Йодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин

Обновлено: 15.05.2024

Кафедра педиатрии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции

Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин: проблемы и решения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4): 29‑33

Щеплягина Л.А., Курмачева Н.А. Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин: проблемы и решения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):29‑33.
Shchepliagina LA, Kurmacheva NA. Prevention of iodine deficiency in pregnant and breastfeeding women: Problems and solu-tions. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):29‑33. (In Russ.).

В статье представлены результаты научных исследований последних лет, посвященных сравнению различных режимов йодной профилактики у беременных женщин. Показано, что в настоящее время оптимальной схемой перигестационной йодной профилактики у женщин является непрерывный ежедневный прием 200 мкг калия йодида в составе лекарственного монопрепарата йода (например, препарата йодомарин) на прегравидарном этапе и 200-250 мкг в период беременности и кормления грудью.

Более 20 лет авторы данной публикации посвятили изучению йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) и возможностей их эффективной профилактики в основных группах риска - у беременных, кормящих женщин, детей разных возрастных групп. Учитывая современные рекомендации ВОЗ и накопленный собственный опыт, мы сочли возможным и необходимым обосновать для практических врачей оптимальные схемы применения йодсодержащих препаратов у женщин в периоды прегравидарной подготовки, беременности, кормления грудью и у детей раннего возраста.

Пожалуй, нет необходимости подробно освещать в рамках этой статьи различные аспекты проблемы йодного дефицита (ЙД), многолетней истории борьбы медицинского сообщества России за организацию на государственном уровне массовой йодной профилактики (ЙП) в нашей стране за счет обязательного йодирования пищевой поваренной соли. В течение ряда лет публикаций на эту тему как в отечественных научных изданиях, так и в средствах массовой информации было вполне достаточно. Наиболее подробные сведения по изучению эпидемиологии, мониторингу ЙДЗ у взрослого и детского населения РФ на протяжении длительного времени, а также анализ результативности профилактических мероприятий, проводившихся во многих регионах России в последние десятилетия, представлены в опубликованных недавно работах ведущих сотрудников ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) МЗ РФ [2, 10].

Итоги этих широкомасштабных исследований свидетельствуют о том, что в условиях «добровольного выбора» только около 30% жителей России используют в пищу йодированную соль, поэтому в структуре тиреоидной патологии ЙДЗ занимают значительный удельный вес (65% у взрослых и 95% у детей). Остается высокой распространенность эндемического зоба (ЭЗ) у школьников: в среднем - 41%, достигая в некоторых регионах 70%. Число случаев ЭЗ у беременных женщин составляет в среднем 17%, варьируя в разных регионах от 8,9 до 35,9% [10].

До настоящего времени дефицит йода продолжает сохраняться в пище населения России, создавая реальную угрозу интеллектуальному, репродуктивному, трудовому потенциалу общества, здоровью и развитию детей [2].

В целом в мире благодаря усилиям экспертов ВОЗ по реализации национальных программ массовой ЙП число стран с дефицитом йода сократилось почти в 4 раза (со 126 в 1993 г. до 32 к 2011 г.). Однако до сих пор 30% детей на нашей планете (241 млн) не получают достаточное количество йода, из них большая часть проживает на территориях России и Украины (из доклада проф. Г.А. Герасимова на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов, Москва, 2012 г.).

Возможно, этот документ окончательно определит конкретные сроки появления государственной программы, четко регламентирующей организацию массовой ЙП на всей территории России.

Учитывая отсутствие реально действующей программы йодирования соли, остается актуальным проведение дополнительных групповых профилактических мероприятий с использованием таблетированных лекарственных препаратов йода в дозировках 100-200 мкг ежедневно, которые соответствуют суточной физиологической потребности в этом микроэлементе в группах повышенного риска развития ЙДЗ. Это дети старше 3 лет, подростки, женщины репродуктивного возраста [2, 10, 24].

В группах наиболее высокого риска развития ЙДЗ (беременные, кормящие женщины, дети первых 2 лет жизни) недостаточное потребление йода особенно опасно в связи с возможностью формирования у ребенка необратимых нарушений развития головного мозга, начиная с внутриутробного периода [17]. Для этих категорий населения необходим дополнительный прием фармакологических препаратов йода [15, 21].

По данным мониторинга, проведенного сотрудниками ЭНЦ, до настоящего времени от 11,0 до 61,7% беременных женщин в различных регионах России не получают ЙП. Кроме того, мероприятия по профилактике ЙДЗ в группах повышенного риска часто не соответствуют современным рекомендациям ВОЗ. Допускается применение йодсодержащих биологически активных добавок (БАД) к пище, назначение лекарственных препаратов

йода в неадекватно низких дозах или нерегулярно, а также позднее начало ЙП [2]. Неудовлетворительная пренатальная ЙП негативно отражается на состоянии здоровья детей. На Х конгрессе педиатров России (Москва, 2006 г.) в докладе проф. Е.А. Трошиной (ЭНЦ) сообщалось, что в РФ ежегодно рождается 315 тыс. детей с мозговыми нарушениями, связанными с ЙД, т.е. каждый пятый ребенок.

Эффективность групповой ЙП у беременных и кормящих женщин во многом зависит от отношения к этой проблеме врачей первичного звена здравоохранения (акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов и педиатров).

В исследовании, проведенном с участием одного из авторов этой статьи, было проанкетировано 580 практических врачей из 18 областей РФ, из которых 95% отметили, что назначают беременным и кормящим женщинам йодсодержащие препараты. Однако 16-23% медработников не информируют своих пациенток о необходимости приема именно фармакологических препаратов йода, при этом 11% врачей предпочитают назначать йодсодержащие БАД. Постоянный режим ЙП рекомендуют только 38% врачей. Около ⅓ (28,5%) докторов предлагают некий «курсовой» прием препаратов, а 33,5% врачей совсем не инструктируют женщин о режиме ЙП. В итоге чаще всего прием йодсодержащего препарата не превышает 3 мес, когда заканчивается его первая упаковка [12].

Неудовлетворительный контроль за приемом препаратов йода (нарушение принципов постоянной профилактики йоддефицитных состояний) приводит к тому, что, помимо ЭЗ, у беременных часто выявляется гестационная гипотироксинемия (ГГТ), которая отражает негативное проявление недостаточного потребления йода в гестационном периоде в виде снижения содержания свободного тироксина (свТ 4 ) в крови женщины при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ). На фоне дефицита потребления йода ГГТ может развиться как у беременных с ЭЗ, так и у не имеющих тиреоидной патологии женщин. Это связано с тем, что в норме в гестационном периоде продукция тиреоидных гормонов увеличивается на 30-50% [11].

ГГТ не является заболеванием, поэтому в соответствии с современными клиническими рекомендациями нецелесообразно проводить у всех беременных скрининг уровня свТ 4 в крови и назначать при выявлении ГГТ препараты левотироксина [23].

Основной целью ЙП в гестационном периоде должна быть профилактика развития ГГТ у беременной, которой можно считать прием адекватных доз йодсодержащих препаратов.

По данным зарубежных исследований [16, 20, 22], самым неблагоприятным последствием ГГТ, развивающейся у женщин в I триместре беременности, является риск нарушений психомоторного развития, когнитивных функций у потомства, которые имеют тяжелые медико-социальные последствия.

По данным наших исследований [5, 13], у беременных женщин, не получавших ЙП, при наличии ГГТ на 15-33% возрастает атрибутивный риск анемии, преэклампсии, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, преждевременных родов, а также нарушений ранней неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных заболеваний у их новорожденных детей.

Необходимость назначения ЙП беременным, кормящим женщинам и детям первых лет жизни обусловлена как повышенной потребностью этих категорий населения в йоде, так и возможными ограничениями для них в потреблении пищевой поваренной соли, в том числе йодированной.

Акушеры-гинекологи и терапевты женских консультаций обязаны рекомендовать беременным и кормящим женщинам прием препаратов калия йодида в рамках выполнения «Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом МЗ РФ №572н от 01.11.12 г. В рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении» приложения №5 к этому приказу при оказании помощи на амбулаторном этапе наблюдения в объем лечебных мероприятий, обязательных для каждой женщины, включено назначение калия йодида 200-250 мкг в течение всей беременности и периода грудного вскармливания.

Поскольку любой приказ МЗ РФ врачи практического здравоохранения обязаны неукоснительно выполнять, нет необходимости обсуждать в рамках данной публикации любые другие, не соответствующие вышеуказанному официальному документу, способы ЙП для беременных и кормящих женщин. Что касается неонатологов и педиатров, они с первых дней грудного вскармливания должны контролировать регулярный прием кормящими матерями лекарственных препаратов калия йодида в тех же дозировках.

У детей первых лет жизни и других возрастных групп педиатрам следует проводить групповую и индивидуальную ЙП согласно существующим в настоящее время клиническим рекомендациям [3, 4].

Таким образом, в РФ ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ЙДЗ в группах повышенного риска официально возложена на врачей первичного звена здравоохранения, а не на эндокринологическую службу. Задача эндокринолога - лечить уже имеющуюся у пациента эндокринную патологию, в частности, ЭЗ. Важно четко представлять, что профилактика ЙДЗ - это задача практикующих врачей; точно так же, как акушеры-гинекологи, педиатры, терапевты должны активно назначать взрослым и детям витаминно-минеральные комплексы для профилактики и коррекции дефицита любых других микронутриентов.

Важнейшее значение имеет правильная идеология организации мероприятий по профилактике и устранению ЙДЗ в группах высокого риска. Врачи первичного звена здравоохранения должны акцентировать внимание пациенток на главной цели ЙП (профилактика нарушений интеллекта у ребенка), необходимости прегравидарного начала приема йодсодержащих препаратов, а также назначать их в дозировках с учетом современных рекомендаций. Только таким путем можно создать должную мотивацию будущих матерей на длительный непрерывный прием фармакологических йодсодержащих препаратов.

Важными, по нашему мнению, являются информация для врачей о современном взгляде на рекомендуемые физиологические дозы потребления йода населением, а также уточнение конкретных схем рациональной ЙП в группах повышенного риска.

По данным авторитетного бельгийского ученого F. Delange [18], оптимальное суточное потребление йода в гестационном периоде составляет 250-300 мкг, в период кормления грудью - 225-350 мкг. Поэтому для предотвращения ЙДЗ в перигестационном периоде и снижения риска нарушений интеллектуального развития ребенка экспертами ВОЗ в 2007 г. (табл. 1) рекомендовано увеличение потребления йода беременными и кормящими женщинами до 250 мкг/сут [1, 15, 21]. Минимальный суточный физиологический уровень потребления йода для детей в возрасте от 0 до 5 лет составляет 90 мкг, 6-12 лет - 120 мкг, для подростков и взрослых - 150 мкг [24]. Постоянный прием йодсодержащих препаратов в вышеуказанных дозах позволяет обеспечить надежную профилактику ЙДЗ и является безопасным, поскольку в них не превышен установленный ВОЗ верхний предел безопасного потребления йода для взрослых, равный 1100 мкг в сутки [19]. В настоящее время также официально принято понятие «более чем адекватный уровень потребления йода». Оно определяет безопасный порог потребления йода, превышение которого не оказывает дополнительного положительного эффекта на здоровье [1, 21]. Рекомендуемые уровни минимально необходимого суточного потребления йода в группах наиболее высокого риска ЙДЗ представлены в табл. 1 [15, 18, 21].

В отечественных публикациях последних лет лишь единичные работы посвящены изучению эффективности различных схем ЙП у беременных и кормящих женщин.

Так, в рамках мониторинга эффективности мероприятий по профилактике ЙДЗ, в Нижнем Новгороде и Смоленске сравнивали показатели йодурии и тиреоидного статуса у беременных и кормящих женщин, получавших препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сут (1-я группа) и 300 мкг/сут (2-я группа) с I триместра гестации. До назначения ЙП показатели медианы йодурии у всех женщин не соответствовали целевому уровню для беременных (150-249 мкг/л), рекомендованному экспертами ВОЗ [15, 18]: в Нижнем Новгороде - 140,8 мкг/л, в Смоленске - 62,7 мкг/л, что свидетельствовало о недостаточном потреблении йода. При динамическом контроле во время беременности и лактации у большинства женщин, получавших 200 мкг йодида калия, а также у части пациенток, принимавших 300 мкг препарата, не были достигнуты целевые значения йодурии. Вероятно, это связано не с поздним началом их приема (I триместр гестации) у всех наблюдавшихся пациенток. По итогам проведенного исследования, с учетом низкого йодного обеспечения в ранние сроки беременности, авторами были даны рекомендации о проведении прегравидарной подготовки препаратами йодида калия и обеспечении оптимального потребления йода в период беременности и лактации в дозе 250-300 мкг/сут [9].

Мы обобщили результаты наших исследований разных лет, посвященных изучению эффективности различных схем ЙП в нескольких группах беременных женщин, проживающих в Саратовской области, - регионе умеренного ЙД [5-8, 14].

Всего представлены данные наблюдения за 396 беременными.

1-я группа из 106 женщин была обследована в конце III триместра беременности и в послеродовом периоде. Этим женщинам при постановке на учет врачи женских консультаций назначали ЙП, но в разных, чаще недостаточных дозировках, и не объясняли ее цели. Поэтому, не имея четкой мотивации, женщины 1-й группы поздно начинали ЙП (медиана старта ЙП - 14,0 [10, 21] нед гестации) и нерегулярно принимали различные дозы йодсодержащих препаратов в течение беременности; 9,4% из них совсем не принимали препараты йода.

Обращает на себя внимание тот факт, что 15,1% женщин принимали превышающие нормативы суточные дозы йодсодержащих препаратов: 300-350 мкг йода (в комбинации йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов с 200 мкг Йодомарина). Это было связано с нечеткими рекомендациями врачей женских консультаций.

У всех женщин 1-й группы были получены показатели медианы йодурии ниже целевого уровня для беременных (табл. 2). Вероятно, это было обусловлено поздним началом ЙП и нерегулярным приемом йодсодержащих препаратов на протяжении беременности.

Следующие три группы беременных получали различные дозировки препаратов йода с I триместра гестации, назначенные им при постановке на учет в женской консультации. Выбор дозировок йодсодержащих препаратов базировался на существовавших в то время клинических рекомендациях.

Для оценки эффективности современных методов пренатальной ЙП в течение 2009-2010 гг. была сформирована 5-я группа из 90 женщин, которые получали препарат калия йодида - йодомарин в дозе 200 мкг/сут прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сут на весь гестационный период. Всем пациенткам этой группы проводили мотивационное обучение принципам и целям ЙП, что обусловило их высокую приверженность к длительному непрерывному приему препаратов йода. Следует отметить, что у женщин 5-й группы на прегравидарном этапе, до назначения ЙП, медиана йодурии была низкой - 37,1 мкг/л. Через 2 мес от начала приема калия йодида в дозе 200 мкг/сут на прегравидарном этапе медиана йодурии соответствовала нормативам для небеременных - 128,3 мкг/л.

Эффективность анализируемых режимов пренатальной ЙП оценивали по основным показателям гестационного йодного потребления: медианам йодурии и частоте ГГТ у беременных. Медиана йодурии только у женщин 5-й группы в I и III триместрах оказалась в пределах целевых значений ВОЗ (172,9 и 164,4 мкг/л соответственно), а ГГТ не была выявлена ни у одной беременной из этой группы. В остальных группах женщин в связи с поздним началом ЙП медианы йодурии были ниже целевого уровня для беременных, а также установлена высокая частота ГГТ в I триместре гестации (табл. 3).

Отсутствие ГГТ (основного индикатора недостаточного гестационного йодного обеспечения) у женщин 5-й группы свидетельствует о важности соблюдения регулярных режимов ЙП у беременных в адекватных современных дозах с прегравидарного этапа. Только такой режим ЙП дает возможность надежно предотвратить материнскую ГГТ и ассоциированный с ней в дальнейшем риск нарушений когнитивных функций, снижения интеллекта у детей, что имеет важнейшее медико-социальное значение. Мотивационное обучение целям и современным принципам пренатальной ЙП должно быть обязательным компонентом программ «Школ будущих матерей». Кормящая мать должна продолжить регулярный прием препаратов калия йодида в дозе 200-250 мкг/сут на весь период грудного вскармливания для полноценного обеспечения йодом как себя, так и своего ребенка.

До принятия федерального закона о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли экспертами Союза педиатров России детям допубертатного возраста рекомендован длительный ежедневный прием 100 мкг йода. Следовательно, препаратами выбора для детей в возрасте от 1 года до 12 лет являются содержащие именно эту дозировку фармакологические препараты калия йодида с доказанной клинической эффективностью и безопасностью, (например, Йодомарин 100). Подросткам 12-18 лет рекомендован постоянный непрерывный прием 200 мкг йодида калия (по 1 таблетке Йодомарина 200), пока в России не будет налажена система массовой ЙП [3].

Таким образом, вопросы организации групповой и индивидуальной йодной профилактики в группах повышенного риска имеют достаточные, эффективные региональные модели их применения, что дает основание к успешному их распространению во всех йоддефицитных регионах страны.

Л.А.Щеплягина 1 , Н.А.Курмачева 2
1 ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва;
2 Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов Резюме
Обзор публикаций по проблеме йодной профилактики у беременных, кормящих женщин и новорожденных детей. Успех любой программы профилактики зависит от приверженности женщины рекомендованной программе восполнения йодного дефицита.
Ключевые слова: йодная профилактика, беременность, лактация.

Iodine deficiency: clinical implications for pregnant and lactating women

L.A.Sthepljagina 1 , N.A.Kurmacheva 2
1 Federal Government Agency Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, MoH Russia, Moscow
2 Regional Centre of Family Planning and Reproduction, Saratov Summary
Review of publications covering iodine supplementation issues in pregnant women, nursing mothers and infants. Success of any prophylaxis program totally depends on patient’s compliance to recommend regimen of iodine supplementation.
Key words: Iodine deficiency, pregnancy, lactation.

Сведения об авторах
Щеплягина Лариса Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. экологии и профилактической педиатрии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития РФ.
Курмачева Наталья Александровна - д-р мед. наук, Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов.

Актуальность

Проблема йодного дефицита является глобальной. Это связано с большим числом вовлеченных в нее людей и распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) во многих странах. В мире риску развития йодного дефицита подвержено 2 млрд человек, в том числе 740 млн имеют эндемический зоб, 43 млн страдают умственной отсталостью вследствие йодного дефицита.

Обусловленные йодным дефицитом болезни формируют широкий спектр медико-социальных проблем не только в развивающихся странах, но и в большинстве стран СНГ. Россия не является исключением.

Практически вся территория России относится к регионам с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. При этом по данным Эндокринологического научного центра РАМН население нашей страны ежедневно потребляет в среднем 40-80 мкг йода в сутки, то есть существенно меньше нормы. Риск развития ЙДЗ в России имеет 98 млн человек.

Проблема ликвидации ЙДЗ чрезвычайно важна для нашей страны. Отсутствие эффективных профилактических программ привело к значительному нарастанию тяжести йодного дефицита среди различных групп населения, в том числе женщин репродуктивного возраста и детей.

Отсутствие планомерно реализуемой программы предупреждения дефицита йода у беременных, кормящих женщин и детей является одним из существенных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья населения в целом. Сложившаяся ситуация поддерживает высокий уровень осложнений в течение беременности, родов, повышает риск рождения детей с низкой массой тела, существенного увеличения в популяции лиц со снижением физического, интеллектуального развития, а также с другими нарушениями здоровья, отрицательно влияет на состояние здоровья новорожденных и детей раннего возраста.

Очевидно, что данные о негативном влиянии дефицита йода на состояние здоровья критических групп населения остаются предметом пристального внимания медицинских специалистов разного профиля. Однако для практических врачей доступно крайне мало конкретных, обобщенных результатов комплексных лонгитудинальных исследований здоровья матерей и их детей, проживающих в регионах зобной эндемии, в зависимости от проведения йодной профилактики.

Международная практика последних двух десятилетий продемонстрировала, что всеобщее йодирование пищевой соли является наиболее эффективным, надежным и экономически выгодным методом профилактики дефицита йода среди разных категорий населения.

Таблица 1. Эффективность йодной профилактики у беременных женщин (йодное обеспечение и тиреоидная функция) в условиях разных программ пренатального йодного обеспечения

Показатель, медиана (1 и 3-й квартили)	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100-150 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) + ЙС* (n=120)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) (n=90)
Йодурия, мкг/л (Ме) (min-max)	33,0** (25,2; 54,0)	134,0 (111,8; 154,2)	164,4 (141,0; 190,3)
св. Т4, пмоль/л (Ме) (min-max)	11,2** (6,8; 14,2)	20,3 (16,5; 22,9)	20,6 (17,2; 23,1)
ТТГ, мЕд/л (Ме) (min-max)	1,2 (0,7; 2,0)	1,4 (0,9; 2,7)	1,1 (0,6; 1,3)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: *ЙС - йодированная соль; **р≤0,001 относительно групп женщин, получавших гестационную йодную профилактику.

Таблица 2. Эффективность йодной профилактики у новорожденных (частота неонатальной гипертиреотропинемии и показатели медианы ТТГ-неонатал) в условиях разных программ пренатального йодного обеспечения

Показатели	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100-150 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) + ЙС* (n=120)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) (n=90)
Частота ТТГ-неонатал >5 мЕд/л	52,8%**	10,8%	5,6%
ТТГ-неонатал, мЕд/л (Ме) (min-max)	5,6 (3,4; 12,9)**	3,6 (2,7; 4,2)	3,2 (2,6; 4,4)

Таблица 3. Показатели САР осложнений беременности и родов, патологических состояний новорожденных у женщин, получавших 100-150 мкг йодида калия + ЙС*

Осложнения беременности и родов	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100-150 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) + ЙС (n=120)	САР, %	р
Гестоз, %	37,4	28,3	9	Нет данных
Анемия, %	65,0	37,5	27	10-5
Хроническая внутриутробная гипоксия плода, %	25,2	10,8	14	0,04
Аномалии родовой деятельности, %	51,2	38,3	13	0,045
Нарушения неонатальной адаптации, %	40,7	20,8	20	0,001
Перинатальная энцефалопатия %	78,0	58,3	20	0,001
Инфекционные заболевания, %	39,8	25,0	15	0,014

Таблица 4. Показатели САР осложнений беременности и родов, патологических состояний новорожденных у женщин, получавших 250 мкг йодида калия

Осложнения беременности и родов	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин ® ) (n=90)	САР, %	р
Гестоз, %	37,4	18,9	18	0,004
Анемия, %	65,0	32,2	33	10-5
Хроническая внутриутробная гипоксия плода, %	25,2	14,4	11	Нет данных
Аномалии родовой деятельности, %	51,2	24,4	27	0,0001
Нарушения неонатальной адаптации, %	40,7	17,8	23	0,0004
Перинатальная энцефалопатия, %	78,0	45,6	32	10-5
Инфекционные заболевания, %	39,8	26,7	13	0,047

Профилактика

Ряд вопросов массовой и индивидуальной профилактики до настоящего времени остается нерешенным. Прежде всего это касается беременных и кормящих женщин. Это связано с тем, что потребность в йоде в критические периоды жизни существенно повышается. Количество йода, которое будущая мать должна ежедневно получать на этих этапах, существенно зависит от того, сколько она получает его с пищей. Кроме того, ежедневные потери йода с грудным молоком существенно отличаются, что связано с количеством продуцируемого молока.

Опыт реализации устранения дефицита йода в десятках стран мира на всех континентах убедительно доказал, что обязательное йодирование соли является эффективным методом ликвидации дефицита йода. Вместе с тем известно, что не во всех странах в силу разных причин удалось устранить дефицит йода в питании.

Стратегия

В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложено конкретизировать стратегию профилактики и устранения дефицита йода среди групп населения, наиболее чувствительных к недостаточной обеспеченности этим микроэлементом. Это прежде всего касалось беременных, кормящих грудным молоком женщин и детей до 2-летнего возраста. Внимание к этим группам объясняется тем, что антенатальный период и возраст до 2 лет являются критическими для структурно-функционального созревания мозга и в перспективе определяют интеллектуальный уровень (IQ) населения страны.

В таких странах, как Россия, где систематически потребляют йодированную соль с пищей не более 30% населения, ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют ежедневный прием препаратов калия йодида беременным и кормящим женщинам с тем, чтобы ежедневное потребление йода составляло 250 мкг в сутки.

Программы

В публикациях последних лет о йодной профилактике в России представлены единичные работы, посвященные изучению конкретных программ йодной профилактики и ее качества у беременных, кормящих женщин и их новорожденных детей. В то же время применение препаратов йода у беременных в необосновано низких дозах является серьезной проблемой, о чем свидетельствует неснижающееся число женщин репродуктивного возраста с эндемическим зобом, осложненным течением беременности и родов, рост числа детей с повреждением центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия и др.).

До настоящего времени врачи в регионах не имеют современных рекомендаций для фармакологической коррекции недостаточного потребления йода беременными и кормящими женщинами. Есть опыт назначения женщинам, потребляющим йодированную соль, препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки (в составе калия йодида). К настоящему времени опубликованы результаты использования более высоких доз йода - 300 мкг в сутки (в составе калия йодида).

В научной медицинской литературе представлены также данные о применении у беременных только 200 мкг йода в сутки. Отмечено, что такая ежедневная доза нормализует функцию щитовидной железы (увеличение щитовидной железы к концу беременности регистрировалось менее чем у 15% женщин; значимого повышения тиреотропного гормона не выявлено). Эти результаты авторами работы рассматривались как критерии эффективности йодной профилактики у беременных с применением этой дозы препарата.

Есть публикации, в которых доказано, что прием 150-200 мкг йода в сутки (в составе калия йодида) эффективен для профилактики гестационного зоба. Отмечается, что на фоне приема 200 мкг йода в сутки, по сравнению с женщинами, систематически употребляющими йодированную соль (массовая йодная профилактика), регистрировали существенно меньше новорожденных с неонатальной гипертиреотропинемией.

В ряде зарубежных исследований установлено, что ежедневное потребление беременными 100 мкг йода сопровождается нормализацией йодурии и морфофункционального состояния щитовидной железы матери и ребенка. Это связано прежде всего с тем, что население многих европейских стран постоянно использует в питании йодированную соль.

Эффективность

С учетом изложенного представляет практический интерес сравнение двух программ йодной профилактики для пар «мать-ребенок». Важной особенностью этого исследования была систематическая работа с беременными и кормящими с целью формирования у этих женщин убежденности в необходимости систематической йодной профилактики во время гестации и лактации. В качестве препарата для оценки эффективности йодной профилактики выбран Йодомарин ® (Германия) как препарат йода, положительно зарекомендовавший себя в РФ (по данным ЦМИ Фармэксперт за 2011 г., Йодомарин ® является наиболее часто применяемым препаратом йода на территории РФ).

Всего под наблюдением было 3 группы: в 1-ю включены женщины, которые постоянно потребляли йодированную соль с учетом существующей нормы и ежедневно принимали калия йодид в дозе 100-150 мкг йода (1-я программа). Во 2-ю группу вошли женщины, которые не потребляли йодированную соль, при этом ежедневно принимали 250 мкг йода (2-я программа); 3-ю группу составили женщины, которые не получали йодной профилактики на протяжении беременности и лактации (группа сравнения).

В динамике оценивали показатели, прямо и/или опосредованно связанные с уровнем обеспеченности женщины йодом (показатели св. Т4 и ТТГ у матери; ТТГ у новорожденного и число новорожденных детей с уровнем ТТГ более 5 мЕд/л; частота и структура осложнений беременности и родов, нарушение состояния плода и здоровья новорожденного). Все клинические и лабораторные данные обрабатывали с учетом требований доказательной медицины. Рассчитывали один из информативных показателей, свидетельствующий об эффективности вмешательства - снижение абсолютного риска (САР).

Сопоставление полученных результатов свидетельствует о том, что одним из ключевых факторов, положительно влияющих на эффективность йодной профилактики среди критических групп населения, является приверженность женщины выбранной программе профилактики.

Первая программа, которая предусматривает использование йодированной соли с учетом существующих рекомендаций и дополнительный прием 100-150 мкг йода в сутки (табл. 1-3), положительно влияет на йодную обеспеченность матери.

Вторая программа профилактики обеспечивает женщину необходимым количеством йода. Она рекомендуется в случае, когда невозможно гарантировать систематическое потребление йодированной соли с учетом существующих норм. При таком подходе результат достигается путем ежедневного приема препаратов 250 мкг йода (табл. 1, 2, 4). При анализе данных проведенного исследования очевидно, что 250 мкг йода в целом лучше восполняют дефицит йода, чем прием 100-150 мкг йода + йодированная соль. По-видимому, это связано с тем, что беременные и кормящие женщины по-разному выполняют рекомендации по ограничению соли, что не позволяет своевременно компенсировать недостаточное получение йода с пищей. Таким образом, ежедневный прием лекарственного препарата, содержащего 200 мкг йода, способен обеспечить стабильное поступление в организм йода в количестве, соответствующем потребности матери и плода.

Учитывая тот факт, что вся территория РФ относится к регионам с умеренным дефицитом йода (средний уровень потребления йода составляет 40-80 мкг в сутки), для гарантированного поступления необходимого количества микроэлемента в организм беременной или кормящей женщины следует использовать лекарственный препарат с содержанием 200 мкг йода в 1 таблетке. Такой подход является оптимальным для обеспечения суточной нормы потребления йода беременной и кормящей женщиной в соответствии с рекомендациями ВОЗ (прием 200 мкг йода с лекарственным препаратом, около 50 мкг - с пищей).

Очевидно, что йодный дефицит негативно влияет на течение гестации, состояние плода и новорожденного ребенка. В то же время многочисленные исследования, в ходе которых достигалась необходимая обеспеченность беременной женщины йодом, свидетельствуют о том, что положительные результаты той или иной программы профилактики в значительной мере зависят от приверженности женщины рекомендованной ей программе восполнения йодного дефицита.

Йодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин

Обзор публикаций по проблеме йодной профилактики у беременных, кормящих женщин и новорожденных детей. Успех любой программы профилактики зависит от приверженности женщины рекомендованной программе восполнения йодного дефицита.

Ключевые слова: йодная профилактика, беременность, лактация.

Review of publications covering iodine supplementation issues in pregnant women, nursing mothers and infants. Success of any prophylaxis program totally depends on patient’s compliance to recommend regimen of iodine supplementation.

Key words: Iodine deficiency, pregnancy, lactation.

1. Герасимов А.Г., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., и др. Йоддефицитные заболевания в России (простое решение сложной проблемы). 2002. 167с.
2. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в РФ. Вестник РАМН, 2001; 6: 3-12.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2002-2005 г.). М., 2005, 124 с.
4. Дейнеко О.Я. Состояние здоровья детей первого года жизни из йоддефицитного района: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2003, 18 с.
5. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н., Евдокимова Ю.А.и др. Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства. Проблемы эндокринол., 2005; 5: 26-40.
6. Курмачева Н.А.,ЩеплягинаЛ.А. Влияние йодного дефицита на течение беременности и родов. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. С. 408-9.
7. Моругова Т.В., Степанова Е.М. Состояние тиреоидной системы у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы II Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2002. С. 229.
8. Мурашко Л.Е., Фанченко Н.Д., Клименченко Н.И. и др. Профилактика йоддефицитных заболеваний при беременности. Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. С. 123-4.
9. Суплотова Л.А., Туровинина Е.Ф., Храмова Е.Б. Профилактика йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне йодной недостаточности. Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб, 2001. С. 389.
10. Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М. Современные нормативы потребления йода беременными и кормящими женщинами (на примере региональных исследований). Клин. и эксперимент. тиреоидология, 2010; 1 (6): 32-8.
11. Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Сметанина С.А. Использование результатов скрининга неонатального тиреотропного гормона как критерия эффективности йодной профилактики во время беременности. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы II Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2002. С. 234.
12. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита. Проблемы эндокринологии, 2003; 6: 23-8.
13. Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А. Тиреоидная патология: беременность и состояние здоровья детей. Рос. педиатрический журн. 2001; 2: 38-40.
14. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 1-12.
15. Еscobar M, Escobar F, Obregon MJ. Maternal hypothyroxinemia and neurodevelopment: to screen or not to screen; to treat or not to treat. Hot Thyroidology 2002; 2: 532-8.
16. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and Neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000; 10: 871-87.
17. Pearce EUS. Iodine nutrition: where do we stand? Thyroid 2008; 18: 1143-4.
18. WHO, ICCIDD and UNICEF. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. Third edition. Geneva: WHO 2007; 108 p.
19. Zimmermann M. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. Am J Clin Nutr 2009; 2 (89): 668-72.

1. ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва;
2. Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов

1. Federal Government Agency Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, MoH Russia, Moscow
2. Regional Centre of Family Planning and Reproduction, Saratov

Читайте также: