Холедохолитиаз: причины, симптомы и лечение

Обновлено: 21.05.2024

Холелитиаз - во внутри- и внепеченочных желчных протоках первично встречаются коричневые пигментные камни, являющиеся в большинстве случаев следствием инвазивпых методов исследования и хирургического вмешательства на желчных путях. Камни, мигрирующие из желчного пузыря в холедох, как правило, холестериновые. Конкременты, образовавшиеся первично в желчных протоках, - чаще пигментные, включающие из билирубината кальция. Кроме того, холестериновые и черные камни желчного пузыря могут мигрировать в желчные протоки, вследствие чего у ряда пациентов (15 %) камни одновременно оказываются и в желчном пузыре, и в желчных протоках.

Распространенность. В 70-80 % случаев в желчных протоках обнаруживаются мигрировавшие холестериновые конкременты. В последние годы наблюдается рост заболеваемости холепитиазом на 40 %.

Симптомы Холелитиаза

Важнейшим клиническим симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкцией желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во многом обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см Способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см - достичь подвздошной ищки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока провоцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при которой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-рии, появление механической желтухи после болевого синдрома гектической лихорадки (часто с температурными "свечами", ознобами обильным потоотделением), является классическим синдромом и наблюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.

К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, абсцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и формирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желтуха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желчных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохолитиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы.

Диагностика

Диагностика холедохолитиаза достаточно сложна. В случае "немых" конкрементов желчных протоков лабораторные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуаций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием восходящего холангита. При этом наблюдается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При наличии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые этиопатогенетические факторы - энтерококки, кишечные грамотрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь в 20-50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилеганием конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. К1 имеет большую разрешающую способность визуализации камней холедоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первоначального применения пероральных контрастных веществ, поскольК) они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучш по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоко Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участвке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка й расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативныи ореол, который в процессе лечения может исчезать.

Информативными методами диагностики являются пероральная и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов, так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев, однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе сопоставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает наличие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ - недостаточная визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обеспечивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнитно-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации обладает большей разрешающей способностью.

Холедохолитиаз - симптомы и лечение

Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

желчной коликой;
желтухой;
холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]

Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
механическая желтуха;
желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
нарушения свёртывания крови;
язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
кровотечению (как правило, небольшому);
холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
аланинаминотрансферазы (АЛТ);
аспартатаминотрансферазы (АСТ);
гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз – это наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока. Симптомы холедохолитиаза определяются степенью перекрытия протока камнем и включают боль, желтуху, иногда повышение температуры тела. На начальных стадиях заболевание может проходить бессимптомно. Для постановки точного диагноза проводят УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, МР-холангиопанкреатографию, оценивают биохимические пробы печени. Удаляют камни хирургическим путем либо эндоскопическим методом.

МКБ-10

Общие сведения

Холедохолитиаз – это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни образуются в холедохе или попадают туда из желчного пузыря. Конкременты в желчном пузыре – явление очень распространенное. Они встречаются приблизительно у трети женщин и у четверти мужчин на территории Европы и Северной Америки. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью около 5-15% страдают холедохолитиазом.

После удаления желчного пузыря риск холедохолитиаза увеличивается, но протекает он в таких случаях в основном бессимптомно. Важность этой проблемы также связана с частыми осложнениями, которые требуют неотложной помощи и создают риск для жизни пациента. Диагностику и лечение холедохолитиаза проводят в отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины холедохолитиаза

Основная причина холедохолитиаза – миграция камней небольшого размера из желчного пузыря в протоки. По статистике, данное явление провоцирует приблизительно 85% всех случаев заболевания. Перемещение конкрементов осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре, усиления сократительной функции его стенок. Большое значение имеет размер камня: чем меньше конкремент, тем больше шансов, что он мигрирует в протоки.

Непосредственно в холедохе камни образуются приблизительно у 10-15% пациентов. Предрасполагает к камнеобразованию в желчных путях:

воспаления протоков (холангит);
механических повреждений желчных протоков во время операции либо при инвазивном эндоскопическом обследовании;
первичный склерозирующий холангит;
кисты в желчных протоках;
стриктуры, образовавшиеся после воспалительных заболеваний и манипуляций;
глистные инвазии (гельминтозы).

Патогенез

В основе патогенеза холедохолитиаза лежит повышение давления в желчных протоках. В результате камень перемещается из одного отдела в другой, вызывая раздражение стенок, отек и дальнейшее перекрытие просвета холедоха. Если камень небольшой, а в холедохе и в области фатерова сосочка нет стриктур, он может самостоятельно выйти в просвет двенадцатиперстной кишки. В противном случае произойдет полная либо частичная закупорка желчного протока. В результате нарушается эвакуация желчи, холедох выше места закупорки расширяется, возникает воспаление, формируется благоприятная среда для роста бактерий.

Около 15% всех случаев холедохолитиаза протекают бессимптомно. Такое течение наблюдается у пациентов с удаленным желчным пузырем и в тех случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки, с которой связаны основные проявления заболевания.

Одним из первых симптомов холедохолитиаза является боль. Она носит глубокий висцеральный характер, частично напоминает боль при остром холецистите; может быть тупой, ноющей или достаточно резкой, с небольшими изменениями интенсивности. Боль локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто отдает в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, болевой синдром может приобрести опоясывающий характер, как при остром панкреатите. Если в этом отделе камень не блокируется, он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа.

Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.

Осложнения

Осложняется холедохолитиаз холангитом, панкреатитом, при длительном течении – вторичным билиарным циррозом. При присоединении холангита (воспаления желчных путей), кроме основных симптомов, у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость). Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень ферментов поджелудочной железы. Цирроз печени развивается долго, после частых рецидивов холедохолитиаза, осложнявшихся холангитом.

Для уточнения диагноза холедохолитиаза проводят ряд исследований. Начинают с УЗИ печени и желчного пузыря, биохимических проб печени.

Биохимические показатели. В анализе крови часто определяют повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Изменения в биохимическом составе крови могут быть незначительными, быстро приходят в норму, когда камень эвакуируется из просвета холедоха. При бессимптомном течении делают скрининговые исследования биохимии крови, при которых можно обнаружить периодические умеренные подъемы уровня билирубина и щелочной фосфатазы.

Сонография. Для уточнения наличия холедохолитиаза целесообразно проводить другие исследования. УЗИ печени и желчного пузыря позволяет обнаружить расширение протоков, признаки застоя желчи, конкременты в просвете холедоха или желчного пузыря.
Лучевые методы. Если УЗИ не дало полной картины, дополнительно проводят ЭРХПГ. Преимущество данной методики в том, что можно одновременно осуществить операцию по удалению камня из протока. Одним из методов уточнения диагноза холедохолитиаза является чрескожная чреспеченочная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей используется редко, так как она недостаточно информативна в данном случае.

КТ органов брюшной полости. Плотный конкремент (красная стрелка) в расширенном общем желчном протоке (синяя стрелка)

Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.

Прогноз и профилактика

В связи с тем, что холедохолитиаз часто дает осложнения, прогноз при этом заболевании довольно серьезный. Без своевременного лечения редко удается избежать обструкции, механической желтухи, холангита, в запущенных случаях - панкреатита и цирроза. Послеоперационные осложнения (особенно после классического открытого вмешательства) составляют около 15%, поэтому сейчас для лечения холедохолитиаза стараются чаще применять эндоскопическую и лапароскопическую методики.

После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.

Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 - 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия - эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин - желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка - стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда - при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению - холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем - развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению - острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы - очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках - операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Холедохолитиаз – это одно из проявлений желчекаменной болезни, образование камней (конкрементов) в просвете общего желчного протока, по которому желчь попадает в двенадцатиперстную кишку.

Как образуются камни в желчном протоке?

В некоторых случаях конкременты могут формироваться непосредственно в просвете желчного протока из-за затруднений оттока желчи. В этом случае они считаются первичными.
Вторичные камни изначально формируются в желчном пузыре, а после этого с током желчи мигрируют в проток.
В некоторых случаях это могут быть камни, не обнаруженные при проведении операции по удалению желчного пузыря.
Рецидивирующие камни, которые формируются в желчных протоках после хирургического вмешательства. Их образование может занимать 3 и более года.

Какими симптомами проявляется холедохолитиаз?

1. Приступ желчной колики

повышение давления в желчном пузыре или самом протоке при перекрытии его просвета камнем и нарушении оттока желчи;
движение конкремента по желчному протоку с травматизацией его стенок.

Болевые ощущения при желчной колике, вызванной холедохолитиазом, напоминают таковые при колике, спровоцированной калькулезным холециститом. Острая и внезапно появляющаяся боль носит колющий или режущий постоянный характер и локализуется преимущественно в области желудка или правом подреберье. Иногда боль отдает в спину или поясницу. Если перекрытие протока камнем произошло в месте выхода в двенадцатиперстную кишку, боль может иметь и опоясывающий характер.

Окрашивание склер и кожных покровов в желтоватый оттенок при холедохолитиазе обусловлено нарушением оттока желчи. В этом случае компоненты желчи начинают попадать в кровь, разносясь по организму и придавая коже характерный цвет.

Желтуха, которая возникает по причине длительной закупорки желчного протока, сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. Кроме того, у пациентов нередко возникают приступы тошноты и рвоты.

3. Холангит

Это воспалительный процесс в желчных протоках, обусловленный попаданием в них инфекции. Обычно микробы проникают из полости двенадцатиперстной кишки. Для холангита характерна высокая температура тела, интенсивный болевой синдром, выраженная общая слабость пациента. Отсутствие своевременной терапии этого состояния способно приводить к образованию множественных очагов нагноения в печени, а в перспективе – и к развитию общего сепсиса.

4. Острый панкреатит

Он развивается в ситуациях, когда камень блокирует не только желчный проток, но и проток поджелудочной железы в месте его выхода в просвет двенадцатиперстной кишки. Обычно такое воспаление поджелудочной железы носит очень тяжелый характер и нередко требует немедленного хирургического вмешательства.

Необходимо помнить, что полное перекрытие конкрементом желчного протока и прекращение оттока желчи является острой патологией, угрожающей здоровью, а иногда и жизни больного. Поэтому срочное восстановление всех функций желчных протоков, а также устранение препятствий оттоку желчи является необходимым условием, и успешное лечение холедохолитиаза без этого невозможно.

Также нужно учитывать, что камни в желчных протоках могут никак не проявлять себя довольно длительное время. Их обнаружение может быть случайной находкой при обследовании. Но такие «немые» случаи холедохолитиаза способны внезапно и очень остро проявить себя в будущем.

Как диагностируются камни желчных протоков?

Основной метод выявления конкрементов в путях оттока желчи – это ультразвуковое обследование. Современная аппаратура, которая применяется в клинике ЦЭЛТ, позволяет нашим специалистам с уверенностью диагностировать это заболевание на самых ранних стадиях с определением размера и формы камней. Кроме того, в качестве уточняющих методов обследования применяются лабораторные тесты на содержание в крови печеночных ферментов, а также такие инструментальные исследования, как ретроградная панкреатохолангиорентгенография, МРТ-холангиография и компьютерная томография.

Читайте также: