Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии

Обновлено: 16.06.2024

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова;
Кафедра психиатрии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Рязань, Россия

Систематика и особенности развития психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(5): 19‑22

Цель исследования. Изучение и систематизация особенностей развития психических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции. Материал и методы. Обследовали 250 инфицированных ВИЧ лиц и 50 потребителей инъекционных наркотиков в возрасте 18—50 лет. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных были в возрасте 21—40 лет. В работе использовали общий клинический метод обследования больных и психопатологический метод, дополненный лабораторно-инструментальным и экспериментально-психологическим обследованием. Результаты и заключение. Психические расстройства, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных, представлены тремя группами нарушений: психогенно-реактивными, экзогенно-органическими и личностными. Установлено, что динамика таких расстройств обусловлена комплексным действием сомато-, нозогенных и преморбидных личностных факторов.

История исследования психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, берет свое начало в 80-х годах прошлого века, когда появилось достаточно большое число работ, опубликованных как зарубежными [1—3], так и отечественными [4—7] авторами, в том числе Д.Ф. Хритининым, которым еще в 1987 г. был описан первый ВИЧ-инфицированный гражданин СССР [8].

D. Miller [9] связал психические нарушения, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных, с органическим поражением головного мозга и реакцией пациента на факт инфицирования.

К настоящему времени накоплено достаточное количество наблюдений, свидетельствующих о том, что психические нарушения при ВИЧ-инфекции включают в себя практически весь спектр — от легких расстройств адаптации до глубокой деменции [10]. Отмечено, что они препятствуют проведению антиретровирусной терапии [11—13], и их изучение становится все более актуальным [8, 10, 14—17].

Были исследованы отдельные группы психических и личностных расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных [8, 12, 13, 18—22], однако их рассмотрение с учетом патогенетических механизмов, преморбидного фона и динамики инфекционного процесса проведено не было.

Цель настоящего исследования — изучение и систематизация психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных больных на основе выяснения их клинико-динамических особенностей. Речь идет об определении особенностей формирования и течения психической патологии в связи с имеющимися сомато-, нозогенными и преморбидно-личностными факторами.

Материал и методы

Исследуемую выборку составили 250 ВИЧ-инфицированных больных. В группу контроля вошли 50 ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в состоянии ремиссии. Обе группы включали в себя пациентов трудоспособного возраста от 18 до 50 лет и были смешанными по половому составу.

Проводили детальный психиатрический осмотр, позволяющий выявить не только четко очерченные симптоматические проявления, но и расстройства доклинического уровня. Осуществляли систематизированный и целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся раннего развития заболевания и поведенческих характеристик, относящихся к детскому и подростковому возрасту, профессиональному и личностному статусу, семейных особенностей, характеристик «родительской» семьи, межличностных взаимоотношений и системы жизненных ценностей. Оценивали как статику, так и динамику психического состояния, особенности социально-психологической адаптации и индивидуально-психологические характеристики. Полученные анамнестические сведения сопоставляли с клиническим состоянием, дополняли данными о соматическом статусе больных (в этом случае проводили и ретроспективный анализ медицинской документации).

Применяли также психометрические шкалы Гамильтона (HAM-D-21, HAM-A), ММSE, FAB, тест рисования часов, ТОБОЛ и SF-36, которые позволили объективизировать уровень тревожных и депрессивных расстройств, степень когнитивных нарушений, оценить отношение больных к заболеванию и качество их жизни.

Оценку достоверности результатов исследования при анализе количественных признаков (при их распределении, близком к нормальному) проводили с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, параметры, распределение которых не было приведено к нормальному при логарифмировании, оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Достоверными считали различия при р

Результаты и обсуждение

В зависимости от синдромальной завершенности психических нарушений все обследованные основной группы были разделены на две группы: 1) с синдромально завершенными психическими расстройствами с четко очерченными клиническими проявлениями — 196 (78,4%) человек; 2) с субклиническими психическими нарушениями, выявляемыми в процессе психиатрического обследования с использованием экспериментально-психологических методик — 54 (21,6%) человека.

В группе с субклиническими расстройствами было 32 (59,3%) человека: с клинически очерченными невротическими (20) и с органическими (12) нарушениями. По МКБ-10 с учетом коморбидной патологии (40,7%) имелись также следующие формы психической патологии: у 9 человек имело место сочетание расстройств адаптации (F43) и легких органических расстройств (F06.6; F06.7), у 7 — неврастения (F48.0) и расстройства личности (F60.31; F60.7), пограничное расстройство личности (F60.31) с «неврозом ожидания» (F41.8) и обсессивно-компульсивным расстройством (F42.0). В целом эта группа обследованных была относительно благоприятной как в отношении преморбидных особенностей, так и клинического прогноза.

В группе с синдромально завершенными психическими расстройствами во всех случаях имелась коморбидная психическая патология. У ВИЧ-позитивных в целом (совокупность обеих групп) достоверно преобладали (86,8%) коморбидные психические расстройства, что объясняется множественным характером как нозо-, так и соматогенных этиологических факторов, негативным действием психоактивных веществ (ПАВ), преморбидными особенностями лиц, имеющих опыт инъекционного употребления наркотиков.

Общая характеристика психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Психические расстройства у обследованных больных

Психические расстройства, сопряженные с ВИЧ-инфекцией, можно объединить в три клинические группы: 1) заболевания психогенно-реактивного генеза, включающие в себя невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства и реактивный параноид; 2) экзогенно-органические психические нарушения, представляющие собой органические психические расстройства, в том числе в их динамическом развитии в ВИЧ-деменцию и ВИЧ-делирий; 3) патологические состояния в виде расстройств зрелой личности, динамика которых предполагает коморбидность с органическим расстройством личности.

Анализ связи показателей инфекционного процесса и особенностей динамики психических расстройств (табл. 2) позволяет уточнить роль инфекционно-соматического фактора в их патогенезе: прогрессирующее соматическое неблагополучие ведет к формированию психических расстройств органического генеза, в том числе псевдоневротических (F06 — 46,9%, F07 — 53,1%). Органическое расстройство личности (F07) формировалось через 1,1±0,05 года после установления факта наличия ВИЧ-инфекции. Психоорганические изменения, наблюдающиеся у больных, были, как правило, смешанного генеза, обусловленного нейротропизмом ВИЧ, длительной интоксикацией ПАВ и черепно-мозговой травмой в преморбиде, нарастающей иммуносупрессией и хроническими вирусными гепатитами. Подобные данные имеются в трудах многих исследователей [13, 15, 17, 23] и не вызывают сомнений. Клинической основой экзогенно-органической группы расстройств выступал психоорганический синдром, присутствующий на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции в 19,6% случаев (исключительно астенический вариант) с последующим прогрессивным ростом до 100% и развитием в эксплозивный, эйфорический и апатический варианты. Прогредиентность ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома варьировала от низкой (18,7%) до высокой (16,55%) в зависимости от преморбидно имеющегося «органического» отягощения. По шкале ММSE, тестом FAB и рисования часов было выявлено прогрессирование когнитивных нарушений (в том числе лобная дисфункция) по мере развития ВИЧ-инфекции.

Таблица 2. Коэффициент корреляции динамики процента психогенно-реактивных, экзогенно-органических и аномально-личностных нарушений между собой и с уровнем CD4+/ВН и длительностью инфекционного процесса

Что касается нозогенного фактора, значение которого было отмечено в ряде современных работ [8, 10, 18, 20], то, по нашим данным, он был особенно значим в период 3—4 мес от получения больным известия о ВИЧ-позитивности и в момент появления вторичных заболеваний. Следует отметить, что ВИЧ-нозогения, по нашим данным, усугубляет соматическое состояние больных не только за счет астенического (76,8%), фобического (66,1%) и депрессивного (64,3%) синдромов, но и путем развития у 13% больных соматоформных расстройств. Отметим, что по мере прогрессирования когнитивных нарушений наблюдался регресс тревожных и депрессивных переживаний как клинически, так и согласно шкалам HAM-D-21, HAM-A от среднетяжелых на 2—4А стадиях до практически отсутствующих на стадии 4 В. Исследование качества жизни ВИЧ-инфицированных больных по шкале SF-36 показало крайне низкую оценку ими качества жизни и значительное негативное влияние болезни на жизнедеятельность, на 2—4А стадиях ВИЧ-инфекции. В дальнейшем подобная оценка нивелировалась за счет роста анозогнозии и появления больных с эйфорическим вариантом психоорганического синдрома.

Анализ типа отношения к болезни позволил выявить, что на 2-й стадии ВИЧ-инфекции превалируют тревожный (27,5%), ипохондрический (19,6%) и паранойяльный (13,7%) типы, что свойственно гипернозогнозии. Латентная стадия характеризовалась частичной адаптацией к заболеванию со стремлением сохранить социальную роль (эргопатический тип — у 17,4% больных), идиосинкразией к межличностным отношениям, самостигматизацией (сенситивный тип — у 24,4%), вспышками раздражения в сочетании со слезливостью и гипостенией (неврастенический тип — у 16,3%). Развитие вторичных заболеваний было сопряжено с развитием тоскливого аффекта, неверием в возможности лечения, ипохондрической фиксацией, требованием к себе особого отношения. Меланхолический тип реагирования был отмечен в 14,5% случаев, ипохондрический — в 12,9%, эгоцентрический — в 14,5%); имел место также рост паранойяльных (с 1,2 до 4,8%) и дисфорических (с 1,2 до 8,2%) реакций с появлением диснозогнозии. В дальнейшем доминировали анозогнозия (34%) и апатия (100%). Их можно рассматривать как следствие развития тяжелых форм психоорганического синдрома.

Преморбидная личность и особенности воспитания ВИЧ-инфицированного больного определенным образом влияли на сомато- и нозогенную уязвимость ВИЧ-инфицированных. По нашим данным, 44% ВИЧ-позитивных воспитывались в неполных семьях, в полных семьях — 42,7%, 9,6% — с отчимом, мачехой или двумя приемными родителями, у 72,5% — родители злоупотребляли алкоголем (в 47,7% случаев — оба). В 92,7% случаев воспитание ВИЧ-позитивных было непоследовательным и дисгармоничным. Составленный нами «социальный портрет» ВИЧ-инфицированных характеризует их как социально-уязвимых одиноких (72%) лиц, без определенных занятий (58,4%), в возрасте 30,6±6,3 года, злоупотребляющих ПАВ (84,8%), имеющих приводы в полицию (53,4%), судимость (32,7%). Ретроспективно выявлены расстройства поведения, имевшие место в детско-подростковом возрасте, а также несоциализированное (15,2%), социализированное (16,8%) и оппозиционно-вызывающее (30,8%) поведение; 63,6% больных были безработными, 88,5% — имели среднее (среднеспециальное) образование. Расстройства зрелой личности наблюдались у 76,4% (диссоциальное — у 25,6%, эмоционально-неустойчивое — у 22%, мозаичное — у 11,2%, истерическое — у 10,4%, пограничное — у 3,6%, зависимое — у 2% и параноидное — у 1,6%). Начали половую жизнь в несовершеннолетнем возрасте 88,5% больных, имеют 2 постоянных половых партнеров и более (суммарно 56,4%), эпизодические или регулярные случайные половые связи (суммарно 98,2%) при редкой практике защищенного секса (21,6% против 64%, p<0,05); у 50,4% — имелись инфекции, передающиеся половым путем. У 38,8% пациентов выяснен половой путь инфицирования ВИЧ, 61,2% — инфицированы парентеральным путем при инъекционном употреблении наркотиков. У ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков (69,2%) в 68,8% отмечено раннее начало инъекционного наркопотребления — от 15 до 20 лет, 52,6% — употребляли инъекционные наркотики ежедневно, с длительностью употребления в 66,5% от 1 года до 6 лет, как правило, с партнером или в компании при редком (11,5%) использовании индивидуального инструментария.

Таким образом, континуум психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, представляет собой взаимовлияющие коморбидные клинические группы экзогенно-органических и психогенно-реактивных нарушений, существующие на фоне расстройств зрелой личности. Его формирование и развитие связано с патологическим синергизмом трех факторов. 1. Фактор преморбидной личности, включающий биологические (наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, расстройствами личности, ранняя церебральная недостаточность, злоупотребление ПАВ в анамнезе) и психосоциальные (особенности «социального портрета») компоненты. 2. Соматогенный фактор (активность и длительность инфекционного процесса, прогрессирующее соматическое неблагополучие, развитие ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома). 3. Нозогенный фактор, определяющий реакцию личности на инфицирование и течение заболевания.

Действие этих факторов определяет степень как психической, так и физической адаптации больного к ВИЧ-инфекции. Клинические проявления психической патологии имеют все признаки сочетанных расстройств с доминированием на ранних этапах невротических расстройств и психогенно обусловленных расстройств личности, которые в последующем уступают место стабильно утяжеляющимся органическим психическим расстройствам вплоть до дементных. Достаточно часто выявляется действие и социальных факторов. В целом это отражает мультифакторную (нозогении — соматогении — личностные особенности — социальные факторы) и биопсихосоциальную природу психических расстройств при ВИЧ-инфекции. Отсюда следует, что лечебно-диагностические мероприятия в отношении психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, должны осуществляться с учетом этой природы. Представляется необходимым создание мультидисциплинарных бригад специалистов для работы с ВИЧ-инфицированными с участием не только инфекциониста, но и психиатра, психиатра-нарколога и клинического психолога как на этапе первичной и последующей диагностики, так и на протяжении лечения больных ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты видоизменяют классическую клиническую картину дерматозов. В большинстве случаев они протекают атипично, имеют склонность к обширному распространению и резистентны к стандартному лечению. При этом на развитие и

Comorbidity in patients with chronic viral infections: features of the course of dermatological pathology M. M. Tlish, T. G. Kuznetsova, M. E. Shavilova, N. L. Sycheva, F. A. Psavok

HIV infection and chronic viral hepatitis modify the classical clinical picture of dermatoses. In most cases, they are atypical, prone to widespread and resistant to standard treatment. In this case, the development and course of dermatoses can also be influenced by the ongoing antiretroviral therapy. Comorbidity of dermatoses with chronic infections can lead to tactical and diagnostic errors, which subsequently lengthens and complicates the therapeutic process. In this regard, the article describes clinical observations of dermatological patients with combined HIV infection and chronic viral hepatitis C.

В настоящее время хронические вирусные инфекции являются серьезной медико-социальной проблемой. К наиболее значимым возбудителям относятся вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гепатитов В и С (ВГB и ВГС). Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза и клиники этих заболеваний, они до сих пор трудно поддаются терапии, что приводит к снижению работоспособности зараженного населения и росту финансовых затрат здравоохранения.

Характеризуясь в начальном периоде малосимптомным течением, вирусные инфекции нередко вовремя не распознаются, что способствует их широкому распространению. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 36,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией (на конец 2016 г.) и 325 млн зараженных ВГB и ВГС (ВОЗ Global hepatitis report, 2017). Нередко эти заболевания протекают сочетанно. Так, хронический гепатит С регистрируется в среднем у 20% ВИЧ-инфицированных [1, 2].

Сосуществование двух или более заболеваний, совпадающих по времени или патогенетически взаимосвязанных между собой у одного пациента, называется коморбидностью. Данное состояние видоизменяет обычную клиническую картину этих заболеваний. В большинстве случаев при наличии сочетанных состояний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль в патогенезе играет вирус иммунодефицита человека. Сопутствующие заболевания также нередко сами индуцируют иммунные нарушения, поэтому развитие на их фоне ВИЧ-инфекции часто усугубляет ее течение, обусловливая развитие резистентности к проводимой антиретровирусной терапии [3].

Наиболее часто на фоне ВИЧ-инфекции регистрируются туберкулез, вирусные гепатиты, микозы, опоясывающий герпес, вторичные пиодермии, что связано с несостоятельностью иммунологического ответа [4, 5].

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии позволило существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. При этом отмечено, что, по мере старения пациентов с ВИЧ-инфекцией, у них стали чаще регистрироваться выраженные сопутствующие соматические, онкологические, психоневрологические и дерматологические заболевания [4, 6, 7].

Кожные поражения в разные сроки ВИЧ-инфекции отмечаются у 90% пациентов. Как правило, коморбидность видоизменяет классическую клиническую картину дерматозов. В большинстве случаев они протекают атипично, имеют склонность к обширному распространению и резистентны к стандартному лечению [8, 9].

Известно, что при ВИЧ-инфекции уменьшается количество CD4+ лимфоцитов и увеличивается число CD8+ хелперов, что обусловливает преобладание аутоиммунных заболеваний, связанных с Т-клетками CD8+. Так, псориаз у ВИЧ-инфицированных встречается с частотой до 6?%, что превышает значение данного показателя в популяции. При этом дерматоз протекает тяжело, часто с развитием генерализованных пустулезных и эритродермических форм, быстрым прогрессированием артрита 12.

На течение дерматозов также может оказывать влияние проводимая антиретровирусная терапия. Полипрагмазия, возникающая в ходе лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, способствует росту вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных препаратов. К таким проявлениям можно отнести развитие поздней кожной порфирии и меланодермии [8].

Таким образом, коморбидность с хроническими инфекциями практически всегда изменяет обычное течение дерматозов, что может приводить к тактико-диагностическим ошибкам, удлинять и усложнять терапевтический процесс [15]. В связи с этим приводим собственные клинические наблюдения сочетанной патологии: ВИЧ-инфекции, хронического вирусного гепатита С с хроническими дерматозами.

Клинический случай № 1

В стационарном отделении ГБУЗ ККВД МЗ КК под нашим наблюдением в ноябре 2017 г. находился пациент З., 30 лет, с жалобами на распространенные высыпания, потерю веса на 8 кг за последние 6 месяцев.

При сборе анамнеза выяснилось, что впервые высыпания появились в 2009 г. на коже волосистой части головы, локтей, в связи с чем больной обратился к дерматологу по месту жительства, где был установлен диагноз «псориаз». С 2009 г. по 2017 г. пациент отмечал относительно спокойное течение заболевания с обострениями 1 раз в год. В июле 2017 г. после длительного пребывания на солнце появились высыпания на коже лица, груди, кистей, которые сопровождались жжением. Несколько позднее пациент стал отмечать легкую ранимость кожи и длительное ее заживление после травматизации, периодическое изменение цвета мочи. За медицинской помощью не обращался. Самолечение отрицает.

В период с сентября по октябрь 2017 г. с диагнозом: «Псориаз вульгарный, распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма» лечился амбулаторно по месту жительства. Получал гипосенсибилизирующую и стандартную наружную терапию (Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с псориазом, 2015 г.), после которой отмечал непродолжительное улучшение. Учитывая распространенность кожного патологического процесса, торпидность течения, отсутствие эффекта от проводимой терапии, больной был направлен на стационарное лечение в ГБУЗ ККВД МЗ КК.

Из анамнеза: частое употребление алкоголя. Состоит с 2017 г. на диспансерном учете у инфекциониста с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С».

Специальный статус при поступлении. На коже лица (в области выступающих областей: лба, щек), плеч, предплечий располагаются множественные гиперпигментированные пятна, неправильной формы, а также участки нежной рубцовой атрофии. В области ушных раковин, лица, разгибательных поверхностей предплечий, плеч на фоне видимо неизмененной кожи регистрируются единичные неправильной формы эрозии диаметром до 1,0 см, покрытые по краям серозно-геморрагическими корочками (рис. 1-3).

На коже шеи, верхних и нижних конечностей симметрично локализуются множественные лентикулярные и нуммулярные папулы ярко-розового цвета правильно округлой и овальной формы, четко отграниченные от окружающей кожи, с признаками умеренной и выраженной инфильтрации. Поверхность элементов покрыта серебристо-белыми чешуйками (рис. 2, 4, 5). Отдельные элементы имеют ободок роста — симптом Пильнова. Псориатическая триада определяется в полном объеме.

Результаты обследования:

Общий анализ крови: эритроциты — 4,4 × 10 12 /л; гемоглобин — 159 г/л, лейкоциты — 3,6 × 10 9 /л; палочкоядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные лейкоциты — 47%; эозинофилы — 13%, лимфоциты — 32%, моноциты — 4%; СОЭ — 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок — 77 г/л; креатинин — 75,26 мкмоль/л; холестерин — 5,1 ммоль/л; билирубин общий — 23,1 мкмоль/л; щелочная фосфатаза — 208 ЕД/л; альфа-амилаза — 128 ЕД/л; глюкоза — 4,7 ммоль/л; гамма-глутамилтрансфераза — 865 ЕД/л; аланинаминотрансфераза — 132 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза — 124 ЕД/л.
Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, прозрачность — мутная, удельный вес — 1026, рН — кислая, белок — отсутствует; лейкоциты — 3-4 в поле зрения; соли — оксалаты +++.
Анализ мочи на уропорфирин: реакция положительная.
Копропорфирин: реакция положительная.
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на ВИЧ — антиген (АГ)/антитела (АТ) ВИЧ обнаружены.
Кровь на сифилис: реакция микропреципитации (РМП) — отрицательно; ИФА — отрицательно.
ИФА крови на вирусные гепатиты В и С: HBsAg — отрицательно; AbHCV (cor) — подтвержденный положительный; AbНCV (ns) — подтвержденный положительный.
Соскоб с языка на Candida albicans — обнаружены дрожжевые грибы.
Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны: признаки спленомегалии, кальцинатов в структуре селезенки, диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
Консультация инфекциониста ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а, потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых (орофарингеальный кандидоз). Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности.

На основании жалоб, анамнеза болезни, клинической картины, данных лабораторных и дополнительных методов исследования установлен окончательный клинический диагноз: «Псориаз вульгарный, распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Пустулез ладонный. Поздняя кожная порфирия, стадия обострения. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а, потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых (орофарингеальный кандидоз). Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности».

После проведенного обследования и получения заключения инфекциониста пациент направлен на лечение в ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК.

Представленный клинический случай демонстрирует:

вирус-индуцированный генез поздней кожной порфирии;
выраженную взаимосвязь распространенности псориаза, торпидности его течения и трансформации в тяжелую форму на фоне хронического вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции;
невозможность проведения патогенетической терапии как по псориазу, так и терапию аминохинолинами по поздней кожной порфирии вследствие измененных клинико-лабораторных показателей, вызванных коморбидной патологией.

Клинический случай № 2

Больная С., 40 лет, в марте 2018 г. самостоятельно обратилась за консультацией на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ с жалобами на высыпания на коже спины.

Считает себя больной с января 2017 г., когда появились первые локализованные высыпания на коже спины. Дебют заболевания пациентка связывала с приемом антиретровирусных препаратов. Дерматологом по месту жительства был установлен диагноз «токсикодермия». Проводилось лечение: мазь бетаметазон 2 раза в день, ретинола пальмитат + метилурацил 2 раза в день, аскорбиновая кислота + рутин 3 раза в день, цетиризин 10 мг 1 раз в сутки. Эффекта от терапии не было. В период с января по март 2018 г. на фоне продолжающейся антиретровирусной терапии появились новые очаги.

Из анамнеза: не работает. Прием наркотических средств с 2006 г. С 2008 г. состоит на «Д»-учете у инфекциониста с диагнозом «хронический вирусный гепатит С». В октябре 2017 г. в ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК установлен диагноз: «ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а. Потеря массы тела более 10%, орофарингеальный кандидоз».

Наследственность и аллергологический анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не проводилось. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечает острые респираторные заболевания, ветряную оспу в детстве. Менструации с 16 лет, установились сразу с интервалом 28 дней, регулярные, по 5-6 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет вне брака. Прием оральных контрацептивов отрицает. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.

Специальный статус. На коже надключичных и подключичных областей, лопаток, подлопаточной, поясничной областей располагается различной степени выраженности сетчатая и сливная гиперпигментация от светло-бурого до насыщенно-бурого цвета. Поверхность пятен с наличием местами скудного шелушения. Кожный рисунок выражен, инфильтрация отсутствует (рис. 8-10). Видимые слизистые чистые.

На основании анамнеза, клинической картины и данных гистопатологического исследования был установлен окончательный диагноз: «Меланодермия токсическая. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а. Потеря массы тела более 10%, орофарингеальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С».

Данный случай представляет интерес в том отношении, что:

описанное наблюдение имеет редкое сочетание коморбидной патологии;
меланодермия токсическая является редким заболеванием, требующим полноты собранного анамнеза, проведения дифференциального диагноза и патоморфологического исследования;
дебют клинических проявлений токсической меланодермии был спровоцирован приемом антиретровирусных препаратов.

Таким образом, знание патогенеза и взаимосвязей ассоциированных заболеваний, инфекционная настороженность, углубленный сбор анамнеза и соблюдение полноты диагностического алгоритма позволяют своевременно установить окончательный клинический диагноз и определить тактику адекватной терапии.

Литература

М. М. Тлиш, доктор медицинских наук
Т. Г. Кузнецова, кандидат медицинских наук
М. Е. Шавилова 1
Н. Л. Сычева, кандидат медицинских наук
Ф. А. Псавок, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, М. Е. Шавилова, Н. Л. Сычева, Ф. А. Псавок
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 49-53
Теги: вирус, сочетанная инфекция, дерматоз, иммунодефицит

Цель исследования: изучить структуру дерматологической заболеваемости у пациентов с туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией, проживающих в условиях урбанизированного Севера. Использованы методы целевого медицинского осмотра и анализа первичной медицинской документации (медицинских карт стационарных больных) ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом старше 18 лет, госпитализированных в Сургутский клинический противотуберкулезный диспансер в 2019-2021 гг. В исследование включены 148 человек; из них 82% лиц мужского пола, 18% женского пола. Основным диагнозом являлся туберкулез легких. Все больные являлись ВИЧ-позитивными с диагнозом «Болезнь, вызванная ВИЧ, 4Б или 4В стадия, ВААРТ». При детальном дерматологическом осмотре выявлено, что 71,3% пациентов из числа исследуемых имели сопутствующую дерматологическую патологию. Поражения кожи инфекционного происхождения выявлены у 67,7% пациентов. В группе инфекционных дерматозов регистрировались дерматозы микотической, вирусной и бактериальной этиологии. Неинфекционные поражения кожных покровов выявлялись у 67,1% ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом легких. В группу исследования вошли больные легочным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД. Выявленные поражения кожи у значимого числа пациентов свидетельствуют об уязвимости кожи при данных заболеваниях. На фоне выраженной иммуносупрессии преобладали дерматозы инфекционного происхождения. Доля неинфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом легких также велика, но обусловлена, вероятнее всего, проводимой массивной лекарственной терапией. Поскольку инфекционные дерматозы превалируют у пациентов с ВИЧ и туберкулезом легких, целесообразной является организация дерматологического контроля за больными группы риска, что позволит выявлять инфекционные поражения кожи и ее придатков на ранних стадиях, снижать риски прогрессирования и диссеминации патологического процесса. Кожный процесс при иммунодефицитном состоянии приобретает клинические особенности и может являться СПИД-индикаторным маркером.

2. Нагибина М.В., Мартынова Н.Н., Преснякова О.А., Вдовина Е.Т., Груздев Б.М. Особенности клиники и лечения поражений кожи при ВИЧ-инфекции // Лечащий врач. 2015. № 2. С. 83.

Решетников М.Н., Васильева И.А. Туберкулез множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и диагностики // Вестник РГМУ. 2012. №2. С.45-50.

4. Кузьмина Н.В., Нелидова Н.В. Генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных в условиях Северного региона // Вестник Сур.ГУ. Медицина. 2018. № 4 (38). С. 20-23.

5. Гаджимурадов М.Н., Алиева М.Г., Мамашева Г.Д., Гунашева А.А. Случаи чесотки у ВИЧ-инфицированных больных // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2019. №11(1). С. 81-86.

7. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. М.: БИНОМ, 2013. Т. 1. 1168 с.

8. Нелидова Н.В., Кузьмина Н.В., Русак Ю.Э., Ефанова Е.Н. Клиническое наблюдение саркомы Капоши, ассоциированной с ВИЧ, у больного диссеминированным туберкулезом легких, вирусными гепатитами В и С // Лечащий врач. 2021. № 11. С. 45-49.

9. Ефанова Е.Н., Русак Ю.Э., Васильева Е.А. Клиническое наблюдение узловатого пруриго у ВИЧ-позитивной пациентки // Лечащий врач. 2021. № 11. С. 7-10.

10. Немчанинова О.Б., Бугримова А.А. Хронические дерматозы у ВИЧ-инфицированных: особенности клиники и течения // Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 6. С.41.

11. Немчанинова О.Б., Бугримова А.А. Псориаз у ВИЧ-инфицированных пациентов: особенности течения // Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. №3. С.25.

В Российской Федерации на протяжении последних лет отмечаются высокая заболеваемость туберкулезом и ухудшающаяся эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека). Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции взаимно утяжеляет течение заболеваний, ухудшает прогноз и видоизменяет клинические проявления заболеваний [1, 2].

Согласно литературным сведениям, при инфицировании микобактериями туберкулеза ВИЧ-позитивных пациентов в 20 раз повышается вероятность развития туберкулезного поражения. По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулезом заболевают около половины людей, живущих с ВИЧ. ВИЧ-инфекция на стадиях СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита) (стадии 4Б, 4Ви5) является фактором риска развития и прогрессирования туберкулеза.

Известно, что туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В, 5) характеризуется остро прогрессирующим течением и склонностью к генерализации, часто с одновременно множественным поражением внеторакальных локализаций [3, 4]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции тяжелые оппортунистические инфекции, в том числе дерматологического плана, осложняют течение туберкулезного процесса, затрудняют проведение полноценной терапии, увеличивают летальность больных от туберкулеза [5].

Дерматологические проявления у ВИЧ-позитивных больных туберкулезом легких недостаточно изучены. При туберкулезной инфекции и ВИЧ у пациента возрастают риски поражения кожи и ее придатков или более агрессивного течения уже имеющихся дерматозов. Кроме того, больные с туберкулезом и ВИЧ получают длительную терапию химиотерапевтическими средствами, что, в свою очередь, повышает риски развития токсических поражений кожи и создает условия для присоединения и прогрессирования инфекционных дерматозов [6, 7].

В настоящее время не существует единой классификации дерматологических поражений у пациентов с туберкулезом и ВИЧ. Представляется наиболее приемлемым деление поражений кожных покровов и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легких на следующие группы: инфекционные дерматозы, неинфекционные дерматозы, неопластические дерматозы 6.

Наблюдения свидетельствуют о наличии корреляции между выраженностью иммуносупрессии у больных с выраженностью дерматологических проявлений. Доказано, что при выраженной иммунодепрессии развиваются преимущественно инфекционные и неопластические процессы 6. В отечественной литературе последних лет встречаются отдельные публикации по дерматологической коморбидности ВИЧ-инфицированных пациентов 8. Однако нет ни одного исследования, посвященного дерматологической патологии у пациентов с туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы исследования. Использованы методы целевого медицинского осмотра и анализа первичной медицинской документации (медицинских карт стационарных больных) ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом старше 18 лет, госпитализированных в Сургутский клинический противотуберкулезный диспансер в 2019-2021 гг. Критерии отбора: наличие основного диагноза туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции, высыпания на коже и (или) изменения придатков кожи. Сопутствующий дерматологический диагноз верифицирован врачом-дерматовенерологом. Диагноз дерматомикоза выставлен на основании положительных результатов микроскопического исследования биологического материала на дерматомицеты.

Все пациенты получали лечение согласно приказу Минздрава России от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Схема химиотерапии состояла из 4-6 противотуберкулезных препаратов и составлялась в соответствии с индивидуальными результатами определения лекарственной чувствительности возбудителя бактериологическим методом исследования. Во всех случаях химиотерапия состояла из двух фаз: интенсивной и фазы продолжения. При возникновении нежелательных явлений назначалась терапия сопровождения, направленная на их купирование.

Инфекционные дерматозы у ВИЧ-позитивных больных туберкулезом легких

Поражения кожи инфекционного происхождения выявлены у 67,7% пациентов. В группе инфекционных дерматозов регистрировались дерматозы микотической, вирусной и бактериальной этиологии (рис. 1).

Рис. 1. Структура инфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных больных туберкулезом легких

Рис. 2. Микоз, онихомикоз стоп у ВИЧ-позитивного больного туберкулезом легких

Рис. 3. Микоз стоп у ВИЧ-позитивного больного туберкулезом легких

Из бактериальных дерматозов фолликулиты регистрировались у 6,8% ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом легких. Причем фолликулиты характеризовались упорной резистентностью к проводимой терапии. Из вирусных дерматозов вульгарные бородавки выявлялись у 6,0% пациентов (рис. 4), контагиозный моллюск - у 3,5%, герпес-вирусные инфекции, ассоциированные с вирусом герпеса 1-го типа, - у 8,0% больных.

Рис. 4. Вульгарные бородавки кистей у ВИЧ-позитивного больного туберкулезом легких

Выявлены клинические особенности инфекционных поражений кожи при туберкулезе легких и ВИЧ-инфекции: быстрая генерализация кожного процесса, упорное рецидивирующее течение, резистентность к проводимой терапии.

Неинфекционные дерматозы у ВИЧ-позитивных больных туберкулезом легких

Неинфекционные поражения кожных покровов выявлялись у 67,1% ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом легких, причем у 48,2% пациентов из числа имеющих неинфекционные поражения кожи отмечалось одновременное наличие двух и более дерматозов (рис. 5). Нередко выявлялись токсикодермии (18,3%), преимущественно связанные с приемом специфических противотуберкулезных препаратов (препаратов из группы фторхинолонов, пиразинамида, изониазида, этамбутола, линезолида, протионамида и др.). Лекарственные токсикодермии у больных ВИЧ и туберкулезом легких характеризовались полиморфизмом клинических проявлений, нередко отсутствием зуда, распространенностью кожного процесса. Сложность ведения таких пациентов заключалась в том, что значительная часть больных группы исследования имели множественную и широкую устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам, что существенно затрудняло терапию основного заболевания и возникающих на этом фоне токсико-аллергических поражений кожи. Множественные гемангиомы туловища отмечены у 16,6% пациентов. Кроме того, верифицировались такие нозологии, как экзема (6,6%) с преимущественным поражением кожи дистальных отделов конечностей (рис. 6, 7), кожный зуд неуточненный (6,6%), себорейный дерматит (5,0%), приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии (5,0%), хроническая крапивница (5,0%). У 2,0% пациентов обнаружен псориаз, также выявлено по 1 случаю витилиго, кальциноза кожи, поверхностного васкулита кожи и волосяного лишая.

Рис. 5. Структура неинфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных больных туберкулезом легких

Выявлены клинические особенности неинфекционных поражений кожи у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией: атипичность клинических проявлений, образование обширных очагов поражения, выраженная инфильтрация и лихенизация в очагах, упорное рецидивирующее течение, стойкость к проводимому лечению.

Из неопластических кожных процессов при наблюдении за пациентами исследуемой группы выявлено 2 случая саркомы Капоши, ассоциированной с ВИЧ.

Картина кожных заболевания у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом легких напрямую связана со степенью развития иммунодефицита. При выраженной иммунодепрессии прогрессируют поражения кожи инфекционного происхождения и неопроцессы. При этом прогнозируемым является формирование определенных рисков у пациентов группы исследования: возрастание вероятности инфекционных поражений кожи, диссеминации процесса, атипичности течения и, как следствие, сложности диагностики, увеличение частоты и скорости развития осложнений.

Выводы

В группу исследования вошли больные легочным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД. Выявленные поражения кожи у значимого числа пациентов свидетельствуют об уязвимости кожи при данных заболеваниях. Поражение кожи объясняется общей иммуносупрессией и вовлечением в процесс клеток Лангерганса, формирующих клеточный кожный иммунитет. На фоне выраженной иммуносупрессии преобладали дерматозы инфекционного происхождения. Доля неинфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом легких также велика, но обусловлена, вероятнее всего, проводимой массивной лекарственной терапией. Поскольку инфекционные дерматозы превалируют у пациентов с ВИЧ и туберкулезом легких, целесообразной является организация дерматологического контроля за больными группы риска, что позволит выявлять инфекционные поражения кожи и ее придатков на ранних стадиях, снижать риски прогрессирования и диссеминации патологического процесса. Кожный процесс при иммунодефицитном состоянии приобретает клинические особенности и может являться СПИД-индикаторным маркером.

Таким образом, отмечено множество различных кожных проявлений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Диагностика данных заболеваний сложна. Учитывая вероятность обращения пациентов к специалистам различного профиля, стоит отметить важность уточнения ВИЧ-статуса пациента. Заподозрить ВИЧ-инфекцию необходимо на ранних этапах, и в данном случае обязательно стоит учитывать правильно собранный эпидемиологический анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, наличие вторичных заболеваний органов и систем, атипичное течение имеющихся кожных проявлений.

Читайте также: