Холестаз: анализы, критерии диагностики

Обновлено: 27.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Холестаз: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Холестаз - это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением в крови содержания экскретируемых (выводящихся) с желчью веществ вследствие нарушения синтеза, секреции и оттока желчи.

Холестаз вызывает ряд гистологических изменений в печени: расширение желчных капилляров, образование желчных тромбов, повреждение клеточных мембран, ведущее к повышению их проницаемости, попадание желчи в кровь, отек и склероз, воспаление, инфаркты, развитие микроабсцессов, гибель клеток и др. Персистирующий холестаз ведет к необратимым изменениям в печени и развитию билиарного цирроза.

К симптомам холестаза можно отнести кожный зуд, желтуху, слабость, боль и дискомфорт в правом подреберье, обесцвеченный кал, темный цвет мочи, проблемы с пищеварением, бессонницу, повышенную кровоточивость, которая объясняется нарушением всасывания витамина К, снижение остроты зрения и ухудшение адаптации глаз в темноте вследствие недостатка витамина А. Некоторые пациенты обращаются к дерматологу из-за сильного кожного зуда.

При хроническом течении процесса за счет увеличения уровня липидов в крови и отложения холестерина под кожей формируются ксантомы на коже век, под молочными железами, в области шеи и спины, на ладонной поверхности кистей.

Бывает, что симптомы холестаза не доставляют особых неудобств - тогда этот синдром диагностируют только на основании изменений в анализах крови, случайно, в ходе диспансерного обследования или при проведении исследования крови по поводу другого заболевания.

В редких случаях диагноз выявляют уже на стадии развития осложнений портальной гипертензии, характеризующейся наличием асцита, печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода.

Разновидности холестаза

Холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный, острый и хронический, желтушный и безжелтушный.

Клиническая картина холестаза в значительной мере обусловлена признаками основного заболевания печени. Например, первичный билиарный цирроз (аутоиммунное прогрессирующее хроническое воспаление мелких внутрипеченочных желчных протоков, которое постепенно приводит к замещению здоровых клеток печени фиброзной тканью) проявляется слабостью, кожным зудом, желтухой. Может присутствовать боль или дискомфорт в правом подреберье, увеличение размеров печени и селезенки, ксантелазмы.

При первичном склерозирующем холангите (хроническом прогрессирующем холестатическом заболевании печени) наблюдаются воспаление и фиброз внутри- и внепеченочных желчных протоков, зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря массы тела, эпизоды лихорадки. В итоге развиваются цирроз и печеночная недостаточность. У большинства пациентов с первичным склерозирующим холангитом имеются воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит).

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз - это группа генетических аутосомно-рецессивных заболеваний, которые проявляются у новорожденных или в раннем детском возрасте. Зуд и желтуха развиваются в течение первых недель после рождения. Дети отстают в развитии. Цирроз печени формируется в течение первых десяти лет жизни.

Холестаз во время беременности характеризуется интенсивным кожным зудом, возникающим во втором или третьем триместрах беременности и спонтанным разрешением всех симптомов в течение 4-6 недель после родов. Значение холестаза во время беременности заключается в риске преждевременных родов, асфиксии во время родов, внутриутробной смерти.

При остром вирусном гепатите больного беспокоят тупые боли в правом подреберье, лихорадка, слабость, боли в суставах. Затем появляется желтуха, а разбитость и артралгии значительно уменьшаются. На коже могут появляться синяки. Моча приобретает темный желто-зеленый цвет, кал становится светлее.

Холестаз при остром алкогольном гепатите может протекать с выраженной желтухой, признаками портальной гипертензии, явлениями печеночно-клеточной недостаточности. Больных беспокоят слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, повышение температуры. Печень увеличена и болезненна.

Лекарственный гепатит возникает в результате токсико-аллергического воздействия на печень лекарственных средств (некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, цитостатиков, анаболических стероидов и др.) или токсических веществ.

При циррозе печени наблюдаются телеангиэктазии в зоне лица и плечевого пояса, эритема ладоней, побледнение ногтей, деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния, атрофия скелетной мускулатуры, усиленный венозный рисунок на животе. Может быть асцит.

Холестаз вследствие нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам приводит к изменению количества поступающей в пищеварительный тракт желчи. В результате нарушается нормальное всасывание и переваривание пищи. Отток желчи может затрудняться за счет камня, опухоли, рубцовой стриктуры протоков.

При присоединении инфекции манифестирует холангит, при котором наблюдаются желтуха, увеличение печени, пациент жалуется на боль и лихорадку. В тяжелых случаях может развиться сепсис. При закупорке опухолью (рак головки поджелудочной железы) желчный пузырь может увеличиваться, но не быть болезненным.

При прохождении желчного камня из пузыря и его задержке в общем желчном протоке возникает холедохолитиаз. Пациенты жалуются на коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, повышение температуры, головную боль, озноб, кожный зуд, кожа и слизистые приобретают желтый оттенок.
Возможные причины холестаза

Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков (камни, опухоли).

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и может быть следствием:

функциональных дефектов образования желчи на уровне гепатоцита,
обструкции на уровне внутрипеченочных желчных протоков,
обоих механизмов (при лимфомах).

Гепатоцеллюлярный холестаз развивается при сепсисе, вирусных гепатитах, алкогольном и неалкогольном стеатогепатите, генетических нарушениях (доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, дефицит ABCB4, эритропоэтическая протопорфирия и др.), злокачественных процессах (гематологических заболеваниях, метастазах опухолей, при амилоидозе, саркоидном гепатите, болезнях накопления, паранеопластических синдромах (лимфогранулематозе), врожденном печеночном фиброзе, узловой регенеративной гиперплазии, при различных сосудистых патологиях (синдроме Бадда-Киари, веноокклюзионной болезни, застойной печени), циррозе.
Холангиоцеллюлярный холестаз развивается на фоне первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, IgG4-ассоциированного холангита, идиопатической дуктопении взрослых, порока развития желчных протоков (билиарной гамартомы, синдрома Кароли), муковисцидоза, лекарственной холангиопатии.

с вовлечением билиарного тракта (недостаточность α1-антитрипсина, муковисцидоз);
без вовлечения билиарного тракта (галактоземия, тирозинемия, дефекты окисления жирных кислот, болезни накопления липидов и гликогена и др.);
специфические расстройства билиарной функции (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз).

с наличием синдромов (синдром Алажиля);
без синдромов.

Инфекции (бактериальные, вирусные).

Токсические факторы (лекарства).

Идиопатический неонатальный гепатит.

Цирроз любой этиологии.

камни, опухоли, кисты, абсцессы, стриктуры;
лимфаденопатия узлов в воротах печени;
паразитарные инфекции (описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз);
аневризма печеночной артерии.

При подозрении на заболевание печени, для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения пациенту необходимо обратиться к терапевту , педиатру . В дальнейшем может потребоваться консультация гастроэнтеролога , гепатолога, гематолога, онколога , инфекциониста, хирурга .

Диагностика и обследования при холестазе

При обследовании больного с холестазом необходимо разграничение внутри- и внепеченочного холестаза на основании тщательного сбора анамнеза, объективного обследования, данных лабораторного исследования крови (диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня щелочной фосфатазы в 1,5 раза и уровня γ-ГТП в 3 раза от верхней границы нормы), ультразвукового исследования с целью выявления закупорки желчных путей, проведения холангиографии, исследования антимитохондриальных антител в сыворотке, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, биопсии печени, генетического анализа.

Выполняется комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Холестаз - клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.

Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.

Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.

Распространенность и особенности холестаза

По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.

Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.

попадание компонентов желчи в кровоток;
отсутствие или недостаточное количество секрета в кишечнике, что нарушает пищеварение (желчь участвует в переваривании пищи);
застой и обратный ток жидкости по желчевыводящим путям.

Причины и виды холестатического синдрома

Существует две основные формы патологии - внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.

Внутрипеченочный холестаз - следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.

Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.

Парциальный холестаз - уменьшена секреция желчи.
Диссоцианный холестаз - задержка отдельных компонентов желчи.
Тотальный холестаз - характерны выраженные нарушения поступления желчи в кишечник.

Проявления застоя желчи

Кожный зуд. Симптом усиливается вечером и после соприкосновения кожи с теплой водой. Это провоцирует появление на коже расчесов, гнойничковой сыпи. Пациент становится тревожным, раздражительным, страдает бессонницей.
Чувство распирания и боль в подреберье с правой стороны. Последняя может «отдавать» в правую лопатку, руку, ключицу, поясничную область.
Изменение цвета кожи и слизистых. Обычно это проявляется в виде желтизны склер глаз, затем желтушность распространяется и на другие части тела. Также может наблюдаться гиперпигментация - потемнение кожных покровов.
Нарушение стула. Для холестаза характерен обесцвеченный желтый, серый или белый кал. Из-за обилия жиров он становится жидким, имеет зловонный запах. Позже присоединяются нарушение пищеварения и запоры.
Образования на коже. На груди, спине, локтях можно увидеть ксантомы (утолщенные участки огрубевшей кожи на теле коричневого или желтого цвета). Симметричные образования на веках желтого цвета называются ксантелазмами. Они появляются при росте количества холестерина в крови в течение трех и более месяцев и могут исчезать после его нормализации.
Диспепсические расстройства. Во рту присутствует горький привкус, отмечаются тошнота и рвота. Аппетит часто снижен или отсутствует, из-за чего пациент теряет вес.
Потемнение мочи. Выделяемая жидкость из соломенно-желтой становится цвета «темного пива».
Признаки гиповитаминоза (из-за нарушения усвоения жиров нарушается усвоение жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К). Витамин К при затяжном холестазе недостаточно всасывается из кишечника, и появляется повышенная кровоточивость. Дефицит витамина D сопровождается хрупкостью костей и болевыми ощущениями в конечностях и спине. При плохом всасывании витамина А ухудшается зрение вдаль, и человек хуже видит в темноте. Дефицит витамина Е снижает либидо.

Холестаз у беременных женщин и детей

Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.

Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.

Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).

Лечение холестаза

Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него - коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.

гепатопротекторы;
антибиотики;
цитостатики;
препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам - маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.

Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности - урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).

Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.

пластика желчевыводящих путей и наложение анастомозов;
внешнее дренирование желчных протоков;
удаление камней из полости желчного пузыря или самого органа.

Осложнения и прогноз

Часто прогноз для жизни пациента благоприятный - при холестазе печень довольно долго сохраняет свою функцию. Однако длительная желтуха и некомпенсированное течение синдрома приводят к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии. У малой части пациентов при отсутствии лечения не исключено развитие сепсиса.

В работе представлены результаты анализа структуры заболеваний, протекающих с синдромом холестаза в поликлинической практике. При изучении структуры этиологии холестаза исследованием было выявлено значительное преобладание необструктивного холестаза (76,3% случаев), в структуре которого ведущее место занимают гепатиты различной этиологии (87,8% случаев). Анализ причин обструктивного холестаза показал, что чаще всего выявляется желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (83%). Причину холестаза установить не удалось в 6% случаев в связи с трудностью диагностики на амбулаторном этапе, что потребовало обследования в стационарных условиях. Установление причин холестаза в поликлинических условиях необходимо для рационального составления программы обследования, лечения и профилактики осложнений с целью повышения качества оказания медицинской помощи.

По современным представлениям, под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. В зависимости от степени холестаза может происходить «обратное поступление» в печень веществ, которые должны поступать с желчью в кишечник.

Функционально обструктивный холестаз означает снижение секреции, канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). Морфологически холестаз характеризуется накоплением желчи в гепатоцитах (внутрипеченочный холестаз) или желчных путях (внепеченочный холестаз).
Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока.

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и является следствием нарушения метаболизма желчных кислот. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что холестаз может встречаться при многих заболеваниях (табл. 1).
Любой патологический процесс в печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым) и иметь различную степень выраженности [7].

Лабораторными маркерами холестаза являются: повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.
Инструментальными методами диагностики холестаза являются:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ);
- рентгенологические методы исследования: рентгенологическое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ);
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
- пункционная биопсия печени.

Выявленный на поздней стадии и не леченный внепеченочный холестаз нередко приводит к развитию вторичного билиарного цирроза печени, а если холестаз обусловлен неопластическим процессом, то к генерализации последнего [12]. При выявлении причинного фактора возможно проведение этиологического лечения: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарственного препарата, дегельминтизация. При наличии обструкции билиарного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).

Разнообразие поражений печени, которые сопровождаются синдромом холестаза, его осложнения ставят перед врачом сложную задачу правильной диагностики заболеваний и определения дальнейшей тактики лечения. Знание и использование в повседневной поликлинической практике рациональной методики диагностики холестаза может позволить избежать диагностических ошибок, эффективнее провести лечение и профилактику осложнений.

Целью настоящего исследования явилось изучение причин и особенностей диагностики холестаза в поликлинической практике.

В исследование было включено 300 пациентов (142 мужчины, 158 женщин в соотношении 1:1,02; средний возраст составил 58,9 ± 9,3 года). Критерием включения пациентов в исследование было наличие маркеров холестаза по результатам биохимического анализа крови (увеличение значений ГГТП и ЩФ в 1,5 раза и более раз по сравнению с нормой). Клиническое обследование пациентов включало: анализ жалоб и анамнеза, данных объективного осмотра; общий и биохимический анализы крови (липидный профиль, протромбин, глюкоза, белок, электрофорез белков, ГГТП, ЩФ и др.); общий анализ мочи, кала; определение маркеров вирусных гепатитов (А, В, С, D, ТТV, G, ЕВ, СМV) методами иммуноферментного анализа и/или ПЦР; спектра аутоиммунных антител (антинуклеарные антитела (АNA), к гладкой мускулатуре (SMA), антимитохондриальные (АМА), печеночно-почечные (LKM) микросомальные); онкомаркеров.
Из инструментальных методов исследований использовались УЗИ, ЭГДС, фиброколоноскопия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, по показаниям - КТ или МРТ брюшной полости, пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (в стационарных условиях).

В результате проведенного исследования выявлено, что у подавляющего большинства больных был диагностирован необструктивный холестаз (76,3% случаев), удельный вес обструктивного холестаза составил 17,3% случаев. В 6% случаев на поликлиническом этапе причины холестаза установить не удалось, что обусловлено трудностью диагностики в амбулаторных условиях, отказом больных от госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени для уточнения диагноза (рис. 1).

Независимо от причины, вызвавшей холестаз, клинические и биохимические проявления внутри- и внепеченочного холестаза во многом были идентичны, однако имелись некоторые отличия. Так, клиническим признаком внутрипеченочного холестаза, помимо желтухи в 4,4% случаев, был кожный зуд, который возник у 10% больных до появления желтухи и имел постоянный характер. При внепеченочном холестазе кожный зуд часто носил преходящий характер (13,2% случаев), нередко вообще отсутствовал (81,1% случаев), а если появлялся, то уже на фоне имеющейся желтухи (5,7% случаев), а не предварял ее, как это имело место при внутрипеченочном холестазе. Биохимические исследования, направленные на выявление холестаза и повреждения паренхимы печени, проводились неоднократно, поскольку в начальных стадиях, в частности при механической желтухе, эти тесты были в пределах нормы (9,4% случаев).

Анализ причин возникновения обструктивного холестаза показал, что у подавляющего большинства пациентов, по данным исследования, преобладала желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (табл. 2).

Рассмотрим подробно наиболее частую причину обструктивного холестаза. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди взрослого населения в Европе составляет 15-18%. По эпидемиологическим данным, в России ЖКБ выявляется у 13-20% населения, что соответствует распространенности заболевания в развитых странах мира [9, 10]. Одним из традиционных методов лечения ЖКБ, особенно при обострении хронического калькулезного холецистита, является холецистэктомия. Так как холецистэктомия не устраняет важных патогенетических механизмов ЖКБ (дисхолию, избыточный синтез холестерина, дефицит желчных кислот, дисфункцию сфинктерного аппарата желчных путей), то и всевозможные клинические проявления билиарной гипертензии на фоне внутрипеченочного и в ряде случаев внепеченочного холестаза продолжают беспокоить таких больных, значительно снижая их качество жизни [9, 13]. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - это совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией протоковой системы и сфинктеров, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [6].

Таким образом, учитывая преобладающую долю ЖКБ в развитии обструктивного холестаза, необходимо осуществление своевременной диагностики заболевания и коррекции холестаза, что позволит предотвратить осложнения.

По результатам нашего исследования при рассмотрении причин возникновения необструктивного холестаза ведущее место занимают гепатиты различного генеза (табл. 3).

По результатам исследования большую часть в структуре гепатитов, протекающих с синдромом холестаза, составили вирусные гепатиты (25,9% случаев), что связано с хроническим течением данных инфекций (рис. 3).

Вирусные гепатиты, в особенности хронические, тесно связаны с соматической патологией и могут оказаться в поле зрения врача любой специальности. Наличие синдрома холестаза, как правило, отягощает течение хронического гепатита, в частности, утяжеляет общее состояние больного, снижает эффективность обычно применяемых лекарственных препаратов. По результатам проведенного нами исследования преимущественно хронический вирусный гепатит В сопровождался внутрипеченочным холестазом (42,3% случаев), несколько меньше - хронический вирусный гепатит С (38,4% случаев).

Лекарственные гепатиты с синдромом холестаза были выявлены в 5,9% случаев, в т.ч. с синдромом цитолиза в 16,6% случаев, и были обусловлены использованием следующих лекарственных препаратов: валтрекс, липримар, рифампицин в сочетании с изониазидом; варфарин; эстрогены; тамоксифен. Таким образом, врач практически любой специальности может столкнуться с лекарственным холестазом. Описаны гепатотоксические реакции практически на 2 тыс. лекарственных препаратов. В 80% случаев лекарственные поражения печени проявляются либо изолированным холестазом, либо в сочетании с цитолизом, что совпадает с результатами нашего исследования. Диагноз лекарственного поражения печени нами устанавливался при наличии в анамнезе указаний на прием любого лекарственного препарата, при исключении других причин.

Лечение лекарственных гепатитов заключалось в отмене всех лекарственных препаратов, кроме тех, которые нужны по жизненным показаниям. Во многих случаях отменить лекарственный препарат, вызвавший лекарственное поражение печени, было невозможно. Рациональным подходом в таких ситуациях является одновременное назначение препаратов гепатопротективного действия [2].

Аутоиммунные гепатиты, сопровождаемые холестазом, были выявлены в 2,5% случаев только у женщин в возрасте от 45 до 55 лет. Диагноз аутоиммунного гепатита (АИГ) был установлен на основании высокого титра (> 1:80) АNA и/или SMA, антиLKM при исключении других причин хронического гепатита. У всех больных регистрировалось 3-10-кратное повышение уровня трансаминаз.

По данным исследования, в 23,9% случаев причиной холестаза стал алкогольный гепатит, который протекал с выраженным кожным зудом (8,3% случаев), желтухой, с обесцвечиванием кала и потемнением мочи (18,7% случаев), что потребовало дифференциальной диагностики с механической желтухой. Диагноз алкогольного гепатита основывается на данных анамнеза, выявлении характерных признаков злоупотребления алкоголем, лабораторных исследованиях и исключении других возможных причин поражения печени (инфицирование вирусами гепатита, лекарственное и токсическое поражение печени) [1]. При осмотре выявлялись следующие признаки злоупотреблением алкоголя (алкогольный «орнамент»): значительное увеличение размеров печени (37,5% случаев), гинекомастия (6,2% случаев), контрактура Дюпюитрена (10,4% случаев), «кожные телеангиоэктазии» (14,5% случаев), ринофима (4,1% случаев), инъекция сосудов склер (47,9% случаев), пальмарная эритема (22,9% случаев). Помощь в диагностике оказали и лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем: повышение активности ГГТП в крови (95,8% случаев), повышение содержания в крови IgA (16,6% случаев), увеличение среднего объема эритроцита (60,4% случаев), активность АСТ превышала активность АЛТ (АСТ/АЛТ >2) (68,7% случаев), повышение содержания в крови углевод-дефицитного трансферрина (2% случаев). Развитие выраженного холестаза при алкогольной болезни печени было показанием для назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Именно в начальной стадии (на стадии стеатоза), когда отсутствовали яркие клинические и лабораторные признаки заболевания, лечебные мероприятия были наиболее эффективными.

В последние годы особый интерес гепатологов во всем мире привлекает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ). Неалкогольную «жировую печень» в качестве самостоятельной нозологической единицы впервые описал J. Ludwig в 1980 г., обнаружив в печени не злоупотреблявших алкоголем пациентов изменения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите [11]. Данный диагноз правомочен в том случае, если более 5-10% массы печени составляет жир, причем преимущественно в виде триглицеридов (ТГ), однако в сочетании данной патологии с воспалительным процессом можно судить о неалкогольном стеатогепатите (НАСГ). Настоящим исследованием установлено, что внутрипеченочный холестаз при НАСГ выявлен в 22,9% случаев, что совпадает с данными других авторов (в 17,9%) [4].
Клиническая симптоматика в группе больных с НАСГ была скудна и неспецифична, часто заболевание протекало бессимптомно (82,6% случаев). Биохимическая картина характеризовалась умеренно выраженным цитолитическим синдромом - повышением активности АЛТ и АСТ (54,3% случаев), маркеров холестаза (увеличение значений ЩФ и ГГТП обычно не превышало 2-3 нормы).

Второй по значимости этиологической причиной необструктивного холестаза установлен первичный билиарный цирроз (ПБЦ). В 84,6% случаев ПБЦ был диагностирован у женщин, преимущественно в возрасте 50-60 лет. Заболевание протекало в течение ряда лет (в среднем до 4 лет) с жалобами на слабость и снижение работоспособности. Первым, характерным для ПБЦ симптомом в 46,1% случаев был упорный кожный зуд разной степени интенсивности. Диагностика базировалась на основании выявления AMA типа М2 в сочетании со специфической морфологической картиной (пункционная биопсия печени проведена у 3 больных в условиях стационара). При проведении дифференциальной диагностики ПБЦ учитывалось, что антимитохондриальные антитела встречаются и при других заболеваниях (например, коллагенозах, кардиомиопатиях) [8]. Это приводило к необходимости дифференцирования антител и их целевых антигенов.

Особого внимания для рассмотрения заслуживает внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Впервые о внутрипеченочном холестазе беременных упоминается в публикациях 1881 г., но лишь в 1952 г. скандинавские клиницисты выделили и подробно описали его. Количество случаев ВХБ на 10 тыс. беременностей определяется географическими и этническими различиями [15]. В нашем исследовании ВХБ составил 1,3% случаев, что совпадает с данными литературы [3]. ВХБ является причиной 20% всех гепатопатий во время беременности, развивается в третьем триместре беременности, но может проявиться и во втором (а иногда и в первом) триместре [14].

Таким образом, установление причины синдрома холестаза в амбулаторных условиях является нелегкой задачей. Данные поликлиники, как многопрофильной медицинской организации, обслуживающей относительно постоянный контингент, более точно отражают характер распределения причин холестаза в популяции по сравнению с материалами, полученными в специализированных центрах. В связи с чем своевременная диагностика синдрома холестаза в амбулаторных условиях имеет большое практическое значение для повышения качества оказания медицинской помощи, оценки состояния здоровья пациента, прогнозирования риска осложнений и дифференцированного подхода к лечению.

Проведенным нами исследованием установлено, что диагностика синдрома холестаза требует проведения следующей программы обследования:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (по показаниям компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; МР-холангиография и др.);
- эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта;
- определение маркеров вирусных гепатитов, спектра аутоиммунных антител, онкомаркеров;
- пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (по показаниям в стационарных условиях).

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Основным методом диагностики синдрома холестаза является изучение биохимических показателей крови при обязательном включении маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина).
2. При изучении структуры синдрома холестаза установлено, что необструктивный вариант составил 76,3% случаев, обструктивный - 23,7% случаев.
3. Лабораторно-инструментальный комплекс поликлинического этапа обеспечивает этиологическую и патогенетическую диагностику в 94% случаев; в 6% случаев необходимо обследование в стационарных условиях с целью проведения пункционной биопсии.
4. Своевременное установление этиологической причины холестаза позволяет составить адекватную программу лечения и наблюдения больных и тем самым приводит к повышению качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

1. Абдурахманов Д.Т. Алкогольный гепатит: клиническая характеристика, течение и прогноз //Фарматека. - 2008. - №2. - С. 28-29.
2. Буеверов А.О. Возможности патогенетической терапии внутрипеченочного холестаза при лекарственных поражениях печени // Российские медицинские вести. - 2010. - №4, Т. 15. - С. 3-4.
3. Вольфган Герок, Хуберт Е. Блюм. Заболевания печени и желчевыделительной системы // Прак. рук. / пер. с нем., под общ. ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, проф. А.А. Шептулина. - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - С. 33-37.
4. Голованова Е.В. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени // Дис. д.м.н. - М., 2008. - С. 275.
5. Горшкова З.А. Внутрипеченочный холестаз беременных // MedicusAmicus. - 2008. - №5. - С. 2-3.
6. Ильченко А.А. Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом. // Гастроэнтерология, приложение consiliummedicum. - 2009. - №2. - С. 17.
7. Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза. // Русский медицинский журнал. - 1998. - №7. - С. 460-472.
8. Минушкин О.Н. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) в практике терапевта и гастроэнтеролога // Методическое пособие. - М., - 2009. - С. 13.
9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения // Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. Серия для практикующих врачей. - М.: «Литтерра». - 2003. - Т. 4. - С. 362-363.
10. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей // Прак. рук. / пер. с англ. // под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - С. 676.
11. Широкова Е.Н. Холестаз: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // СonsiliumMеdicum. - 2007. - Т. 9. - №7. - С. 18-21.
12. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов // Петрозаводск. - 1995. - С. 209.
13. Bianchi G., Bugianesi E. et al. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrosus // Am. J. Hepatology. - 1997. - №3. - P. 606-613.
14. Glantz A., Marschall H.U., Lammert F., Mattsson L.A. // Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial comparing dexamethasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology. - 2005.-42(6 ). - Р.1399-1405.
15. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A., Matern S. // Intrahepatic cholestasis of pregnacy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol. - 2000. - Р.1012-1021.

Читайте также: