Катетерная радиочастотная аблация при предсердной тахикардии

Обновлено: 25.06.2024

Радиочастотная катетерная абляция или РЧА - это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Метод стал эффективной альтернативной для лекарственной терапии и сложным хирургическим операциям.

Устранить патологию, которая вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:

радиочастотная (РЧА) - проводится с помощью высокочастотных токов. Наиболее эффективная, т.к. при проведении здоровые ткани не травмируются, а рубцуются, миокард регенерируется самостоятельно;
ультразвуковая - процедура очень распространенная, во время сеанса пациент не чувствует боль. Воздействие на пораженный участок происходит с помощью ультразвука;
лазерная - патологический очаг устраняют с помощью луча, который вызывает ожог и приводит к формированию рубца. Иногда требуется повторная процедура для стабилизации работы миокарда;
криоабляция - воздействие на пораженный участок с помощью жидкого азота. Измененные ткани замораживают с помощью низких температур до -80 °С.

К преимуществам радиочастотной катетерной абляции (РЧА) относят:

минимальные риски. Операция проводится при помощи эндоваскулярного катетера под контролем рентгеноскопии и, при необходимости, системы 3D-реконструкции сердца. Риск осложнений при РЧА практически отсутствует, так как операция выполняется через маленькие проколы в магистральных венах или артериях с применением миниинвазивных хирургических технологий.
высокая эффективность. При радиочастотной абляции (РЧА) эффект достигается с помощью точечного воздействия высокочастотного тока на аритмогенные зоны сердца. В результате патологические импульсы, который посылал аритмогенный субстрат сердца, блокируются, нормализуется ритм сердца. По статистике, многие нарушения сердечного ритма удается ликвидировать на 100%. Радиочастотная катетерная абляция также позволяет нейтрализовать повреждения и достичь полного выздоровления.
максимальный комфорт. Вне зависимости от метода РЧА и технологий операции каждому пациенту во время лечения обеспечивается комфорт и безопасность.

Показания к радиочастотной абляции

Основными показаниями к проведению радиочастотной катетерной абляции (РЧА) являются следующие патологии:

аритмия (желудочковая, наджелудочковая, мерцательная);
тахикардия;
сердечная недостаточность;
фибрилляция предсердий;
снижение сердечного выброса;
экстрасистолия;
сидром WPW;
увеличение сердца (кардиомегалия);
нарушения работы сердца.

Противопоказания для проведения РЧА

У операции РЧА нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других указанных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:

тяжелое состояние пациента;
воспаления в сердце;
нарушения работы почек;
дыхательная недостаточность;
беременность;
патологии свертываемости крови;
запущенная артериальная гипертензия;
повышенная температура;
стадия активного эндокардита;
тромбы в отделах сердца;
высокое артериальное давление.

Подготовка к радиочастотной катетерной абляции

Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться:

сдать необходимые анализы. Перед радиочастотной абляцией необходимо сдать биохимию (общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза), общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование на группу крови, резус-фактор, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит, развёрнутая коагулограмма, АДФ агрегация тромбоцитов, Pro-BNP, СРБ, тропонин;
пройти диагностику. Перед РЧА сдать стресс-тест, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, ЭКГ в 12 отведениях и МРТ сердца с контрастированием, чтобы найти очаг аритмии, рентген органов грудной клетки, ЭГДС, УЗДС брахиоцефальных артерий, УЗДС артерий нижних конечностей, УЗДС вен нижних конечностей, ФВД, УЗИ внутренних органов, коронарография;
отказаться от лекарств. За 2-3 суток до радиочастотной абляцией необходимо отказаться от приема гормональных, сахароснижающих и противоаритмических средств;
побрить волосы на участках, в которые будет вводиться катетер - в паху или подмышечной впадине;
за 12 часов до радиочастотной абляции пациенту нельзя есть, за 8 часов стоит отказаться от воды. Перед операцией РЧА необходимо сделать очистительную клизму.

С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.

Проведение РЧА

Радиочастотная катетерная абляция выполняется с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.

После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить точный диагноз.

Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.

В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.

В настоящее время появляются новые технологии для лечения аритмий сердца. Например, несколько лет назад в привычную практику внедрен метод криоабляции легочных вен при мерцательной аритмии. Особенность этой процедуры в том, что вместо точечного катетера в сердце вводится катетер-баллон, внутрь которого подаётся закись азота, охлаждающая ткань до -80 °С. Тем самым происходит криодеструкция тканей сердца. Радиочастотная абляция - это быстрый и безопасный метод лечения фибрилляции предсердий.

В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Врачи ФНКЦ постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.

После операции РЧА

После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.

В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.

В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.

Полный период восстановления после РЧА длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:

избегать физических нагрузок (нельзя бегать, прыгать, носить тяжелые сумки более 10 кг);
избегать стрессовых ситуаций;
избегать перепадов температур (нельзя принимать долгие горячие ванны, ходить в баню, закаляться);
придерживаться диеты (исключить из рациона соль, сахар, жирные и жаренные продукты. Включить в меню вареную пищу, рыбу, нежирное мясо, свежие овощи и фрукты);
отказаться от вредных привычек;
принимать медикаментозные препараты при назначении врачом (в редких случаях могут быть выписаны противоаритмические средства и антикоагулянты).

Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной радиочастотной абляции, затем через 6 и 12 месяцев.

Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога

Стоимость РЧА

Стоимость проведения РЧА зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимости дополнительных исследований и выбора программы реабилитации.

В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование - синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ. Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма - трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.

2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:

устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае - задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

3. Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

• внутрисердечная катетерная аблация - наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП. Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены). Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.

• катетерная аблация (деструкция) АВ узла - разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

• операция «Лабиринт» - хирургическая аблация ФП. Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д. В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.

4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?

Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) - крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.

Как это работает?

При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A]. При использовании другой технологии - баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до - 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

Видео 1. Баллонная криоаблация

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций - около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений. Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».

5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология - одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.

Радиочастотная аблация (деструкция) проводящих путей сердца - малоинвазивный метод радикального лечения тахикардий. Достаточно молодой и эффективный способ малоинвазивного лечения тахикардий. В основе этого метода лежит локальное (точечное) - воздействие электрическим током высокой частоты на «очаг» аритмии или участок цепи кругового движения импульса при тахикардиях.

Симптомы (проявления) заболевания:

перебои в работе сердца,
приступы тахикардии,
эпизоды слабости, головокружения, болей за грудиной на фоне приступа,
потери сознания на фоне приступа

Для проведения вмешательства пациенты госпитализируются в кардиологическое отеление стационара СПб ГБУЗ ГБ№40, перед операцией необходимо выполнить ряд обследований и сдать перечень необходимых анализов.

Операция выполняется в условиях ренгеноперационной (отделение рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения; зав. к.м.н. С.В. Власенко) под постоянным контролем врача анестезиолога и мониторированием артериального давления и электрокардиограммы.

Процедура выполняется опытными рентгенхирургами-аритмологами А.В. Каменевым, к.м.н., А.М. Осадчим, электрофизиологами к.м.н., Т.А. Любимцевой, М.А. Вандер. Группа работает под руководством проф. РАН Д.С. Лебедева.

Процедура (операция) катетрной аблации при тахикардиях.

Радиочастотная аблация как правило не требует проведения общего обезболивания (наркоза).

Непосредственно перед аблацией проводится инвазивное электрофизиологическое исследование сердца и определяется механизм образования аритмии и её локализация. Оно осуществляется с помощью диагностических катетеров-электродов, вводимых через крупные вены (бедренная, подключичная) или артерии, позволяющих точно определить локализацию «патологического очага» аритмии.

Предварительно под местной анестезией («заморозкой»), в эти крупные сосуды вводят гемостатические интродьюсеры («трубочки»), которые позволяют защитить сосуд.

Затем с помощью специального «аблационного» электрода проводиться поиск («картирование» с использованием современного навигационного комплекса Carto 3; рис.1.) и «прижигание» очага аритмии.

Электроды доставляют в сердце и процедуру проводят под контролем рентгеноскопии (рис.2).

Операция длится от 45 до 150 минут и все зависит от расположения очага аритмии, быстрого поиска и ее глубины залегания. Как правило, на 1-2-е сутки после операции пациент может быть выписан из стационара.


Рисунок 1. РЧА очага желудочковой тахикардии при электрическом шторме	Рисунок 2. Rg-стоп кадр при выполнение РЧА очага ЖТ в ЛЖ, транссептальным доступом

Радиочастотная аблация аритмогенной зоны способна радикально излечить:

Пароксизмальная атриовентрикулярная-узловая re-entry тахикардия.
Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения (синдром WPW).
Пароксизмальная форма типичного трепетания предсердий.
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) при отсутсвии эффекта от проводимой антиаритмической терапии (эффективность до 92%).
Персистирующая тахисистолическая ФП с неэффективностью медикаментозной терапии (эффективность первой процедуры до 67%).
Пароксизмальная предсердная тахикардия.
Желудочковая мономорфная (из одного очага) тахикардия.
Желудочковая мономорная экстрасистолия с клинической симптоматикой (частая, более 7-10 тыс/сут).

Противопоказания для проведения катетерной аблации при тахикардиях:

острые инфекционные заболевания,
острый инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия в течение 4 недель,
хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к. по NYHA,
аневризма левого желудочка с тромбом,
тромбы в полостях сердца,
сердечные механические протезы левых камер сердца при доступе слева.

При выполнении катетерной аблации при аритмиях частота осложнений не превышает 1%. С целью профилактики последних проводятся все необходимые мероприятия на всех этапах диагностики и лечения.

Плюсами данного метода является его малоинвазивность (малотравмотичность), как правило госпитализация не занимает более 3 дней, пациенты достаточно быстро приступают к обычному образу жизни и реабилитация не занимает более недели. Операции выполняются по квоте (ВМП) (для жителей СПб) и для их выполнения используются современное оборудование и дорогостоящие расходные материалы в рамках финансирования из федерального бюджета.

по средам с 17:00 до 19:00, аритмолога по четвергам с 15:00 до 17:00 в корпусе реабилитации, 4 этаж, кабинет 424.

Оформление в кабинете № 340 поликлиники № 68, третий этаж.

При себе иметь направление на консультацию из поликлиники, полис ОМС, паспорт и СНИЛС.

При наличии иметь медицинскую документацию (ранние выписки, ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ, ЭКГ с аритмией).

Читайте также: