Лечение послеоперационной тошноты и рвоты

Обновлено: 18.05.2024

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одно из самых частых и неприятных осложнений послеоперационного периода. Она мучительна для пациентов, влечет за собой увеличение затрат на лечение и может стать причиной весьма серьезных осложнений раннего послеоперационного периода. Частота ПОТР в различных разделах хирургии неодинакова и варьирует в зависимости от характера оперативного вмешательства, приобретая особое значение в он-кохирургической практике, где вероятность ее развития, по ряду причин, очень высока. В настоящее время большое количество исследований посвящено разработке схем профилактики ПОТР. Определены основные факторы риска, появляются новые рекомендации по проведению анестезиологического пособия с антиэметогенных позиций, однако описанные методики пока не способны в полной мере избавить пациентов от опасности развития осложнения. Наиболее часто в схемы профилактики ПОТР включаются препараты группы блокаторов серотониновых 5-НТз-рецепторов и метоклопрамида гидрохлорид в сочетании с глюкокортикостероидами и бутирофенонами. Появляется все больше данных об антиэметогенной активности ві-адреноблокаторов и агонистов о^-адренорецепторов и возможности их использовать в рамках анестезии. В данном обзоре мы попытались суммировать накопленные на сегодняшний день знания в области фаторов риска и спсобов профилактики ПОТР, а также обозначить некоторые новые и персперктивные направления в профилактике ПОТР в онкохирургии. Ключевые слова: онкохирургия, послеоперационная тошнота и рвота, профилактика ПОТР, факторы риска, антиэметики

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Заболотских И.Б.

2. Мизиков В.М.Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиоло-гия, причины, следствия, профилактика.АльманахМНОАР.1999; 1: 53—59.

3. Apfel C.C., Malhotra A., Leslie J.B.The role of neurokinin—1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting.Curr. Opin. Anaesthesiol.2008; 21 (4): 427—432.

4. Gan T.J.Risk factors for postoperative nausea and vomiting.Anesth. Analg.2006; 102 (6): 1884—1898.

5. Macario A., Weinger M., Carney S., Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The prospective of patients.Anesth. Analg.1999; 89 (3): 652—658.

6. Dzwonczyk R., Weaver T.E., Puente E.G., Bergese S.D.Postoperative nausea and vomiting prophylaxis from an economic point of view.Am. J. Ther.2012; 19 (1): 11 — 15.

7. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии.Consilium Medicum.2001; 3 (2): 11—14.

8. Watcha M.F., White P.F.Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention.Anesthesiology.1992; 77 (1): 162—184.

9. Andrews P.L., Hawthorn J.The neurophysiology of vomiting.Baillieres Clin. Gastroenterol.1988; 2 (1): 141—168.

10. Rubenstein E.B., Peterson D.E., Schubert M., Keefe D., McGuire D., Epstein J., Elting L.S., Fox P.C., Cooksley C., Sonis S.T.; Mucositis Study Section of the Multinational Association for Supportive Care in Cancer; International Society for Oral Oncology.Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis.Cancer.2004; 100 (9 Suppl): 2026—2046.

11. Марченков Ю.В., Рябчиков М.М., Шульгин М.А.Сравнительная характеристика различных видов послеоперационной анальгезии у больных с онкологическими заболеваниями легких.Общая реаниматология.2011; 7 (3): 32—37.

12. Габитов М.В., Гребенчиков ОА., Мироненко А.В., Скрипкин Ю.В., Ко-робкин С.В., Лихванцев В.В.Новый/старый взгляд на проблему анестезиологического обеспечения колоноскопии.Общая реаниматология.2012; 8 (6): 43—46.

13. White P.F., Ham J., Way W.L., Trevor A.J.Pharmacology of ketamine iso-mers in surgical patients.Anesthesiology.1980; 52 (3): 231—239.

14. ОсиповаН.А., ПетроваВ.В., МитрофановС.В., БересневВ.А., Донско-ваЮ.С., ХороненкоВ.Э., БирюковВ.И., КрайникВ.М.Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора.Анестезиологияиреаниматология.2006; 4: 12—16.

15. Martin D.C., Watkins C.A., Adams R.J., Nason L.A.Anesthetic effects on 5-hydroxytryptamine uptake by rat brain synaptosomes.Brain Res.1988; 455 (2): 360—365.

16. McQuay H.J.Pre-emptive analgesia.Br. J. Anaesth.1992; 69 (1): 1—3.

17. Leslie K., Myles P.S., Chan M.T., Paech M.J., Peyton P., Forbes A., McKenzie D.; ENIGMA Trial Group.Risk factors for severe postoperative nausea and vomiting in a randomized trial of nitrous oxide-based vs nitrous oxide-free anaesthesia.Br. J. Anaesth.2008; 101 (4): 498—505.

18. Scheinin B., Lindgren L., Scheinin T.M.Postoperative nitrous oxide delays bowel function after colonic surgery.Br. J. Anaesth.1990; 64 (2): 154—158.

19. Davies I., Moore J.R., Lahiri S.K.Nitrous oxide and the middle ear.Anaesthesia.1979; 34 (2): 147—151.

20. Myrakawa M., Adachi T., Nakao S., Seo N., Shingu K., Mori K.Activation of the cortical and medullary dopaminergic systems by nitrous oxide in rats: a possible neurochemical basis for psychotrop-ic effects and postanesthetic nausea and vomiting.Anesth. Analg.1994; 78 (2): 376—381.

21. Finck D.A., Samaniego E., Ngai S.H.Nitrous oxide selectively releases Met5-enkephalin and Met5-enkephalin-Arg6-Phe7 into canine third ventricular cerebrospinal fluid.Anesth. Analg.1995; 80: 664—670.

22. Tramer M.R., Fuchs-Buder T.Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review.Br. J. Anaesth.1999; 82 (3): 379—386.

23. Nelson R., Edwards S., Tse B.Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery.Cochrane Database Syst. Rev.2007; 18 (3): CD004929.

24. Fleming N.D., Havrilesky L.J., Valea F.A., Allen T.K., Broadwater G., Bland A., Habib A.S.Analgesic and antiemetic needs following minimally invasive vs open staging for endometrial cancer.Am. J. Obstet. Gynecol2011; 204 (1): 65.e1—65.e6.

25. Huh B.K., Jung S., White W., Jeon Y.Anti-emetic effect of midazolam added to morphine patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy.Anaesth. Intensive Care.2010; 38 (3): 481—485.

26. Balki M., Carvalho J.C.Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia.Int. J. Obstet. Anesth.2005; 14 (3): 230—241.

27. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э.Влияние объема оперативного вмешательства, предоперационной химиолучевой терапии и эмоционального статуса на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии.Сиб. онкол. журн.2012; приложение 1: 20—21.

28. Marinis A., Argyra E., Lykoudis P., Brestas P., Theodoraki K., Polymeneas G., Boviatsis E., Voros D.Ischemia as a possible effect of increased intra-abdominal pressure on central nervous system cytokines, lactate and perfusion pressures.Crit. Care.2010; 14 (2): R31.

29. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э.Сравнение эффективности комбинации ондансетрона и дексаметазона в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты при полостных и лапароскопических операциях в онкогинекологии.Онкохирургия.2011; 3 (4): 12—13.

30. Gan T.J., Coop A., Philip B.K.A randomized, double-blind study of granisetron plus dexamethasone versus ondansetron plus dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting in patients undergoing abdominal hysterectomy.Anesth. Analg.2005; 101 (5): 1323—1329.

31. Kranke P., Eberhart L.H., Apfel C.C., Broscheit J., Geldner G., Roewer N.Tropisetron for prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review.Anaesthesist.2002; 51 (10): 805—814.

32. Hache J.J., Vallejo M.C., Waters J.H., Williams B.A.Aprepitant in a mul-timodal approach for prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients: is there such a thing as «too many modalities»?Sci. World J.2009; 9: 291—299.

33. Henzi I., Walder B., Tramer M.R.Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized- placebo-controlled studies.Br. J. Anaesth.1999; 83 (5): 761—771.

34. Kranke P., Morin A.M., Roewer N., Eberhart L.H.Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials.Acta Anaesthesiol. Scand.2002; 46 (3): 238—244.

35. Eberhart L.H., Holzrichter P., Roscher R.Transdermal scopolamine for prevention of postoperative nausea and vomiting. No clinically relevant result in spite of reduced postoperative vomiting in general surgical and gynecologic patients.Anaesthesist.1996; 45 (3): 259—267.

37. Fujii Y., Itakura M.A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the antiemetic effects of midazolam on postoperative nausea and vomiting in women undergoing laparoscopic gynecologic surgery.Clin. Ther.2010; 32 (9): 1633—16

39. Apfel C.C., Cakmakkaya O.S., Frings G., Kranke P., Malhotra A., Stader A., Turan A., Biedler A., Kolodzie K.Droperidol has comparable clinical efficacy against both nausea and vomiting.Br. J. Anaesth.2009; 103 (3): 359—363.

40. Morin A.M., Bezler T., Eberhart L.H., Mayer R., Schreiber M.N., Kilian J., Georgieff M.The effect of low droperidol dosages on postoperative anxiety, internal tension, general mood and PONV.Anaesthesist.1999; 48 (1): 19—25.

41. Dagtekin O., Wiese P., Wolter K., Hermann M.M., Pietruck C., Kampe S.Haloperidol versus haloperidol plus ondansetron for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after ophthalmologic surgery.Pharmacology.2009; 83 (4): 205—210.

42. Ochmann C., Tuschy B., Beschmann R., Hamm F., Rohm K.D., Piper S.N.Supplemental oxygen reduces serotonin levels in plasma and platelets during colorectal surgery and reduces postoperative nausea and vomiting.Eur. J. Anaesthesiol.2010; 27 (12): 1036—1043.

43. Orhan-Sungur M., Kranke P., Sessler D., Apfel C.C.Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth. Analg.2008; 106 (6): 1733—1738.

45. Любошевский П.А., Забусов А.В.Влияние регионарной анестезии на метаболические и воспалительные изменения при абдоминальных операциях.Общая реаниматология.2011; 7 (2): 31—34.

46. Борисов Д.Б., Крылов О.В., Поскотинов И.Р., Капинос А.А., Тюряпин А.А., Шевелев А.В., Казакевич Е.В.Выбор метода периоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.Общаяреаниматология.2010; 6 (1): 40—43.

47. Lambert K.G., Wakim J.H., Lambert N.E.Preoperative fluid bolus and reduction of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery.AANA J.2009; 77 (2): 110—114.

48. Liu S.S., Carpenter R.L., Neal J.M.Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome.Anesthesiology.1995; 82 (6): 1474—1506.

49. ТимербаевВХ., ГеновП.Г., ЛесникВ.Ю.Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения.Общаяреаниматология.2011; 7 (5): 46—56.

50. Schnabel A., Eberhart L.H., Muellenbach R., Morin A.M., Roewer N., Kranke P.Efficacy of perphenazine to prevent postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review.Eur.J. Anaesthesiol.2010; 27 (12): 1044—1051.

51. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., CahalanМ.Clinical anesthesia. Philadelphia: Wolters Kluver / Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

52. Lang I.M., Sarna S.K.The role of adrenergic receptors in the initiation of vomiting and its gastrointestinal motor correlates.J. Pharmacol. Exp. Ther.1992; 263 (1): 395—403.

53. Oddby-Muhrbeck E., Eksborg S., Bergendahl H.T., Muhrbeck O., Lonnqvist P.A.Effects of clonidine on postoperative nausea and vomiting in breast cancer surgery.Anesthesiology.2002; 96 (5): 1109—1114.

54. Taheri A., Javadimanesh M.A., Ashraf H.The effect of oral clonidine pre-medication on nausea and vomiting after ear surgery.Middle East J. Anesthesiol.2010; 20 (5): 691—694.

55. Gurbet A., Basagan E., Turker G., Ugun F., Kay a F.N., Ozcan B.Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements.Can. J. Anaesth.2006; 53 (7): 646—652.

56. Collard V., Mistraletti G., Taqi A., Asenjo J.F., Feldman L.S., Fried G.M., Carli F.Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy.Anesth. Analg.2007; 105 (5): 1255—1262.

57. Lee S.J., Lee J.N.The effect of perioperative esmolol infusion on the postoperative nausea, vomiting and pain after laparoscopic appendectomy.Korean J. Anesthesiol.2010; 59 (3): 179—184.

58. Karanicolas P.J., Smith S.E., Kanbur B., Davies E., Guyatt G.H.The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis.Ann. Surg.2008; 248 (5): 751—762.

61. Chan M.T., Choi K.C., Gin T., Chui P.T., Short T.G., Yuen P.M., Poon A.H., Apfel C.C., Gan T.J.The additive interactions between ondansetron and droperidol for preventing postoperative nausea and vomiting.Anesth. Analg.2006; 103 (5): 1155—1162.

62. WuJ.I., Lo Y., Chia Y.Y., Liu K., Fong W.P., YangL.C., Tan P.H.Prevention of postoperative nausea and vomiting after intrathecal morphine for Cesarean section: a randomized comparison of dexamethasone, droperi-dol, and a combination.Int. J. Obstet. Anesth.2007; 16 (2): 122—127.

Какие лекарства лучше всего помогают предотвратить тошноту и рвоту после операции?

Тошнота или рвота - это распространенные нежелательные эффекты общей анестезии - лекарств, лишающих людей сознания и реакции, чтобы они не двигались и не чувствовали боли во время операции.

Большинство нежелательных эффектов общей анестезии, включая тошноту или рвоту, наступают незамедлительно и проходят через несколько часов, хотя в некоторых случаях тошнота может продолжаться до одного дня. Если пациенты продолжают чувствовать тошноту или рвоту, это может продлить сроки госпитализации, и они могут испытывать другие нежелательные эффекты или осложнения.

Чаще всего послеоперационную тошноту и рвоту испытывают женщины, люди, принимающие опиоидные обезболивающие препараты, люди с болезнью движения (прим.: «морской болезнью»), а также те, кто испытывал тошноту и рвоту после предыдущих операций.

Лекарства для профилактики рвоты

Для предотвращения тошноты и рвоты используются противорвотные лекарства. Эти лекарства применяют до или во время анестезии.

Противорвотные лекарства сгруппированы в шесть основных классов в зависимости от того, как они действуют. Сочетание лекарств из разных классов в некоторых случаях работает более эффективнее.

Почему мы подготовили этот Кокрейновский обзор?

Мы хотели выяснить, какие лекарства лучше всего помогают предотвратить рвоту у пациентов после операции и вызывают наименьшее число нежелательных эффектов. Некоторыми нежелательными эффектами противорвотных лекарств являются: головная боль, запоры, двигательные нарушения, например, тремор, сонливость, нерегулярное сердцебиение и раневая инфекция.

Что мы сделали?

Мы провели поиск исследований, в которых рассматривали применение противорвотных лекарств у взрослых при проведении общей анестезии для предотвращения рвоты после операции.

Мы провели поиск рандомизируемых контролируемых исследований, в которых решение о вмешательстве, которое получали люди, принималось случайным образом. Этот тип исследований, как правило, представляет наиболее надежные доказательства об эффектах вмешательства.

Дата поиска

Мы включили доказательства, опубликованные до ноября 2017 года; в апреле 2020 года мы обнаружили еще 39 дополнительных исследований, еще не включенных в анализ.

Что мы выяснили

Мы нашли 585 исследований с общим числом участников - 97 516 человек, которые получали противорвотные лекарства до или во время общей анестезии. Люди, включенные в исследования, чаще всего испытывали тошноту и рвоту после анестезии, из них 83% были женщины и 88% принимали опиоидные обезболивающие. Большинство исследований проводились в Азии, Европе или Северной Америке.

В этих исследованиях оценивали число людей с тошнотой и рвотой в первые 24 часа после операции, либо число нежелательных эффектов, либо оба показателя. В большинстве исследований сравнивали лекарства (применяемые по отдельности либо в комбинации) с пустышкой (плацебо).

Мы сравнили все варианты лечения друг с другом с помощью математического метода, называемого сетевым мета-анализом.

Каковы наши основные результаты и надежность этих результатов?

По сравнению с плацебо, в 10 из 28 случаев применения одного лекарства и в 29 из 36 случаев применения комбинации лекарств была предотвращена рвота в течение первых 24 часов после операции (282 исследования). Комбинации противорвотных лекарств, как правило, работали лучше, чем применение лекарств по отдельности. Однако, апрепитант, казопитант и фосапрепитант действовали по отдельности так же хорошо, как и большинство комбинаций противорвотных лекарств. Наилучшее действие в монотерапии оказали фосапрепитант, затем казопитант, апрепитант, рамосетрон, гранисетрон, дексаметазон, тропизетрон, ондансетрон, доласетрон и дроперидол.

Мы уверены, что апрепитант, рамосетрон, гранисетрон, дексаметазон и ондансетрон предотвращают рвоту. Мы в умеренной степени уверены, что фосапрепитант и дроперидол могут быть эффективными, но этот результат может измениться, когда появятся новые доказательства. Мы не уверены в эффективности казопитанта, тропизетрона и доласетрона.

Среди лучших лекарств с наиболее надежными доказательствами в отношении профилактики рвоты, гранисетрон и ондансетрон, вероятно, незначительно влияли (или не влияли вовсе) на возникновение нежелательных эффектов в сравнении с плацебо, в то время как дексаметазон и дроперидол могут вызывать меньше побочных эффектов, чем плацебо. Мы не уверены в нежелательных эффектах апрепитанта и рамосетрона (61 исследование). Мы не обнаружили исследований, в которых рассматривали нежелательные эффекты фосапрепитанта.

Мы менее уверены в отношении нежелательных эффектов других противорвотных лекарств, потому что нашли мало надежных доказательств о них. Наши результаты по нежелательным эффектам, скорее всего, изменятся при появлении новых доказательств.

Выводы

Мы обнаружили, что у людей из группы риска, некоторые противорвотные лекарства эффективно предотвращают рвоту после общей анестезии. Среди наилучших противорвотных лекарств с надежными доказательствами были апрепитант, рамосетрон, гранисетрон, дексаметазон и ондансетрон, затем фосапрепитант и дроперидол.

Однако, мы не обнаружили достаточно надежных доказательств относительно потенциальных нежелательных эффектов, чтобы надежно составить рейтинг этих лекарств в соответствии с их переносимостью.

Терапия послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов, перенесших гастроэнтерологическую операцию

Высокий риск развития постоперациооных тошноты и рвоты отмечается у лиц, перенесших лапароскопическую операцию и после продолжительной операции, согласно результатам мета-анализов. Во многих исследованиях говорится о высоким риске тошноты и рвоты после перенесены урологических и билиарных вмешательств. В одном из недавних исследований говорится о 35% частоте тошноты и рвоты после резекции кишки.

У пациентов с послеоперационной тошнотой и рвотой отмечается снижение аппетита в послеоперационном периоде, что может приводить к более длительному пребыванию в стационаре.

Целью исследования было определись снижает ли риск тошноты и рвоты предоперационное назначение дексаметазона у пациентов, у которых планируется вмешательство на кишечнике.

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное исследование с двумя параллельными группами сравнения в 45 медицинских центрах Великобритании.

В анализ были включены 1350 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым проводилась плановая открытая или лапароскопическая операция на кишечнике по поводу доброкачественной или злокачественной патологии.

Пациентам вводили внутривенно 8 мг дексаметазона перед началом введения анестетиков или проводили стандартную терапию.

В качестве первичной конечной точки было выбрано развитие рвоты в течение 24 часов после операции. В качестве вторичных конечных точек были выбраны: рвота в течение 72 и 120 часов, репортируемые пациентом или врачом, частота послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24, 72 и 120 часов, усталость и качество жизни через 120 часов и через 30 дней, время возвращения к приему пищи, длительность госпитализации и частота нежелательных явлений.

Результаты

Из 1350 пациентов 674 были включены в группу дексаметазона и 676 в группу стандартной терапии.

Рвота в течение 24 часов после операционного вмешательства имела место у 172 участников, получавших дексаметазон (25.5%) по сравнению с 223 из контрольной группы (33.0%), P=0.003. Число пациентов, которое необходимо пролечить, чтобы предотвратить рвоту у одного больного (NNT) составило 13.
Антиеметические препараты были назначены по требованию 285 лицам из группы дексаметазона (39.3%) и 351 пациенту из группы контроля (51.9%). Показатель NNT составил 8 (95% CI, 5-11; P <0.001). В течение 72 часов сниженная потребность в назначении препаратов сохранялась. Не было отмечено повышения частоты осложнений.

Заключение

Добавление внутривенно однократно дексаметазона в дозе 8 мг в начале анестететической терапии ассоциировано с достоверным снижением риска послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24 часов и уменьшением потребности в введении антиеметических препаратов в течение 72 часов у больных, которым проводится операция на кишечнике.

Источник: DREAMS Trial Collaborators and West Midlands Research Collaborative. BMJ 2017;357:j1455.

Лечение послеоперационной тошноты и рвоты

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

РИНЦ AuthorID: 370609
Scopus AuthorID: 57192157123
ORCID: 0000-0003-2595-5877

Послеоперационная тошнота и рвота в нейрохирургии – подходы меняются, проблема остается

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 93‑100

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) могут провоцировать дислокацию и вклинение мозга, особенно в условиях отека. Цель исследования — оценить актуальность проблемы ПОТР в условиях использования современных подходов к ее профилактике, выявить факторы риска ПОТР, характерные для пациентов нейрохирургического профиля. Материал и методы. В обсервационное проспективное исследование включены 240 больных, перенесших плановые вмешательства в Центре нейрохирургии в июле — ноябре 2017 г. Материалом для исследования послужили результаты анкетирования больных в течение первых 48 ч после операции, а также данные историй болезни. Результаты. Частота развития ПОТР в общей группе составила 39,6%. После операций на задней черепной ямке ПОТР развилась у 36 (68%) из 53 пациентов. В сравнении с частотой после вмешательств при другой локализации риск развития ПОТР после операций на задней черепной ямке достоверно выше (p 0,05). При применении ондансетрона частота ПОТР в первые 8 ч после операции составила 22,8%, без применения ондансетрона — 37,2% (p 0,05). Заключение. Проблема ПОТР в нейрохирургии остается актуальной. ПОТР встречается с частотой от 10,5 до 68% в зависимости от области операции. Эффективность современных подходов в ее предотвращении неабсолютна. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение эффективности профилактики ПОТР, с применением антагонистов NK-1 рецепторов и электростимуляции срединного нерва.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — частый побочный эффект анестезии, приводящий к значительному дискомфорту пациента. Частота тяжелых случаев послеоперационной рвоты в общей популяции больных достигает 1 случая на 1000 (0,1%) анестезий [1, 2]. Среди нейрохирургических больных этот показатель существенно выше и, по разным данным, составляет около 50% случаев в течение первых 24 ч после трепанации черепа [3, 4]. У отдельных групп пациентов, например при лечении патологии задней черепной ямки (ЗЧЯ), фиксируется еще бóльшая частота ПОТР [5, 6]. ПОТР ведет к увеличению системного артериального и внутричерепного давления, что у нейрохирургических больных сопряжено с риском опасных для жизни осложнений — дислокации и вклинения головного мозга, а также послеоперационной гематомы и отека [4—5, 7]. Кроме того, ПОТР может послужить причиной легочной аспирации, особенно при удалении образований ЗЧЯ [5].

Большие надежды на решение проблемы ПОТР в хирургии возлагались на блокаторы серотониновых рецепторов, показавших высокую эффективность в ряде исследований, проведенных, в частности, с участием пациентов нейрохирургического профиля [6, 8—11]. В последнем руководстве по управлению ПОТР ондансетрон, наиболее известный блокатор серотониновых рецепторов, называют «золотым стандартом» среди других антиэметиков [12]. Подход, основанный на использовании комбинации ондансетрона и дексаметазона в целях профилактики ПОТР, широко используется в клинической практике [13—15]. Вкупе с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) пропофолом данные препараты активно используются и в нашем Центре.

Цель исследования — оценить актуальность проблемы ПОТР в условиях использования современных подходов к ее профилактике, а также выявить факторы риска ПОТР, характерные для пациентов нейрохирургического профиля.

Материал и методы

Представленное обсервационное проспективное исследование проводилось на базе ФГАУ «НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Материалом для исследования послужили результаты анкетирования, а также данные историй болезни пациентов, перенесших плановое оперативное вмешательство. В исследование включили только 268 пациентов, перенесших плановое нейрохирургическое вмешательство в июле — ноябре 2017 г.

Критериями исключения стали: сниженный уровень сознания в пред- и послеоперационном периоде, когнитивные/мнестические расстройства, афазия, развитие ранних послеоперационных осложнений (гематома, отек (набухание мозга), дислокация и вклинение мозга).

Большинству взрослых пациентов анестезия проводилась по однотипной схеме: премедикация мидазоламом и тавегилом на операционном столе, ТВА пропофолом, аналгезия фентанилом и миорелаксация рокуронием. Локо-регионарная аналгезия скальпа ропивакаином выполнена у 15 больных. Послеоперационное обезболивание осуществлялось путем назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (лорноксикам, кетонал), при их недостаточной эффективности использовался трамадол у 41 пациента. Трансдермальный пластырь с фентанилом был применен у 5 больных.

При опросе и работе с историями болезни собирались следующие данные: демографические показатели, особенности оперативного вмешательства и анестезии, факторы риска по шкале Apfel (пол, курение, ПОТР или морская болезнь в анамнезе, использование опиоидов в послеоперационном периоде), факторы риска, связанные с операцией, анестезией и другими параметрами, примененные средства профилактики (дексаметазоном и ондансетроном) и терапии ПОТР. Выраженность тошноты и рвоты оценивали по 4-балльной шкале в течение 48 ч после операции: 0 баллов — нет ни тошноты, ни рвоты, 1 балл — тошнота без рвоты, 2 балла — тошнота и рвотные позывы, 3 балла — тошнота и рвота (Приложение 1).

Статистическая обработка данных проводилась в программных пакетах Microsoft Excel 2007 и Statsoft Statistica 10. Рассчитывалось среднее значение ± стандартное отклонение. Статистическая достоверность различий между группами оценивалась с помощью точного критерия Фишера, различия признавались достоверными при p

Результаты

На этапе сбора данных из исследования были исключены 28 больных. Причины исключения: развитие сенсомоторной афазии после операции — 2 пациента, продленная искусственная вентиляция легких (седация) в послеоперационном периоде — 9 пациентов, неполные анкетные данные (языковой барьер, ранняя выписка больных, отказ отвечать на вопросы исследователя и т. д.) — 17.

Окончательный анализ проводился на основе 240 анкет и историй болезни. Данные по возрасту, полу, массе тела, физикальному статусу представлены в табл. 1. Таблица 1. Характеристика пациентов

Средняя продолжительность анестезии от момента индукции до окончания введения анестетика составила 213±90 мин; среднее время пробуждения с момента окончания операции до экстубации — 97±91 мин. Средняя доза опиоидов (фентанил), введенных интраоперационно, — 3,74 мкг/кг на 1 ч.

В общей группе пациентов частота развития ПОТР, зафиксированной хотя бы однократно в течение 48 ч после операции, составила 39,6%. Без учета экстракраниальных вмешательств этот показатель достиг 42,1%.

В возрастной группе от 3 до 50 лет (которая традиционно рассматривается как группа повышенного риска ПОТР) частота ПОТР составила 42,4%, в группе пациентов младше 3 и старше 50 лет — 35,6% (p>0,05).

При оценке выраженности ПОТР в разные периоды времени после операции (табл. 2) Таблица 2. Распределение пациентов по выраженности и времени появления тошноты или рвоты в послеоперационном периоде обращает на себя внимание наибольшая частота развития тошноты и рвоты в промежутке от 4 до 24 ч после экстубации. Пациенты в основном жаловались на тошноту и рвоту, а рвотные позывы отмечали гораздо реже.

Среди факторов риска ПОТР, связанных с областью операции (см. рисунок), Частота развития ПОТР в зависимости от области хирургического вмешательства. наибольшее значение имеют вмешательства на ЗЧЯ: из 53 пациентов ПОТР развилась у 36 (68%). При сравнении частоты эметогенных реакций у больных после субтенториальных операций с частотой ПОТР после других вмешательств получены статистически значимые различия (p<0,05). Среди пациентов с самой низкой частотой тошноты и рвоты выделяются перенесшие экстракраниальные вмешательства (эндоваскулярные, подкожные), при которых ПОТР отмечалась всего у 2 (10,5%) больных из 19. Во всех остальных группах больных была отмечена сходная частота ПОТР (32—37%).

Рассматривая связь ПОТР с факторами риска по шкале Apfel, мы отметили, что ПОТР развилась у 44,5% женщин и у 29% мужчин (p<0,05); у 40,7% некурящих и 29,3% курящих (p>0,05); у 57% имеющих в анамнезе ПОТР или/и укачивание в транспорте и у 28% без подобных проявлений в анамнезе (p<0,05). В раннем послеоперационном периоде при назначении трамадола ПОТР возникла у 51,2% больных против 34,5%, у которых он не использовался (p>0,05).

При анализе факторов риска развития ПОТР по аналогичной шкале у детей мы получили убедительные данные о высоком риске развития ПОТР у детей 3 лет и старше по сравнению с детьми до 3-летнего возраста (52,4% против 15%; p<0,05), а также при указании в анамнезе на ПОТР у самого ребенка или у его родственников (89% против 22,2% соответственно; p<0,05).

При анализе связанных с анестезией факторов риска ПОТР существенных отличий в различных группах не выявлено. Практически у всех больных (96%) применялась ТВА пропофолом, за исключением 9 детей, которым провели индукцию севофлураном. После операции у 4 из них возникли тошнота или рвота, но в связи с ограниченным числом пациентов судить о достоверности различий между группами не представляется возможным. Кроме того, мы предполагали более высокую частоту ПОТР у больных, которые интраоперационно получили большие дозы опиоидов, однако и это предположение не было подтверждено статистически. Дозировки фентанила свыше 5 мкг/кг на 1 ч были использованы у 41 пациента. Из них ПОТР возникла у 14 (34%) больных, в группе с меньшими дозировками фентанила ПОТР наблюдалась у 41%. Также не нашла подтверждения гипотеза о влиянии высоких интраоперационных доз фентанила на увеличение ранней (до 4 ч после экстубации) частоты ПОТР.

Помимо ТВА с применением пропофола, в основе профилактики ПОТР в нашем Центре лежит применение дексаметазона и ондансетрона. Дексаметазон в операционной использовался у 156 (65%) пациентов, половина из них (n=78) получила препарат в начале, а вторая половина в конце вмешательства. В большинстве случаев при операции у взрослых больных препарат вводили однократно внутривенно в дозе 8 мг. Частота ПОТР при однократном применении дексаметазона за 48 ч наблюдения составила 75 (39,9%) из 188 пациентов.

Ондансетрон с профилактической целью мы вводили в конце операции в дозе 8 мг, или 0,1 мг/кг на 1 кг массы тела. По такой схеме препарат получили 162 больных, из них ПОТР возникла у 59 (36,4%) человек. В 78 случаях этот препарат не вводился, и ПОТР отмечалась в 36 (46,2%) случаях (p>0,05). Эффективность ондансетрона более наглядно проявилась в первые 8 ч после операции: при его применении ПОТР отмечена у 22,8% пациентов, тогда как без его применения — у 37,2% (p<0,05). Совместно дексаметазон и ондансетрон в операционной получили 118 (49,2%) больных, у 40 (33,9%) из них наблюдались эметогенные реакции. Напротив, среди тех, кому во время операции комбинация дексаметазона и ондансетрона не назначалась, ПОТР развилась у 55 (45%) пациентов (p>0,05).

Полученные нами результаты убедительно доказывают, что проблема ПОТР остается актуальной в нейроанестезиологии, несмотря на существенный прогресс в ее фармакологической профилактике. В нашем исследовании, исключая группу экстракраниальных вмешательств, ПОТР наблюдалась с частотой 42,1% (93 пациента из 221), что сопоставимо с данными литературы [3, 4].

Важнейшим специфическим фактором, влияющим на частоту развития ПОТР в нейрохирургии, подтвержденным в нашем исследовании, является область оперативного вмешательства. По полученным данным, частота ПОТР после субтенториальных вмешательств более чем в 2 раза превысила таковую после других операций (68% против 31,6%), что также в целом согласуется с данными литературы [5—6, 16—19].

Результаты нашего исследования хорошо согласуются с мировыми данными о влиянии неспецифических факторов риска на частоту ПОТР [1, 3]. Женский пол, некурящий статус, использование опиоидов в послеоперационном периоде и ПОТР в анамнезе — компоненты прогностической системы Apfel остаются важнейшими факторами повышенного риска развития этого осложнения, в том числе применительно к нейрохирургическим больным [20, 21]. Актуальным остается и описанный в литературе [21, 22] возрастной фактор: в нашем исследовании пациенты младше 3 и старше 50 лет существенно реже предъявляли жалобы на тошноту и рвоту.

Наблюдаемая нами наибольшая частота развития ПОТР в промежутке от 4 до 24 ч после экстубации может быть связана, на наш взгляд, с ограниченным по времени действием фармакологической профилактики, так как препараты вводились однократно. В течение первых 4 ч действие интраоперационно введенных ондансетрона и дексаметазона на фоне остаточной седации после ТВА предотвращали развитие тошноты и рвоты. В дальнейшем этот эффект прогрессивно уменьшался. Это делает актуальным поиск оптимальных сроков и подходов к продолжению терапии, направленной на предотвращение ПОТР. В руководстве по управлению ПОТР 2014 г. говорится о 6-часовом периоде повторного назначения лекарств. Это означает, что через 6 ч и более после оперативного вмешательства можно применять любые средства, купирующие ПОТР, в том числе использованные ранее для профилактики [12].

Существенным результатом исследования мы считаем продемонстрированную эффективность медикаментозной профилактики ПОТР в общей популяции нейрохирургических больных. При введении ондансетрона нами было отмечено снижение частоты эметогенных реакций на 15% в первые 8 ч после операции и на 10% в первые 48 ч. Подчеркнем, что ондансетрон и дексаметазон в соответствии с последними рекомендациями по контролю ПОТР (2014) [12] являются рекомендованными противорвотными средствами, показавшими эффективность в целом ряде исследований [8—11, 13—15], включая наше. Тем не менее очевидно, что, несмотря на достигнутые в последние годы положительные результаты профилактики при широком применении дексаметазона (78% больных) и ондансетрона (68% больных), частота ПОТР в нейрохирургии при применении данных препаратов остается высокой (39,9 и 36,4% соответственно). В этой связи актуальным представляется поиск новых подходов к профилактике и терапии ПОТР, обеспечивающих более высокую эффективность. В этом поиске, по данным мировой литературы [23—29], выделяются попытки усилить эффективность профилактики ПОТР с помощью дроперидола, блокаторов NK-1 рецепторов и немедикаментозных методик (например, электростимуляции срединного нерва).

Заключение

Наше исследование показало, что проблема ПОТР в нейрохирургии остается актуальной и сегодня. Даже ТВА на основе пропофола с дексаметазоном и ондансетроном не является полностью эффективной в предотвращении ПОТР. В зависимости от зоны операции частота ПОТР достигает 10,5—68%. На наш взгляд, необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение эффективности профилактики ПОТР, с включением новых препаратов, таких как антагонисты NK-1 рецепторов, а также альтернативных методик, в частности электростимуляции срединного нерва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.К., А.К.

Сбор и обработка материала — М.К.

Статистическая обработка данных — М.К., А.К.

Написание текста — М.К.

Редактирование — А.К., А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Проблема послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) является особенно актуальной для нейрохирургии. Нейрохирургических пациентов отличает высокая частота ПОТР, а рвота в раннем послеоперационном периоде может быть как причиной, так и следствием интракраниальных хирургических осложнений. Статья посвящена актуальной проблеме, общей для нейрохирургии, нейроанестезиологии и нейрореаниматологии. Новизна работы заключается в том, что она демонстрирует низкую эффективность «золотого стандарта» — комбинации ондансетрона и дексаметазона в профилактике ПОТР. Таким образом, работа мотивирует на поиск более эффективных методик профилактики ПОТР, внедрение в рутинную клиническую практику которых было бы целесообразно. Проспективный дизайн исследования и использование стандартизированных методик оценки ПОТР делают полученные результаты достоверными. Приведена современная литература, что демонстрирует глубокую погруженность авторов в изучаемую проблему, еще раз подчеркивает актуальность исследования и достоверность его результатов. Четко структурированное резюме отражает суть работы. Статья представляет несомненный интерес для читателей журнала.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.

Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР

Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:

Женский пол;
ПОТиР либо кинетозы (болезнь движения) в анамнезе;
Некурящие пациенты;
Молодой возраст < 50 лет;
Общая анестезия;
Использование ингаляционных анестетиков и закиси азота;
Применение в послеоперационном периоде опиоидов;
Длительность анестезии;
Тип хирургического вмешательства (холецистэктомия, лапароскопия, гинекологические операции).

Некоторые факторы имеют противоречивые данные о связи с ПОТиР: менструальный цикл, уровень опытности анестезиолога, класс по ASA, использование антагонистов миорелаксантов.

Доказано, что постановка назогастрального зонда, ожирение и дополнительная кислородотерапия не оказывают влияния на развитие ПОТиР.

На основании данных факторов риска составлены шкалы риска ПОТиР:

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус курения, анамнез ПОТиР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно.

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст < 50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в послеоперационном отделении. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.

Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.

Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:

Низкий риск (0‒1 фактор);
Умеренный риск (2 фактора);
Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.

Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР

Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.

Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.

Профилактика развития ПОТиР

Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:

низкий риск — снижение базального уровня риска + тактика «ждать и наблюдать»;
средний риск — 1—2 препарата либо 1 препарат + тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
высокий риск — 2 препарата различных групп + ТВА.

Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):

1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина)

Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.

Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT₃ есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.

2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)

Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.

3. Кортикостероиды

Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.

Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

4. Бутирофеноны

Из данного класса препаратов для профилактики ПОТиР используются дроперидол и галоперидол. В 2001 году FDA внесла дроперидол в «black box» в связи с частым развитием побочных эффектов (удлинение интервала QT, развитие жизнеугрожающих аритмий).

Галоперидол в низких дозах может использоваться как альтернатива дроперидолу. Дозы, значительно меньшие используемых в психиатрии (0,5–2 мг), обладают хорошим антиэметическим эффектом. При использовании данных доз не развивается значительной седации, а риск развития аритмий остается невысоким.

5. Антигистаминные препараты

Дименгидринат — антигистаминное средство с антиэметическим эффектом. Рекомендованные дозы 1 мг/кг в/в вызывают сравнимый эффект с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. На данный момент нет достаточных данных об оптимальном режиме введения и дозирования препарата, а также о профиле побочных реакций.

6. Антихолинергические препараты

В дополнение к антиэметической терапии может использоваться трансдермальный пластырь, содержащий скополамин (ТДПС). Его использование эффективно предупреждает развитие ПОТиР в течение 24 часов после операции. Пластырь прикрепляется за 2–4 часа до операции. Побочные эффекты применения скополамина включают: нарушения зрения, сухость губ, головокружение.

7. Фенотиазины

В данную группу входят препараты перфеназин и метоклопрамид. Метоклопрамид имеет слабый антиэметический эффект и в дозе около 10 мг не оказывает значительного влияния на частоту развития ПОТиР. Для снижения частоты ПОТиР необходимо использовать дозы более 20 мг, что приводит к увеличению частоты развития дискинезии и экстрапирамидных расстройств вплоть до 0,6 %.

8. Другие антиэметики

Пропофол;
Альфа-2-агонисты: клонидин и дексмедетомидин;
Миртазапин;
Габапентин;
Мидазолам.

Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых

1. Во время индукции анестезии:

Aprepitant 40 мг per os;
Casopitant 150 мг per os;
Dexamethasone 4–5 мг в/в;
Palonosetron 0,075 мг в/в;
Rolapitant 70–200 мг per os.

2. В конце операционного вмешательства:

Ramosetron 0,3 мг в/в;
Dolasetron 12,5 мг в/в;
Tropisetron 2 мг в/в;
Ondansetron 4 мг в/в, 8 мг под язык;
Granisetron 0,35–3 мг в/в;
Droperidol 0,625–1,25 мг в/в.

3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:

Haloperidol 0,5–2 мг в/м в/в;
Methylprednisolone 40 мг в/в;
Perphenazine 5 мг в/в;
Promethazine 6,25–12,5 мг в/в;
Ephedrine 0,5 мг/кг в/м;
Dimenhydrinate 1 мг/кг в/в;
Scopolamine трансдермальный пластырь, за 2 часа до оперативного вмешательства.

Профилактические дозы препаратов для детей

Dexamethasone 150 мкг/кг максимально 5 мг;
Dimenhydrinate 0,5 мг/кг максимально 25 мг;
Dolasetron 350 мкг/кг максимально 12,5 мг;
Droperidol 10–15 мкг/кг максимально 1,25 мг;
Granisetron 40 мкг/кг максимально 0,6 мг;
Ondansetron 50–100 мкг/кг максимально 4 мг;
Tropisetron 0,1 мг/кг максимально 2 мг.

Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР

1. Взрослые:

Droperidol + Dexamethasone;
антагонист рецепторов 5-HT₃ + Dexamethasone;
антагонист рецепторов 5-HT₃ + Droperidol;
антагонист рецепторов 5-HT₃ + Dexamethasone + Droperidol;
Ondansetron + Casopitant.

2. Дети:

Ondansetron 0,05 мг/кг +Dexamethasone 0,015 мг/кг;
Ondansetron 0,1 мг/кг + Droperidol 0,015 мг/кг;
Tropisetron 0,1 мг/кг + Dexamethasone 0,5 мг/кг.

Немедикаментозные методы профилактики

Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.

Лечение развившихся ПОТиР

При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.

Профилактика ПОТиР не проводилась:

Низкие дозы антагонистов рецепторов 5-HT3 (ондансетрон 1,0 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг);
Альтернативой является применение дексаметазона 2–4 мг в/в, дроперидола 0,625 мг в/в или прометазина 6,25–12,5 мг в/в.

Профилактика ПОТиР проводилась:

При развитии ПОТиР спустя > 6 часов после оперативного вмешательства возможно повторное введение короткодействующих препаратов: ондансетрон 4 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей или дроперидол 1 мг для взрослых 10–15 мкг/кг для детей;
Не рекомендуется повторное введение длительнодействующих препаратов: дексаметазона, ТДПС, апрепитанта, палоносетрона.

При неэффективности предыдущего этапа:

Дименгидринат 1 мг/кг для взрослых и 0,5–1,0 мг/кг для детей;
При отсутствии эффекта используются препараты других групп, не применявшиеся ранее.

При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.

Источник:

Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony “Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting” Anesthesia & Analgesia: January 2014 - Volume 118 - Issue 1 - p 85–113

Читайте также: