Лечение гастродуоденальных кровотечений. Лечение язв двенадцатиперстной кишки

Обновлено: 17.05.2024

К язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в желудке и/или двенадцатиперстной кишке и других отделах относятся:

  1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.
  2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая септическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.
  3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной СО в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

При обострении ЯБ обычно обнаруживаются рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Первичные обязательные исследования

Общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах - минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления НР, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования. Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни, в том числе исследование экзокринной функции поджелудочной железы тестом с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе - человека.

Результаты лечения обострения при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) всегда оцениваются клиническими и эндоскопическими исследованиями в динамике, а при ЯБДПК эндоскопическое исследование проводится только по особым показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус

Жалобы: голодные, ночные боли, изредка анорексия, рвота. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Диагностика

Диагноз ЯБ и ее морфологический субстрат определяются только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью исключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии.

Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизирует НР;

язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.

Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с НР, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, постлуковичный отдел, до и после фатерова соска). Бывает одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больных, которые до этого в течение многих лет страдали дуоденальной язвой (несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР).

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово- язвенной деформации стенок пораженного органа. НР - ассоциированный хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни являлся антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. На этом фоне часто возникают множественные плоские и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью активного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спиралевидную и (или) коккообразную форму, в культуре - сферическую.

Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желез, в желедке - кишечная, а в дуоденуме - желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль за их заживлением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже этиопатогенетическом и функциональном уровнях.

Вид язв в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим.

По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия необязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровотечения.

Лечение гастродуоденальных кровотечений. Лечение язв двенадцатиперстной кишки

Язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) представляют важную клиническую и экономическую проблему. Частота их развития достигает 160 на 100 000 жителей, что соответствует более чем 400 тыс. в год [4]. Суммарные затраты на лечение больных с ЯГДК подсчитываются приблизительно, в основном с ориентиром на зарубежные публикации. По опубликованным данным, в 2002-2005 гг. в США экономические затраты на лечение больных с этим осложнением язвенной болезни составляли порядка 750 млн долларов в год. По данным 2008 г., непосредственные расходы на стационарное лечение пациентов с язвенными кровотечениями в США превышают 2 млрд долларов в год [7]. Данные по РФ противоречивы.

В последних исследованиях было высказано предположение о том, что число язвенных кровотечений в мире может снижаться [6]. Однако в 2006 г. были опубликованы данные о частоте их развития, составляющей 60 на 100 000 населения [3], при этом все большее число подобных кровотечений связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Большинство ЯГДК развиваются у пожилых людей (68%) и только у 27% лиц в возрасте старше 80 лет [5]. Смертность от ЯГДК продолжает оставаться высокой, достигая 14% [1, 2].

Согласно Международным рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подготовленным 11 национальными медицинскими ассоциациями, диагностика и лечение больных с ЯГДК - это мультидисциплинарная клиническая проблема. Основной акцент в этих рекомендациях делается на оценку и оптимизацию методов оказания медицинской помощи больным с ЯГДК в момент поступления в стационар. Наиболее эффективным признан комплексный подход к проблеме лечения больных с ЯГДК, среди которых: а) лечение больных в реанимационном отделении; б) круглосуточная эндоскопическая диагностика для раннего выявления источника кровотечения; в) применение комбинированных методов окончательного эдоскопического гемостаза; г) использование медикаментозного лечения сразу после остановки кровотечения.

Комплексный мультидисциплинарный подход позволил С.Ф. Багненко и соавт. [1] стабилизировать общую летальность при ЯГДК в 2002-2005 гг. на уровне 3,5-6,5%, а послеоперационная летальность составила 7-10,5%. При этом оперативная активность снизилась с 39-41% (в 2002-2003 гг.) до 29-27% (в 2004-2005 гг.).

В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретают разработка и внедрение в клиническую практику новых направлений в профилактике осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нами проведено комплексное исследование, посвященное влиянию ранней выявляемости больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) на профилактику язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Цель работы - профилактика ЯГДК путем увеличения выявляемости больных ЯБЖ и ЯБДК, их комплексного медикаментозного лечения, уменьшения количества рецидивов кровотечения и операций на высоте кровотечения, снижение летальности при этом осложнении.

Материал и методы

В основу работы положены результаты наблюдения и комплексного лечения 33 458 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с 1993 по 2010 г. Среди этих больных у 2423 (7,2%) язвенная болезнь была выявлена впервые. У 42,2% больных была выявлена ЯБЖ, у 57,8% - ЯБДК. Среди 33 458 больных с ЯБ преобладали мужчины - 24 157 (72,2%) больных, у женщин она встречалась в 9301 (27,8%) наблюдении.

В этот же период наблюдали 1002 (2,99%) больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Соотношения больных с ЯГДК соответствовали структуре больных ЯБ (ЯБЖ - 43,4%, ЯБДК - 56,6%).

Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет. Средний возраст больных составил 51,2±0,85 года: средний возраст женщин не превышал 58,5±0,67 года, мужчин - 48,4±0,83 года.


По интенсивности ЯГДК преобладали больные с Forrest IIВ - 40,1% и Forrest IB - 27,4% (табл. 1).

При реализации поставленных задач были определены конкретные критерии для выявления заболевания и начала проведения курсового лечения: ранние симптомы ЯБ; комплекс обязательных исходных и контрольных диагностических исследований для начала первого курса лечения; длительность первого и повторных противорецидивных курсов лечения больных ЯБ; сроки консультаций больных и корректировки их лечения гастроэнтерологом; критерии эффективности проведенного лечения и контрольных диагностических исследований; критерии опасности развития осложненного течения ЯБ; схемы лечения.

Для лечения больных в различные периоды исследования применяли различные медикаментозные схемы. До 2003 г. чаще использовали «малозатратные» схемы лечения, нередко с применением холинолитиков, антацидов, витаминов, Н2-блокаторов типа ранитидина, метронидазола. С 2003 г. и в последующих периодах наблюдения схемы лечения изменялись в зависимости от доказанной клинической эффективности фармацевтических препаратов и роста финансирования здравоохранения.

Были применены 3 основные схемы лечения.

Схема 1 (лечили до 71% больных) - ингибиторы протонной помпы (ИПП): париет 20 мг 2 раза (14% больных), нексиум (20% больных), омепразол (40% больных), омез (8% больных), ланзонтол (3% больных) 30 мг 2 раза, санпраз (15% больных) 40 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг по 2 раза (10 дней).

Схема 2 (лечили до 21% больных) - ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза + метронидазол 250 мг 4 раза (10 дней).

Схема 3 (лечили до 15% больных) - ИПП + метронидазол 250 мг 4 раза + клацид 500 мг 2 раза (10 дней).

При неэффективности терапии препаратами первой линии назначали препараты второй линии:

Схема 4 (12% больных) - ИПП 2 нед + де-нол (120 мг 2 нед) + тетрациклин 500 мг по 4 раза (10 дней) + метронидазол 500 мг по 3 раза (10 дней).

В экстренных ситуациях сразу после остановки язвенного кровотечения в комплексе лечения применяли инъекционные формы ИПП: омепразола - лосек, пантопразола - санпраз по 40 мг + по показаниям H2-блокаторы (квамател - 20 мг).

1-й этап. Иглу эндоскопического инъектора вводим в дно язвенного дефекта в непосредственной близости (до 1 мм) от кровоточащего или тромбированного сосуда. В это место вводим 0,2-0,3 мл этанола. Такую же процедуру повторяем в 4-5 точках вокруг сосуда, при этом общее количество вводимого раствора не превышает 1,5 мл.

2-й этап. Вторую серию инъекций выполняем в край язвенного дефекта в 5-6 точках. Предварительно смешиваем 0,1% раствор адреналина 1 мл с 20 мл физиологического раствора. В каждую точку вводим по 4-5 мл приготовленного раствора.

3-й этап. В стороны от выполненных вколов, в радиальных направлениях, в виде 5-6 лучей вводим раствор адреналина в указанной выше пропорции. При необходимости увеличить зону медикаментозной инфильтрации вводим до 100-120 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или 5% раствор глюкозы из расчета по 4-5 мл в каждое место инъекции, создавая «инфильтрационный жгут».

Гемостаз обеспечивается не только за счет фармакологических свойств используемых растворов и развивающихся изменений в тканях после их применения, но и благодаря инфильтрационному сжатию сосуда на протяжении.

Результаты и обсуждение

В основу настоящей работы положено известное мнение о том, что раннее выявление и лечение заболевания позволяют предотвратить многие типичные для каждой болезни осложнения.

Предварительный анализ намеченного исследования убедил в необходимости комплексного и мультидисциплинарного подхода к решению поставленных задач. В связи с этим было определено два звена, которые должны были решать конкретные задачи: а) амбулаторное (поликлиника и дневной стационар); б) стационарное (дневной стационар и круглосуточный стационар). Соответственно в ходе работы предусматривалось участие врачей нескольких дисциплин: терапевтов или врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов и эндоскопистов.

В задачи амбулаторного звена входило: увеличение выявляемости больных с ЯБЖ и ЯБДК; увеличение количества больных с впервые выявленными язвами и проведение им лечения в дневном или круглосуточном стационаре; проведение диспансерного наблюдения за всеми выявленными больными и курсового лечения на амбулаторном этапе; уменьшение количества больных с риском развития ЯГДК.

В задачи дневного стационара входило: увеличение выявляемости больных с ЯБЖ и ЯБДК, проведение курсового лечения этим больным с корректировками схем лечения гастроэнтерологом и хирургом; лечение всех больных с впервые выявленными язвами по современным схемам или направление их в круглосуточный стационар; при появлении ранних симптомов кровотечения направлять больных в круглосуточный стационар.

В задачи круглосуточного стационара входило: проведение планового комплексного лечения больным ЯБ; ранняя круглосуточная эндоскопическая диагностика язвенного кровотечения; комбинированная эндоскопическая окончательная остановка желудочного кровотечения; повторная эндоскопия и гемостаз при рецидиве кровотечения; организация интенсивной терапии для больных с ЯГДК в реанимационном отделении; ранняя хирургическая операция при угрозе рецидива кровотечения.


Комплексная работа позволила изменить ситуацию, связанную с ростом заболеваемости ЯБ. При этом в последние годы показатели выявляемости были увеличены с 800-900 до 1700-1900 больных в год и стабилизированы на этом уровне (рис. 1). Рисунок 1. Динамика регистрации больных ЯБ за период наблюдения. Наиболее важным в комплексе исследования стало проведение полноценного лечения современными лекарственными препаратами с доказанной клинической эффективностью.

Более высокий уровень выявляемости больных ЯБ в амбулаторном звене привел сначала к росту показателей заболеваемости ЯБ, а по мере активного проведения лечения к постепенному ее снижению. В ходе исследования установлено, что применение современных противоязвенных препаратов и схем лечения малоэффективно без использования возможностей дневного и круглосуточного стационаров.

Поставленные приоритетные задачи позволили определить основные направления программы по ЯБ для стационарзамещающей и круглосуточной служб. Для реализации комплексного подхода к исследованию было необходимо: обеспечить финансирование наиболее эффективных схем лечения больных ЯБ; организовать круглосуточную эндоскопическую службу; больным с неосложненным течением ЯБ проводить полный курс медикаментозной терапии первой линии, а при неэффективности - второй линии; в условиях амбулаторной службы и дневного стационара поликлиник проводить индивидуальный контроль за течением ЯБ.

В круглосуточном стационаре в 4-м периоде исследования постепенно были реализованы все поставленные в работе задачи.


При поступлении в круглосуточный стационар больных с ЯГДК сразу госпитализировали в реанимационное отделение. Независимо от тяжести состояния больным начинали комплексную интенсивную терапию. Для объективной оценки результатов такого лечения тяжесть состояния всех больных с ЯГДК оценивали по шкале SAPS. Из 303 больных с ЯГДК, лечившихся в реанимационном отделении, наибольшей была группа с 17-20 баллами по шкале SAPS (30,7%). Это соответствовало среднетяжелому и тяжелому клиническому состоянию и течению заболевания. В зависимости от тяжести состояния колебались сроки стабилизации состояния больных в реанимационном отделении (табл. 2).

У 303 больных, наблюдаемых в 4-м периоде исследования, применен комбинированный эндоскопический гемостаз по описанной выше технологии.


В результате использования комбинированного гемостаза рецидив кровотечения в 4-м периоде наблюдения встретился у 5 (1,7%) больных. Сравнение результатов комбинированного гемостаза в 4-м периоде исследования с результатами монотерапии с применением инъекций спирта, адреналина, аппликаций препаратов в 3-м периоде показало высокую эффективность разработанного метода. Количество рецидивов кровотечения снизилось с 13% в 3-м периоде до 1,7% - 0 в 4-м периоде исследования, т.е. в 7,6-13 раз (рис. 3). Рисунок 3. Динамика рецидивов ЯГДК при применении комбинированного инъекционно-инфильтрационного эндоскопического гемостаза.

В результате из 30 оперированных больных, только 5 (16,7%) были оперированы на высоте кровотечения (табл. 3). В остальных наблюдениях операции выполнены в отсроченном порядке.

По мере пополнения комплекса лечения при ЯБ и ЯГДК эффективными клиническими и организационными методами изменялся характер течения ЯБ. В динамике менялось соотношение неоперированных и оперированных больных на протяжении 4 периодов наблюдения в пользу увеличения первой и уменьшения второй группы больных. Это позволило добиться постепенного снижения показателей летальности в наблюдаемых группах больных с 9,0 до 1,0% (табл. 4).

Комплексный междисциплинарный подход к проблеме выявления и лечения ЯБ с использованием возможностей первичного звена медицинской помощи позволяет уменьшить количество больных с ЯГДК, снизить летальность и рекомендовать новые направления для положительного изменения и возможного решения рассматриваемой проблемы.

Таким образом, использование возможностей первичного звена медицинской помощи по выявлению и лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уменьшить количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, поступающих в стационар по экстренным показаниям, в 4 раза.

Применение комбинированного инъекционно-инфильтрационного эндоскопического гемостаза для остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет уменьшить количество рецидивов кровотечения с 13 до 1,7% и до 0, т.е. в 7,6 раза.

Раннее выявление и лечение больных язвенной болезнью, интенсивное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в реанимационном отделении, комбинированный эндоскопический гемостаз дают возможность снизить летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с 9,0 до 1,0%.

RU2644934C1 - Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв - Google Patents

Links

Classifications

    • A — HUMAN NECESSITIES
    • A61 — MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B — DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00 — Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A — HUMAN NECESSITIES
    • A61 — MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K — PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL, OR TOILET PURPOSES
    • A61K33/00 — Medicinal preparations containing inorganic active ingredients
    • A — HUMAN NECESSITIES
    • A61 — MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K — PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL, OR TOILET PURPOSES
    • A61K35/00 — Medicinal preparations containing materials or reaction products thereof with undetermined constitution
    • A61K35/12 — Materials from mammals; Compositions comprising non-specified tissues or cells; Compositions comprising non-embryonic stem cells; Genetically modified cells
    • A61K35/14 — Blood; Artificial blood
    • A61K35/16 — Blood plasma; Blood serum

    Abstract

    Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют эндоскопическое лечение гастродуоденальных язв после достижения устойчивого гемостаза. Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, производят эндоскопическим инъектором в паравазальную зону субмукозно в подслизистый и частично мышечный слой. Аутоплазму вводят по 1,0-3,0 мл за 1 вкол под дно язвенного дефекта по его периметру в 4-5 точках. На поверхность дефекта наносят 1-5 мл клея Гемокомпакт. Способ позволяет сократить сроки эпителизации и заживления язвенной поверхности и уменьшить время проведения хирургического лечения, снизить риск рецидивов. 2 пр.

    Description

    Изобретение относится к эндоскопическим методам лечения гастродуоденальных язв. В последние годы все большее распространение получают методы именно местного лечения этого сложного заболевания путем введения различных лекарственных препаратов через эндоскоп.

    Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России не снижается и составляет сейчас, по данным разных авторов, примерно 1,5-10% взрослого населения, преимущественно в возрасте до 50 лет (Амельчугова О.С., Третьякова О.В. с соавт, 2014, Сорокина Е.А., 2015).

    В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Кузин М.Н., Субботин A.M. с соавт., 2014).

    Сравнительно недавно против язвенной болезни стали использовать антибиотики, чтобы избавиться от главной ее причины - бактерии Helicobacter pylori. Второе Маастрихтское соглашение ставит на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы (Malfertheiner P., Megraud Е, Morain С.О' et al., 2002). Однако лекарственное лечение язвенной болезни имеет ограничение, связанное с системным действием препаратов на организм, что сопровождается появлением побочных эффектов, поэтому приоритетным является применение методов и средств, воздействующих локально на язвенный процесс слизистой оболочки желудка. В этом направлении наиболее адекватным и перспективным является использование эндоскопических методов в сочетании с местным лекарственным воздействием, т.е. доставка препаратов в очаг заболевания.

    Применение в комплексном лечении эндоскопических методов позволяет оптимизировать результаты лечения, сократив сроки заживления хронических язв на 10-15 дней. Для эндоскопической терапии язвы применяются такие препараты, как солкосерил, метилурацил, улучшающие регенерацию тканей, растворы нитрата серебра, образующие биологическую активную пленку, растворы календулы, облепихового масла, аутофибронектин и т.д. (Керин В.В., Глазов А.В. и др.).

    Прототипом изобретения является эндоскопический способ лечения язвенной болезни RU 2141830 С1 «Способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки» (Патентообладатель «Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»), в котором при проведении эндоскопии на область язвенного дефекта наносят 15-20 мл аутоплазменного гепаринового криопреципитата, нагретого до комнатной температуры, дозированно по 2-3 мл, в течение 10-15 мин. При этом лечебные эндоскопии проводят 2-5 раз.

    Недостатком данного способа сложность нестандартизованного изготовления вводимого типа аутоплазмы и отсутствие клинической проверки эффективности при язвенной болезни желудка. Также заявляемый нами способ позволяет добиться уплощения дна, приподнятая дна язвы, появление краевой эпителизации уже на 4 сутки, а не «рубцевания» на 7 сутки, как описано у прототипа. Кроме того, мы применяем в качестве аппликанта клей Гемокомпакт для синергии гемостатического эффекта, который обладает протективными свойствами от влияния агрессивной соляной кислоты. Поэтому продолжительность и количество лечебных эндоскопий нашего изобретения, достаточных для нивелирования симптоматики и рубцевания, составляет 1 раз, а не 2-5, как у прототипа.

    Известен также «Способ лечения язвенного пилородуоденального стеноза», RU 2527336 С2 (Патентообладатель «Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ»), в котором также выполняют инъекции плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами, в слизистую желудка. Введение аутоплазмы проводят по краю рубцово-измененных тканей пилорического канала, по всему периметру равномерно в 6 точек по 0,2 мл. Затем ежедневно в течение 5-8 дней воздействуют на стенозированный участок ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью 30 Вт, со скоростью подачи аргона 1,5 литра в минуту в течение 5-6 секунд, количество воздействий за один сеанс составляет от 3 до 5.

    Недостатком данного способа является использование дополнительного к инъекциям обогащенной тромбоцитами аутоплазмы метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции, что значительно усложняет и удорожает данное хирургическое лечение. Несмотря на значительное сходство патологии и терапевтического механизма действия, эффективность этого метода, кроме того, не доказана именно при гастродуоденальных язвах.

    Известен также эндоскопический метод лечения гастродуоденальных язв RU 2097048 С1 «Способ лечения гастродуоденальных язв» (Патентообладатель Сатаев Валерий Уралович) у пациентов до 14 лет, в котором язвенную поверхность предварительно очищают от фибринозного налета при помощи 3% раствора, перекиси водорода, омывают водой, продувают воздухом, прицельно наносят подогретый до температуры тела больного препарат, содержащий аутофибронектин, концентрация которого составляет 2-2,5 мг/мл раствора.

    Недостатком данного способа является отсутствие клинической проверки эффективности у пациентов после 14 лет, т.к. патогенез заболевания в данном возрастном периоде сильно отличается, а также сложность эндоскопической процедуры и приготовления применяемого типа аутоплазмы.

    Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков эпителизации и заживления язвы и уменьшение времени на хирургическое лечение.

    Способ лечения гастродуоденальных язв осуществляется следующим образом: аутоплазму вводят в паравазальную зону субмукозно, отступив 1-2 мм от источника геморрагии, из 4-5 точек по 1,0-3,0 мл за 1 вкол. Вкол осуществляется перпендикулярно, вводят плазму в подслизистый и частично мышечный слой органа, где создается инфильтрат необходимого напряжения. За одну эндоскопическую процедуру всего вводят от 5 до 15 мл препарата. Точное количество аутоплазмы определяется размерами язвенного дефекта. Процедура проводится однократно и после нее продолжается только стандартная терапия. После уже однократной процедуры отмечалось уменьшение фибринозного налета на язве, купирование воспалительного процесса и сокращение размеров язвенной поверхности в 1,5-2 раза. По окончании полного курса лечения (4-7 дней) больные находятся на поддерживающей консервативной терапии и диспансерном наблюдении с контрольной ФЭГДС через 1, 3 и 6 месяцев.

    С целью улучшения сроков эпителизации язвы и профилактики рецидива кровотечения перед применением клея Гемокомпакт мы использовали именно аутоплазму, обогащенную тромбоцитарными факторами (ОТФА).

    Методика получения нашего типа ОТФА заключалась в следующем. Через специализированный внутривенный катетер (бабочка для экстракции крови РЕ, фирмы Плазмолифтинг), с минимальной травматизацией вены в области локтевого сгиба, производили забор крови больного в специальные стерильные пробирки объемом 8 мл, с соблюдением правил асептики. ОТФА получали путем забора крови в специализированные пробирки «PlasmoliftingTM» (8 мл). Режим центрифугирования 4000 об/мин 5 минут, на центрифуге ПЭ-6910 Плазмолифтинг (Россия).

    Получаемая таким образом ОТФА - это плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает нормальную в 3-3,5 раза. В норме концентрация тромбоцитов в среднем 220 000 клеток в 1 мкл. Клинически эффективной считают концентрацию тромбоцитов в ОТФА приблизительно 400% их уровня в периферической крови, т.е. она должна содержать ≥1 млн тромбоцитов в 1 мкл (Marx R.E., 2004). Однако в литературе сообщается о большей вариабельности концентрации тромбоцитарных факторов роста (Creaney L. et al., 2008), клиническая эффективность их была продемонстрирована даже в меньшей концентрации (Creaney L. et al., 2008; Sanchez M. et al., 2008). ОТФА содержит семь основных факторов роста: PDGF, pDEGF, TGF (α и &bgr;), VEGF, EGF, FGF и IGF (Аминова З.М. и др., 2012; Floryan K. et al., 2004; Sanchez М. et al., 2008).

    Клей предназначен в основном для остановки и профилактики острых гастродуоденальных кровотечений и предупреждений их рецидивов, других эндохирургических и хирургических вмешательствах в гинекологии, травматологии в качестве гемобтатического герметизирующего материала для предотвращения кровотечений в местах оперативных вмешательств и с целью профилактики рецидивов.

    - водный раствор феракрила 1%, производства Химфармзавода г. Усолье - Сибирское, ФСП - 2-11, регистрационное свидетельство №000/55 от 01.01.2001;

    - натрия альгинат, производства Архангельского водорослевого комбината, регистрационное свидетельство №000/01 от 01.01.2001 г.;

    - уксусная кислота х.ч. (химическая чистка) для фармакологии, содержание не ниже 99,85% по ГОСТ 61-75, ГОСТ 2654-86. Производитель «Азот»;

    - вода дистиллированная для фармакологии, по ГОСТ 6709-72, произведенная на Аквадистилляторах марки ДЭ4 фирмы «Аналит - Сервис».

    Для клинического исследования способа были отобраны 29 больных с состоявшимся кровотечением, которым эндоскопическим путем выполняли инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами, и затем на язвенную поверхность наносилось 1-5 мл клея Гемокомпакт, в зависимости от величины дефекта.

    Глубина язв у пациентов колебалась от 0,2 см и более 1 см, при этом чаще глубокие язвы локализовались в теле желудка, в ДПК средняя глубина язв колебалась от 0,3 см до 0,5 см, причем чаще на задней стенке кишки. Всем больным с ЯГДК проводили консервативную терапию и остановку кровотечения различными способами эндоскопического гемостаза в изолированном и комбинированном варианте.

    Больным после достижения устойчивого гемостаза изолированными или комбинированными методами, при эндоскопической картине Forrest IIс, с целью профилактики рецидивов кровотечения и ускорения процесса эпителизации язвы выполняли эндоскопические инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в подслизистый слой по периметру язвы в 4-5 местах.

    Всем 29 больным предварительно через специализированный внутривенный катетер производили забор крови по вышеописанной методике. Плазму получали путем центрифугирования крови пациентов, из которой готовили раствор аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарным фактором.

    Контрольные ЭГДС производили каждые 2 дня. При контрольных осмотрах выявлено, что в результате лечения, включающего эндоскопические инъекции ОТФА и применение клея Гемокомпакт, удалось добиться ускорения процесса эпителизации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) выраженного в появлении грануляций в области язвы на 4,1±1,3 сутки лечения. Заживление язвы происходило на 9,4±1,9 сутки. За время нахождения в стационаре, у всех пациентов рецидивов кровотечения отмечено не было. Больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, где им проводили противоязвенную терапию. Пациенты были выписаны на 14,1±1.5 день.

    Положительный эндоскопический и клинический эффект получен у всех 29 больных, т.е. в 100% случаев. Катамнестические наблюдения в течении 1,5 лет показали, что у 27 больных заживляющий эффект был стойкий, 2 больным потребовался повторный курс эндоскопического лечения аутоплазмой через 1,5 года, что связано с отказом от поддерживающей консервативной терапии, нарушением диеты и режима питания.

    Таким образом, к преимуществам нашего способа эндоскопического лечения можно отнести его увеличенную эффективность, сокращение срока процедуры, безопасность, доступность и низкую себестоимость. Использование эндоскопических инъекций аутоплазмы с ОТФА по периметру язвы приводит к ускорению процесса эпителизации язвы желудка и ДПК в 2 раза, снижая также вероятность рецидива кровотечения. После двух-трех лечебных процедур отмечается исчезновение болевого синдрома и другой сопровождающей заболевание симптоматики. Приводим клинические примеры:

    Пример 1. Больной З., 58 лет, поступил в приемное отделение 11.05.16 г. с клиникой состоявшегося ЯГДК. Впервые симптомы кровотечения появились 20 часов назад. Язвенный анамнез в течении 12 лет, когда впервые при ЭГДС обнаружена язва желудка. Настоящее кровотечение возникло впервые. Ранее при обострениях язвенной болезни получал медикаментозное лечение 1-2 раза в год. Последнее обострение 2 года назад.

    При осмотре больного прибывшей бригадой: состояние тяжелое, вял, адинамичен, кожные покровы бледные. Пульс 102 в 1 минуту, артериальное давление 110/85 мм рт.ст. Общий анализ крови: Нb-85 г/л, эритроциты - 2,5×1012/л. Больному выполнена экстренная ЭГДС: обнаружен язва желудка размером 1,5×2,0 см, глубиной до 0,4 см, овальной формы. Язва расположена по малой кривизне и прикрыта сгустком крови, из-под сгустка крови отмечено продолжающееся кровотечение. Вокруг язвы обнаружены точечные геморрагические очаги.

    Больному выполнен комбинированный эндогемостаз. После эндогемостаза, учитывая тяжелое состояние, но при отсутствии кровотечения, больной переведен в реанимационное отделение.

    В условиях реанимационного отделения начата интенсивная терапия постгеморрагической анемии и противоязвенная терапия. После улучшения состояния, через 2 суток произведена контрольная ЭГДС, обнаружена язва желудка с подрытыми, рыхлыми краями размером 1,5×2,0 см, с черным струпом на дне, признаков кровотечения не обнаружено. Выполнены эндоскопические инъекции аутоплазмы пациента, обогащенной тромбоцитарными факторами в подслизистый слой по в 4 местах по нижней полуокружности краев язвенного дефекта и применение клея Гемокомпакт. На следующий день переведен в хирургическое отделение, где продолжен курс консервативного противоязвенного лечения. На 6-й день после поступления в клинику (17.05.2016) произведена контрольная ЭГДС. Язва желудка по малой кривизне плоская, чистая, размер 1,3×1,8 по нижней полуокружности краев язвенного дефекта происходит выраженная эпителизация, края не подрыты, что нельзя сказать о противоположной полуокружности, где инъекции аутоплазмы не выполнялись.

    31.05.2016 года в удовлетворительном состоянии выписан домой. Контрольный осмотр в 20 июня 2016 года, рецидива язвенной болезни и рецидивов ЖКК не отмечено.

    Пример 2. Больной Г., 46 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, сопутствующий хронический дуоденит.

    Из анамнеза, обострение язвенной болезни третий раз в течение года. До этого в течение 6 недель получал консервативную терапию.

    Страдает язвенной болезнью желудка на протяжении 6 лет. Дважды в год обострения язвы. Лечился амбулаторно и стационарно с временным успехом. Последнее обострение с 15.10.2015. Лечился амбулаторно, получал ингибиторы протонной помпы перорально и антихеликобактерные препараты. Ввиду отсутствия эффекта 30.10.2015 госпитализирован в терапевтическое отделение, где получал комплекс противоязвенных препаратов (блокаторы протонной помпы, антибиотики, антациды, витамины). На фоне проводимого лечения болевой синдром уменьшился, однако эндоскопически положительная динамика отсутствовала. ФЭГДС-контроль от 10.11.2015 язва на малой кривизне желудка 2 см в диаметре, умеренно выраженное перифокальное воспаление.

    Проведен курс эндоскопического лечения с применением ОТФА и Гемокомпакта, при сокращении медикаментозной терапии - прием только ранитидина 150 мг на ночь.

    При проведении эндоскопии на область язвенного дефекта ввели 15 мл ОТФА, дозированно по 3 мл, 5 раз в течение 15 мин с последующим нанесением клея Гемокомпакт. После проведения процедуры больной не принимал пищу в течение 3 часов. На пятый день после начала лечения при контрольной ФЭГДС на месте язвенного дефекта отмечается восстановление железистого эпителия, отсутствие дистрофических изменений, дефект уменьшился до 1 см, дно заполнено грануляционной тканью.

    В дальнейшем больной получал консервативную противоязвенную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы перорально и антихеликобактерные препараты. ФЭГДС-контроль через 10 дней после эндоскопического применения аутоплазмы и Гемокомпакта: дефект зарубцевался.

    Claims ( 1 )

    Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв, включающий применение аутоплазмы, отличающийся тем, что инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, производятся эндоскопическим инъектором в подслизистый слой под дно язвенного дефекта в 4-5 точках с последующей аппликацией клея Гемокомпакт поверх язвенной поверхности.

    RU2016152283A 2016-12-29 2016-12-29 Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв RU2644934C1 ( ru )

    С целью совершенствования и упрощения дифференцированного подхода к тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений авторами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Выделены клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокого риска кровотечения, сочетание двух из которых является показанием к выполнению срочному оперативному лечению. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Оперированы 79 (16%) больных. Окончательный гемостаз достигнут эндоскопически у 414 пациентов, в том числе у 84 (17%) после рецидива кровотечения. Полученные данные послеоперационной и общей летальности позволяют говорить об эффективности метода, возможности его применения как одного из способов определения тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения данной патологии.

    1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 647.

    2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2013. – С. 84-85.

    4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. – 2009. - № 11. – С. 10-13.

    5. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенков А.А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 674.

    6. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. – 2008. - № 1. – С. 4-7.

    7. Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 95.

    9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Особенности хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, пенетрирующими в гепатобиллиарную систему // В сб.VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. – С. 109.

    В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 – 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев [7, 8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза [2, 4, 6], что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК [5, 10].

    В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы – до 50 – 75 % [1, 2, 9]. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).

    Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.

    Материалы и методы

    Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины – 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% – кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень – 28%, средняя – 39,1%, тяжелая – 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке – в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).

    Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.

    Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

    1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой – 38 больных (73,0%).

    2. Дистальные резекции желудка – 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.

    3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения – 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.

    4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем – 27 пациентов (34,2%).

    Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии [3]. Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

    Результаты и обсуждение

    С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного [4].

    Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:

    1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар.

    2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

    3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).

    4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).


    Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

    Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.

    Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая – 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы – 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного – путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны – 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны – 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде – 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей – у 2 пациентов (2,5 %).

    Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.

    Рецензенты:

    Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

    Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

    Читайте также: