Гистология эпителиоидной саркомы. Диагностика и лечение эпителиоидной саркомы.

Обновлено: 10.05.2024

Международная гистологическая классификация сарком мягких тканей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), 4-е издание, 2018 г.) [16]:

Вненадпочечниковая параганглиома, злокачественная Нехромаффинная параганглиома, злокачественная

Гломусная опухоль, злокачественная

Мезенхимальная опухоль, злокачественная

Саркома мягких тканей

Опухоль мягких тканей, злокачественная

Гигантоклеточная саркома (за исключением костей М-9250/3)

Десмопластическая мелко-кругло-клеточная опухоль

Солитарная фиброзная опухоль, злокачественная

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Пигментная дерматофибросаркома выбухающая

Липосаркома, дифференцированная Воспалительная липосаркома

Плеоморфная рабдомиосаркома, взрослый тип

Рабдомиосаркома смешанного типа

Смешанная эмбриональная рабдомиосаркома и альвеолярная рабдомиосаркома

Эмбриональная рабдомиосаркома, плеоморфная

Рабдомиосаркома с дифференцировкой ганглиев

Эндометриальная стромальная саркома,

Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности

Эндолимфатический стромальный миоз

Стромальная саркома, БДУ

Гастроинтестинальная стромальная саркома

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, злокачественная ГИСО (GIST, GastroIntestinal Stromal Tumor), злокачественная

Смешанная опухоль, злокачественная,

Злокачественная рабдоидная опухоль

Светлоклеточная саркома почки

Смешанная мезенхимальная саркома

Листовидная (филлоидная) опухоль, злокачественная

Цистосаркома листовидная (филлоидная), злокачественная

Синовиома, БДУ Синовиома, злокачественная

Синовиальная саркома, веретеноклеточная

Синовиальная саркома, монофазная фиброзная

Синовиальная саркома, эпителиоидноклеточная

Синовиальная саркома, бифазная

Светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов

Меланома, злокачественная, мягких тканей

Саркома из клеток Купфера

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома, злокачественная

Внутрисосудистая бронхиально-альвеолярная опухоль

Множественная геморрагическая саркома

Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей

Злокачественная теносиновиальная гигантоклеточная опухоль

Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, злокачественная

Периферическая нейроэктодермальная опухоль

Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль, БДУ

ППНЭО (PPNET, Peripheral Primitive NeuroEctodermal Tumor)

Примитивная нейроэктодермальная опухоль, БДУ

ПНЭО (PNET, Primitive

NeuroEctodermal Tumor), БДУ Примитивная нейроэктодермальная опухоль центральной нервной системы, БДУ (C71

ЦНС-ПНЭО (CPNET, Central Primitive NeuroEctodermal Tumor) (C71

Супратенториальная ПНЭО (PNET, Primitive NeuroEctodermal tuomor

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

ЗООПН (MPNST, Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor), БДУ

Эпителиоидная ЗООПН (MPNST) Меланотическая ЗООПН (MPNST) Меланотическая псаммоматозная ЗООПН (MPNST)

ЗООПН (MPNST) с железистой дифференцировкой

ЗООПН (MPNST) с мезенхимальной дифференцировкой

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов с рабдомиобластической дифференцировкой

Злокачественная шваннома с рабдомиобластической дифференцировкой ЗООПН (MPNST, Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor) с рабдомиобластической дифференцировкой

Саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

1. Общие сведения о происхождении сарком мягких тканей

Мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани (мышцы, сухожилия, связки и др.), за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.

В связи с относительно небольшим числом случаев заболевания, разнообразием вариантов и локализаций сарком мягких тканей, определяющих биологическое поведение, клиническое течение и особенности лечения, все пациенты с данной патологией должны концентрироваться в профильных отделениях, занимающихся лечением сарком.

2. Какие бывают формы сарком мягких тканей

Саркомы мягких тканей – собирательное понятие и включают обширную группу злокачественных новообразований, различающихся по своему клиническому течению, прогнозу и методам лечения.

Наиболее часто встречаются:

липосаркома (из жировой клетчатки);
лейомиосаркома и рабдомиосаркома (из мышечной ткани);
синовиальная саркома (из синовиальных оболочек суставов);
фибросаркома (из фиброзной ткани);
ангиосаркома (из кровеносных сосудов) и др.

3. Некоторые эпидемиологические аспекты (статистика) сарком мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1 % от всех злокачественных новообразований.

Средний возраст заболевших составляет около 50 лет.

Большинство злокачественных опухолей мягких тканей являются саркомами.

Наиболее часто саркомы развиваются на нижних конечностях (до 40 % случаев).

4. Группы риска и факторы, предрасполагающие к развитию сарком мягких тканей

Большинство сарком возникает спонтанно (без видимых причин). К факторам риска развития заболевания относятся: химические канцерогены (диоксин, гербициды и хлорфенолы и др.), отягощенная наследственность (нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера и др.).

Саркомы могут развиваться в мягких тканях ранее подверженных облучению. Саркомы могут развиваться у лиц, которым проводится иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов (саркома Капоши), а также у взрослых после проведенной в детском возрасте химиотерапии. Относительно редко саркома может развиваться на фоне длительно существующего выраженного хронического лимфатического отека конечности (лимфангиосаркома).

5. Клинические проявления сарком мягких тканей

Обычно саркома характеризуется появлением беспричинной, как правило, безболезненной медленно растущей опухоли (пальпируемого образования на конечностях и др. частях тела).

Общее состояние может оставаться удовлетворительным даже при наличии саркомы больших размеров, поэтому при наличии любой длительно существующей небольшой припухлости, особенно глубоко расположенной, необходимо срочно обратиться к онкологу для уточнения диагноза. Течение саркомы мягких тканей зависит главным образом от ее степени злокачественности.

Саркомы принято делить на высокозлокачественные (низкодифференцированные) и низкозлокачественные (высокодифференцированные).

Высокозлокачественные саркомы характеризуются выраженной склонностью к развитию отдаленных метастазов (печень, легкие и др.) и относительно редким метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Низкозлокачественные саркомы метастазируют реже, но они склонны к упорному местному развитию рецидивов.

6. Как выявляются саркомы мягких тканей

Диагностика саркомы проводится путем осмотра онкологом, применения средств современной медицинской визуализации (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная и/или магниторезонансная томография) с последующей биопсией опухоли (трепано - или открытая биопсия). Необходимость других дополнительных методов обследования определяется индивидуально.

Профилактика и раннее выявление сарком мягких тканей

Специфической профилактики сарком мягких тканей нет. С целью раннего выявления сарком, пациенты, входящие в группу риска (нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов, лимфедема конечности) должны проходить ежегодные контрольные осмотры.

Диагностика сарком мягких тканей

1. Методы обследования перед назначением лечения:

обязательным является выполнение рентгеновской компьютерной и/или магниторезонансной томографии пораженной области. Эти же исследования могут повторяться, если до операции проводится химиотерапии или лучевая терапия (с целью оценки их эффективности);
вид саркомы и степень ее злокачественности устанавливаются на основании данных морфологического исследования фрагмента опухоли, полученного путем биопсии;
биопсия опухоли может быть выполнена путем трепанобиопсии (взятие материала опухоли с использованием толстой иглы, в том числе под ультразвуковым контролем) или инцизионной биопсии (через разрез);
в сложных диагностических случаях, а также при нехарактерном клиническом течении с целью уточнения диагноза требуется выполнение иммуногистохимического исследования и молекулярно-цитогенетического анализа;
для уточнения распространенности опухоли и выработки оптимальной тактики лечения проводится рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов.

Стадии сарком мягких тканей

Стадия сарком мягких тканей устанавливается на основании морфологической характеристики опухоли и данных инструментального обследования.

I стадия Все низкозлокачественные опухоли без метастазов;
II стадия Высокозлокачественные опухоли без метастазов до 5 см в диаметре, а также более 5 см при их поверхностной локализации;
III стадия Глубоко расположенные высокозлокачественные опухоли более 5 см в диаметре и все опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах;
IV стадия Все опухоли с наличием метастазов в отдаленных органах и тканях

Лечение сарком мягких тканей

1. Методы лечения сарком мягких тканей

Выбор метода лечения саркомы зависит от ее степени злокачественности, распространенности и локализации.

Лечение высокодифференцированной (низкозлокачественной) саркомы мягких тканей преимущественно хирургическое.

При низкодифференцированной (высокозлокачественной) саркоме, как правило, после операции назначают лучевую терапию с целью снижения риска развития рецидива и химиотерапию для предупреждения развития или лечения отдаленных метастазов.

Наиболее низкий риск развития рецидива саркомы – при ее локализации на нижних конечностях (около 25 %), наиболее высокий – в забрюшинном пространстве.

Если полное удаление опухоли невозможно используют химиотерапию, лучевую терапию или их сочетание, однако их применение не позволяет полностью излечить от опухоли.

Хирургическое лечение

В настоящее время при саркомах конечностей большинство операций являются органосохраняющими, т.е. позволяющими сохранить конечность и быстро восстановить функцию. С этой целью при удалении больших по размерам опухолей выполняются пластические и реконструктивные операции, в том числе с микрохирургической аутотрансплантацией разнообразных комплексов тканей.

Относительным противопоказанием к органосохраняющей операции является обширное опухолевое поражение мышц, магистральных сосудов конечности и главных нервов на большом протяжении, а также локализация глубокой саркомы на стопе и кисти.

В этих случаях эффективным методом лечения при отсутствии метастазов является ампутация и экзартикуляция конечности.

Лучевое лечение

При лечении высокозлокачественных сарком применяется телегамматерапия, электронотерапия, брахитерапия в суммарной очаговой дозе 50-70 Гр (25-35 сеансов).

При низкозлокачественных саркомах лучевая терапия проводится при наличии неудалимой остаточной опухоли.

Начало проведения лучевой терапии не позднее 4 недель после операции.
При неудалимых опухолях лучевая терапия проводится в суммарной очаговой дозе 70 Гр (35 сеансов).

Химиотерапия

Химиотерапия широко применяется при лечении высокозлокачественных опухолей мягких тканей.

Целью химиотерапии до хирургического вмешательства (неоадъювантная химиотерапия) является воздействие на микрометастазы и уменьшение размеров опухоли для расширения возможностей органосохраняющей операции.

Обычно проводится 2-3 курса химиотерапии с интервалом 3-4 недели.

Целью послеоперационной химиотерапия является подавление роста и уничтожение микроскопических метастазов (адъювантная химиотерапия) или лечение уже развившихся отдаленных метастазов (лечебная химиотерапия). Обычно проводится не менее 3-4 курсов химиотерапии.

При лечении сарком мягких тканей наиболее высокая эффективность установлена для комбинаций, включающих: доксорубицин, ифосфамид, этопозид, дакарбазин, винкристин, циклофосфан, дактиномицин, цисплатин, паклитаксел (схема химиотерапии назначается в зависимости от гистологического типа опухоли и ее чувствительности к ранее проводимому лечению).

При метастатических опухолях с целью повышения эффективности химиотерапии применяется общая гипертермия.

2. Наблюдение и обследование после проведенного лечения

Диспансерное наблюдение осуществляется после окончания лечения в течение первых 2-3 лет – 1 раз каждые 3- 4 месяца; в течение четвертого года – 1 раз каждые 6 месяцев; далее – 1 раз в год.

Саркома мягких тканей

Саркомы мягких тканей — группа злокачественных опухолей, возникающих из мезодермы — клеток-предшественниц соединительной ткани, а также жировой, мышечной, нервной и др. Такие образования характеризуются быстрым ростом и склонны метастазировать. Могут возникать в любых органах тела, чаще всего встречаются на ногах и нижней половине туловища, плечах, реже — на руках, голове, шее.

Хотя саркомы диагностируют относительно редко — около 1 % всех случаев онкологии, они очень опасны из-за агрессивности развития болезни и высокой смертности. Кроме того, заболевание встречается даже у детей (5–6 % всех онкологических заболеваний), поэтому при любых признаках опухоли необходимо сразу обратиться к врачам, чтобы как можно скорее установить диагноз и приступить к лечению.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Классификация

Мягкотканевые саркомы имеют множество форм и вариантов, из-за чего диагностика и терапия могут быть затруднены. Перечислим некоторые разновидности:

ангиосаркома — поражает кровеносные сосуды;
фибросаркома — из соединительной ткани, возникает у детей до 5 лет;
липосаркома — из жировых клеток;
лейомиосаркома — поражает гладкую мускулатуру, чаще встречается у женщин;
альвеолярная — поражает мышцы и глубокие ткани, бывает множественной, растет медленно, обычно проявляется в детском и подростковом возрасте;
эпителиоидная — из веретенообразных клеток эпителия;
рабдомиосаркома — патология мышц, встречается чаще у детей.

Также саркомы разделяют по степени дифференциации — при низком ее уровне злокачественный процесс захватывает и соседние слои органа, поэтому такие опухоли считаются более опасными.

При саркоме мягких тканей выделяют различные стадии заболевания, которые влияют на дальнейшее лечение и прогноз:

низкая степень злокачественности, без метастазов;
ускоряется рост опухоли, она распространяется на соседние ткани, однако метастазирования нет;
образование еще более увеличивается в размерах, поражает другие органы по соседству и регионарные лимфатические узлы. Болевой синдром удается уменьшить только сильнодействующими медикаментами;
множественные метастазы в отдаленные органы, сильные боли и внутренние кровотечения, вызванные процессами в конгломератах опухолей.

В зависимости от размеров образований выделяют также подстадии — A и B.

Главный онколог, хирург

Доктор медицинских наук
Опыт работы: Более 30 лет

Саркома мягких тканей: симптомы и диагностика

Вначале появляется безболезненная опухоль, мягкая, твердая или желеобразная на ощупь, в капсуле или без нее. Постепенно новообразование уплотняется и увеличивается в размерах, может изменяться цвет кожного покрова, проявляться венозная сетка и язвочки. Конкретные проявления зависят от локализации и разновидности. На поздних стадиях наблюдается снижение веса и аппетита, повышенная утомляемость и упадок сил.
Иногда появившуюся опухоль принимают за липому или гематому (ушиб). Лучше обратиться к врачу, чтобы в этом убедиться. В число диагностических мероприятий входят:

анализы крови (общий, биохимический, на онкомаркеры);
КТ и МРТ;
рентген и УЗИ;
биопсия опухолевых тканей, их гистологическое исследование и др.

Лечение саркомы мягких тканей

В зависимости от формы, вида, размеров, положения опухоли, стадии заболевания, состояния пациента, анамнеза, ранее проводившейся терапии и других параметров специалисты назначают комплексное лечение. В него могут входить:

хирургическое удаление, вплоть до ампутаций;
брахитерапия или другой вид лучевой терапии;
химиотерапия;
обезболивающие и другие препараты.

Именно поэтому к своему здоровью нужно относиться внимательно, а при малейших подозрениях на серьезное заболевание обращаться к специалистам для диагностики.

Программы лечения рака

Виды рака могут классифицироваться в зависимости от местонахождения опухоли, её размеров, причины возникновения и др. На развитие опухолевого процесса в организме могут влиять различные факторы, от неправильного питания до генетической наследственности. Все виды рака требуют определенной схемы лечения, что позволяет сохранить нормальное течение жизни.

Виды рака характеризуются отличием клеточного строения опухоли, динамикой развития, а также уровнем выживания во время лечения.

Онкологические заболевания могут возникать во всех системах и органах организма. Классификация видов онкологических заболеваний происходит в зависимости от места локализации опухоли и множества других факторов. Так процесс развития злокачественной опухоли может происходить в желудочно-кишечном тракте, мочеполовой системе, верхних дыхательных путях и грудной клетке, коже, скелете и мягких тканях, кровеносной и лимфатической системе, головном и спинном мозге. Рак представляет собой активное прогрессирующее патологическое разрастание атипичных клеток, заменяющих нормальные ткани.

Многие виды рака легко диагностируются на ранних стадиях, что позволяет победить онкологическое заболевание результативно и эффективно. В латентный период, когда симптомы и признаки рака еще не проявились у больного, но размножение раковых клеток уже происходит, выявляется форма и вид онкологического заболевания.

Все виды рака проявляются симптоматикой в зависимости от местонахождения опухоли и ее стадии. Болевые синдромы проявляется в месте роста онкологии, а также ухудшается общее состояние организма, незначительно повышается температура, снижается аппетит. Важным условием в эффективном лечении является ее выявление на ранних стадиях, когда раковые клетки еще не попали в кровь и лимфу.

Стадии развития онкологического заболевания

В зависимости от прогрессирования заболевания происходит деление онкологии на стадии. При первой стадии опухоль достигает небольших размеров и находится в пределах органа, вторая стадия отличается от первой увеличением опухоли в размерах, третья стадия — прорастание раковых клеток в ближайшие ткани и лимфу, четвертая стадия представляет собой активное прогрессирующие развитие опухоли и метастазирование в отдаленные органы.

Все виды рака классифицируются по единой системе измерения патологического процесса в организме, которая помогает сравнивать значения центрам по борьбе с раком по всему миру. Буквенное и цифровое обозначение стадий онкологического заболевания раскрывается международной системой клинической классификацией рака, и имеет обозначение вне зависимости от вида рака. Для определения значений существует три критерия — величина раковой опухоли, метастазирование в лимфу и наличие метастазов в других органах.

Что же такое метастазы?

Метастазирование — это перенос опухолевых клеток в организме, которые создают новые очаги в других органах. Виды рака не влияют на возможность появления множественных опухолей. Метастазы развиваются в три основных этапа:

инвазия — перенос патогенных клеток в сосуды;
течение этих клеток током крови, лимфы и полостных жидкостей,
имплантация — приживание раковых клеток и образование вторичного опухолевого очага.

Диагностика заболевания методом компьютерной томографии помогает обнаружить вид онкологического заболевания и образование метастазов в организме и подобрать эффективное лечение для улучшения картины заболевания.

Виды раковых заболеваний

Виды рака определяются в зависимости от множества факторов. Онкологическое заболевание классифицируется по нескольким критериям:

по месту локализации опухоли;
по типу ткани, в которой развиваются раковые клетки,
по строению раковых клеток,
по принципу деления,
по сложности развития.

Виды рака разделяются по месту нахождения опухоли. То есть органе или системе, где он развивается.

Также виды онкологических заболеваний разделяются по типу ткани. Раковые клетки активно размножаются в мышечной, эпителиальной, костной, сосудистой, нервной и соединительной ткани. Развитие злокачественного образования в нескольких видах тканей называется сложным.

По строению клеток опухоли различают:

карциному — рак в эпителии,
лейкоз — развитие ракового процесса в кроветворной системе,
меланому — рак кожи,
саркому — рак в соединительной ткани,
лимфому — рак в лимфатической системе,
глиому — рак головного мозга и др.

По принципу деления раковых клеток разделяют виды клинического, морфологического и гистологического рака.

Аденокарцинома и плоскоклеточный рак — виды рака, которые встречаются чаще всего. Они возникают в щитовидной, поджелудочной и молочной железе, на шейке матки и легких.

Факторы риска

Все виды рака возникают в организме под действием определенных факторов. Развитие онкологического заболевания в основном зависит от образа жизни. Неправильное питание некачественными продуктами с большим содержанием канцерогенов вызывают развитие злокачественных опухолей. Чрезмерное употребление алкоголя и курение также является фактором возникновения рака, а также работа на вредных производствах и предприятиях, где происходит накопление организмом ядовитых веществ.

Также на наличие в организме раковых клеток влияет наследственность. Патологические процессы в клетках могут происходить после их мутации во внутриутробном периоде и во время развития организма. Так некоторые виды рака развиваются у новорожденных детей вместе с ростом тканей организма.

Плохая экология и высокий уровень радиации также являются причинами возникновения рака.

Диагностика онкологических заболеваний

Раннее диагностирование заболевания позволяет подобрать эффективное лечение и повысить шансы на выздоровление и сохранение нормального течения жизни больного. Успешный метод лечения возможен только после обнаружения раковой опухоли и определения вида онкологического заболевания.

Диагностика лечения начинается с консультации специалиста и оценки симптомов заболевания, после чего назначается ряд исследований. Виды рака определяются после ультразвукового исследования и взятия биопсии. Полноценный подход к диагностике заболевания с учетом возраста, сопутствующих недугов и факторов риска помогает исключить ложные симптомы.

Методы лечения онкологических заболеваний

В зависимости от вида онкологического заболевания подбираются методы лечения. Наиболее эффективным является комбинированный или комплексный подход к избавлению от недуга.

К основному и радикальному методу лечения относится — хирургическое вмешательство. Некоторые виды рака позволяют удалить опухоль внутри органа или вместе с ним. Но не всегда операция это выход и тогда подбираются другие методы лечения.

От вида онкологического заболевания назначается дополнительное лечение, такое как, лучевая терапия и прием химиопрепаратов.

Успешный исход лечения, может быть достигнут, если пациент настроен на лечение и соблюдение врачебных рекомендаций, профилактическим мерам и наблюдению у врача-онколога. Ранняя диагностика онкологического заболевания позволяет избежать усугубления состояния, восстановлению нормального течения жизни, а также избежанию возможности рецидива.

Профилактика онкологических заболеваний

Профилактика раковых заболеваний — это, в первую очередь, ведение здорового образа жизни. Отказ от употребления алкоголя, табакокурения, вредной и жирной пищи, активный образ жизни и спокойное нервное состояние.

Виды рака должны контролироваться на протяжении всей жизни с использованием скрининговых исследований. Из-за скрытого течения онкологического заболевания симптомы могут проявиться уже в запущенной стадии, когда лечение может быть малоэффективно. Поэтому профилактические обследования и внимательный подход к опасным симптомам помогут сохранить здоровье на долгие годы, а если болезнь все-таки наступила, особенно, если учтены все факторы риска, то это позволит подобрать правильный метод лечения для любого вида онкологического заболевания.

Основная задача ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России выполнение государственного задания по оказанию медицинской помощи гражданам Российской Федерации в лечении онкологических заболеваний. В ФБГУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и его филиалах: Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена (МНИОИ имени П.А. Герцена), Медицинском радиологическом научном центре имени А.Ф. Цыба (МРНЦ имени А.Ф. Цыба), Научно-исследовательском институте урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина (НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина) работает 520 высококвалифицированных врачей – докторов и кандидатов медицинских наук, 1250 – врачей ординаторов высшей и первой категории. Все они, а также исследователи, медицинские сёстры, санитары и многие другие работники обслуживают десятки тысяч пациентов. Ежегодно в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России более восьми тысяч пациентов получают высокотехнологичную медицинскую помощь по государственным гарантиям. Более 14-ти тысячам пациентов проводятся хирургические операции, 12 тысяч — проходят курсы химиотерапии.

Тройной негативный рак молочной железы

В большинстве случаев рост клеток рака молочной железы зависит от наличия в организме женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, кроме того, во многих случаях в злокачественных клетках выявляется большое количество белка HER2 (гиперэкспрессия HER2). И рецепторы эстрогена/прогестерона и HER2 являются мишенями, на которые можно воздействовать с целью подавления роста опухоли и уничтожения раковых клеток (подробнее про разновидности рака молочной железы) [1].

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется повышенной выработки белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Для обозначения этой разновидности рака может также использоваться термин «базально-подобный рак молочной железы». Рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для лечения этого вида рака молочной железы не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Тройной негативный рак молочной железы характеризуется агрессивным течением, его клетки склонны к быстрому делению, что сопровождается высокими темпами роста опухоли. Как правило, эти опухоли также характеризуются большим значением индекса Ki-67. Отсутствие трех основных мишеней для лечения и дало название этой разновидности рака молочной железы. На его долю приходится 10-20% случаев злокачественных опухолей молочных желез.

Предоперационная терапия при тройном негативном раке молочной железы

Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. Высокая агрессивность тройного негативного рака молочной железы, а также его нечувствительность к вышеуказанным препаратам вынуждают врачей и ученых применять для его лечения особые методы лечения и искать новые лекарства, которые бы эффективно воздействовали на раковые клетки. Этот материал посвящен некоторым наиболее важным особенностям тройного негативного рака молочной железы.

В настоящее время для лечения тройного негативного рака молочной железы все шире применяется проведение предоперационной (или неоадъювантной) химиотерапии. В этом случае пациентке проводится необходимое количество курсов химиотерапии, после – оперативное лечение (удаление опухоли или всей молочной железы) и, при необходимости – лучевая терапия. Проведение лекарственного лечения до операции не только позволяет уменьшить размеры опухоли и облегчить выполнение оперативного вмешательства, но и имеет еще одно важное преимущество. Такой вид лечения позволяет оценить, насколько эффективно лекарственные препараты воздействуют на опухоль.

Достаточно часто после проведения такого лечения опухоль резко уменьшается в размерах, что является показателем эффективности предоперационной терапии. После завершения запланированного объема лечения проводится хирургическое удаление опухоли и врач-патологоанатом, изучив ткань опухоли, может сказать, насколько хорошо сработало лечение. Во многих случаях в послеоперационном материале не остается жизнеспособных опухолевых клеток – это означает, что лекарственное лечение убило все клетки, которые были в опухоли. Если предоперационная терапия оказалась высокоэффективной это свидетельствует в пользу благоприятного прогноза дальнейшего течения болезни и того, что терапия смогла или сможет убить все клетки опухоли, которые могли разнестись по организму. Это называется «полный лечебный патоморфоз» (или «патоморфоз четвертой степени»), что является благоприятным прогностическим признаков и резко снижает риск развития рецидива и появления метастазов (подробнее про пред- и послеоперационную химиотерапию).

Нарушение процессов восстановления ДНК — мишень при лечении тройного негативного рака молочной железы

У тройного негативного рака молочной железы тоже есть «уязвимое место». В клетках этих опухолей часто обнаруживается выраженное нарушение работы систем, восстанавливающих ДНК, содержащую всю основную генетическую информацию клеток и являющуюся «матрицей» для выработки всех структур и белков клетки. Клетки опухоли быстро делятся, но не могут восстанавливать свою ДНК, что делает их уязвимыми к воздействию лекарственных препаратов, повреждающих ДНК. К ним относятся алкилирующие препараты (например, циклофосфамид), а также препараты платины. Последние образуют связки между нитями ДНК (поперечные сшивки), что нарушает функционирование её функционирование и приводит к гибели опухолевых клеток. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных изучению роли препаратов платины в лечении тройного негативного рака молочной железы. Например, в одном из исследований было показано, что добавление карбоплатина к стандартной терапии этого заболевания повышает вероятность полного уничтожения клеток опухоли на 17% [2].

В настоящее время также изучается роль препаратов, подавляющих активность PARP (ферментов, играющих важную роль в процессах восстановления ДНК) в лечении тройного негативного рака молочной железы. Функция PARP особенно важна для раковых клеток в тех случаях, когда не работают другие системы, ответственные за поддержание целостности ДНК – например, если в клетке присутствует мутация BRCA. Подавление активности PARP приводит к нарушению работы системы восстановления ДНК, что лишает клетки опухоли возможности восстановить свое ДНК после повреждения. Это приводит к очень быстрому накоплению в них мутаций и последующей гибели опухолевых клеток. Предполагается, что добавление ингибиторов PARP позволит повысить эффективность терапии. В одном из ранних исследований было показано, что применение PARP-ингибитора велипариба позволяет увеличить вероятность достижения полного патоморфоза с 26% до 51% [3].

Тройной негативный рак молочной железы и мутации BRCA

Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях развитие тройного негативного рака молочной железы связано с наличием мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, особенно при развитии опухолей у пациенток молодого возраста (≤50 лет). Исследования показали, что до от 9% до 28% пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, от 3% до 17% — в гене BRCA2. Наиболее часто носительство этих мутаций встречается у пациенток, относящихся к евреям-ашкенази. Гены BRCA принимают активное участие в процессах восстановления ДНК после повреждения. Наличие этих мутаций значительно повышает риск возникновения раковой опухоли во второй молочной железе, а также злокачественных опухолей яичников.

По этой причине в настоящее время многим больным с наличием мутаций BRCA, с целью снижения риска второй злокачественной опухоли, предлагают выполнение удаления обеих молочных желез, а также, во многих случаях – профилактическое удаление яичников (придатков матки), особенно у пациенток в постменопаузе или не планирующих деторождение. Проведенные исследования показали, что проведение профилактического удаления обеих молочных желез у пациентов-носительниц мутаций в генах BRCA снижает риск развития рака молочной железы на 93%. Профилактическое удаление яичников снижает риск развития рака яичников, маточных труб и брюшины на 80%, рака молочной железы – на 50-64% [4, 5].

Кроме того, получение информации о носительстве мутации в генах BRCA важно не только для самой пациентки, но и для её близких родственников, особенно, в тех случаях, когда в семье отмечалось развитие злокачественных опухолей молочных желез, яичников и других органов. В этих случаях кровным родственникам пациентки (особенно матери, сестрам, дочерям) целесообразно пройти генетическое консультирование.

Ассоциация «Здравствуй!» совместно со специалистами-онкологами разработала серию брошюр, из которых пациенты и их близкие могут получить актуальную информацию о современной диагностике и лечении: рака молочной железы, возможностях иммуно-онкологии, а так же о психологической и юридической поддержке.

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Саркома мягких тканей у детей – что это за болезнь? Какие признаки и симптомы характерны для саркомы мягких тканей, как она выглядит, как быстро растет и лечится ли? Какие методы лечения существуют и какой прогноз заболевания озвучивают врачи при саркоме мягких тканей? Сегодня мы поговорим о весьма исторической группе злокачественных новообразований (ЗНО) у детей.

Что такое саркома мягких тканей

Саркома мягких тканей (СМТ, среди пациентов известна также как «мягкотканная опухоль» или мягкотканная саркома) – это редко встречающийся тип злокачественной опухоли, которая развивается в мягких тканях и имеет мезенхимальное происхождение. Такой тип ЗНО может развиваться в соединительной (жировой, мышечной, фиброзной или хрящевой) ткани.

СМТ находятся на третьем месте среди всех экстракраниальных (находящихся вне черепной коробки) солидных опухолей у детей от 0 до 14 лет. На злокачественные опухоли мягких тканей приходится около 7% случаев ЗНО у детей и подростков в возрасте до 20 лет.

Наиболее частой формой заболевания является рабдомиосаркома (РМС) – опухоль, развивающаяся из клеток скелетной (поперечно-полосатой) мышцы. На ее долю приходится до 60 % всех случаев СМТ с двумя пиками заболеваемости в возрасте до 6 лет (средний возраст пациентов на момент постановки диагноза – 5 лет) и в возрасте 15 до 18 лет.

Классификация СМТ

Существует несколько вариантов классификации СМТ, каждый из которых используется врачами при постановке диагноза и для определения тактики лечения. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, саркомы (злокачественные новообразования, ЗНО) разделяются в зависимости от места их локализации:

С22.4 – Другие саркомы печени
С48.0 – ЗНО забрюшинного пространства
С49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
С49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности
С49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности
С49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки
С49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота
С49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза
С49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации
С49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
С49.9 – ЗНО соединительной и мягких тканей неуточненной локализации
С76.3 – ЗНО таза,

Согласно классификации ВОЗ СМТ разделяются

эмбриональная РМС;
альвеолярная РМС;
веретеноклеточная;
плеоморфная;

2) Рабдомиосаркомоподобные СМТ

экстраоссальная саркома Юинга;
синовиальная саркома;
недифференцированная саркома.

3) Нерабдомиосаркомоподобные-СМТ – это:

альвеолярная саркома мягких тканей;
светлоклеточная саркома мягких тканей;
эпителиоидная саркома;
лейомиосаркома;
липосаркома;
плеоморфная недифференцированная саркома
злокачественная мезенхимома;
сосудистые опухоли (ангиосаркома);
инфантильная фибросаркома;
десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль;
воспалительная миофибробластическая опухоль;
злокачественная рабдоидная опухоль (экстраренальная).

Для оценки распространенности опухолевого процесса используют систему TNM, согласно которой оценивают локализацию и размер опухоли, поражение лимфатических узлов и наличие метастазов, и систему стадирования IRS – на основании объема хирургического вмешательства.

Симптомы СМТ

Картина заболевания неоднородна и зависит, в первую очередь, от локализации опухоли и ее размеров. Пациенты же с СМТ могут иметь следующие жалобы:

боль, отек, обструкция носовых ходов и придаточных пазух, рвота (при локализации СМТ в области носоглотки, носовых пазух и среднего уха с внутричерепным распространением);
боли в животе, наличие крови в моче, нарушения мочеиспускания, запоры и увеличение мошонки (при локализации СМТ в области мочеполового тракта);
кровянистые выделения из половых путей (у девочек, при локализации СМТ в области внутренних половых органов);
болезненную или медленно растущую припухлость (при опухолях конечностей).

Разумеется, не каждая припухлость на конечностях оказывается саркомой. Большинство опухолей мягких тканей у детей оказывается доброкачественными – чаще всего, липомами. Насторожить родителей (для понимания разницы между липомой и саркомой) должны следующие признаки:

опухоль/припухлость увеличивается в размерах;
имеет размер более 5 см;
болезненна.

Чем больше этих признаков присутствует, тем выше риск, что образование окажется злокачественным (при этом увеличение размера считается наиболее значимым маркером). В этом случае стоит немедленно обратиться за консультацией к специалистам.

Диагностика СМТ

В силу редкости данного заболевания все дети с подозрением на СМТ должны сразу направляться в детские онкологические центры для проведения дообследованияи определения тактики лечения. Ниже мы расскажем, на какие этапы обычно делится этот процесс.

Осмотр и сбор анамнеза

При первом обращении ребенка с подозрением на СМТ врач-онколог должен внимательно опросить пациента и его родителей, собрать анамнез и уточнить наличие в семейной истории доброкачественных или злокачественных опухолей. Кроме того, он проводит тщательный осмотр ребенка, оценивает функции основных систем организма, выявляет и оценивает подозрительное образование.

Анализы и другие лабораторные исследования

Затем назначается комплекс анализов для первоначальной оценки состояния организма и степени распространенности опухолевого процесса:

общий клинический анализ крови (развернутый);
общий клинический анализ мочи;
биохимический анализ крови;
анализ свертывающей системы крови;
определение скорости клубочковой фильтрации: исследование функции нефронов по клиренсу креатинина при наличии показаний;
тесты тубулярной реабсорбции при наличии показаний;
и другие исследования по мере необходимости.

Магнитно-резонансная томография

В случае наличия показаний у пациента проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, которая позволяет выполнить первичное обследование пораженной области, а затем оценивать ответ на терапию в процессе лечения. В дальнейшем МРТ также используется, чтобы подтвердить или опровергнуть рецидив заболевания.

На этапе постановки диагноза МРТ помогает оценить степень распространенности опухолевого процесса, размеры опухоли и ее связь с прилежащими органами и анатомическими структурами. Детям с СМТ в области головы и шеи (или при подозрении на нее) рекомендуется выполнить также МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Другие методы исследования

В зависимости от локализации опухоли и необходимости оценить распространенность опухолевого процесса и наличие, либо отсутствие метастазов, могут быть также назначены следующие исследования:

рентген и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких;
ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов, органов брюшной полости, почек;
сцинтиграфия (визуализация при помощи введения в организм радиоактивных изотропов) костей всего тела для выявления костных метастазов;
и другие исследования (включая электрокардиограмму, дополнительную рентгенографию пораженной области, ПЭТ/КТ).

Биопсия

Биопсия злокачественного образования с патоморфологическим и молекулярно-генетическим исследованием биопсийного материала (ткани первичной опухоли и/или метастатического очага) является обязательной для всех детей с подозрением на СМТ. Именно биопсия является основным способом окончательно подтвердить диагноз и сформировать заключение, указывающее вид опухоли и стадию заболевания.

При признаках поражения лимфатических узлов выполняется также биопсия этих узлов с последующим исследованием полученного материала. Для исключения метастатического поражения костного и спинного мозга производятся пункции и цитологическое исследование мазка костного мозга и спинномозговой жидкости при наличии показаний или при локализации процесса в области головы-шеи с интракраниальным распространением.

Лечение СМТ

Тактика и схемы лечения СМТ отличаются в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности опухолевого процесса. В российских клинических рекомендациях выделяют 4 категории пациентов:

Пациенты с РМС
Пациенты с РМС-подобными саркомами
Пациенты с нерабдомиосаркомными саркомами
Пациенты с метастатическими СМТ (4 стадия по системе оценки IRS)

Перед началом терапии пациенты также распределяются по группам риска – на основании результатов биопсии: гистологии, стадии заболевания по системе оценки IRS, наличия поражения лимфоузлов и других факторов. Для СМТ выделяют 4 группы: низкого, стандартного, высокого и очень высокого риска.

Практически во всех случаях будут применяться хирургические методы лечения, химиотерапия и лучевая терапия – однако порядок их применения и продолжительность курсов будут зависеть как раз от группы, в которую попал пациент, размеров и локализации опухоли, ее гистологической картины и возраста пациента.

Хирургические методы

В большинстве случаев СМТ у детей рекомендовано полное удаление опухоли – в ходе одной, либо нескольких операций. После операции опухоль отправляется на гистологическое исследование, по результатам которого принимается решение о дальнейших курсах лучевой и химиотерапии, а также о необходимости повторной (отложенной) операции.

Химиотерапия и лучевая терапия

Курсы химиотерапии назначаются даже пациентам из группы низкого риска – в этом случае они носят скорее поддерживающий характер. У пациентов из других групп риска химиотерапия, как правило, носит более интенсивный характер и может сопровождаться последующей лучевой терапией.

К сожалению, эти традиционные методы не всегда показывают высокую эффективность в лечении СМТ – опухолей, склонных к метастазированию и рецидивам. Кроме того, пациенты детского возраста, успешно прошедшие лечение от первоначального заболевания, подвергаются высокому риску долгосрочной заболеваемости и смертности из-за неблагоприятных токсических эффектов подобных методов лечения.

Поэтому в данный момент ученые стремятся разрабатывать принципиально новые методы, основанные на выявлении таргетных мишеней для проведения прицельной терапии.

Прогноз при СМТ

Как и в случае с лечением, прогноз очень сильно зависит от стадии заболевания и той группы риска, в которую попал пациент. Если для пациентов с локализованными саркомами показатели 5-летней выживаемости составляют 60–70%, то выживаемость пациентов с метастатическим заболеванием остается ниже 20–30%. К сожалению, для пациентов с рецидивом заболевания прогноз будет еще менее оптимистичным – их показатели выживаемости составляют от 10 до 20%.

Однако хотим еще раз повторить, что сейчас крайне активно развивается направление иммунотерапии как одного из основных методов лечения СМТ. Ученые обсуждают 2 основные стратегии проведения иммунотерапии: с помощью моноклональных антител и путем вливания опухоль-специфических Т-клеток10. Они показывают многообещающие результаты даже для пациентов с метастатическими злокачественными новообразованиями – что дает основания надеяться, что и прогнозы для детей с СМТ со временем будут пересмотрены.

ИСТОЧНИКИ

2 – Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей», 2020 г.

3 – Ingley K.M., Cohen-Gogo S. and Gupta A.A.. Systemic therapy in pediatric-type soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020 Feb; 27(Suppl 1): 6–16. PMID: 32174753

5 – Dangoor A., Seddon B., Gerrand C., Grimer R., Whelan J. and Judson I. UK guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Clin Sarcoma Res. 2016; 6: 20. PMID: 27891213

6 – Macpherson R. E., Pratap S., Tyrrell H., Khonsari M., Wilson S. and others. Retrospective audit of 957 consecutive 18F-FDG PET–CT scans compared to CT and MRI in 493 patients with different histological subtypes of bone and soft tissue sarcoma. Clin Sarcoma Res. 2018; 8: 9. PMID: 30116519

7 – Imle R., Kommoss F. K. F. and Banito A. Preclinical In Vivo Modeling of Pediatric Sarcoma—Promises and Limitations. J Clin Med. 2021 Apr; 10(8): 1578. PMID: 33918045

8 – Hingorani P., Janeway K., Crompton B. D., Kadoch C., Mackall C. L. and others. Current State of Pediatric Sarcoma Biology and Opportunities for Future Discovery: A Report from the Sarcoma Translational Research Workshop. Cancer Genet. 2016 May; 209(5): 182–194. PMID: 27132463

9 – Ayodele O. and Abdul Razak A.R. Immunotherapy in soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020 Feb; 27(Suppl 1): 17–23. PMID: 32174754

10 – Mullinax J. E., Hall M., Beatty M., Weber A. M., Sannasardo Z. and others. Expanded Tumor-infiltrating Lymphocytes From Soft Tissue Sarcoma Have Tumor-specific Function. J Immunother. 2021 Feb-Mar; 44(2): 63–70. PMID: 33443972

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.

Читайте также: