Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава (ВНС)

Обновлено: 29.04.2024

Расположение и функции височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) считается одним из самых сложных сочленений организма. Его образуют головка нижней челюсти, а также суставная поверхность височной кости. Сочленение удерживается суставной капсулой, связками и мышцами. Височно-нижнечелюстных сустава два, справа и слева. Они движутся одновременно и синхронно. Именно это парное сочленение обеспечивает всё многообразие движений нижней челюсти в трёх плоскостях (вперёд-назад, вверх-вниз, из стороны в сторону). Это обеспечивает выполнение таких сложных функций, как речь, пережёвывание пищи, дыхание.

Если в системе мышц, связок, хрящей и костей ухудшается состояние тканей, нарушается баланс – это приводит к разнообразным дисфункциям ВНЧС: нарушению или ограничению подвижности, истиранию суставных поверхностей и другим патологиям.

Что такое вывих височно-нижнечелюстного сустава

Необычайная подвижность ВНЧС, обеспечивающая всё многообразие движений нижней челюсти, имеет и обратную сторону — эти сочленения подвержены частым подвывихам и вывихам.

При нормальном функционировании сустава головка нижнечелюстной кости выходит из суставной ямки, а затем возвращается назад. Но при определённых условиях это обратное движение может не произойти: головка выдвигается слишком далеко и застревает в таком положении. Чаще всего это происходит из-за ослабления суставных связок, функция которых — удерживать сустав. Как правило, ситуация осложняется тем, что во время вывиха или подвывиха лицевые мышцы охватывает судорога, фиксирующая смещённое положение сустава.

Различают вывих и подвывих ВНЧС. При подвывихе суставная головка лишь немного отклоняется от своего естественного положения, тогда как при вывихе происходит полное смещение и выход из суставной ямки.

Обе патологии бывают односторонние и двусторонние. Это означает, что смещение суставной головки может произойти как с одной стороны (справа или слева), так и одновременно в обоих суставах. Кроме того, в зависимости от направления смещения, выделяют передние, задние и боковые нарушения. Если это происходит впервые, говорят об острой форме заболевания. Существует и хронический вывих ВНЧС, для которого характерны многочисленные рецидивы. Хроническую форму патология приобретает при значительном ослаблении связок сустава, а также при отсутствии зубов, нарушении окклюзии (смыкания) и прочих дефектах.

Наиболее распространёнными являются передние острые двусторонние вывихи. Боковые формы, как правило, сопровождают травмы нижней челюсти, в том числе переломы.

Причины вывиха ВНЧС

Вывих ВНЧС — достаточно частое явление. Как правило, оно вызвано ослаблением суставных связок в сочетании со слишком широким движением нижней челюстью или механическим воздействием на неё, например, во время удара в область подбородка.

Самые распространённые причины острой формы нарушения работы сустава — это широкое открытие рта при стоматологическом лечении, во время зевоты или крика, медицинских манипуляциях на трахее, в частности, при интубации.

Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать острое состояние или развитие хронической формы патологии. В первую очередь, это различные нарушения окклюзии (смыкания), прикуса, отсутствие зубов. Подобные дефекты с течением времени приводят к различным дисфункциям ВНЧС, при этом ослабляются связки, удерживающие сустав, а также лицевые мышцы. Нередко пациенты замечают, что вывиху предшествовали симптом «заклинивания» (то есть с трудом открывался рот), а также болевые ощущения и щелчки при жевании [1] .

Симптомы вывиха ВНЧС

Самым характерным признаком вывиха ВНЧС является ограничение подвижности нижней челюсти, вплоть до невозможности закрыть рот. Кроме того, патология обычно сопровождается напряжением лицевой мускулатуры.

При двусторонней передней форме нижняя челюсть смещена вниз, пациент не может её закрыть самостоятельно, движения невозможны. Это состояние сопровождается постоянными болевыми ощущениями, избыточным слюнотечением, невнятной речью. Врач может пальпировать височную область под козелками ушей пациента и обнаружить западение с обеих сторон.

Для одностороннего переднего вывиха характерным симптомом является выраженная асимметрия лица. Нижняя челюсть смещена вниз и в сторону, в направлении здорового сустава. Рот при этом полуоткрыт, речь невнятная, также наблюдается избыточное слюнотечение. Подобные вывихи, как правило, происходят при боковом ударе в область нижней челюсти.

Методы и порядок лечения

Вывихи ВНЧС могут приводить к повреждению суставных головок, болям, ограничениям движения нижней челюсти, затруднениям пережёвывания пищи и другим нарушениям. Так, по данным статистики, у 30 % пациентов синдром болевой дисфункции ВНЧС обусловлен вывихом суставного диска [2] .

При возникновении любых симптомов, указывающих на вывих или подвывих этих суставов после потенциально травматичной ситуации, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к хирургу-стоматологу. После уточнения диагноза он определит лечение.

Вправление ВНЧС происходит, как правило, по так называемому методу Гиппократа. Оно проводится под местной анестезией. Пациента усаживают с опорой на затылочную часть головы, и врач мануально (с помощью рук) давит на нижнюю челюсть, как бы вставляя её в привычное положение. Когда суставные головки входят в суставные ямки, раздается характерный щелчок. При этом расслабляется лицевая мускулатура.

Существуют и другие распространённые методы вправления. Среди них методы Попеску, Гершуни и другие. В редких случаях, когда мануальное вправление невозможно, специалист может прибегнуть к хирургическому вмешательству. Операция проводится только под общим наркозом.

После вправления вывиха на нижнюю челюсть накладывается специальная релаксационная шина, которая ограничивает подвижность суставов. Продолжительность такого лечения составляет 2-3 недели [3] . Для устранения болевых ощущений применяются обезболивающие препараты, физиотерапия.

Профилактика вывиха ВНЧС

Для пациентов, склонных к этой патологии, важно соблюдение профилактических мер. Они направлены на устранение гиперподвижности суставов и их разгрузку. Для этого рекомендуется:

ограничение широкого открывания рта (например, пациенту советуют придерживать нижнюю челюсть кулаком снизу при зевании);

щадящий режим питания, в котором исключены чрезмерно твёрдые продукты;

ношение специальных аппаратов и приспособлений, которые обеспечивают восстановление связок ВНЧС: трейнеров, воротников, шин.

При ослаблении связок для профилактики вывихов и дисфункций ВНЧС важно укреплять их с помощью специальных упражнений (миогимнастики), которые доступны каждому.

«Цели миогимнастики — научить больного при открывании рта осуществлять синхронные вращательные и поступательные движения обеих головок, устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти».

Хватова В. А., д. м. н., профессор, председатель секции «Клиническая гнатология» Стоматологической Ассоциации России [3]

Важную роль в профилактике вывихов и подвывихов ВНЧС играет восстановление целостности зубных рядов и приведение окклюзии к норме. Поэтому, если у пациента имеются нарушения прикуса, отсутствуют зубы, специалист-стоматолог рекомендует протезирование и ортодонтическое лечение для исправления дефектов смыкания зубных рядов.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Лицевая боль является одной из самых частых жалоб пациентов обращающихся к нам за помощью. При этом истинные лицевые боли мы наблюдаем у трети обратившихся пациентов, в то время как вторичные лицевые боли, вызванные патологией со стороны ЛОР органов, офтальмологическими проблемами и стоматологическими нарушениями составляют подавляющее большинство случаев. Одной из основных нозологических форм является синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – один из самых трудных и противоречивых диагнозов в современной медицине. Симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдают у себя до 40% людей, но не каждый обращается за медицинской помощью.

Что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)?

В образовании нашего сустава принимают участие головка нижней челюсти, суставная поверхность височной кости , суставной диск находящийся между ними, суставная капсула, а так же связочный аппарат и жевательные мышцы. Располагаются суставы кпереди от слухового прохода и работают синергично.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава означает, что один из составляющих нашего сустава, функционирует неправильно. Этот сустав – один из самых сложных в организме человека, он отвечает за движение нижней челюсти вперед, назад и из стороны в сторону. Любое патологическое состояние , не позволяющее этой сложной системе из мышц, связок, диска и костей работать должным образом, приводит к его дисфункции.

Как функционирует ВНЧС?

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным суставом, представляющим функциональное сочетание двух анатомически отдельных суставов (левого и правого). Сочленяющиеся поверхности головки нижней челюсти и суставная поверхность височной кости дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который крепится краями к суставной капсуле, разделяет суставную полость на два отдела. Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное сочленение, благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях.

вертикальная ось: опускание и поднятие нижней челюсти (открывание и закрывание рта) — совершается в нижнем отделе сустава, между хрящевым диском и головкой нижней челюсти;
сагиттальная ось: смещение нижней челюсти вперёд и назад — совершается в верхнем отделе сустава, между хрящевым диском и суставной поверхностью височной кости;
фронтальная ось: боковые движения (ротация нижней челюсти) при жевании — на одной стороне головка нижней челюсти вместе с хрящевым диском выходят из суставной ямки на бугорок, а с противоположной стороны осуществляется ротация головки нижней челюсти относительно суставной впадины вокруг вертикальной оси.

Каковы симптомы расстройств височно-нижнечелюстного сустава?

Болевая дисфункция ВНЧС или синдром болевой дисфункции ВНЧС имеет множество синонимов: синдром Костена, миофасциальный болевой синдром дисфункции ВНЧС, дисфункция ВНЧС, синдром краниомандибулярной дисфункции, дисфункция нижней челюсти, мышечно – суставная дисфункция ВНЧС, и др.

Впервые этот симптомокомплекс описал отоларинголог J.Costen , который наблюдал его у больных с отсутствием зубов и у лиц с пониженным прикусом. Болевая дисфункция сустава характеризуется следующими проявлениями:

головная боль (лобно-височно-теменной локализации), боль в ушах, а также боль и давящие ощущения за глазами;
«хруст» или «щелчок» при открывании или закрывании рта;
боль при зевании и широко открытом рте;
спазм жевательной мускулатуры;
смещение центральной линии челюсти;
нарушения прикуса.

Разнообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяется полиэтиологичностью (множеством причин) развивающихся в нем патологических процессов, что и усложняет диагностику и лечение.

Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава (ВНС)

Над статьей доктора Горожанцева Александра Сергеевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).

Причинами дисфункций ВНЧС являются различные дефекты зубного ряда (положение зубов, их наличие или отсутствие) и патологии зубов. Со временем существующие дефекты приводят к рефлекторному нарушению координированной работы мышц, отвечающих за движение нижней челюсти и функций ВНЧС. Нарушение в работе этих мышц, в свою очередь, является причиной патологического изменения движений нижней челюсти во всех направлениях. Вследствие этого изменяется форма суставного диска и суставных поверхностей [1] .

Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:

различные изменения со стороны психики ( неврозы , хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления) [16] ;
парафункции (повышенная нецелесообразная активность) жевательных мышц (при нарушениях осанки);
острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
эпизодические микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов) вследствие заболеваний пародонта (например пародонтита);
неправильное терапевтическое лечение (например завышенные пломбы) ;
несвоевременное протезирование после потери состава зубных дуг (после удаления или выпадения постоянных зубов кроме восьмых в каждом сегменте — “зубов мудрости”) [8] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дисфункции ВНЧС

Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.

Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:

боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера;
непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса);
гипертонус мышц;
бруксизм (скрежет зубами);
быстрая утомляемость мышц при жевании.

На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:

невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц;
появление триггерных (болевых) точек в мышцах;
уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц;
смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии;
рывки и неравномерность открывания.

В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.

Помимо этого заболевание могут сопровождать головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области [2] .

При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.

Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.

Патогенез дисфункции ВНЧС

На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.

При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.

Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.

Болевые ощущения обусловлены сдавлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.

При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов (нежелательных контактов зубов, препятствующих их смыканию) и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свой потенциал покоя и возбуждения на стороне преждевременных контактов, а височные и жевательные — на противоположной стороне [4] .

Последствием психологического напряжения бывают головные боли, зачастую вызванные ночным скрежетанием зубами. Причинами бруксизма может быть как множество отдельных факторов, так и их совокупность, но патологический эффект всегда одинаковый — перегрузка периодонта зубов, гипертонус мышц и стираемость зубов как следствие. В основном пациенты узнают о скрежетании случайно, когда их сожители слышат звук трения зубов. Подверженность бруксизму можно узнать опросив пациента. Часто эти люди непроизвольно сжимают челюсти днём при психологическом возбуждении [15].

Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.

Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС

Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:

В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.

Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.

Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:

миогенная (мышечная): 20 % больных;
артрогенная (суставная): 80 % больных [13] .

Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон. У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту. Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.

Осложнения дисфункции ВНЧС

Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.

С течением времени из-за функциональной перегрузки происходит дистрофия хрящевой и костной ткани с последующей их убылью, что приводит к артрозу и последующему остеоартрозу . Развитие этих заболеваний является самым нежелательным исходом, так как сустав частично или полностью утрачивает свои функции и в этом случае вероятность восстановления движения в нём очень низкая.

Растяжения связок и капсулы сустава приводит к привычному подвывиху и вывиху суставной головки [5] , вследствие чего суставная поверхность выходит за пределы функционального расположения. В таких случаях происходит блокирование движения сустава и требуется квалифицированная помощь для вправления.

Бруксизм, возникающий как патологический рефлекторный ответ на появление препятствий движению нижней челюсти, имеет множество отрицательных последствий. Повышенная постоянная нагрузка на связочный аппарат зуба приводит к его хронической травматизации . Последствия длительного течения этого заболевания зачастую необратимы в связи с низкой способностью волокон периодонта к регенерации [14] .

Диагностика дисфункции ВНЧС

Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.

Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.

При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.

При обследовании ВНЧС , необходимо определить:

насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность);
в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое);
имеются ли болевые ощущения при открывании рта;
насколько плавные движения нижней челюсти;
есть ли отёчность и западения в области суставных головок;
чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху.

При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение и движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы. Аускультация является неотъемлемым методом обследования, так как в большинстве клинических случаев звуковые явления сопровождают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [10] .

Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.

При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц ( гнатодинамометрию ). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов).

Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава.

Инструментальная диагностика

Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии).
Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы.
Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава [12] .
Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов [6] .

В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.

Лечение дисфункции ВНЧС

Единого, универсального способа лечения дисфункций ВНЧС не существует. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.

Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.

В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний. Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.

Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.

Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.

Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.

В ходе комплексного лечения сам больной должен выполнять миогимнастику после должного обучения технике проведения. Она включает в себя пассивные и активные упражнения на двигающие мышцы нижней челюсти и мышцы шеи. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки, пациенту нужно выполнять разные движения нижней челюстью. Активные упражнения также включают различные движения нижней челюстью, но с нагрузкой (больной руками противодействует выполняемому движению) [3] . Упражнения необходимо делать 3 раза в день по 10-15 минут.

Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).

Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.

Хирургическое лечение заключается в очаговой хондропластике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (чаще носового). Также возможно вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Эти методы являются агрессивными для сложной суставной системы и не всегда они дают хороший результат [11] .

В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС н аиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.

Прогноз. Профилактика

В зависимости от степени патологических изменений костных, хрящевых функциональных элементов и связочного аппарата сустава, а также готовности пациента выполнять все необходимые назначения врача, прогноз может быть разным.

В начальных стадиях заболевания, когда нет видимых изменений структуры сустава, адекватная консервативная терапия показывает достаточно высокие результаты, формирующие благоприятный прогноз к излечению.

При высокой убыли хрящевых поверхностей, разрыве или перфорации внутрисуставного диска, а также костной деформации клинический исход остаётся открытым. Часто даже после оперативного вмешательства с целью замещения суставного диска, остеопластики и всех необходимых лечебных мероприятиях функции сустава могут быть восстановлены не в полном объёме.

Профилактические мероприятия многофакторны. Первичной профилактикой для предотвращения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является рациональное своевременное лечение дефектов зубного ряда и зубочелюстных аномалий. Также необходима своевременная коррекция вредных привычек (сжимание челюстей во время эмоционального напряжения, жевание ручек и карандашей, жевание на одной стороне челюсти и т. д.), способствующих возникновению патологии. Если рассматривать дисфункцию ВНЧС как психосоматическую патологию, необходимо включать в профилактику и лечение психологические методы (аутотренинги) [9] .

Вторичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния больного, что включает в себя профилактику повторных мышечных спазмов и профилактику спаечного процесса [7] .

Сложность физиологии ВНЧС обязывает чётко контролировать процесс лечения и оценивать его исход с целью устранения всех патологических факторов, приводящих к рецидиву.

МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав - важный элемент в ротовой полости. Именно он отвечает за жевательную функцию, мимику и произношение. Даже незначительные отклонения в его функционировании приводят к дополнительной нагрузке, дисбалансу. В основном проблемы с височно-нижнечелюстным суставом связаны со смещением, растяжением или разрывом суставных связок, деформацией суставного диска. Диагностировать любые патологические изменения на начальных стадиях позволяет МРТ височно-нижнечелюстного сустава.

МРТ височно-нижнечелюстного сустава – безопасный метод исследования. Он является наиболее точным, высокоинформативным и быстрым способом диагностики. С его помощью можно выявить даже незначительные отклонения в челюстной кости, хрящевых элементах, мягких тканях и сосудах. МРТ показывает структурные изменения, воспаления, добро- и злокачественные новообразования, последствия травм и повреждения сосудов.

По снимкам МРТ височно-нижнечелюстного сустава удается оценить его форму, особенности прикуса, полную анатомию челюстного сустава. Если имеются подозрения на злокачественный процесс, исследование проводится с применением контрастного вещества. Красящий препарат помогает повысить четкость снимка, делает контуры новообразования более четкими.

Что лучше: КТ или МРТ?

Однозначного ответа, какой из методов обследования лучше, нет. КТ позволяет более четко визуализировать состояние костных структур, МРТ предназначено для диагностики мягких тканей. Однако два исследования позволяют получить послойные срезы, по которым можно построить 3D-модель.

При проведении МРТ используется магнитное поле, лучевая нагрузка отсутствует. При компьютерной томографии используются рентгеновские лучи, которые воздействуют на организм. Однако как МРТ, так и КТ – абсолютно безопасны для человеческого организма. Лучевая нагрузка при проведении компьютерной томографии сравнима с просмотром телевизора в течение одного вечера.

Какие патологии позволяет выявить

Благодаря магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава можно полностью оценить его структуру. Исследование не способно нанести ни малейшего вреда организму, его проведение не оказывает никакой лучевой нагрузки. С помощью этого способа диагностики удается выявить следующие патологии:

травмы челюсти – вывихи, переломы, трещины;
артроз, артрит, синовит;
смещение суставной головки во впадине;
изменение размеров, формы, положения суставного диска;
асимметрию суставных головок;
повреждение хряща;
нарушения структуры и строения жевательных мышц.

Использование современного и высокоточного томографа помогает диагностировать любые отклонения на начальных стадиях. Своевременное начало терапии дает благоприятный прогноз на восстановление и минимизирует риск развития осложнений в будущем.

Показания к проведению МРТ височно-нижнечелюстного сустава

МРТ ВНЧС выявляет различные патологические изменения в костных и мягких тканях. Обычно на это обследование отправляют пациентов по следующим показаниям:

частая головная боль, похожая на мигрень;
болезненные ощущения в ушах, заложенность;
давящая боль за глазами;
боль при любом движении челюстью;
щелчки и клацающие звуки при открытии нижней челюсти;
заклинивание или выскакивание челюстей;
болезненность при контакте с жевательными мышцами;
скрежет зубами;
выраженная ограниченность открывания рта;
S-образное движение челюстью.

Противопоказания

Несмотря на то, что МРТ височно-нижнечелюстного сустава является абсолютно безопасной процедурой, для ее проведения имеется ряд ограничений. Противопоказанием для диагностики являются:

кардиостимуляторы, нейростимуляторы;
ферромагнитные и электронные имплантаты внутреннего уха;
протезы, имплантаты в любой части тела;
металлические осколки после несчастных случаев;
наличие кровеостанавливающих клипс на сосудах головного мозга;
инсулиновые помпы;
первый триместр беременности.

Если у вас установлены брекеты или какие-либо имплантаты, штифты и другие конструкции, необходимо предоставить паспорт на них. Относительным ограничением для проведения сканирования является масса пациента – каждый томограф имеет максимально допустимый вес к нагрузке. Людям, которые страдают от клаустрофобии, эпилепсии, психических заболеваний, МРТ проводится только под наркозом.

Для магнитно-резонансной томографии височного и нижнечелюстного сустава с контрастированием список противопоказаний шире. Исследование не проводят пациентам с почечной и печеночной недостаточностью, тяжелой формой бронхиальной астмы, сахарным диабетом. При проведении МРТ с контрастом у кормящих женщин им необходимо на 2 дня после процедуры приостановить лактацию, сцеживая при этом молоко.

Подготовка к процедуре

Проведение магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава не требует особой подготовки. Пациенту нужно заранее снять все ювелирные украшения, прийти в одежде, на которой отсутствуют металлические элементы. Если у вас имеются результаты предыдущих обследований, обязательно возьмите их с собой. Это ускорит значительно расшифровку, позволит врачу уделить максимум внимания патологическому участку.

Если МРТ планируется с применением контраста, то приходить на диагностику нужно голодным – последний прием пищи допустим за 8 часов. Можно выпить чистую воду. Если вы переживаете и некомфортно чувствуете себя из-за замкнутого пространства, можно выпить седативный препарат.

Женщинам стоит приходить на исследование без макияжа. Также стоит отказаться от использования укладочных средств. В них присутствуют металлические частицы, которые искажают результаты. Все это снижает информативность проведенной диагностики.

Особенности проведения МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Стандартно магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава начинается с беседы. Врачу необходимо удостовериться в отсутствии противопоказаний к сканированию, оценить самочувствие пациента. После этого он проводит человека к томографу, помогает ему расположиться на кушетке. Если МРТ проводится с контрастированием, то красящий препарат вводится внутривенно.

В руку обязательно кладут сигнальную грушу. После этого рентгенолог задвигает кушетку томографа, уходит в соседнюю комнату и начинает сканирование. Очень важно все это время сохранять абсолютную неподвижность, так как от этого зависит качество снимков. Исследование выполняется в 2 проекциях: с боковой и лицевой стороны. При этом пациента попросят несколько раз сменить положение:

сомкнуть челюсти;
открыть рот;
приоткрыть рот.

Такая смена положения позволяет полностью оценить височно-нижнечелюстной сустав. По показаниям могут проводится различные функциональные пробы.

Когда процедура магнитно-резонансной томографии будет закончена, врач поможет пациенту подняться. Далее ему необходимо ожидать результатов диагностики: обычно их отдают в течение часа. После исследования возможно появление головной боли, головокружения, тошноты, повышения артериального давления. Эти симптомы не требуют лечения.

Расшифровка результатов

Расшифровка полученных данных занимает не более часа. Врач оценивает серию снимков, которые представляют собой пошаговые срезы тканей. По ним специалист сможет выявить даже незначительные отклонения от нормы. Особое внимание рентгенолог обращает на состояние суставной головки и бугорка, мягких тканей и хрящей. Благодаря МРТ височно-нижнечелюстного сустава удается определить патологические процессы, такие как добро- и злокачественные новообразования, воспаления, избыток или недостаток синовиальной жидкости и многое другое.

МРТ позволяет за 20-40 минут получить трехмерное изображение исследуемой зоны, оценить положение, состояние и функциональность сустава. Также диагностика помогает определить тяжесть травм и заболеваний, причину дискомфорта и других беспокоящих пациента симптомов. Она проводится при планировании хирургических вмешательств, по ее результатам планируют ход вмешательства.

Пройти магнитно-резонансную томографию височно-нижнечелюстного сустава можно в диагностическом центре «Медскан». Наши врачи соблюдают все международные стандартны и работают на современном оборудовании. Они оперативно расшифруют полученные данные и предоставят вам результат. Чтобы записаться на обследование, достаточно связаться с нашим администратором. Он подберет удобное время для посещения.

Запишитесь на МРТ височно-нижнечелюстного сустава

Медицинские центры Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения заболеваний на деле, а не на бумаге

Наш опыт применения стоматологического метода фиксации вывиха ВНЧС у кошек

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) образован мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Между суставными поверхностями из гиалинового хряща лежит тонкий волокнисто-хрящевой диск, разделяющий сустав на дорсальный и вентральный отсеки. Суставная капсула прикрепляется по краю диска. Мощная полоса соединительной ткани на латеральной поверхности капсулы образует боковую связку, которая натягивается при опускании нижней челюсти. ВНЧС является мыщелковым суставом, позволяющим осуществлять сгибание, разгибание и смещение в направлении вперед-назад и вбок. Степень смещения ВНЧС зависит от рациона животного. У плотоядных животных способность к смещению суставных поверхностей сустава ниже, чем у всеядных. Эти различия обусловлены степенью соответствия формы мыщелка нижней челюсти нижнечелюстной ямке височной кости. У хищных кошачьих имеется высокая конгруэнтность суставных поверхностей за счет более выступающего заднесуставного отростка и суставного возвышения, что приводит к ограничению сдвига суставных поверхностей. На боковой и медиальной поверхности вертикальной ветви нижней челюсти вблизи ВНЧС находятся крупные жевательные мышцы (жевательная, крыловидная и височная), смыкающие челюсти.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава – следствие отделения сочленения нижней челюсти от суставной поверхности височной кости и нижнечелюстной ямки.

Этиология и патогенез

Чаще всего вывих ВНЧС связан с травмой головы. Эта патология, как правило, встречается при автотравме и других травмах, нанесенных тупым предметом, а также мы наблюдали вывихи ВНЧС у кошек, покусанных собаками (рис. 4).
Вывих ВНЧС может представлять собой отдельную травму или сочетаться с другими челюстно-лицевыми повреждениями.
Чаще всего мыщелковый отросток смещается в рострально-дорсальном направлении. Нижнечелюстной мыщелок может также смещаться каудально, как правило, это связано с переломом суставного отростка.
Клинические признаки
Животное неспособно закрыть рот, присутствует асимметрия челюстей, наблюдается гиперсаливация.

Дисплазия ВНЧС;
Инородное тело;
Перелом верхней или нижней челюсти;
Идиопатическое воспаление тройничного нерва.

Лечение

Закрытая репозиция вывиха ВНЧС проводится при помощи рычага под общей анестезией. Рычаг (как правило, карандаш, обернутый марлевой салфеткой) вставляется между премолярами верхней и нижней челюсти и сдвигается рострально до закрытия пасти. После этой процедуры необходимо тщательно проверить окклюзию как показатель правильной репозиции сустава. После вправления вывиха ВНЧС для избежания рецидива необходима фиксация сустава на 1–2 недели.
Методами фиксации могут быть ленточный намордник (малоприменим для кошек), сшивание верхней и нижней губ лигатурой, а также применяются открытые способы – с зашиванием капсулы сустава внахлест или удалением нижнечелюстного мыщелка.
На наш взгляд, во многих случаях у кошек оптимальным методом фиксации сустава после репозиции вывиха ВНЧС является фиксация клыков композитом – иммобилизация нижней челюсти путем ее фиксации к верхней челюсти – так называемая межмаксиллярная блокада (или максилло-мандибулярная блокада), при которой все четыре клыка фиксируют с помощью моста из композитного материала. Межмаксиллярную блокаду следует поддерживать в течение 2–3 недель, обычно этого срока достаточно для фиксации вывиха ВНЧС без риска ремоделирования иммобилизированного сустава.

«Травекс-37» – гель для протравливания эмали и дентина (37 % фосфорной кислоты) «ОмегаДент».
Prime & Bond NT DENTSPLY USA – адгезивная система.
Светоотверждаемый жидкотекучий композит EsFlow Spident A1.
Диски шлифовальные разной степени абразивности.
Бор алмазный шаровидный.

После наложения достаточного количества композита и фиксации им клыков верхней и нижней челюсти необходимо отшлифовать поверхность отвержденного композита для удаления неровностей и создания гладкой конструкции.
Такую стоматологическую конструкцию оставляют на 2 недели для фиксации ВНЧС. Более длительное ношение конструкции может привести к анкилозу суставов.
Для домашнего ухода в этот период владельцам рекомендуется полоскать рот кошки водным раствором хлоргексидина после еды. При наличии переломов назначаются НПВС и антибиотики. Кормление кошки осуществляется насильно (из шприца без иголки) в первые 1–2 дня, далее, как правило, кошка начинает есть влажную пищу самостоятельно.

Снятие конструкции

Снятие композита проводится через 2 недели с применением общей анестезии. Снимается композит постепенно и аккуратно, чтобы не повредить эмаль зубов. Процедура осуществляется с использованием шаровидного алмазного бора при помощи турбинного наконечника стоматологической установки. Таким образом снимается основная масса композита, а далее проводится снятие материала и полировка поверхности зубов шлифовальными дисками с понижением степени абразивности.

Клинический случай

Кот Кузя, метис, 8 лет, вес 5 кг. Поступил в клинику через два часа после автотравмы (рис. 4). При осмотре: гифема OS, нижняя челюсть смещена вправо, рот приоткрыт, гиперсаливация, область головы резко болезненна.
Диагноз: вывих ВНЧС (левосторонний).
Премедикация: атропина сульфат 0,1 % – 0,05 мг/кг, кетопрофен 5 % – 10 мг/кг, цефовецин – 8 мг/кг.
Общая анестезия: золетил 100 – 5 мг/кг, домитор – 30 мкг/кг.
Репозиция вывиха ВНЧС и фиксация клыков композитом были проведены по методике, описанной выше (рис. 5).

Снятие композитной конструкции проведено через две недели. Владельцами было отмечено, что кот стал питаться самостоятельно на второй день после операции. Гигиену композитной конструкции владельцы не проводили. Применяли мелоксикам – 0,2 мг/кг 1 раз в день в течение 5 дней. После снятия конструкции через 2 недели окклюзия правильная.

Читайте также: