Функциональнй и ортодонтический подход к окклюзии. Рекомендации
Обновлено: 02.06.2024
Защита состоится «___» 2006г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан « » 2006г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.А.Дрожжина
Актуальность проблемы
Дистальная окклюзия зубных рядов является одной из самых распространенных аномалий зубочелюстной системы и составляет 24,5%-37,3% от всех аномалий окклюзии (Гооге Л.А., 1977; Бутова В.Г., 1982; Еслямгалиев Е.Т., Смагулов К.М., 1987; Щербаков А.С.1987). Дистальная окклюзия сопровождается значительными функциональными, морфологическими и эстетическими нарушениями, заметными не только на лице (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. 1986).
В процессе формирования дистальной окклюзии происходят существенные изменения в строении лицевого скелета, а также наблюдаются специфические для данной аномалии окклюзии изменения позы (осанки) человека. У больного изменяется походка, нарушается гармония строения и движения тела (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. 1986). Имеются факты, свидетельствующие о том, что дистальная окклюзия сопровождается развитием общих нарушений организма и, в частности, опорно-двигательной системы. Зарубежные врачи – остеопаты: Palano D. 1994, Weber B. 1995, Marino 1999, обратили внимание на то, что очень часто причиной сколиозов у молодых людей является аномалия прикуса, причем чаще всего - дистальная окклюзия.
Индивидуальность человека в значительной степени определяется морфологическими особенностями строения лица, а также манерами и привычками. Во внешнем облике больных с аномалиями окклюзии отмечаются общие черты, которые делают их похожими друг на друга. Внешнее сходство объясняется аналогичными морфологическими и функциональными отклонениями в развитии зубочелюстной системы, а также психосоматическими особенностями.
Наблюдающиеся при этом нарушения функций дыхания, глотания, жевания и речи усугубляют отклонения, отражающиеся на конфигурации лица и формировании отдельных черт характера человека. У больных с аномалиями окклюзии функциональные нарушения могут привести к морфологическим отклонениям – нарушениям осанки, которые не обладают способностью к саморегуляции (Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, Р.Френкель 1984 г.).
При рассмотрении профиля стоящего человека центры тяжести его головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер, колен и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной оси, что характерно для гармонично развитой, статной фигуры. При аномалиях окклюзии центр тяжести головы нередко располагается впереди этой вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки и увеличение нагрузки, приходящейся на мышцы шеи. В этом случае сохранение правильного положения головы и горизонтального расположения взора возможно лишь при нарастании напряжения мышц шеи. У больных с аномалиями окклюзии наблюдается наклоненное вперед положение головы, западение грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М.1986), (Рис.1).
Рис. 1 Разновидности постуры при аномалиях окклюзии
На ранних стадиях процесса эти отклонения можно расценивать как слабость осанки. Нарастание отклонений, которое с возрастом проявляется в большей степени, характеризуется как нарушение осанки.
У таких больных может наблюдаться резко выраженный лордоз и кифоз, реже сколиоз. В зависимости от степени выраженности изгибов позвоночника различают следующие виды осанок: нормальную, выпрямленную, сутулую, лордическую, кифотическую, сколиотическую (Аксенова О. И., Мамойко С. Ф. , Павильнова З.П. 1999г.). Наблюдается и обратная тенденция: функциональное состояние опорно-двигательной системы определяет осанку и воздействует на формирование костно-мышечно-связочного аппарата. В этом случае зафиксированные позотонические рефлексы, обусловленные вредными привычками, приводят к неправильной позе человека и, в свою очередь, способствуют развитию зубочелюстных аномалий.
Расширение представлений о взаимосвязи аномалий окклюзии с общими нарушениями организма позволяет поставить вопрос о необходимости комплексного изучения патологии и лечения таких больных рядом специалистов, в том числе остеопатами. Важно понимание взаимосвязи опорно-двигательной и зубочелюстной систем, в обеспечении устойчивости вертикальной позы человека. Это очень сложный, динамический процесс. В нем задействованы различные функциональные системы организма: опорно-двигательная, вестибулярная, зрительная, зубочелюстная и др. Гурфинкель В. С. с соавт. (1965) показали влияние суставных рецепторов на позу человека. Рецепторы суставных капсул и связок сигнализируют о положении структур образующих сустав, направлении и скорости их взаимного смещения.
С нарастанием степени тяжести нарушений опорно-двигательного аппарата возрастает число больных с дистальной окклюзией (Перова Е.Г.2000). Исследована возможность саморегуляции аномалий окклюзии при лечении нарушений опорно-двигательной системы. Установлено, что саморегуляция зависит от степени тяжести сколиоза и возможна только при незначительных нарушениях опорно-двигательной системы.
Необъяснимая безуспешность ортодонтического лечения, его длительность, развитие осложнений и рецидивов обусловлены влиянием на зубочелюстную систему нарушений со стороны других органов и систем. Аномалии окклюзии могут быть как причиной, так и следствием нарушений опорно-двигательного аппарата, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения дистальной окклюзии у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Задачи исследования
1. Оценить состояние опорно-двигательного аппарата больных с дистальной окклюзией.
2. Установить зависимость нарушений опорно-двигательного аппарата и различных форм дистальной окклюзии.
3.Определить влияние комплексного лечения различных форм дистальной окклюзии на стабилометрические характеристики постуры, характер кровоснабжения по a.maxillaris, электромиографические и силовые характеристики жевательных мышц.
4. Обосновать эффективность включения остеопатической коррекции опорно-двигательного аппарата в комплекс мероприятий при лечении дистальной окклюзии.
Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке и установлении корреляционных связей функционального состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата. Тактика лечения больных с дистальной окклюзией строится с учетом выявленных нарушений опорно-двигательного аппарата путем их коррекции остеопатическими методами.
Динамическая оценка состояния больного с дистальной окклюзией, сочетающейся с нарушениями опорно-двигательного аппарата, осуществлена путем функциональной диагностики зубочелюстной системы и остеопатических методов исследования постуральной системы, в т. ч., стабилометрического анализа.
На основании проведенных исследований дана сравнительная оценка эффективности включения остеопатической коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата в комплекс мероприятий при лечении дистальной окклюзии.
Разработан алгоритм комплексного лечения дистальной окклюзии несъемной ортодонтической техникой с учетом коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата остеопатическими методами терапии.
Применение компьютерной стабилометрии и остеопатических диагностических тестов позволяет повысить эффективность диагностики аномалий окклюзии, сочетающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата, в том числе на доклиническом этапе.
Использованный комплекс диагностических мероприятий дает возможность проводить интегральную оценку состояния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата.
Практическая значимость работы
Применение методов остеопатического обследования кранио-мандибулярной области и опорно-двигательного аппарата в комплексе со стабилометрической оценкой постуральной системы позволяет повысить качество диагностики и эффективность планирования лечения дистальной окклюзии.
Практическое применение остеопатической коррекции опорно-двигательного аппарата в комплексе мероприятий по лечению дистальной окклюзии повышает эффективность ортодонтического лечения и ускоряет адаптацию организма больного к новым окклюзионным взаимоотношениям.
Положения, выносимые на защиту
1. Дистальная окклюзия сопровождается нарушениями опорно-двигательного аппарата различной степени выраженности.
2. Степень выраженности нарушений опорно-двигательного аппарата коррелирует с формой дистальной окклюзии.
3. Включение остеопатической коррекции в комплекс лечебных мероприятий положительно влияет на процесс лечения больных с гнатической формой дистальной окклюзии.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы задачи исследования, выработана единая методология выполнения работы. В процессе исследования проведен сбор клинического и архивного материала, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, что позволило сформулировать выводы исследования. Автором осуществлена клиническая апробация предложенного подхода при диагностике, планировании и лечении больных с дистальной окклюзией, сочетающейся с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1 Международном симпозиуме «Клиническая постурология, поза и прикус» (Санкт-Петербург, июнь 2004г.), цикле усовершенствования стоматологов- ортодонтов (Санкт-Петербург, март 2005г.),
10 Международной конференции по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (Санкт-Петербург, май 2005г.), 2 Международном конгрессе «Спорт и здоровье» (Санкт- Петербург, апрель 2005г.), Всероссийском съезде мануальных терапевтов и заседании Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, октябрь 2005 г.), заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт- Петербурга (ноябрь 2005г.), 10 съезде ортодонтов России (апрель 2006г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных статей.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод комплексного лечения дистальной окклюзии с включением остеопатической коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата используется в научно-практической деятельности кафедр ортопедической стоматологии и ортодонтии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, а также в работе ортодонтических и зубопротезных отделений клиник «Анле-Дент» и «Стомус» г. Санкт-Петербург. В диагностическую практику этих клиник внедрена методика стабилометрии.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Библиографический указатель содержит 191 источник и включает 110 отечественных и 81 зарубежную публикацию. Работа содержит 20 таблиц, иллюстрирована 59 рисунками.
Материалы и методы исследования
С помощью остеопатических и стабилометрических методов исследования постуральной системы выявлено 60 больных с дистальной окклюзией и значимыми нарушениями опорно- двигательного аппарата в возрасте от 14 до 34 лет.
По данным анализа ТРГ больные разделены на две группы в зависимости от вида дистальной окклюзии - гнатическая и зубоальвеолярная формы.
Эстетико-функциональная ортодонтия. Грамотный подход к стоматологическому лечению.
Разрешите представиться, меня зовут Молчанова Анна Сергеевна. Я врач-ортодонт стоматологической клиники «Миллион Яблок». Основным направлением моей врачебной деятельности является эстетико-функциональная ортодонтия. Что значит этот термин?
Эстетико-функциональная ортодонтия – это комплексное лечение пациента, решающее множество важных задач. Она сочетает в себе достижение максимально эстетического результата с нормализацией функции всей зубочелюстной системы. В реабилитации пациента участвует не один врач, а команда высоко квалифицированных специалистов разных профилей, что делает лечение наиболее качественным и эффективным, а результат стабильным.
Своей главной целью в ортодонтической практике я считаю создание функциональной окклюзии – гармоничного взаимоотношения зубов, жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстнных суставов.
Многих из нас беспокоит не только неровное положение зубов, но и их стираемость, неудобство при смыкании, жевании, асимметрия лица, смещение подбородка, снижение нижней трети лица, а также головные боли, шум в ушах, щелчки, боли в области височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, ограничение открывания рта и даже нарушение координации.
Важно знать, что все эти симптомы могут быть тесно взаимосвязаны. Они являются признаками дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц. Эстетико-функциональная ортодонтия призвана комплексно решить данную проблему, делая улыбки не просто красивыми, но и здоровыми.
У пациентов с выше перечисленными жалобами нижняя челюсть занимает вынужденное положение. Что же удерживает ее в некомфортной позиции? В первую очередь это жевательные мышцы, а именно нарушение баланса их тонуса.
При лечении мышечно-суставной дисфункции необходимо определить терапевтическое положение нижней челюсти – то положение, при котором наблюдается гармоничный тонус жевательных мышц и отсутствует симптоматика (боли, щелчки, ограничение открывания рта и др.)
Как происходит поиск терапевтического положения?
Подход эстетико-функциональной ортодонтии, в первую очередь, требует высокого уровня диагностики. Используется передовой анализ рентгеновских снимков. По конусно-лучевой компьютерной томограмме оцениваются ВНЧС, дыхательные пути, положение зубов в костной ткани, осуществляется цефалометрический анализ.
Оценка объема дыхательных путей по компьютерной томограмме
Также проводится функциональная диагностика височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, движений нижней челюсти.
Затем, всего за 15 минут приятного препровождения в клинике за просмотром интересных видео роликов или чтением литературы осуществляется депрограммация жевательных мышц, и нижняя челюсть занимает новое положение. Далее, в этой позиции модели челюстей анализируются в специальном высоко технологичном приборе – артикуляторе. В нем оценивается изменение положения нижней челюсти и смыкания зубов. А также можно обнаружить такую эстетическую проблему, как наклон окклюзионной плоскости.
Артикулятор. Прибор, воспроизводящий движения нижней челюсти.
Следующим этапом является окклюзионная терапия – лечение на шине. Шина позволяет разгрузить ВНЧС, расслабить или репрграммировать мышцы (в зависимости от вида шины). Таким образом она дает возможность нижней челюсти занять наиболее для нее комфортное положение, оно же терапевтическое.
Окклюзионная терапия помогает избавиться от симптомов мышечно-суставной дисфункции, определить оптимальную высоту прикуса, сделать лицо моложе, а также в определенных случаях вернуть симметрию лица, объединяя эстетику с функцией.
Новое комфортное положение нижней челюсти фиксируется с помощью лечения на брекет-системе (выполняет врач-ортодонт) и/ или путем реставрации жевательной поверхности зубов керамическими накладками (выполняет врач -ортопед)/композитными реставрациями (выполняет врач-терапевт).
Проведение ортодонтического и ортопедического лечения в терапевтическом положении позволяет добиться гармоничного смыкания зубных рядов, создать идеальную арку улыбки, восстановить симметрию лица, высоту нижней трети и, главное, обеспечить оптимальную функцию зубо-челюстной системы со сбалансированным тонусом жевательных мышц, широкими дыхательными путями и отсутствием болевых симптомов. Все это делает результат лечения максимально стабильным.
Девиз эстетико-функциональной ортодонтии: «Функция без эстетики немыслима, эстетика без функции бессмысленна».
ЭVOLUTION 2.0: 8 ключей эстетическойи функциональной ортодонтии
С первого релиза семинара «ЭВОЛЮЦИЯ» прошло более 4 лет, семинар посетило более 3000 практикующих ортодонтов из разных школ и философий. А в августе 2020 года вышел обновленный клинико-практический курс «ЭVOLUTION 2.0: 8 ключей ортодонтии». Эволюция 8 основных фундаментальных принципов ортодонтии, необходимых для современного планирования, ведения и эстетического завершения любого клинического случая.
Современные тренды в функциональной и эстетической ортодонтии. Управление вертикалью - просто о сложном или как не бояться высоких и низких углов. Выбор торка или контроль торка - в чем разница?
Научно-обоснованный подход с клиническими случаями. Обо всем этом и многом другом в обновленном семинаре для каждого ортодонта «ЭВОЛЮЦИЯ 2.0: Восемь ключей ортодонтии».
Лекционная программа:
I. Эволюция современной ортодонтии (1,5 часа)
Развитие современной ортодонтии: эволюция ортодонтических аппаратов от дуги Энгля до системного пассивного самолигирования с уменьшенными высокоточными пазами Н4 и Pitts21. Эволюция философий Энгль-Твид-Рот-Деймон-Питтс-Арнетт-Сато: от расширения к дистализации в массовом порядке, от удаления премоляров к удалению зубов мудрости. Базовые принципы современной ортодонтии: от жестких дуг к лечению вообще без дуг.
II. 1 ключ.
АрчДевелопмент или развитие формы зубных рядов. Узкая 6-зубая и широкая 12-зубая улыбки: разница и анатомические особенности. Развитие формы зубных дуг. Последовательность дуг и выбор формы для клинических ситуаций. Как выйти за стандартный протокол смены дуг. Ремоделирование костной ткани - принципы и управление
III. 2 ключ.
IV. 3 ключ.
Архитектура зубных рядов. Количество зубов или как просто управлять перемещением зубов в 3D ». Форма зубоальвеолярных дуг. Анатомические и клинические принципы планирования и лечения. Торк: управление третьим порядком. Принципы и правила применения протокола Питтса с перевернутыми брекетами или «Прощай, проклинация». Щечная трубка с увеличенным пазом - просто замок или мощный инструмент? Как исключить удаление премоляров? Связь с заболеваниями ВНЧС, эстетика профиля и многие другие параметры. Почему нужно избегать асимметричное удаление премоляров. Как «вернуть» премоляры обратно, сэкономить время и избежать неприятных последствий. Протоколы применения минивинтов в области IZC и BSS.
V. 4 ключ.
Высота прикуса. Что нужно знать о вертикальном размере. Тактика при гипо- и гипердивергентном типе. Окклюзионные накладки, байт турбосы и другие принципы дизартикуляции. Почему так важно каждый случай начинать с дизартикуляции. Где лучше ставить накладки в зависимости от клинического случая. Инструменты для управления вертикалью. Индекс Шимбаши и LVI. Основы управления мышечным балансом. Принципы активного и пассивного прорезывания, управление с точки зрения высоты прикуса. Навыки вертикального анализа клинических случаев. Межчелюстные эластики - зло или добро?
VI. 5 ключ.
«Начинай с финиша в голове». Как научиться видеть финиш клинического случая в самом начале. Принципы планирования и визуализации целей ортодонтического лечения. Наглядная презентация плана лечения пациенту. Пошаговые инструкции к планированию ортодонтических пациентов.
VII. 6 ключ.
Понятие Центрального соотношения и Центрального окклюзии. Референтная позиция и терапевтическое положение. Что нужно знать о ВНЧС практикующему ортодонту. Как научиться видеть функциональную проблему в 3D. MLD - латеральная девиация нижней челюсти. Дифф. диагностика и клинические способы коррекции.
VIII. 7 ключ.
XIX. 8 ключ.
Время. Время лечения. Время врача. Время в кресле. Почему нужно действовать по принципу «Действуй-как-можно-раньше» или грамотный тайм-менеджмент над ортодонтическим лечением. Ускорение сроков ортодонтического лечения с одновременным уменьшением сил: Pitts 21 - новая эпоха в ортодонтии.
* Аудио-, фото- и видеосъемка на семинаре запрещены.
Количество мест ограничено, успейте зарегистрироваться!
Отзывы докторов о семинаре
Наш доктор Тимощенко Екатерина Константиновна с 17 по 18 апреля приняла участие в семинаре «ЭVOLUTION 2.0: 8 ключей эстетической и функциональной ортодонтии».
На семинаре были разобраны новейшие подходы и нюансы в ортодонтическом лечении, а также даны практические советы для врачей-ортодонтов.
Благодарим лектора Алексея Ермакова @dr.ermakovaleksej за интереснейший и полезный семинар!
Екатерина Константиновна спешит применить полученные знания в деле!
Центр Современной Стоматологии г.Барнаул
Замечательная компания для ортодонтов. Семинары от компании Ортолайт является знаком качества в современной ортодонтии России. Так держать!
Комплексный подход СRANIO: ортодонтия и имплантация
Агенезия зубов наиболее характерна для боковых резцов верхней челюсти, которые поражаются данной патологией с распространённостью в 1-4%, при этом частота проявления у женщин почти в 2 раза превышает аналогичный показатель у мужчин. Зачастую данная аномалия не является изолированной и сочетается с другими формами нарушений по типу конических смежных зубов и т.д. Такая совокупность стоматологических поражений значительно нарушает как эстетические, так и функциональные параметры стоматологического статуса, компрометируя уверенность пациента в себе, а также его социальное взаимодействие в молодом возрасте.
Варианты лечения агенезии боковых резцов включают подходы с ретенцией пространства, где в дальнейшем устанавливают или обычный мостовидный протез, или же коронку с опорой на имплантате. Также можно провести модифицирование формы клыков и закрыть дефект ортодонтическим методом. Для выбора адекватного алгоритма вмешательства нужно учитывать возраст пациента, окклюзионные взаимоотношения, профиль лица, линию улыбки, наличие или отсутствие третьих моляров, а также размер, форму и цвет клыков.
Междисциплинарный подход к лечению подобного нарушения именуется CRANIO и предполагает участие хирурга, ортодонта и ортопеда. Философия данного подхода базируется на достижении стабильной окклюзии и здорового состояния окружающих твердых и мягких тканей с обеспечением надлежащего уровня эстетического профиля. Цель данной статьи состоит в презентации как раз такого случая с агенезией латеральных резцов верхней челюсти, в ходе которого провели ортодонтическое лечение, установку узкого имплантата и реставрацию на основе циркониевого абатмента.
Клинический случай
Фото 1. Вид до лечения: спереди, справа и слева.
У пациентки было отмечено соотношение моляров и клыков второго класса по Энглем, увеличенное горизонтальное перекрытие и нормальное вертикальное перекрытие, при этом срединная линия зубов нижней челюсти была смещена на 3 мм влево от срединной линии зубов верхней челюсти. Цефалометрический анализ позволил зарегистрировать мезофациальный профиль лица со II классом скелетных сагиттальных соотношений (фото 2).
Фото 2. Цефалометрический анализ.
Лицо было симметрично и пропорционально с плоским профилем, при этом линия верхней губы находилась на 4 мм, а нижней губы на 2 мм позади линии Ricketts. Предложенный план лечения предполагал удаление молочного клыка, установку имплантата и модификацию формы постоянного клыка посредством винира. В качестве альтернативы было предложено к процедурам экстракции и имплантации добавить еще и ортодонтическую коррекцию зубных дуг. При этом потребовалось бы провести ортогнатичесую хирургию, но пациентка от таковой отказалась. После обсуждения с ортодонтом и имплантологом всех преимуществ и недостатков доступных вариантов лечения пациентка более заинтересовано отнеслась к предложенному мультидисциплинарному подходу. Недостатки предлагаемого вмешательства были связаны с затратами и более длительным временем реабилитации.
Ортодонтическая фаза лечения длилась 18 месяцев. После экстракции временного клыка на всю челюсть были зафиксированы брекеты, клык верхней челюсти с правой стороны специально был соединен с мезиальным мини-винтом для контроля позиции корня с наклоном назад. Скелетный анкораж был обеспечен посредством ортодонтического винта (Aarhus System, American Orthodontics, Sheboygan, диаметр 1,5 мм, длина резьбы 6,0 мм) и слайдинг-техники с целью избежания побочных эффектов. В ходе лечения применялись как прямое, так и непрямое вытяжение винта деротационными эластомерными резинками, чтобы достичь максимально корректной позиции зуба (фото 3 и 4). Финишную фазу лечения проводили посредством проволки из нержавеющей стали размером 0,018 × 0,025 дюйма и межчелюстных эластиков. Верхняя пластина по Хоули была использована для ретенции результата после удаления ортодонтических приспособлений с верхней челюсти, на нижнюю же челюсть фиксировали несъемный ретейнер.
Фото 3. Прицельная рентгенограмма с ортодонтическим мини-имплантатом.
Фото 4. Ортодонтическое лечения: вид справа, слева и окклюзионный.
После ортодонтического лечения пациенту была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT, CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Финляндия), а также были получены диагностические оттиски полиэфирным материалом (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Germany) и индивидуализированной ложкой (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Германия). Модели отливались из гипса IV класса (Techim Super Stone, Techim Group, Милан, Италия), на который моделировались восковые репродукции. После этого были получены сканы моделей в формате STL, которые компилировали с данными DICOM, полученными при КЛКТ-диагностике. Данная манипуляция проводилась в программном обеспечении NobelClinician (Nobel Biocare, Kloten, Switzerland). Из-за уменьшенного пространства между соседними корнями была запланирована установка 3,0-миллиметрового имплантата (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Южная Корея). После проверки все необходимых параметров файл плана лечения был направлен во фрезерный центр (Nobel Biocare) для производства стереолитографического хирургического шаблона (фото 5).
Фото 5. Виртуальное планирование: фронтальный и сагиттальный вид; стереолитографический хирургический шаблон.
Перед имплантацией стереолитографический хирургический шаблон примеряли на гипсовой модели. После того, как была проведена полная гигиена полости рта и очистка раствором антисептика (0,2% раствор хлоргексидина) в течение 1 мин, а пациент принял 2 г амоксициллина и клавулановой кислоты, приступили в выполнению местной анестезии 4% раствором артикаина с адреналином 1: 100 000 (Ubistein, 3M ESPE). Хирургический шаблон фиксировали по отношению к противоположной зубной дуге с использованием силиконового хирургического регистрата, полученного из моделей, установленных в артикуляторе, и стабилизировали двумя анкоражными штифтами. Остеотомию проводили по шаблону без сепарации лоскута, а целостность области препарирования кости проверяли при помощи пародонтального зонда (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milan, Italy). Торк при установке имплантата составлял 37,5 Н*см (iChiro Pro, Bien -Air Dental, Biel, Switzerland). После этого был получен дополнительный оттиск полиэфирным материалом из области верхней челюсти, по котором снова отлили модель из гипса IV класса (Techim Super Stone). Данную модель зафиксировали в артикуляторе, и по ней начали изготовление временных конструкций с использованием временных абатментов (Osstem). Временная реставрация была фиксирована к имплантату с помощью протетического винта, который затягивали в соответствии с инструкцией изготовителя (30 Н*см) через 24 часа после имплантации согласно протоколу немедленной нагрузки. Предварительно изготовленная временная акриловая реставрация была отконтурирована и заполирована прямо в кресле. Таким образом, удалось добиться неоклюзионного соотношения зубов (фото 6).
Фото 6. Провизорная реставрация при немедленной нагрузке.
После имплантации пациенту были предоставлены все необходимые рекомендации относительного поддержания гигиены полости рта, применения медикаментов и диеты. С целью контроля была получена прицельная рентгенограмма техникой паралельных лучей. Окончательная реставрация была изготовлена через 3 месяца после имплантации. Циркониевый каркас был получен с использованием CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italy) технологий и облицован керамикой. Фиксацию коронки проводили с торком 30 Н*см (фото 7 и 8). Для коррекции параметров окклюзии и контроля гигиены полости рта пациент находился под тщательным наблюдением с периодичностью в каждые 4 месяца (фото 9 и 10).
Фото 7. Вид окончательной реставрации.
Фото 8. Периапикальная рентгенограмма.
Фото 9. Вид окончательной реставрации через 1 год.
Фото 10. Периапикальная рентгенограмма, полученная через 1 год.
В данной статье представлен клинический случай успешного мультидисицплинарного лечения агенезии боковых резцов с ортодонтической ретенцией пространства в зубном ряду и установкой дентального имплантата. В качестве опорной конструкции использовался имплантат Osstem TSIII 3,0 мм (Osstem), который подходит для установки в области резцов нижней и верхней челюстей. Подростки с поздним смешанным прикусом являются специфической группой лечения врожденных аномалий зубов таких как отсутствие боковых резцов, поскольку в таком возрасте эстетический дефект становится более значимым. Перед началом подобного лечения следует учесть сразу несколько факторов, которые включают тип нарушения прикуса, наличие трем и скученности, соотношение размеров зубов и дуг, позицию, форму и цвет клыков, длину верхней губы. В большинстве случаев наличие или отсутствие окклюзионных нарушений влияет на выбор алгоритма лечения с закрытием пространства в зубном ряду, или же наоборот – с его ретенцией. Закрытие сформированных дефектов ортодонтическим путем показано в тех случаях, когда с целью коррекции требуется провести удаление постоянных моляров нижней челюсти. Подобные экстракции проводятся для того, чтобы нормализовать соотношение размеров зубов и размеров челюсти, таким образом, уменьшая зубо-альвеолярную протрузию нижней челюсти или компенсируя II класс соотношений моляров. При долговременной врождённой адентии наблюдаются миграции зубов, поэтому очень важно спрогнозировать окклюзионный результат будущего лечения. С данной целью успешно можно использовать восковые репродукции, которые помогают визуализировать все необходимые коррекции с целью достижения наиболее функционально и эстетически выгодного результата.
Диагностика и лечение детей в период роста с агенезией боковых резцов является довольно сложной клинической задачей. Если планируется провести имплантацию в будущем, то надо подождать окончания роста большинства костных структур челюстно-лицевой области. Контроль остановки роста проводят по данным цефалограммы и рентгену запястья, после чего дополнительно выжидают еще от шести до двенадцати месяцев. Также пациентам стоит объяснить, что ортодромическое лечение – это только часть терапии, после которой начнутся дополнительные манипуляции. Закрытие пространства дефекта зубного ряда также показано для пациентов с долгим типом лица, поскольку таким образом удается предупредить ротацию нижней челюсти по часовой стрелке и обеспечить надлежащую ретенцию результатов вмешательства. Кроме того, такой подход у лиц с двусторонней протрузией зубов помогает обеспечить профилактику ухудшения профиля, а также является эффективным у лиц молодого возраста. Аналогичный метод лечения также показан при сложных формах скученности зубов при I классе прикуса, в условиях которого первые премоляры и клыки экстрагируются для достижения мезиализации (таким образом, достигая соотношения моляров и клыков по первому классу), а также при II классе нарушений прикуса без скученности зубов и протрузии нижней челюсти. Закрытие дефекта зубного ряда также может быть успешным у пациентов со специфическим соотношением передних зубов, особенно у тех, у кого увеличено горизонтальное перекрытие и уменьшено вертикальное. Наконец, наличие третьих моляров является дополнительным фактором, который способствует выбору метода лечения с ортодонтическим закрытием дефекта. Цвет естественного клыка должен быть примерно таким же, как у центрального резца, но часто насыщенность цветов может различаться на один или даже два оттенка.
Ретенция пространства зубного ряда между клыком и центральным резцом является альтернативным подходом к лечению агенезии боковых зубов. При этом подобное вмешательство показано для пациентов с ретрузивным профилем с целью улучшения сагиттальных соотношений. Кроме того, данный подход является методом выбора для пациентов с соотношением моляров по I и III классу с целью сохранения нормальных переднезадних окклюзионных соотношений. Данный подход к лечению также целесообразен при уменьшенном горизонтальном перекрытии и увеличенном вертикальном. Кроме того, нужно учитывать возраст пациента. Ортодонтическая ретенция пространства не является целесообразной в возрасте до 13 лет, поскольку потом велик риск развития рецидивов. В случаях с односторонней агенезией ретенция пространства является рекомендованным методом лечения для улучшения эстетического профиля улыбки.
Согласно Magne и Belser, существуют различные субъективные и объективные критерии для оценки идеальной улыбки. Срединная линия является визуальным ориентиром, перпендикулярным к зрачковой линии. При полностью симметричном лице данная линия лица и зубных рядов должны совпадать, но зачастую это не так. Согласно Spear и коллегам, отклонение срединной линии больше чем на 4 мм является довольно заметным нарушением, в то время как девиации до 2 мм остаются незамеченными в большинстве случаев. В нашем случае отклонение срединной линии у пациента составляло 3 мм. Кроме того, во время осмотра клиницист должен обращать внимание на контур десен, контакты зубов, их морфологию и размеры. Чтобы получить идеальные эстетические результаты, перед началом ортодонтического лечения следует учитывать также изношенность режущего края, контакт в области режущих поверхностей и наличие черных треугольников. Изменение формы зубов следует проводить с учетом параметра золотой пропорции. В ходе исследований было обнаружено, что длинные конические резцы треугольной формы характеризуются тонким биотипом десен, чувствительным сосочком и тонкой поддерживающей костью, в то время как резцы более прямоугольной формы окружены более толстым и стабильным десневым краем. Сегодняшние требования и ожидания в эстетической стоматологии продолжают расти и решение проблемы агенезии боковых резцов требует реализация междисциплинарного подхода. Проведение комбинированного ортодонтического лечения с контролируемой установкой имплантатов без сепарации лоскута позволяет максимально оптимизировать алгоритм реабилитации даже в самых сложных случаях.
Заключение
Комплексная междисциплинарная реабилитация в соответствии с принципом CRANIO продемонстрировала успешный результат лечения пациентки молодого возраста с восстановлением функциональных и эстетических параметров в условиях агенезии боковых резцов верхней челюсти.
Функциональные ортодонтические аппараты
Функциональные аппараты в ортодонтии предназначены для изменения формы и положения челюстей, а также некоторых зубов в период активного роста и формирования челюстных тканей. Они имеют пассивное воздействие – их работа основана на сокращении жевательной и мимической мускулатуры. То есть зубы при смыкании челюстей подвергаются определенной нагрузке, что способствует перестройке тканей челюстной системы и изменению положения зубных рядов.
«В нашей клинике практикуется комплексный подход к лечению зубочелюстных аномалий. Для каждого пациента подбирается индивидуальная конструкция с учетом как эстетики и комфорта, так и эффективности. Патологии прикуса обязательно нужно лечить с детства – они не должны вызывать проблемы в работе всей челюстной системы во взрослом возрасте».
Виды функциональных аппаратов для исправления прикуса
Функциональные моноблоковые аппараты
Группа аппаратов, предназначенных для регулирования роста челюстей. Состоят из различных элементов – проволочной дуги, созданной из медицинской стали, акрилового базиса, пластиковых пластин для размещения вдоль зубных рядов с целью формирования правильного положения зубов, а также ряда активных элементов. К данному типу относятся активатор Кламмта и аппарат Twin Blok (предназначены для лечения дистального и мезиального прикуса), регулятор функции Френкеля (для устранения аномалий передних зубов) и другие. К моноблоковым аппаратам также относятся некоторые модели ортодонтических пластинок.
Небные бюгели
Группа ортодонтических аппаратов, которые используются для коррекции формы и размера верхней челюсти, а также положения зубов – их смещения вперед или назад, закрепления положения или коррекции наклона.
Небные бюгели могут иметь форму дуги с крючками для расположения на 2 зубах (дуга Гожгариана или Цейтлина), на 4 зубах (аппарат Квадрохеликс) с дополнительными пружинами и распорками, с использованием кнопки для дополнительной фиксации аппарата на небе (кнопка Нанса), а также с пластмассовыми пластинами и активными винтами (аппараты Pendulum-Pendex, Hyrex). Одной из разновидностей небных бюгелей также считаются некоторые модели ортодонтических пластинок.
Лицевые дуги и маски
Внешние аппараты, которые фиксируются на зубах и на голове с целью воздействия на боковые зубы. Это массивные конструкции, носить которые необходимо в домашних условиях, а также в ночное время, поскольку эстетикой они не отличаются. Как правило, лицевые дуги и маски претворяют основное ортодонтическое лечение, либо могут использоваться в комплексе с одновременной установкой брекетов.
Трейнеры и губные бамперы
Трейнеры – это колпачки, которые создаются из мягкого силикона. Являются разновидностью губных бамперов (в данных конструкциях могут быть добавлены металлические элементы для прицельного воздействия на передние зубы). Трейнеры и губные бамперы эффективны в области корректировки правильного прикуса, изменения положения передних зубов или закрепления результатов ортодонтического лечения 1 .
Данные аппараты предназначены как для взрослых пациентов, так и для детей. Помимо корректировки прикуса они дополнительно позволяют избавиться от таких вредных привычек, как ротовое дыхание, сосание пустышки или пальца. Кроме того, трейнеры снижают мышечное давление, уменьшают силу воздействия на передние зубы со стороны губ или языка, восстанавливают дикцию у ребенка из-за неправильного положения языка. Одним из наиболее прогрессивных брендов трейнеров является аппарат Myobrace (Миобрэйс).
Вспомогательные аппараты для брекетов
К вспомогательным аппаратам, которые используются одновременно с брекетами, относятся выравнивающая дуга Сандера (позволяет изменить наклон боковых зубов), а также аппараты Гербста, Jasper Jumper, Distal Jet и Forsus (используются для усиления давления на зубы, способствуют смещению зубных рядов, что позволяет скорректировать дистальный прикус).
Как и сколько носить функциональные аппараты
Срок ношения ортодонтических функциональных аппаратов зависит только от степени патологии прикуса – в течение дня их фиксация на зубах должна быть от 3-4 часов и более. Поскольку большинство конструкции не отличаются высокой эстетикой, надевать их необходимо в основном дома и на ночь. Тем не менее, из-за того, что аппараты съемные, требуется соблюдение дисциплины, особенно у детей – при несоблюдении времени их ношения эффективность заметно снижается, а общий срок ношения заметно растягивается от нескольких месяцев до 2-3 лет.
1 Кулакова Е.В. Лечение аномалий окклюзии зубных рядов и дисбаланса жевательных мышц с помощью миофункциональных трейнеров, 2010.
Читайте также: