КТ при непроходимости тонкой кишки с инфарктом

Обновлено: 25.06.2024

Аппендажит - это редкий доброкачественный самоотрганиченный процесс воспалительной или ишемической этиологии в подвеске сальника. Данный процесс может быть как первичным (спонтанным) так и вторичным, данная статья посвящена первичному аппендажиту подвесок сальника.

Клиническая картина

Сальниковые подвески представляют собой небольшие жировые отростки, располагающиеся вдоль поверхности толстой кишки. В результате перекрута или венозного тромбоза в одном из них может развиться воспалительный процесс, проявляющийся резкой болью в одной из областей живота (наиболее часто — в правой или левой подвздошных областях). Иногда возникают тошнота и рвота. Симптомы могут симулировать аппендицит, холецистит или дивертикулит. Температура тела и результаты лабораторных исследований обычно нормальные. Аппендажит обычно диагностируется случайно, при компьютерной томографии, проводимой для исключения более серьёзной патологии. Чаще всего воспалительный процесс локализуется в области слепой или сигмовидной кишок.

Патология

Аппендажит представляет собой слабовыраженное воспаление одного из многочисленных отростков сальника, которые в количестве 50-100 штук располагаются вдоль толстого кишечника. В основе патогенеза лежит перекрут крупного отростка или спонтанный тромбоз отводящей вены приводящие к ишемии с последующим некрозом.

Диагностика

Ультразвуковое исследование

УЗИ выполняемое в указываемом пациентом месте максимального напряжения брюшной стенки может выявить округлое, не поддающееся компрессии, гиперэхогенное образование, окруженное невыраженной тонкой гипоэхогенной линией. Как правило 2-4 см в диаметре. Типичен локальный невыраженный масс-эффект без признаков утолщения стенки кишечника или асцита.

Компьютерная томография

овоидное образование жировой плотности прилежащее к толстой кишке, как правило 1.5-3.5 см в диаметре
окруженное кольцевидной зоной повышенной плотности, толщиной 1-3 мм
тяжистость окружающей клетчатки за счет воспаления, утолщение прилежащей брюшины
центральное включение повышенной плотности (представленное тромбированной сосудистой ножкой)
минимальное утолщение стенки прилежащей толстой кишки, не всегда присутствует, и гораздо менее выраженное чем воспалительные изменения жировой клетчатки
аппендажит классически локализуется в передних отделах сигмовидной или нисходящей толстой кишки, но в целом может локализоваться в любом месте по ходу толстого кишечника
может кальцинироваться

Магнитно-резонансная томография

T1: часто визуализируется в виде округлого образования в высоким МР сигналом, который однако несколько ниже МР сигнала от неизмененной жировой ткани, с тяжистостью за счет воспаления, окруженного кольцевидной зоной гипоинтенсивного МР сигнала толщиной 2-3 мм
T2: часто визуализируется в виде образования с повышенным МР сигналом на программах с жироподавлением, окруженного кольцевидной зоной гиперинтенсивного МР сигнала толщиной 2-3 мм с тяжистостью; центральная вена имеет низкую интенсивность МР сигнала
T1 с парамагнетиками: характеризуется выраженным кольцевидным контрастным усилением

Лечение

Аппендажит не требует хирургического вмешательства, так как является самоотграничивающимся процессом, приводящим к отшнуровке и обызвествлению сальникового подвеска с формированием так называемых «свободного тела». Для купирования болевых ощущений могут применяться анальгетики; болевой синдром регрессирует в течение недели.

Осложнения

В редких случаях могут наблюдаться осложнения аппендажита в виде кишечной инвагинации, абсцедирования, перитонита, кишечной непроходимости, нарушения пассажа мочи.

Дифференциальный диагноз

ближе к восходящей толстой кишке, размерами более 3 см

Литература

Кишечная непроходимость, обусловленная перекрутом кишки, и геморрагический инфаркт тонкой кишки у женщины 47 лет.
(а) При бесконтрастной КТ выявлены гиперденсивное утолщение (указатели) стенки петли тонкой кишки и ее сужение в виде «клюва» (длинная стрелка), а также тяжистое уплотнение брыжеечной жировой клетчатки (короткая стрелка).
(б) При контрастировании выраженного накопления вещества в стенке соответствующего сегмента кишки не отмечено (указатели), что позволяет предположить геморрагический инфаркт, (в) На резецированном сегменте тонкой кишки отмечены признаки геморрагического инфаркта. Инфаркт тонкой кишки вследствие странгуляционной непроходимости.
(а) При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявлены дилатация и отсутствие накопления контраста на большом протяжении (указатели), что может указывать на инфаркт кишки.
(б) В аксиальной проекции выявлены воздух в ветвях воротной вены (указатели) и асцит.
(в) Резецированный сегмент тонкой кишки: геморрагический инфаркт вследствие образования спаек и странгуляции.

Странгуляционная кишечная непроходимость связана с перекрутом петли кишечника, который происходит при адгезии, спайках или грыже. Первоначальная причина странгуляции при перекруте кишечника — нарушение венозного оттока. Артериальная ишемия наступает позже, поскольку артериальное давление выше венозного.

Развивается венозное полнокровие стенки кишки или кровоизлиянием ущемленные петли кишечника расширяются вследствие наполнения жидкостью. Длительное венозное полнокровие приводит к артериальной вазоконстрикции,что вызывает нарушение кровоснабжения пораженной кишки (Furukawa et al., 2009).

К признакам, выявляемым при КТ в случае странгуляции кишечника, относят:
(1) утолщение стенки с отсутствием накопления или незначительным накоплением контрастного вещества;
(2) гиперденсивность стенки кишки при неконтрастном исследовании;
(3) симптом «мишени», или «нимба»;
(4) воздух в портомезентериальных венах;
(5) тяжистое уплотнение жировой клетчатки вовлеченной брыжейки, связанное с застоем в венах брыжейки и с асцитом (Furukawa et al., 2001).

Илеус представляет собой временное прекращение перистальтической активности кишечника. Чаще он развивается после операций на брюшной полости, в особенности после манипуляций на кишечнике. Проявления включают тошноту, рвоту, дискомфортные ощущения в животе. Диагностика основывается на данных рентгеновского исследования и клинических симптомах. Лечение носит характер поддерживающего, с аспирацией содержимого через назогастральный зонд и внутривенным введением растворов.

Этиология кишечной непроходимости

Наиболее распространенной причиной кишечной непроходимости является

Хирургическое вмешательство на брюшной полости

Прочие причины включают в себя:

Внутрибрюшинное или забрюшинное воспаление (например, аппендицит Аппендицит Аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения , перфорированная язва двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь Пептическая язва - это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения )

Забрюшинная или внутрибрюшная гематома (например, вследствие разрыва аневризмы брюшной аорты Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) Диаметр брюшной аорты ≥ 3 см обычно свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты. Причина многофакторная, но часто присутствует атеросклероз. Большинство аневризм растут медленно (~10%. Прочитайте дополнительные сведения

Препараты (например, опиоиды, антихолинергетики, иногда блокаторы кальциевых каналов)

иногда болезни почек и органов грудной клетки (например, перелом нижних ребер Перелом ребер Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Этот рентгеновский снимок грудной клетки. Прочитайте дополнительные сведения Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения );

Нарушения моторики желудка и толстой кишки часто возникают после операций на брюшной полости. Тонкая кишка поражается в меньшей степени, и ее двигательная активность и всасывающая способность восстанавливаются в течение нескольких часов после вмешательства. Эвакуаторная способность желудка остается нарушенной до 24 часов и более. Толстая кишка обычно поражается в наибольшей степени, ее активность не восстанавливается в течение 48-72 часов и более.

Симптомы и признаки кишечной непроходимости

Клинические симптомы и признаки кишечной непроходимости включают вздутие живота, тошноту, рвоту, дискомфортные ощущения в животе. Боль может носить характер классической колики, как при механической непроходимости кишечника кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость - значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика кишечной непроходимости

Наиболее важная задача состоит в том, чтобы отличить илеус от кишечной непроходимости Диагностика Кишечная непроходимость - значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение кишечной непроходимости

Внутривенное введение растворов

Лечение кишечной непроходимости включает постоянную назогастральную аспирацию, исключение перорального приема пищи, внутривенные инфузии жидкости и электролитов, введение седативных препаратов в минимальных дозах и избегание применения опиоидов и антихолинергических средств. Особенно важно поддерживать соответствующий уровень калия в сыворотке ( > 4 мЭкв/л [ > 4,00 ммоль/л]). При илеусе, сохраняющемся > 1 недели, наиболее вероятно наличие механической обструкции, и необходимо рассмотреть вопрос о лапаротомии.

Динамическая толстокишечная непроходимость может разрешаться при колоноскопической декомпрессии; в редких случаях проводится цекостомия. Колоноскопическая декомпрессия оказывает хороший эффект в лечении псевдообструкции (синдрома Огилви), которая выражается в появлении признаков непроходимости на уровне селезеночного изгиба; при этом с помощью ирригоскопии или колоноскопии не удается обнаружить причин задержки прохождения газов и каловых масс. Некоторые специалисты с целью лечения синдрома Огилви применяют неостигмин внутривенно (что требует контроля функций сердечно-сосудистой системы).

Основные положения

Существует много причин кишечной непроходимости; наиболее частой из них является оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

При аускультации живота перистальтические шумы отсутствуют или слабовыражены.

Дифференциация илеуса от кишечной непроходимости.

Лечение с помощью назогастральной аспирации и внутривенного введения растворов.

Необходимо избегать применения опиоидов и антихолинергических препаратов.

Читайте также: