Лекарственная терапия при дисфазии развития у детей

Обновлено: 23.05.2024

Примечание. Достоверное улучшение в группе в день 60 по сравнению с днем 0: * — pp

Результаты проведенного исследования подтверждают более высокую эффективность в фармакотерапии дисфазии развития у детей в возрасте 3—4 лет двух курсов пептидергического ноотропного препарата Кортексин, проведенных в течение 2 мес, по сравнению с традиционным назначением одного курса лечения. За 2-месячный период наблюдения рост активного словаря и количества произносимых фраз во 2-й группе (два курса лечения Кортексином) составил 2,8 и 4,2 раза, а в 1-й группе (один курс Кортексина) — соответственно 2,3 и 3,6 раза. При этом объем активного словаря во 2-й группе пациентов значимо превысил этот показатель в 1-й группе, хотя его исходные величины в двух группах были близкими.

По оценкам родителей, при обоих режимах терапии подтверждено положительное влияние Кортексина, проявившееся в достоверном улучшении показателей экспрессивной речи, а также речевого внимания и импрессивной речи. Одновременно у пролеченных Кортексином детей отмечалось уменьшение выраженности церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, двигательной неловкости, гиперактивности, дефицита внимания, в 1-й группе — трудностей эмоционального контроля, во 2-й группе — проблем поведения.

Внимание специалистов в последние годы привлечено к терапевтическому потенциалу пептидергических ноотропных препаратов в лечении отставания в развитии речи у детей. Это связано с такими подтвержденными механизмами их эффектов, как нейротрофическое действие и положительное влияние на нейропластичность, реализация которых может как происходить во время, так и продолжаться после проведения курса лечения [6—8]. Проводится изучение молекулярных механизмов нейропротективных свойств Кортексина, спектр которых относится к ключевым процессам в ЦНС, определяющим нейропластичность: передача сигнала, энергетический метаболизм, протеолитическая модификация белков, структуры клеток головного мозга, а также процессов нейровоспаления [11]. Многокомпонентность препарата, в состав которого входит большое количество различных нейропептидов, потенциально определяет множественность его эффектов и одновременное воздействие на разные мишени. При этом подтвержденная тканеспецифичность установленных молекулярных механизмов создает основу для терапевтической эффективности Кортексина при церебральных повреждениях [11].

Развитие речи у детей может страдать при различных патологических процессах, затрагивающих специализированные речевые центры головного мозга и формирование связей как между ними, так и с другими отделами ЦНС (коннектома). Известно, что нейробиологическую основу отставания речевого развития составляют генетическая предрасположенность и ранние повреждения ЦНС [1, 6, 7]. Другие факторы риска дисфазии развития включают неблагоприятные социально-экономические условия проживания семьи, низкий образовательный уровень родителей, депрессию у матери, мужской пол ребенка [12]. Среди перинатальных поражений ЦНС распространенным фактором риска является недоношенность, поскольку в современном мире доля недоношенных новорожденных составляет 11,1% от всех живорождений в год [13]. Частота встречаемости отставания в речевом развитии среди детей, рожденных недоношенными, достигает 24—34% [14, 15].

Благоприятное влияние на прогноз оказывает раннее терапевтическое вмешательство. Преимущество раннего лечения проиллюстрировано в исследовании, в котором 30 детей дошкольного возраста (до 6 лет) с тяжелыми расстройствами развития речи были рандомизированы для получения 4-месячной логопедической терапии с последующими 4 мес отсутствия лечения или 4 мес отсутствия лечения с последующими 4 мес терапии [17]. Дети в группе ранней терапии продемонстрировали более значительное улучшение разборчивости разговорной речи как через 4, так и через 8 мес.

В другом исследовании из 21 ребенка с задержкой развития речи, которые были случайным образом распределены по группам раннего и позднего лечения (логопедические занятия в течение 12 нед), в группе раннего лечения наблюдалось более значительное улучшение по каждому из 5 проанализированных показателей: средняя длина фразы, общее количество слов, количество различных слов, лексический репертуар и процент понятных высказываний [18]. Наряду с этим у детей также отмечено улучшение навыков социализации, а у их родителей — снижение уровня стресса.

Учитывая высокую частоту встречаемости отставания речевого развития в детской популяции и случаев неблагоприятного прогноза у этих пациентов, не вызывает сомнения необходимость новых исследований, направленных на поиск оптимальных терапевтических подходов в сенситивный для формирования речи период — возраст от 2,5 до 5 лет. В настоящем исследовании раннее вмешательство проводилось у детей 3—4 лет с дисфазией развития не только с помощью предоставления родителям логопедических рекомендаций, но и фармакотерапии пептидергическим ноотропным препаратом Кортексин в виде 1 или 2 курсов по 10 ежедневных внутримышечных инъекций на протяжении 2 мес. Полученные результаты позволяют сделать вывод о более высокой терапевтической эффективности 2 курсов Кортексина, что подтверждается наиболее значительным ростом активного словаря (в 2,8 раза) и количества произносимых фраз (в 4,2 раза) в этой группе по сравнению с группой пациентов, получивших 1 курс Кортексина (соответствующее увеличение составило 2,3 и 3,6 раза), при этом через 2 мес стали значимыми (p=0,01) различия в объеме активного словаря между этими группами.

Дисфазия - приставка «дис» - нарушение, затруднение; «фазис» - речь. Одно из определений - нарушение речи любой этиологии.

В современной логопедической практике под дисфазией понимают нарушение формирования и развития речи у детей, как высшей психической функции. Часто понятие дисфазия используется как синоним алалии. Существенной разницы в способах преодоления дисфазии и алалии нет, как и разницы в их структуре и патогенезе. Путаница, возникающая при оперировании этими понятиями, связана с использованием специалистами различных классификаций нарушенйи.

Классификация

В ряде источников под «алалией» понимают нарушение речи именно вследствие органического поражения головного мозга. Понятие «дисфазия» может быть более общим и включать в себя речевые нарушения, связанные с функциональной несформированностью соответствующих отделов коры головного мозга и без органического поражения.

В отсутствии органической патологии головного мозга, причинами недостаточной готовности коры головного мозга к осуществлению полноценной речевой деятельности могут быть: двигательная депривация в детском возрасте в следствии соматического заболевания (артрит); социальная депривация; педагогическая запущенность.

В зависимости от того, какой компонент речевой функции больше страдает, речевой диагноз может быть дополнен и звучать как «сенсорная дисфазия» или «моторная дисфазия». Также в заключениях специалистов можно увидеть такие формулировки как «дисфазия развития», «особенности формирования речи по типу дисфазии развития» или «особенности формирования речи по типу моторной/сенсорной дисфазии».

Таким образом, говоря о дисфазии, мы имеем в виду трудности формирования речевой функции в детском возрасте, связанные с функциональной несформированностью коры головного мозга различной этиологии. При работе с подобными расстройствами необходимо определить и устранить причину, по которой произошла задержка, выявить «слабое звено» в речевой функции, строить логопедическую работу с учетом выявленных особенностей, уделяя достаточное внимание развитию как речи, так и других высших психических функций.

Лечение

Преодолением дисфазии занимаются речевой невролог, нейропсихолог и логопед. Работа основана на комлексном подходе, так как только препараты или только коррекционные специалисты не могут гарантировать результат и излечение.

Речевой невролог оценивает, имеет ли место органическое поражение центральной нервной системы, назначает медикаментозное лечение в случае необходимости. Наши неврологи работают по экспертным протоколам лечения и крайне осторожно подходят к назначению препаратов детям, поэтому будут выбраны оптимальные лекарственные средства, не имеющие побочных действий.

Параллельно с медикаментозной терапией мы выстраиваем индивидуальный коррекционный маршрут. Этим занимает наше отделение лечебной педагогики. В случае дисфазии работать с ребенком будут логопед-реабилитолог и нейропсихолог.

В качестве методики повышения эффективности при лечении мы используем европейский стандарт нейроабилитации - транскраниальную магнитную стимуляцию. Это неинвазивный способ лечения, способствующий восстановлению нервных связей в коре головного мозга.

В нашем центре разработана Программа для лечения дисфазии, подробнее о ней можно прочесть здесь.

Дисфазия развития (алалия) относится к числу тяжелых расстройств формирования речи у детей. В ходе динамического наблюдения за 50 детьми 3-5 лет с дисфазией развития проанализировано терапевтическое действие ноотропного препарата Пантогам (гомопантотеновой кислоты). В течение 2 месяцев 30 пациентов 1-й группы получали курс лечения Пантогамом (сироп, суточная доза - 500-600 мг), 20 пациентов 2-й группы (контрольной) были обследованы. На фоне лечения достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания. Более чем в 3 раза вырос объем активного словаря и числа фраз в разговорной речи, тогда как в контрольной группе - в 1,5 раза. Анкетирование родителей продемонстрировало уменьшение у детей церебрастенических, психосоматических нарушений, моторной неловкости, гиперактивности, улучшение внимания, эмоционального контроля и характеристик поведения. При оценке выполнения заданий на развитие моторики показано положительное влияние Пантогама на формирование двигательных навыков.
Ключевые слова: дисфазия развития, комплексная коррекция, ноотропные препараты, Пантогам

Developmental dysphasia (alalia) is one of severe disorders of speech formation in children. During follow-up in 50 children 3-5 years old with developmental dysphasia, therapeutic effect of nootropic drug Pantogam (homopanthothenic acid) was analyzed. Within 2 months, 30 patients in Group 1 have received Pantogam (syrup, daily dose - 500-600 mg), 20 patients in Group 2 (control group) were evaluated. Significant improvement in the expressive and impressive speech, and speech attention were achieved against the background of treatment. The amount of active language and the number of phrases in the conversational speech was increased more than 3 times, while in the control group - by 1,5 times. Questioning the parents has demonstrated a decrease of cerebrastenic, psychosomatic disorders, motor clumsiness, hyperactivity, and improvement of attention, emotional and behavioral control in children. Assessment of performance of tasks for the motor development has shown a positive effect of Pantogam on the formation of motor skills.
Key words: developmental dysphasia, complex correction, nootropics, Pantogam

В последние годы наблюдается возрастание частоты перинатальных поражений мозга, в результате чего увеличивается число детей, имеющих нарушения не только моторного развития разной степени тяжести, но и психического, прежде всего речевого, развития. Речь — один из основных видов коммуникативной деятельности человека, представляющий собой использование средств языка для общения. Для ребенка речь — важнейшее средство связи с окружающим миром, возможность взаимодействия, источник информации, развития мышления. Общее недоразвитие речи встречается с высокой частотой — до 5—10 % детского населения в возрасте до 6 лет [1]. В результате в дальнейшем растет число детей, испытывающих значительные трудности социальной адаптации, не способных полностью усвоить программу массовых дошкольных и школьных учреждений.

Алалия (по современным международным классификациям — “дисфазия”, или “дисфазия развития”) -системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Дисфазия развития является наиболее распространенным нарушением речевого развития на этапе, когда речь уже имеется, но при этом нарушена способность говорить, тогда как понимание речи может варьироваться, но по определению развито значительно лучше [1, 2]. Наиболее часто встречающиеся варианты (экспрессивное и смешанное экспрессивно-импрессивное расстройства) проявляются запаздыванием развития экспрессивной речи по сравнению с развитием понимания, при этом экспрессивная речь характеризуется рядом клинических отклонений. В отечественной психологопедагогической классификации [4] дисфазия наряду с другими клиническими вариантами отставания развития речи у детей рассматривается с позиций общего недоразвития речи (ОНР) - нарушенного формирования всех компонентов речевой системы в их единстве (звуковой структуры, фонематических процессов, лексики, грамматического строя, смысловой стороны речи) у детей с нормальным слухом и первично сохранным интеллектом. При ОНР наблюдаются позднее появление речи, скудный запас слов, аграмматизмы, дефекты произношения и фонемообразования.

По Р.Е. Левиной [5], три уровня речевого недоразвития обозначаются как:

1 — отсутствие общеупотребительной речи;
2 - начатки общеупотребительной речи;
3 — развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе.

Перспективы психического развития, успешность обучения, школьная и социальная адаптация детей с отклонениями в развитии речи зависят от их раннего выявления. Особое значение при организации помощи таким детям приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов различного профиля. Логопедические, психологопедагогические и медицинские коррекционные мероприятия должны проводиться длительно и систематически. Лекарственными средствами, которые обладают значительной эффективностью в лечении нарушений развития речи у детей, являются ноотропные препараты. В исследованиях подтверждены высокая эффективность и хорошая переносимость препаратов ноотропного ряда при лечении различных состояний, сопровождающихся трудностями в развитии, обучении и поведении детей. Между тем особенности действия ноотропных средств при дисфазии развития остаются недостаточно изученными.

Целью настоящего исследования явилась динамическая оценка показателей нервно-психического и речевого развития у детей с дисфазией развития на фоне лечения ноотропным препаратом Пантогам.

Материал и методы исследования
Проведено комплексное обследование 50 пациентов в возрасте от 3 до 5 лет с расстройством развития экспрессивной речи (F 80.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) и картиной ОНР 1-2-го уровней [6]. Все дети направлялись к неврологу после логопедического обследования, динамическое наблюдение проводили в амбулаторных условиях. Из изучаемой группы исключили детей, у которых отставание в развитии речи обусловливалось снижением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, неполноценным питанием, а также влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточным общением и воспитанием).

В ходе открытого контролируемого исследования пациенты с дисфазией развития были распределены в две группы, которые наблюдали в динамике в течение двух месяцев: 1-я группа — 30 детей (25 мальчиков, 5 девочек), которым проводился курс лечения Пантогамом; 2-я (контрольная) группа — 20 детей (15 мальчиков, 5 девочек) не получали медикаментозной терапии. Все дети консультировались логопедом, и их родителям предоставлялись рекомендации, направленные на стимуляцию речевого развития.

Пантогам (гомопантотеновая кислота) по химической структуре близок к природным соединениям, представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-γ-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой р-аланин замещен на γ-амино-масляную кислоту (ГАМК). Гомопантотеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. В отличие от ГАМК проникает через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируется организмом, а ее фармакологические эффекты обусловлены действием целой молекулы, а не отдельных фрагментов.

Ноотропные эффекты гомопантотеновой кислоты полимодальны, связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого метаболизма в нейронах, влиянием на нейромедиаторные системы и способствуют нормализации функционирования головного мозга на уровне отдельных нейронов и их синаптических соединений [7].

Пантогам назначали в форме 10 %-ного сиропа в суточной дозе 500—600 мг (30—35 мг/кг) в течение двух месяцев в режиме монотерапии в 2 приема — утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов проводили постепенное наращивание дозы в первые 7—10 дней приема.

Накануне начала курса лечения (день 0) и в конце его (день 60) дети с дисфазией проходили неврологическое и психолого-логопедическое обследования. Показатели состояния речи у детей анализировали по специальной методике [8]. При первом обследовании родителей просили заполнить специальные формы, в которых указывались все слова, которые произносит на данный момент ребенок, как именно они произносятся и что обозначают (принимая во внимания многочисленные искажения при произнесении слов у детей с дисфазией); все фразы, произносимые ребенком, как они звучат и что означают. Затем от родителей требовалось в течение двух месяцев вести подробный дневник наблюдений, в котором следовало отмечать все новые слова и фразы, которые начинал произносить ребенок, указывая даты появления этих слов и фраз. Так, в обеих группах оценивали словарный запас и состояние фразовой речи детей в динамике за 2-месячный период.

Кроме того, при первом обследовании и через 2-месячный срок родителей просили оценивать общее состояние речи детей с алалией по следующим шкалам: восприятие речи (импрессивная речь), речевое внимание и разговорная (экспрессивная) речь [8]. Каждый из показателей оценивали по 10-балльной системе.

До и после лечения проводили анкетирование родителей для выявления проявлений минимальных мозговых дисфункций [9]. Заполнение опросника предусматривает не только фиксацию тех или иных симптомов, но и условную оценку степени их выраженности в баллах. Ответы оцениваются следующим образом: симптом отсутствует — 0 баллов, выражен мало — 1 балл, выражен значительно — 2 балла, выражен очень сильно — 3 балла. Для дошкольников методика включает перечень вопросов по 63 симптомам, сгруппированным по 10 шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность, страхи и навязчивости; моторная неловкость; гиперактивность; нарушения устной речи; дефицит внимания; эмоциональные нарушения; проблемы поведения; агрессивность и реакции оппозиции.

С целью исследования двигательной сферы дополнительно оценивали качество выполнения следующих заданий с начислением баллов [9]:

1. Пробы на ходьбу по линии.
2. Задания на удерживание равновесия.
3. Уровень формирования моторных навыков (прыжки, игра с мячом).

Статистический анализ результатов проводили с применением непараметрического критерия Вилкоксона.

Результаты исследования
В табл. 1 показана динамика показателей речевого развития у детей с дисфазией по оценкам родителей с использованием шкал [8]. Изначально во всех группах самыми низкими были показатели экспрессивной речи. В группе пациентов, получивших курс лечения Пантогамом, достигнуто достоверное улучшение по всем трем шкалам: экспрессивная, импрессивная речь и речевое внимание. Характеристики речи детей контрольной группы за тот же период существенно не изменились.

Таблица 1

Динамика показателей речевого развития у детей с дисфазией (по оценкам родителей)

Параметры речевого развития

Балльные оценки по шкалам (M ± m)

В табл. 2 представлена динамика объективных показателей экспрессивной речи (словарного запаса и фразовой речи) детей с дисфазией за 2-месячный период наблюдения. В отличие от контрольной группы для детей, пролеченных Пантогамом, было характерным достоверное улучшение всех анализировавшихся показателей: наблюдалось значительное увеличение числа произносимых слов (активного словаря), среднего и максимального числа слогов в произносимых словах, количества фраз в разговорной речи, среднего и максимального числа слов во фразах. В контрольной группе отмечено только нарастание объема активного словаря и количества фраз, но если во время лечения Пантогамом данные показатели возросли более чем в 3 раза, то в контрольной группе — только в 1,5. Полученные результаты позволяют сделать вывод о значительном положительном влиянии ноотропных препаратов на состояние речи детей с дисфазией развития при ОНР 1-2-го уровней.

Таблица 2

Динамика показателей экспрессивной речи у детей с дисфазией

1. Активный словарь (число слов)

2. Среднее число слогов в слове

3. Максимальное число слогов в слове

4. Количество фраз

5. Среднее число слов во фразе

6. Максимальное число слов во фразе

Как показало анкетирование родителей [9] (табл. 3), на фоне лечения Пантогамом в группе обследованных детей отмечено достоверное уменьшение выраженности церебрастенических симптомов (утомляемости, эмоциональной неустойчивости, плаксивости, плохого аппетита, головных болей, трудностей засыпания, беспокойного поверхностного сна), психосоматических нарушений (беспричинных болей в животе и других частях тела, энуреза, парасомний), двигательной неловкости и трудностей мелкой моторики. Одновременно улучшались характеристики внимания, наблюдался регресс гиперактивности, эмоционально-волевых нарушений (поведения, не соответствующего возрасту, стеснительности, боязни не понравиться окружающим, чрезмерной обидчивости, невозможности постоять за себя, ощущения себя несчастным), проблем поведения, агрессивности и реакции оппозиции. По сравнению с этим в контрольной группе наблюдалось некоторое уменьшение психосоматических нарушений и тревожности.

Таблица 3

Оценка результатов лечения детей с дисфазией развития, по данным анкетирования родителей с помощью структурированного опросника

группа лечения Пантогамом

Известно, что дети с дисфазией развития могут отставать от сверстников в моторном развитии, часто отличаются неуклюжестью, неловкостью, плохой координацией движений. Результаты исследования двигательной сферы с балльной оценкой выполнения заданий на ходьбу по линии, удерживание равновесия, уровень формирования моторных навыков (прыжки, игра с мячом) представлены на рисунке. Полученные данные совпадают с результатами анкетирования родителей и свидетельствуют о положительном влиянии Пантогама на двигательную сферу детей с дисфазией развития. Баллы в данной методике начисляли за ошибки и трудности в выполнении заданий, при этом на фоне терапии Пантогамом суммарная оценка снизилась с 4,1 ± 0,2 до 3,1 ± 0,2 (р < 0,001), что является объективным подтверждением его благоприятного влияния на двигательную сферу и формирование моторных навыков у детей с дисфазией развития.

Рис. Результаты исследования двигательной сферы в динамике в двух группах детей с дисфазией развития

Побочное действие Пантогама проявилось у трех пациентов в виде аллергической реакции (кожные высыпания) в конце 1-й недели терапии. Им была произведена замена лекарственной формы препарата (вместо сиропа — таблетки), назначен короткий курс десенсибилизирующей терапии (хлоропирамин), что позволило купировать аллергическую реакцию без отмены Пантогама или снижения его дозы.

Дисфазия — системное недоразвитие речи центрального характера. При планировании ее лечения, которое всегда должно быть комплексным, необходимо учитывать, что проявления дисфазии обычно характеризуются стойкостью и не могут быть полностью преодолены в короткие сроки. Наряду с проведением логопедической и психолого-педагогической коррекции детям рекомендуется назначать повторные курсы терапии препаратами ноотропного ряда. В тех случаях когда результаты первого курса медикаментозной терапии оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторных курсов ноотропов. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом особое внимание индивидуальному подбору наиболее оптимальных дозировок и продолжительности лечения. При этом фармакотерапия проводится в комплексе с методами логопедической и психологопедагогической коррекций, применение которых также должно быть продолжительным.

Отсутствие помощи в раннем возрасте приводит к формированию ряда негативных последствий недоразвития речи — это нарушения общения и обусловленные ими трудности адаптации в детском коллективе, незрелость в эмоциональной сфере и поведении, недостаточная познавательная активность, трудности в овладении школьной программой. Отсутствие речи или ее недоразвитие обязательно сказывается в школьном возрасте, когда недостатки развития устной речи создают серьезные препятствия для формирования письменной речи, становления навыков чтения и письма.

Чем раньше замечают неблагополучие в развитии речи ребенка и с ним начинают работать специалисты, тем лучше будут результаты лечения. Наиболее эффективна коррекционная помощь, оказываемая в сенситивный для формирования речи возрастной период от 2,5 до 5 лет, когда идет активное становление речевой функции и особенно значительны резервные возможности мозга ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Корнев А.Н. Основы логопатологии детского возраста: клинические и психологические аспекты. СПб., 2006. 380 с.
2. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология, том 2. М., 2010, 336 с.
3. Логопедия / Под ред. Л. С. Волковой, С.Н. Шаховской; 3-е изд., перераб. и. доп. М., 2002, 680 с.
4. Левина Р. Е. Основы теории и практики логопедии. М., 1968. 367 с.
5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994
6. Воронина Т.А. Пантогам и пантогам актив. Фармакологические эффекты и механизм действия. В сб.: Пантогам и пантогам актив. Клиническое применение и фундаментальные исследования. М., 2009, С. 11-30.
7. Заваденко Н.Н., Кувичинская А.В., Лебедева Т.В. и др. Нарушения формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции (методическое пособие для студентов и врачей). М., 2003, 60 с.
8. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005, 256 с.

Читайте также: