проведения интенсивной терапии по совокупности клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

Впервые показано, что отличительной особенностью субпопуляционного состава Т-лимфоцитов крови недоношенных детей на первом месяце жизни являются высокие абсолютные и относительные значения Т-регуляторных СВ4+СВ25ь,ёНРохрЗ+ лимфоцитов, характеризующихся высокой функциональной активностью.

Изучение взаимосвязи между объемной характеристикой вилочковой железы

и динамикой пула Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических

состояний и тяжестью их течения позволило выделить среди недоношенных детей

группу повышенного риска по развитию срыва постнатальной адаптации. При

этом установлено, что вариации клеточного состава и субпопуляций Т-

лимфоцитов пуповинной крови не имеют прогностического значения в постнатальном периоде, а являются лишь отражением воздействия антенатальных факторов, среди которых гестационный возраст имеет наименьшее значение.

Рекомендовано определение экспрессии CD 127 (CD4+CD25highCD127low/") в качестве надежного поверхностного клеточного маркера для идентификации Т-регуляторных лимфоцитов у недоношенных детей.

Внедрение в практику

Практические рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных Городской Больницы №8 Депа

Читайте также: