Клиническая картина при раке пищевода

Обновлено: 09.06.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Рак пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Рак пищевода - злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки пищевода. Особенность пищевода состоит в том, что это единственный орган, расположенный сразу в трех отделах организма, поэтому различают шейный отдел пищевода, грудной отдел пищевода и брюшной отдел пищевода.

Рак пищевода - одно из самых агрессивных злокачественных новообразований, занимающее восьмое место в структуре смертности в мире.

В целом выживаемость таких больных очень низкая и составляет менее 5%, поскольку в большинстве случаев симптомы болезни проявляются на поздней стадии.

Наиболее частыми морфологическими формами, регистрируемыми в России, являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Причины появления рака пищевода

Говоря о причинах и условиях развития злокачественного процесса в пищеводе, наибольшее значение придается постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки органа, приводящему к интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).

Существуют и другие состояния и заболевания, которые теоретически могут служить триггерами развития рака пищевода: ахалазия (неспособность гладкой мускулатуры к расслаблению, что чревато закрытием сфинктера нижнего отдела пищевода), папилломавирусная инфекция человека, проглатывание щелочи (приводящее к формированию стриктур), проведение склеротерапии, перепонка пищевода из-за синдрома Пламмера-Винсона, облучение пищевода. Курение табака и алкоголь являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими значительно увеличивают его.

Генетическая предрасположенность остается неясной, однако у 50% пациентов с наследственной формой кератодермии (гиперкератоза ладоней и подошв) рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% - к 55 годам. Для аденокарциномы кардии (кардия — это входной сфинктер, отделяющий пищевод от полости желудка) важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки. Отдельно выделяют пищевод Баррета - заболевание, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции.

Классификация заболевания

Согласно Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, различают:

злокачественное новообразование шейного отдела пищевода;
злокачественное новообразование грудного отдела пищевода;
злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода;
злокачественное новообразование верхней трети пищевода (проксимальной трети пищевода);
злокачественное новообразование средней трети пищевода;
злокачественное новообразование нижней трети пищевода (дистальной трети пищевода);
злокачественное поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
злокачественное новообразование пищевода неуточненное;
злокачественное новообразование кардии.

1-я стадия: поражена только слизистая оболочка пищевода, метастазы отсутствуют;
2-я стадия: опухоль распространена до внешней оболочки органа, метастазы отсутствуют или обнаруживаются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
3-я стадия: глубокая инвазия опухоли и метастазы в регионарные лимфоузлы;
4-я стадия определяется при прорастании опухоли в близко расположенные органы и наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака пищевода

Симптомы рака пищевода на ранних стадиях практически незаметны. Однако таким пациентам достаточно часто проводится лекарственная терапия по поводу диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса, нейроциркуляторной дистонии без надлежащего обследования.

Это происходит, когда опухоль вырастает до таких размеров, что частично перекрывает отверстие пищевода. Сначала трудности возникают при проглатывании твердой пищи, затем дискомфорт появляется при употреблении супов, каш и пюре, и совсем в тяжелых случаях человек не может сделать даже глоток воды. Большое значение имеет и история развития сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии. Достаточно часто симптомами заболевания могут стать дискомфорт и жжение за грудиной, прогрессирующие по мере увеличения объема неоплазии и постепенного сужения просвета органа.

Результатом дисфагии и одним из признаков рака пищевода становится истощение: резко снижается вес, наступает обезвоживание организма. Возникают боль в грудной клетке, отрыжка, изжога (рефлюкс).

В среднем, длительность анамнеза от появления первых симптомов до момента обращения за медицинской помощью составляет от 2 до 4 месяцев.

На более запущенных стадиях процесса, когда просвет пищевода полностью обтурирован (закрыт), пациенты не в состоянии проглотить даже слюну. При изъязвлении карциномы может появиться одинофагия, т.е. боль при глотании. Как правило, этот симптом становится постоянным, мучительным, боль иррадиирует в спину.

Болезненные ощущения за грудиной, не связанные с глотанием, указывают на распространение опухолевого процесса на средостение и диафрагму.

Признаками прорастания опухоли в бронхи могут служить кашель и поперхивание при употреблении пищи и жидкости.

Различные пульмонологические жалобы (хронический влажный кашель, воспаление легких и одышка) вызывают пищеводно-трахеальные свищи. Осиплость голоса относится к более поздним симптомам и связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва. Часто при раке пищевода метастазы образуются в печени и легких.

Диагностика рака пищевода

Критерии установления диагноза:

Данные анамнеза - 50% больных раком пищевода предъявляют жалобы на боль при глотании, затруднение прохождения пищи, похудение, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
Данные физикального обследования, лабораторного и инструментального исследования:

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологич.

Взятие биоматериала оплачивается отдельно. Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава Росс.

Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, почки, поджелудочная железа), сосуды брюшной пол�.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов с�.

Исследование, регистрирующее электрическую активность сердца в течение суток с помощью специального портативного устройства.

Спирометрия - это неинвазивный метод исследования функции внешнего дыхания, который позволяет оценить состояние легких и бронхов.

Ультразвуковое сканирование, необходимое для определения нарушений кровоснабжения головного мозга.

Комплексное ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей для диагностики нарушения кровообращения.

Специалистами по диагностике и лечению рака пищевода являются врачи-онкологи и гастроэнтерологи. При необходимости пациент получает направление к узкопрофильным специалистам (кардиологу, неврологу, эндокринологу и др.).

Лечение рака пищевода

Основным методом лечения остается хирургическая операция. Лишь при невозможности ее выполнения (например, при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению) проводится химио- или лучевая терапия в самостоятельном варианте.

Рак на начальных стадиях, а также поверхностные, неинвазивные формы рака можно лечить с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопического подслизистого расслоения, если поверхностный характер поражения был подтвержден эндоскопическим ультразвуковым исследованием.

Расширенным (радикальным) вмешательством при раке пищевода является операция Льюиса (эзофагэктомия), представляющая собой методику, при которой вмешательство выполняется из двух доступов - брюшного и грудного.

Хирурги удаляют пораженный отдел пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, из желудка формируют трансплантат в виде трубки, после чего специальным образом перемещают его в грудную полость и соединяют с сохраненной частью пищевода. Отныне желудок берет на себя роль сразу двух органов - и свою, и пищевода. Иногда удаленный отдел пищевода замещают сегментом тонкой или толстой кишки. Поскольку эзофагэктомия неизбежно сопровождается двусторонней ваготомией (рассечением блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке), для обеспечения адекватного оттока из желудка проводится пилоропластика (хирургическое расширение привратника).

Для уменьшения числа хирургических осложнений может быть применена минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода. Предоперационные химио- и лучевая терапии оказывают дополнительный благоприятный эффект.

При локальном распространении рака пищевода изолированное хирургическое лечение существенно не влияет на выживаемость. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия), которые способствуют уменьшению размеров опухоли.

Лечебное хирургическое вмешательство нередко плохо переносят пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями. При невозможности выполнения операции или отказе от нее определенного улучшения состояния больного можно достичь благодаря комбинации лучевой и химиотерапии.

Иммунотерапия в сочетании с химиотерапией в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при запущенном плоскоклеточном раке пищевода. На 4-й стадии болезни требуется паллиативное лечение, хирургическое вмешательство не проводится. Паллиативные меры включают стентирование или эндоскопическое лазерное лечение с целью уменьшения обструкции и обеспечения приема пищи через рот.

Наиболее частым осложнением является обструкция пищевода, при которой значительно затруднен проход пищи и жидкости. Необходимость в устранении обструкции может возникать на всех этапах лечения и достигается различными методами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургическое вмешательство, химио- или лучевая терапия).

Если излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия или стентирование пищевода.

При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных. Однако следует помнить, что эта манипуляцию может давать такие осложнения, как миграция стента, перфорация, желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс.

Хроническое кровотечение из распадающейся опухоли способно привести к развитию гипохромной анемии. Профузные кровотечения случаются при вовлечении в процесс магистральных сосудов и практически во всех случаях летальны.

Профилактика рака пищевода

В профилактике рака пищевода главную роль играют отказ от вредных привычек и соблюдение правил гигиены питания:

выявление и адекватное лечение хронического эзофагита (воспаления слизистой пищевода);
лечение гастроэзофагеальной болезни;
отказ от курения и злоупотребления крепкими спиртными напитками;
отказ от употребления слишком горячей и твердой пищи;
умеренное потребление маринованных и острых блюд;
регулярное потребление продуктов, богатых витаминами А, С и каротиноидами;
ежедневное употребление овощей и фруктов.

Пищевод - это полая мышечная трубка, по которой твердая и жидкая пища поступают из горла в желудок. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев ткани, а именно: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Рак пищевода, как правило, начинает свое развитие с внутренней слизистой оболочки и в процессе роста распространяется на другие слои.

Желудок и пищевод относятся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто встречаются две формы рака пищевода. Их названия происходят от названия клеток, давших начало злокачественному росту:

Сквамозноклеточная карцинома (плоскоклеточный рак): опухолевый процесс поражает тонкие, плоские клетки, выстилающие слизистую оболочку пищевода. Чаще всего новообразование локализируется в верхней и средней части пищевода, хотя может распространяться и на другие отделы. Такую опухоль еще называют эпидермоидная карцинома.

Аденокарцинома: злокачественным процессом поражаются железистые (секретирующие) клетки. Железистые клетки находятся в слизистой оболочке пищевода и вырабатывают слизь, которую выделяют в полость пищевода. Аденокарциномы чаще располагаются в нижней части пищевода ближе к желудку.

Факторы риска развития рака пищевода включают:

Курение табака увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза.
Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития в 12 раз.
Пищевод Баррета: патологическое состояние, при котором плоские клетки в нижней части пищевода замещаются клетками эпителия кишечного типа (схожими по строению с клетками, выстилающими внутреннюю поверхность тонкой кишки). Такое замещение происходит на фоне длительного (многие месяцы и годы) заброса в пищевод желудочного сока и желчи, при нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Нижний пищеводный сфинктер - это мышца, циркулярно охватывающая конечную часть пищевода, в месте перехода в желудок. Сжимаясь, она препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод. Такой заброс получил название гастроэзофагеального рефлюкса, а состояние, при котором заброс желудочного содержимого происходит постоянно - гастроэзофагеальня рефлюксная болезнь.

Возраст более 50 лет. С возрастом вероятность заболеть раком пищевода увеличивается.
Мужской пол. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины.

Клиническая картина.

Наиболее частые симптомы рака пищевода - затруднение или болезненность при проглатывании пищи.

Эти и другие симптомы могут возникать при раке пищевода, а также по другим причинам.

Необходимо немедленно обратиться к врачу при возникновении следующих проблем:

Затруднение при проглатывании (дисфагия). Это наиболее частый симптом. Опухоль, сужая просвет пищевода, не позволяет свободно проходить пище в желудок. У больного возникает ощущение застрявшей в груди пищи после проглатывания. Это вынуждает больных переключаються на более мягкую и даже жидкую пищу, чтобы облегчить питание.
Срыгивание после проглатывания пищи или жидкости. При отсутствии лечения, развивается ситуация, когда опухоль полностью перекрывает просвет пищевода, и больной лишается возможности употреблять даже воду. В этом случае, все попытки питания заканчиваются срыгиванием или рвотой.
Появление загрудинных болей, иногда жгучего характера, которые возникают при прорастании опухоли за пределы пищевода.
Потеря веса.
Осиплость голоса и хронический кашель.
Изжога и нарушение пищеварения.

В начальных формах рак пищевода, как правило, протекает бессимптомно и может быть выявлен только с помощью специальных методов исследования, случайно, либо во время профилактического обследования.

Общие неспецифические симптомы, настораживающие в отношении злокачественного заболевания:

изменение общего самочувствия, выражающееся в появлении слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости, беспричинные подъемы температуры;
стойкое понижение аппетита или полная потеря его вплоть до отвращения к пище без какой-либо объективной причины;
прогрессирующее похудание, сопровождающееся, наряду с первыми двумя признаками, бледностью кожных покровов, не объяснимое другими заболеваниями;

Лечение.

Хирургические вмешательства.

Если раковые клетки не проникли за пределы пищевода методом выбора является хирургическое вмешательство. Наиболее распространенная операция заключается в полном удалении участка, где расположена опухоль, и соединении желудка с оставшейся частью пищевода. Иногда для соединения пищевода с желудком может потребоваться использование отрезка кишечника, так называемая кишечная интерпозиция.

После операции пациент может нормально принимать пищу, хотя желудок уменьшается в размере и надо принимать ее более мелкими порциями, а также чаще и медленнее. У некоторых пациентов появляются изжога или диарея. Эти проблемы довольно широко распространены, поэтому желательно проэкспериментировать с разными пищевыми продуктами, чтобы выяснить, какие из них вызывают наибольшие проблемы.

Хирургическое вмешательство является высокотравматичным фактором для организма, и период восстановления должен происходить постепенно и требует определённого терпения. В первые 6-7 дней питание возможно только путём внутривенных инфузий. Пациенту нельзя ни есть, ни даже пить воду. Это связано с тем, что желудочно-кишечный тракт не сразу начинает работать после окончания наркоза, не может перистальтировать и проводить пищевой комок. Чувство жажды может присутствовать, однако весь необходимый объём жидкости пациент получает посредством капельниц. Чтобы уменьшить сухость во рту, можно смачивать губы влажной ватой. Небольшое количество воды можно начинать пить со 7 дня. Восстановление работы кишечника оценивается по активности перистальтики, времени первого отхождения газов. С этого времени можно постепенно начинать питаться под контролем врача, начиная с жидких бульонов, в которые можно будет добавлять хлебные крошки и мелко протёртые кусочки белого мяса - курицы или рыбы, варёных яиц, нежирного творога, икры. Питание следует начинать с маленьких порций, и, если пища хорошо усваивается, то на 10-12 сутки можно начинать есть каши, паровые котлеты и другую пищу, которую посоветует врач.

В случаях, когда опухоль находится с внешней стороны пищевода и является неоперабельной, применяется сочетание химиотерапии с радиотерапией. Такое сочетание существенно улучшает исход у пациентов, причем у некоторых из них удается добиться долговременного излечения.

Прогноз.

Если рак ограничен пищеводом и возможно полное удаление опухоли хирургическим путем, показатель излечения бывает очень высоким. Существенно усовершенствованы приемы проведения химиотерапии в сочетании с радиотерапией у больных с неоперабельными опухолями. Некоторым из них теперь удается достичь излечения. Благодаря оптимальному сочетанию хирургических вмешательств, радиотерапии и медикаментозного лечения достигаются более благоприятнее результаты, чем это было еще несколько лет назад.

Симптомы рака пищевода

На начальных стадиях наблюдается общая клиническая картина:

снижение аппетита;
ухудшение самочувствия;
потеря массы тела;
жжение и дискомфорт в груди;
снижение работоспособности;
неприятный вкус во рту;
характерный запах изо рта;
срыгивание и тошнота;
осиплость голоса и приступы кашля;
боли за грудиной, отдающие между лопаток.

Основным симптомом прогрессирующего рака пищевода является затруднение продвижения пищи и проглатывания. Это происходит из-за частичного перекрытия просвета опухолью, которая растет внутрь. Если новообразование локализуется в области кардии, тогда первый признак - постоянное срыгивание воздухом.

Причины возникновения

Опухоль пищевода развивается из-за следующих факторов:

Особенности питания. Употребление холодной, острой или чрезмерно горячей пищи. Включение в рацион сырой рыбы и крепкого спиртного. Жевание табака и курение.
Инфицирование. Заражение вирусом папилломы человека.
Ожирение. Лишние килограммы негативно сказываются на состоянии системы пищеварения.

Среди предраковых состояний выделяют рефлюкс эзофагит, язву пищевода, лейкоплакию, полипы и рубцовые структуры. Вероятность развития рака пищевода повышается при прохождении лучевой терапии, например при лечении злокачественной опухоли груди.

Методы диагностики

При подозрении на рак пищевода проводят комплексное обследование:

Физикальное. Подразумевает оценку нутритивного статуса и предварительный осмотр состояния больного с целью постановки диагноза.
Лабораторное. Назначается развернутый биохимический и клинический анализ крови, исследование на свертываемость, онкомаркеры СА 19.9 и РЭА, а также общий анализ мочи.
Инструментальное. Включает эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для визуализации опухоли, определения области локализации и размеров. Обязательно проводится КТ грудной клетки и органов, расположенных в брюшной области.

Чтобы исключить метастатическое поражение организма, назначается остеосцинтиграфия. При подозрении на метастазы назначается МРТ. Для исключения инвазии в главные бронхи или трахею выполняется фибробронхоскопия.

Лечение в клинике «Медскан»

Основной метод радикального лечения рака пищевода - хирургическое вмешательство. Наилучших результатов удается достичь при использовании комбинированной терапии. Только при наличии противопоказаний к операции назначается химиолучевая терапия в качестве самостоятельного варианта.

По возможности в клинике «Медскан» назначаются малоинвазивные хирургические вмешательства. При проведении полостных операций упор делается на максимальное сохранение органа.

Хирургическое лечение рака пищевода включает:

Трансторакальную резекцию (операцию типа Льюиса). Подразумевает проведение внутриплевральной пластики стебля желудка.
Эндоскопическая резекция проводится при тяжелой форме дисплазии. Операция необходима в тех случаях, когда новообразование выходит за пределы слизистой оболочки, и имеются большие риски хирургических осложнений.
Химиотерапия проводится пациентам, имеющим удовлетворительное состояние (ECOG PS 0-2) при условии отсутствия выраженной дисфагии, которая способствует затруднению питания пациента.

Обратиться к врачу следует при появлении дискомфорта при глотании и при наличии трудностей с прохождением пищи. Визит к специалисту обязателен, если имеет место похудение и такая общая симптоматика, как недомогание и слабость. Чем раньше будут приняты меры, тем больше шансов на выздоровление.

Читайте также: