Лучевая диагностика аневризмальной костной кисты позвоночника

Обновлено: 22.05.2024

Facebook Если у вас не работает этот способ авторизации, сконвертируйте свой аккаунт по ссылке ВКонтакте Google RAMBLER&Co ID

Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal

Аневризмальная костная киста (позвоночника)

Впервые ААК была описана [1] H.L. Jaffe и [2] L. Lichtenstein в 1942 году (когда патологический очаг на рентгенограммах описан как «вздутие уже существующего поражения»). Впервые АКК выделена в качестве самостоятельной нозологической единицы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1972 г. и отнесена к группе опухолеподобных поражений кости. До этого момента АКК рассматривали как один из вариантов группы заболеваний, именуемых «кисты кости», либо как одно из проявлений гигантоклеточной опухоли кости (что было продиктовано наличием скоплений гигантских многоядерных клеток остеокластоподобного типа в стенках кист). Согласно классификации ВОЗ от 2002 года ее относят к группе опухолей неопределенного генеза. В литературе нередко АКК относят к группе доброкачественных опухолеподобных процессов либо описывают как локальное деструктивное доброкачественное неопластическое поражение кости, состоящее из множества кистозных полостей, заполненных кровью. Сегодня ВОЗ (2013) рассматривает АКК как деструктивное, прогрессивно увеличивающееся в размере доброкачественное новообразование, состоящее из множественных, заполненных кровью полостей (МКБ 10: M85.5). Согласно этой классификации, АКК включена в группу промежуточных (локально агрессивных) опухолей неопределенной неопластической природы.

Обратите внимание! Несмотря на первично-доброкачественный характер, АКК может также обладать локальной агрессивностью, достигая III ст. активности по Enneking (1986) с тенденцией к экзофитному распространению (что при локализации опухоли в позвоночнике часто приводит к развитию компрессионной миелопатии).

АКК является редкой хирургической патологией. По данным литературы, в общей структуре доброкачественных новообразований костей на долю АКК приходится от 1 до 6%, что составляет от 1,4 до 3,2 новых случаев на 1 млн населения в год (ориентировочная заболеваемость по данным ВОЗ 2013 года - 0,15 на 1 млн человек). Наиболее частым местом локализации являются метафизы длинных трубчатых костей (50 - 60% случаев), хотя возможно поражение и плоских костей скелета (кости таза, лопатка), позвонков (вертебральная локализация АКК регистрируется в 8 - 30% [особенно в задних элементах, в 40% случаев с распространением на тело позвонка], составляя 15% от всех опухолей позвоночника, при этом поясничный отдел поражается в 40 - 45% случаев, шейный - в 30 %, грудной - в 25 - 30% [АКК может поражать один или несколько, иногда 5 - 6 соседних позвонков]). Редко диагностируются АКК черепа (3 - 6% ) и челюстей.

Чаще страдают лица молодого возраста и дети (около 80%), однако заболевание может встречаться в любом возрасте. По гендерному признаку несколько чаще болеют лица женского пола, средний возраст составляет 13 - 15 лет (максимальная заболеваемость встречается в первые два десятилетия жизни - медиана - 13 лет). Редко АКК наблюдаются у пациентов до 5 лет и старше 50 лет.

Долгая история изучения АКК так и не внесла понимания ее этиологии и патогенеза (существующие теории не могут в полной мере обосновать ее развитие). На разных этапах встречаются различные определения сути этого патологического процесса: [ 1 ] результат гемодинамических расстройств под воздействием травмы (посттравматическая гипотеза) или в результате интенсивного роста кости; [ 2 ] дистрофический процесс со своеобразной клинико-рентгенологической картиной, характерным комплексом биохимических, иммунологических, циркуляторных, гидростатических изменений; [ 3 ] редкое доброкачественное поражение сосудов, вторичное по отношению к некоторым патологическим поражениям костей (например, нарушения венозного кровообращения, артериовенозная мальформация [сосудистая теория]); [ 4 ] доброкачественная кистозная трансформация кости, состоящая из заполненных кровью полостей, разделенных соединительнотканными перегородками, содержащими фибробласты, гигантские клетки типа остеокластов и реактивную костную ткань ([ . ] в исследованиях последних лет при молекулярно-генетическом анализе в АКК выявлены изменения в онкогенах USP6 и CBP, что подтверждает опухолевую природу заболевния).

Выделяют два типа АКК: [ 1 ] первичная (de novo) составляет 70%, [ 2 ] вторичная, как осложнение течения других доброкачественных или злокачественных опухолей костей, подвергшихся кистозно-геморрагической трансформации (в т.ч. с множественными геморрагиями [чаще вторичная АКК развивается в результате кистозной перестройки гигантоклеточной опухоли, остеобластомы, хондробластомы или фиброзной дисплазии кости]).

Клиника АКК обычно проявляется локальной болезненностью и припухлостью в области патологического очага. Гораздо реже встречается бессимптомное течение, при котором опухолевидное образование кости обнаруживается случайно при пальпации. Во всех случаях лабораторные тесты остаются в пределах нормы. Часто наблюдаются патологические переломы, которые консолидируются в обычные сроки. Клиническое течение АКК характеризуется стадийностью процесса. Выделяют три фазы в течении заболевания: [ 1 ] активная (характеризуется наличием болей, припухлостью, повышением местной температуры, иногда пальпируется, опухолевидное образование, чаще возникают патологические переломы), [ 2 ] стабилизации (характеризуется уменьшением клинической симптоматики и стабилизацией процесса), [ 3 ] восстановления (клинически на первый план выходят деформации кости).

Первые проявления АКК позвоночника обычно носят неопределенный характер; чаще всего [ребенка] беспокоят ноющие боли, изредка боли острого характера. Они возникают иногда при напряжении, движении, нагрузке, кашле, у некоторых [детей] боли были постоянными. В исключительно редких случаях боли усиливаются в ночное время. Боли либо строго локализованные в области поражения, либо носят редикулярный характер, симулируя заболевания органов брюшной полости. У некоторых больных первым симптомом заболевания может быть припухлость (без болевых и иных субъективных ощущений). Как исключение АКК развивается без каких-либо предвестников, и заболевание начинается с остро наступившего пареза и паралича в результате небольшой травмы или без всякой причины. Такая неопределенная картина в начальной фазе заболевания приводит к тому, что больные длительное время наблюдаются с самыми различными диагнозами: туберкулез, радикулит, холецистит, грыжа Шморля, болезнь Рейно, болезнь Гризеля (инфекционный спондилоартрит шейного отдела позвоночника [кривошея Гризеля]), опухоль спинного мозга, рассеянный склероз и т.д. Больные, как правило, поступают в специализированные клиники не ранее 6 - 12 мес с момента заболевания.

Для лечения АКК позвоночника применяют лучевую терапию (адъювантную или как монокомпонентный метод), локальные пункционные вмешательства (гемостатические препараты и глюкокортикоиды), хирургическое удаление опухоли, селективную эмболизацию, а также их комбинацию. Частота локальных рецидивов при разных методах лечения колеблется от 5% (при en-block-резекции) до 25% (при изолированной лучевой терапии), в среднем составляя 10 - 27%.

Подробнее об АКК в следующих источниках:

статья «Аневризмальная костная киста позвоночника у детей: систематический обзор литературы» Д.Г. Наумов, Е.А. Сперанская, М.А. Мушкин, Д.Б. Маламашин, А.Ю. Мушкин; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии, Санкт-Петербург (журнал «Хирургия позвоночника» №2, 2019) [читать];

статья «Клиническое наблюдение аневризмальной костной кисты основания черепа» В.А. Черекаев, В.Н. Корниенко, Л.А. Семёнова, Е.А. Федосов, А.И. Белов; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва; НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, Москва (Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, №4, 2014) [читать];

«Солидный» вариант аневризмальной кисты кости

Клинические проявления, диагностика, оперативное лечение проанализированы при проспективном обследовании 42 пациентов в возрасте от 3 до 54 лет с солидным типом аневризматической кисты кости. Патологический очаг локализовался в метафизах, метаэпифизах длинных костей, костях таза, телах позвонков, в костной кисте и гигантоклеточной опухоли стопы. Определяющим фактором в постановке диагноза было морфологическое исследование. Всем больным проведено хирургическое лечение онкологическим доступом с учетом агрессивного остеолитического течения процесса. У детей с солидными аневризматическими костными кистами выполнялась спасительная операция (краевая и сегментарная резекция кости) с ауто- и аллопластикой. У взрослых пациентов выполняли сегментарную резекцию конца суставной кости с последующим замещением дефекта эндопротезом Сиваша с длинной ножкой. У 11 больных рецидив заболевания выявлен в сроки от 3 до 24 мес после операции. У части больных отмечалось снижение функции оперированной конечности: укорочение конечности, контрактуры, расшатывание имплантата, что требовало дополнительного ортопедического лечения.

Ключевые слова

Полный текст

[12]. 1 Необходимость изучения этой патологии определяется широкой распространенностью ее у детей и подростков. По данным А.П. Бережного [3], среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7%, среди доброкачественных опухолей скелета — 56,2%. По сведениям Н.А. Тенилина и соавт. [14], на их долю приходится 10-15% от всех новообразований скелета.

Относительно этиологии и патогенеза костных кист единства взглядов нет. В конце XIX века существовало мнение, что они имеют травматическое происхождение, являясь следствием инкапсуляции гематом на почве травмы [8]. Recklinghaysen (1891) причислял костные кисты к воспалительным процессам и включал их наряду с гигантоклеточными опухолями в группу фиброзного остита [цит. 26]. В 20-е годы текущего столетия кисты были признаны одной из форм местной фиброзной остеодистрофии [26]. В 60-70-е годы наибольшее распространение в нашей стране получила теория, согласно которой костные кисты являются результатом эволюции гигантоклеточной опухоли — процессом ее самоизлечения [13]. Т.П. Виноградова [8] считала нецелесообразным выделять аневризмальные кисты костей в особую форму; при обнаружении в стенке кисты скоплений гигантских многоядерных клеток процесс рассматривался как исход гигантоклеточной опухоли в кисту. Другие авторы расценивали костную кисту как кистозный вариант гигантоклеточной опухоли [9]. В настоящее время эти гипотезы, как и многие другие, представляют в основном исторический интерес. Дискуссия о первичности или вторичности аневризмальной костной кисты продолжается [19].

По мере накопления клинического опыта и выявления различий в течении гигантоклеточной опухоли и кист костей становилась очевидной необходимость разграничения этих процессов, поскольку они требуют разного лечения. В Международной гистологической классификации костных опухолей, принятой ВОЗ в 1972 г., солитарная и аневризмальная костные кисты отнесены к группе опухолеподобных поражений с не выясненной до конца этиологией [25]. В 70-80-е годы в ЦИТО был проведен анализ данных наблюдения и лечения 490 больных детского возраста с выделением солитарных кист — 361 (74%) случай, аневризмальных кист — 113 (23%) и гигантоклеточной опухоли — 16 (3%) [3]. При этом было показано, что кисты костей являются дистрофическим процессом со своеобразной клинико-рентгенологической картиной и характерным комплексом биохимических, иммунологических, циркуляторных, гидростатических изменений. Эта точка зрения нашла подтверждение в ряде исследований последнего времени [15]. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что в основе образования костных кист лежат диспластические [10] или реактивные [7, 18] процессы.

Соответственно трансформации взглядов на природу кист костей изменялся и характер их лечения. Господствовавший в 60-70-е годы радикальный подход (сегментарные и обширные краевые резекции [9]) сменился в 80-90-е годы более щадящей тактикой хирургического лечения [2, 15]. Проведенный анализ отдаленных результатов после радикальных операций выявил ряд существенных осложнений — укорочения, деформации, ложные суставы [1, 11]. На сегодняшний день в лечении кист костей доминируют два основных направления: 1) экскохлеация и краевая резекция с последующей костной пластикой аллотрансплантатами (кортикальными, губчатыми, деминерализованными) или пломбировкой полости костным цементом [15, 19, 21]; 2) различные методики пункционного лечения [10, 14]. Несмотря на достигнутые к настоящему времени значительные успехи, до сих пор не удается избежать неудовлетворительных исходов лечения. Частота рецидивов после операции остается довольно высокой — от 20 до 50%, особенно после кюретажа [19, 21].

В литературе появился ряд публикаций, в которых сообщалось о необычной рентгенологической картине при некоторых аневризмальных кистах кости: обращали на себя внимание агрессивная остеолитическая деструкция кости, иногда выход патологического очага в мягкие ткани. Клиницистов это наводило на мысль о возможном злокачественном процессе. Патоморфологами была отмечена своеобразная морфологическая картина, характеризующаяся наличием в патологическом очаге «более плотной, или солидной, порции». Ядерный полиморфизм и атипичные митозы отсутствовали. Дифференциальная диагностика проводилась между аневризмальной кистой и гигантоклеточной опухолью [16, 17, 24, 27]. По клиникорентгенологической картине было трудно отдать предпочтение той или другой из этих нозологических форм. Поэтому в зарубежной литературе появились единичные публикации о новой нозологической форме — «солидном» варианте аневризмальной кисты кости (САКК). Впервые ее описали в 1983 г. N. Sanerkin и соавт. [22], которые рассматривали данный процесс как гистологический вариант аневризмальной кисты кости. В отечественной литературе морфологическая характеристика САКК впервые представлена Г.Н. Верченко 6. Некоторые авторы называют этот процесс гигантоклеточной репаративной гранулемой или внечелюстной гигантоклеточной репаративной гранулемой [4, 20, 23]. В Международной гистологической классификации САКК как отдельная нозологическая форма не выделена.

У больных детского возраста (к этой группе мы условно отнесли пациентов от 3 до 18 лет) локализация патологического очага была следующей: бедренная кость — 2 случая (проксимальный и дистальный метаэпифиз), большеберцовая кость — 2 (проксимальный и дистальный метаэпифиз), тела грудных и поясничных позвонков — 3, подвздошная кость — 2, лучевая — 2 (проксимальный и дистальный метафиз), локтевая — 2 (проксимальный и дистальный метафиз), седалищная, малоберцовая (проксимальный метафиз), таранная кость, фаланга пальца кисти — по 1 случаю.

У взрослых пациентов были поражены большеберцовая кость — 8 случаев (проксимальный метаэпифиз), бедренная — 5 (проксимальный и дистальный метаэпифиз), тела шейных и грудных позвонков — 3, плечевая кость (проксимальный и дистальный метаэпифиз), локтевая (проксимальный и дистальный метаэпифиз), кости предплюсны (ладьевидная, таранная) — по 2 случая, лучевая (дистальный метаэпифиз), лонная, головчатая кости — по 1 случаю (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных с «солидной» аневризмальной кистой кости по возрасту и локализации очага.

Срок от появления первых симптомов заболевания до поступления в ЦИТО у больных детского возраста колебался в пределах 1- 9 мес, у взрослых пациентов — от нескольких дней до 5 лет.

Клинически у большинства больных отмечалась триада ведущих симптомов: постоянная боль распирающего характера, припухлость, местное повышение кожной температуры. У 1 больного определялся выраженный венозный рисунок. Болевая контрактура близлежащего сустава имелась у 13 пациентов. В 2 случаях наблюдалась клиника вторичной невропатии седалищного и малоберцового нервов.

В рентгеновском отображении САКК была представлена очагом деструкции литического характера, нередко с нечетким крупноячеистым или мелконоздреватым рисунком по периферии, что, по-видимому, отражало разные стадии литического процесса. Кортикальный слой кости, как правило, был в той или иной степени вздут, истончен. По мере прогрессирования процесса происходило его разрушение (на разном протяжении) с образованием экстраоссального компонента. Периостальная реакция иногда полностью отсутствовала, иногда была представлена линейным периоститом или ограниченным периоститом на границе вздутого кортикального слоя и непораженной кости (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы больной Г. 14 лет, давность заболевания 7 мес.

Литический очаг деструкции в дистальном отделе большеберцовой кости с мелконоздреватым рисунком по периферии; кортикальный слой по задней внутренней поверхности резко вздут, на значительном протяжении разрушен. Ограниченная периостальная реакция в области очага деструкции.

До определенной стадии ростковая зона служила препятствием для распространения очага. Мы наблюдали случаи с поражением метафиза и резким вздутием кортикального слоя, когда ростковая зона и эпифиз рентгенологически выглядели интактными (рис. 3, а). Вместе с тем у 3 больных детского возраста процесс переходил через ростковую зону на эпифиз (рис. 3, б).

Рис. 3. Рентгенограммы больной М. 6 лет.

а — давность заболевания 6 мес. Обширный литический очаг деструкции в проксимальном метаэпифизе правой малоберцовой кости со значительным вздутием и разрушением кортикального слоя. Эпифизарная ростковая зона сохранена; б — спустя 1 мес.

Немаловажной особенностью структуры очага при САКК были выявлявшиеся на фоне литической деструкции размытые тени низкой плотности, создававшие «муаровый» рисунок. При компьютерной томографии в очаге также определялись включения низкой плотности (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма (а) и компьютерная томограмма (б) больной К. 14 лет, давность заболевания 3 мес.

Очаг деструкции в проксимальном метаэпифизе левой большеберцовой кости. Тени уплотнения на фоне лизиса создают «муаровый» рисунок.

Дальнейшее прогрессирование процесса с разрушением эпифизарной ростковой зоны и распространением очага на эпифиз.

Такая картина, чаще встречавшаяся у взрослых больных с САКК, как правило, не наблюдается при аневризмальных кистах костей. Возможно, она соответствует наличию в кисте мягкотканного компонента.

Мы попытались определить стадийность течения САКК — аналогично стадийности процесса при аневризмальных кистах [2]. Сопоставление характера процесса (литическая фаза, отграничение, восстановление) с его давностью не позволило выявить корреляции между ними. Литический характер деструкции отмечался у больных с давностью процесса до нескольких лет, в то же время признаки отграничения очага обнаруживались при давности заболевания 2-3 мес. Скорее можно выделить два типа течения САКК — агрессивный и более спокойный, доброкачественный. Первый характернее для детей, второй — для взрослых, хотя оба варианта могут встречаться в любом возрасте. Случаев самопроизвольного восстановления структуры в очаге при САКК мы не наблюдали ни разу — правда, по клиническим показаниям все больные были оперированы.

При сравнении рентгенологической картины САКК у взрослых и детей у нас создалось впечатление, что у взрослых процесс протекает медленнее, менее выражен литический компонент, встречается более грубая ячеистость, позднее наступает истончение и разрушение кортикального слоя (рис. 5 и 6). Повидимому, этим объясняется тот факт, что длительность анамнеза (до первого обращения к врачу) у взрослых была значительно больше (до 4-5 лет), чем у детей (не свыше 9 мес).

Рис. 5. Рентгенограмма больного С. 36 лет, давность заболевания 2 года. Обширный очаг деструкции в дистальном метаэпифизе правой бедренной кости, грубая ячеистость. Кортикальный слой по наружной поверхности вздут и разрушен на небольшом протяжении.

Рис. 6. Рентгенограммы больной Я. 34 лет, давность заболевания 5 лет. Очаг деструкции занимает всю ладьевидную кость правой стопы. Кортикальный слой вздут, но сохранен на всем протяжении.

С помощью контрастного исследования (кистографии) определялись истинные границы очага, а также наличие в полости патологической ткани — об этом свидетельствовало введение контрастного вещества с усилием и неравномерное распределение его в очаге (рис. 7).

Рис. 7. Контрастная рентгенограмма больного И. 12 лет, давность заболевания 1 мес. Неравномерное контрастирование очага деструкции.

Из специальных методов лучевой диагностики применялась компьютерная томография, при которой выявлялись остеолитический очаг деструкции, разрушение кортикального слоя на значительном протяжении, наличие экстраоссального мягкотканного компонента (рис. 8).

Рис. 8. Компьютерная томограмма: выявляется экстраоссальный компонент.

Измерение внутрикостного давления в полости САКК показало значительное повышение его — до 1000 мм вод. ст. При аневризмальных кистах максимальное давление составляло 666 мм вод. ст., а при солитарной кисте не превышало 350 мм вод. ст. (рис. 9).

Рис. 9. Внутрикостное давление при кистах костей.

САКК — «солидный» вариант аневризмальной кисты, АКК — аневризмальная киста, СКК — солитарная киста кости.

Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологическим исследованием. Макроскопически удаленный патологический очаг был представлен тканью бело-серого цвета с розоватыми участками, тестоватой, студнеобразной консистенции (рис. 10).

Рис. 10. Макропрепарат. Ткань бело-серого цвета.

Основными патогистологическими признаками САКК являлись выраженные в различной степени активное разрастание фиброгистиоцитарных элементов, наличие остеокластоподобных клеток (рис. 11, а), формирование остеоидного матрикса и костных трабекул разной степени зрелости (рис. 11, б), «муаровый» рисунок, наличие очагов миксоидной и хондроидной ткани. Признаков клеточного атипизма и патологических митозов не обнаружено [4, 6, 22].

Рис. 11. Микрофотограммы: а — остеокластоподобные клеточные элементы расположены между многочисленными фибробластами и гистиоцитами (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200); б — формирование остеоидных костных балочек (окраска по Ван-Гизону, ув. 250).

Дифференциальная клинико-рентгенологическая и морфологическая диагностика проводилась с аневризмальной кистой, гигантоклеточной опухолью, телеангиоэктатической остеосаркомой [5]. На сегодняшний день достаточно четких клинико-рентгенологических критериев САКК нет, поэтому диагноз ставился главным образом на основании данных морфологического исследования. Нужно, однако, подчеркнуть, что хотя патогномоничные симптомы в клинико-рентгенологической картине отсутствуют, все же существуют некоторые отмеченные нами выше признаки, по которым можно заподозрить САЕК.

Всем больным было проведено хирургическое лечение, в основе которого лежал онкологический подход. Пациентам детского возраста производились сохранные операции. У 17 детей было выполнено 24 хирургических вмешательства (табл. 1): краевая резекция с обработкой полости фрезой, электрокоагуляцией и пластикой дефекта кортикальными аллотрансплантатами (8), деминерализованными аллотрансплантатами (4), с заполнением полости септопалом (1), краевая резекция без замещения дефекта (2); сегментарная резекция с замещением дефекта кортикальными аллотрансплантатами (3); сегментарная резекция дистального суставного конца большеберцовой кости с замещением дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости на питающей ножке (1); корригирующая остеотомия (1); при поражении тел позвонков — ламинэктомия, резекция тела позвонка, пластика дефекта тела аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости или кортикальным аллотрансплантатом, задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами (3); резекция боковых масс крестца (1).

Надо отметить, что 2 больным детского возраста проводилось пункционное лечение с промыванием полости аминокапроновой кислотой и введением контрикала, на фоне которого выявлена резко отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. В дальнейшем оба больных оперированы.

У 27 взрослых пациентов выполнено 28 хирургических вмешательств (см. табл. 1): краевая резекция, обработка полости аргоном с замещением дефекта кортикальными аллотрансплантатами (9), пластикой аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости и надколенника (3), комбинированной аутоаллопластикой (1); сегментарная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (2), сегментарная резекция суставного конца плечевой, бедренной, большеберцовой кости с замещением дефекта эндопротезом Сиваша на удлиненной ножке (9), иногда с дополнительной пластикой трубчатым трансплантатом; у 1 больного дефект был замещен трубчатым аллотрансплантатом с фиксацией металлическим стержнем. При поражении позвоночника проводились резекция тела позвонка с аутопластикой дефекта (1); ламинэктомия, костотрансверзэктомия, резекция тела позвонка, пластика дефекта тела аутотрансплантатом, задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами (2).

Таблица 1. Виды операций при «солидном» варианте аневризмальной кисты кости

Аневризмальная костная киста позвоночника у детей: систематический обзор литературы

С учетом различных методов лечения систематизированы публикации последних 20 лет, посвященные аневризмальной костной кисте позвоночника у детей. По данным 19 публикаций, включающих сведения о 165 пациентах детского возраста, рассмотрены результаты лучевой терапии, локальных пункционных вмешательств, хирургического удаления опухоли, селективной эмболизации, а также их сочетания.

Ключевые слова

Об авторах

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Россия
Денис Георгиевич Наумов, младший научный сотрудник, Россия, 194064, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 32

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Россия
Елена Александровна Сперанская, клинический ординатор, Россия, 194064, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 32

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Россия
Михаил Александрович Мушкин, врач-травматолог-ортопед, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, Россия, 194064, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Россия
Денис Борисович Маламашин, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, травматолог-ортопед, Россия, 194064, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 32

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Россия
Александр Юрьевич Мушкин, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник, руководитель клиники детской хирургии и ортопедии, руководитель
научно-клинического центра патологии позвоночника, Россия, 194064, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 32

Список литературы

1. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. WHO Classification of Tumours, Volume 5. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2013.

2. Мушкин А.Ю., Мальченко О.В. Онкологическая вертебрология: избранные вопросы. Новосибирск, 2012.

3. Martinez V, Sissons HA. Aneurysmal bone cyst. A review of 123 cases including primary lesions and those secondary to other bone pathology. Cancer. 1988;61:2291–2304. DOI: 10.1002/1097-0142(19880601)61:113.0.CO;2-V.

4. Zehetgruber H, Bittner B, Gruber D, Krepler P, Trieb K, Kotz R, Dominkus M. Prevalence of aneurysmal and solitary bone cysts in young patients. Clin Orthop Relat Res. 2005;439:136–143. DOI: 10.1097/01.blo.0000173256.85016.c4.

5. Zileli M, Isik H.S, Ogut FE, Is M, Cagli S, Calli C. Aneurysmal bone cysts of the spine. Eur Spine J. 2013;22:593–601. DOI: 10.1007/s00586-012-2510-x.

6. Leithner A, Windhager R, Lang S, Haas O, Kainberger F, Kotz R. Aneurysmal bone cyst. A population based epidemiologic study and literature review. Clin Orthop Relat Res. 1999;(363):176–179.

7. Vergel De Dios AM, Bond JR, Shives TC, McLeod RA, Unni KK. Aneurysmal bone cyst. A clinicopathologic study of 238 cases. Cancer. 1992;69:2921–2931. DOI: 10.1002/1097-0142(19920615)69:123.0.CO;2-E.

8. Lim JB, Sharma H, Reid R, Reece AT. Aneurysmal bone cysts of the vertebrae. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012;20:201–204. DOI: 10.1177/230949901202000213.

9. Boriani S, De Iure F, Campanacci L, Gasbarrini A, Bandiera S, Biagini R, Bertoni F, Picci P. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases. Spine. 2001;26:27–35. DOI: 10.1097/00007632-200101010-00007.

10. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop Relat Res. 1986;(204):9–24. DOI: 10.1097/00003086-198603000-00003.

11. Malamashin D, Komissarov M, Mushkin A. Selective endovascular embolization in pediatric patients with hypervascular monosegmntal thoracic and lumbar spine tumors. Global Spine J. 2017;7(2 Suppl):28S. DOI: 10.1177/2192568217708577.

12. Заборовский Н.С., Пташников Д.А., Михайлов Д.А., Масевнин С.В. Профилактика кровопотери при резекции гиперваскуляризированных опухолей позвоночника с использованием предоперационной эмболизации и местных гемостатических средств // Вопросы онкологии. 2016. Т. 62. № 5. С. 639–642.

13. Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ, Sim FH, Ebsersold MJ, Bond JR, Unni KK. Aneurysmal bone cyst of the spine. Management and outcome. Spine. 1998;23:621–628.

14. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;62:e1000097. DOI: 10.1371/journal.pmed.1000097.

15. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC. The levels of evidence and their role in evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg. 2011;128:305–310. DOI: 10.1097/PRS.0b013e318219c171.

16. Zhu S, Hitchcock KE, Mendenhall WM. Radiation therapy for aneurysmal bone cysts. Am J Clin Oncol. 2017;40:621–624. DOI: 10.1097/coc.0000000000000208.

17. Feigenberg SJ, Marcus RB Jr, Zlotecki RA, Scarborough MT, Berrey BH, Enneking WF. Megavoltage radiotherapy for aneurysmal bone cysts. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1243–1247. DOI: 10.1016/S0360-3016(00)01462-0.

18. De Kleuver M, van der Heul RO, Veraart BE. Aneurysmal bone cyst of the spine: 31 cases and the importance of the surgical approach. J Pediatr Orthop B. 1998;7:286–292. DOI: 10.1097/01202412-199810000-00006.

19. Refai D, Holekamp T, Stewart TJ, Leonard J. Circumferential vertebrectomy with reconstruction for holocervical aneurysmal bone cyst at C4 in a 15-year-old girl. Spine. 2007;32:E725–E729. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31815a59fe.

20. McDowell MM, Hanft SJ, Greenberg SA, Rahmati R, Carrao V, Eisig S, Anderson RC. Resection of an upper cervical aneurysmal bone cyst and spinal reconstruction using a midline mandibular osteotomy in a pediatric patient. J Neurosurg Pediatr. 2014;13:622–625. DOI: 10.3171/2014.3.peds13511.

23. Deo S., Fairbank J, Wilson-Macdonald J, Richards P, Pike M, Athanasou N, Wheeler K. Aneurysmal bone cyst as a rare cause of spinal cord compression in a young child. Spine. 2005;30:E80–E82. DOI: 10.1097/01.brs.0000152094.20585.c0.

24. Boriani S, Lo SF, Puvanesarajah V, Fisher CG, Varga PP, Rhines LD, Germscheid NM, Luzzati A, Chou D, Reynolds JJ, Williams RP, Zadnik P, Groves M, Sciubba DM, Bettegowda C, Gokaslan ZL. Aneurysmal bone cysts of the spine: treatment options and considerations. J Neurooncol. 2014;120:171–178. DOI: 10.1007/s11060-014-1540-0.

25. De Cristofaro R, Biagini R, Boriani S, Ricci S, Ruggieri P, Rossi G, Fabbri N, Roversi R. Selective arterial embolization in the treatment of aneurysmal bone cyst and angioma of bone. Skeletal Radiol. 1992;21:523–527. DOI: 10.1007/BF00195235.

26. Mohit AA, Eskridge J, Ellenbogen R, Shaffrey CI. Aneurysmal bone cyst of the atlas: successful treatment through selective arterial embolization: case report. Neurosurgery. 2004;55:982. DOI: 10.1227/01.NEU.0000137279.58768.7E.

27. Amendola L, Simonetti L, Simoes CE, Bandiera S, De Iure F, Boriani S. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: the therapeutic role of embolization. Eur Spine J. 2013;22:533–541. DOI: 10.1007/s00586-012-2566-7.

28. Terzi S, Gasbarrini A, Fuiano M, Barbanti Brodano G, Ghermandi R, Bandiera S, Boriani S. Efficacy and safety of selective arterial embolization in the treatment of aneurysmal bone cyst of the mobile spine: a retrospective observational study. Spine. 2017;42:1130–1138. DOI: 10.1097/brs.0000000000002017.

29. Zenonos G, Jamil O, Governale LS, Jernigan S, Hedequist D, Proctor MR. Surgical treatment for primary spinal aneurysmal bone cysts: experience from Children’s Hospital Boston. J Neurosurg Pediatr. 2012;9:305–315. DOI: 10.3171/2011.12.PEDS11253.

30. Novais EN, Rose PS, Yaszemski MJ, Sim FH. Aneurysmal bone cyst of the cervical spine in children. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1534–1543. DOI: 10.2106/JBJS.J.01430.

31. Gladden ML Jr, Gillingham BL, Hennrikus W, Vaughan LM. Aneurysmal bone cyst of the first cervical vertebrae in a child treated with percutaneous intralesional injection of calcitonin and methylprednisolone. Spine. 2000;25:527–530. DOI: 10.1097/00007632-200002150-00023.

32. Shiels WE, Mayerson JL. Percutaneous doxycycline treatment of aneurysmal bone cysts with low recurrence rate: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 2013;471:2675–2683. DOI: 10.1007/s11999-013-3043-2.

Лечение аневризматической костной кисты позвоночника в Израиле

Костная киста — это полость, образующаяся в ткани кости в результате нарушения кровообращения и образования лизосомальных ферментов, разрушающих клетки и вызывающих воспаления, в определенном участке кости, что приводит к разрушению протеинов и повышенному давлению в образовавшейся полости.

Это опасное заболевание, относящееся к опухолевой разновидности и ведущее к массивному разрушению костей и переломам.

В ортопедическом отделении ведущего израильского медицинского центра Топ Ихилов специалисты международного уровня легко справляются с данной патологией, применяя для ее лечения весь свой огромный, накопленный за годы успешной практики опыт и передовые методики современной медицины.

Костные кисты бывают двух видов:

Солитарные кисты (юношеские) - встречаются, в основном у мальчиков в возрасте 10 -15 лет, поражая бедренные и плечевые кости.
Аневризмальные кисты – встречаются чаще у девочек в возрасте 10—15 лет, поражая позвонки, кости таза или, очень редко, трубчатые кости кистей.

В данной статье речь пойдет об аневризмальной кисте позвоночника как о наиболее распространенной патологии, лечением и диагностикой которой в клинике Топ Ихилов эффективно и быстро занимаются ведущие израильские ортопеды и хирурги, ежегодно возвращая к нормальной жизни десятки юных пациенток из разных стран мира, выбравших лечение в Израиле.

Лечение аневризмальной кисты позвоночника в Израиле

Опытные ортопеды и педиатрические хирурги клиники Топ Ихилов предпочитают лечить аневризмальную кисту позвоночника консервативными методами, не наносящими травму детскому организму: для снятия нагрузки на травмированный позвонок может использоваться специальный гипсовый бандаж.

Также производятся лечебные пункции - в полость кисты вводятся две иглы, с помощью которых берется проба для цитологических и прочих исследований, затем в полость кисты вводят вещества, способствующие закрытию кисты, и осуществляют множественную перфорацию стенок полости с целью снижения давления в ее полости. Подобные пункции проводятся в течение 3 раз с интервалом в 3 недели.

Если консервативное лечение не дает результатов и существует вероятность серьезного разрушения кости или сдавления спинного мозга, производится хирургическое вмешательство:

Внутриопухолевое кюретирование - под наблюдением современных видеоприборов содержимое кисты отсасывается.
Удаление кисты - стенку кисты вскрывают и отсасывают ее содержимое, а затем поэтапно иссекают оболочку кисты.

Причины и симптомы аневризмальной кисты позвоночника

Чаще всего аневризмальная киста позвоночника образуется после травмы, ее появление сопровождается:

довольно сильными болями
локальной гипертермией
припухлостью в месте образования кисты
расширением вен
возникновением контрактура в ближайшем к месту травмы суставе
нарушением функций корешков спинного мозга.

Получить цены в клинике

Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату!

Для получения индивидуальной консультации израильского врача в телефонном режиме, вам необходимо оставить свои контактные данные и информацию о своем заболевании в форме ниже.

Костная киста позвоночника

Позвоночник – важнейшая часть скелета человеческого организма. Кроме того, что он является основной опорой тела, он выступает защитной оболочкой для нежного спинного мозга, отвечающего за регуляцию деятельности всех внутренних органов. Поэтому любые отклонения от нормы в его структурах требуют пристального внимания, одним из которых является костная киста позвоночника.

Что это такое

Киста кости и позвоночника в частности представляет собой доброкачественное опухолеподобное поражение кости в виде полости внутри нее, заполненной жидкостью. Чаще всего подобные новообразования обнаруживаются у детей и подростков, но иногда впервые диагностируются у взрослых людей.

В позвоночнике в основном встречаются аневризмальные кисты. Они представляют собой многокамерные полости, заполненные кровянистым содержимым. Этот вид новообразований склонен к быстрому росту, что провоцирует появление характерных симптомов и заставляет больных обращаться к ортопеду-травматологу, вертебрологу или неврологу. Но также из-за активного увеличения размеров аневризмальные кисты создают опасность развития осложнений, ведь это приводит к истончению стенок костей, снижению их прочности, вздутию и нарушению пропорций. В результате резко возрастает риск переломов позвоночника и развития стеноза спинного мозга, что чревато тяжелыми неврологическими расстройствами.

В зависимости от расположения различают кисту тела позвонка или его дуги, хотя в большинстве случаев поражается именно дуга, но со временем в результате роста она может распространяться в ножки и тело позвонка. Деформируя их, образование может выпячиваться в позвоночный канал и провоцировать компрессию спинного мозга или отходящих от него нервных корешков. При этом оно может формироваться в любом отделе позвоночника: шейном, грудном, поясничном и крестцовом. От этого напрямую зависит клиническая картина заболевания.

Сегодня еще доподлинно неизвестно, что становится причиной их появления. Предполагается, что это может быть спровоцировано аномалиями развития, врожденными сосудистыми нарушениями, травмами и микротравмами. У взрослых косная киста позвонка обычно возникает на фоне артрита, остеохондроза, ревматического артрита, хронической подагры.

В отличие от других видов, аневризмальная киста редко подвергается самостоятельному регрессу.

Симптомы

Проявления кисты позвоночника возникают при ее активном росте. Это сопровождается:

Болями, которые в отличие от других заболеваний позвоночника, часто возникают в ночное время суток. Они склонны усиливаться со временем и при отсутствии лечения становиться сильными.

Неврологическими нарушениями разной степени тяжести, развивающимися, если в результате роста новообразования сдавливаются проходящие внутри позвоночного канала и через отверстия в позвонках спинномозговые корешки или даже сам спинной мозг.

Деформацией позвоночника с усугублением естественных изгибов, формированием выпячивания, которое может быть заметно невооруженным глазом и т. д.

Резкое усиление болевого синдрома – повод для немедленного обращения к ортопеду-травматологу, так как это может свидетельствовать о переломе.

Характер неврологических нарушений напрямую зависит от того, в каком сегменте сформировалась костная киста. При поражении позвонков шейного отдела могут возникать:

боли в шее при движении, способные отдавать в руки, затылок;

стойкое напряжение мышц шеи;

головные боли, иногда головокружение;

колебания артериального давления;

ощущение бегания мурашек, онемения в том или ином участке рук, пальцах.

При поражении нервных структур в грудном отделе позвоночника могут наблюдаться:

боли в области лопаток, возникающие и усиливающиеся во время движения, длительного сидения и склонных отдавать за грудину, имитируя симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, патологий органов ЖКТ;

рефлекторное напряжение мышц спины;

межреберная невралгия (односторонние боли в боку или опоясывающего характера);

изжога, тошнота, нарушения глотания.

Если же киста сформировалась в позвонках пояснично-крестцового отдела и привела к ущемлению нервных структур, наблюдаются:

боли в области поясницы, способные отдавать в ноги, пах;

нарушения чувствительности в ногах, области паха;

расстройства работы органов малого таза;

рефлекторное напряжение мышц спины.

Диагностика

Диагностика заболевания начинается с осмотра ортопедом-травматологом или неврологом. Иногда в ходе него удается пальпировать выпячивание на поверхности кости, а также обнаружить симптомы неврологических нарушений. Но основным методом диагностики является рентген. На полученных снимках можно заметить эксцентрический литический очаг, нередко выходящий за нормальные размеры кости. Дополнительно обнаруживается присутствие характерного склеротического ореола. Сама киста визуализируется в виде многокамерного образования со структурой по типу мыльных пузырей.

Дополнительно для подтверждения диагноза и оценки состояния межпозвонковых дисков, спинного мозга, мягкотканых структур пациентам может назначаться МРТ. Комплекс этих исследований позволяет правильно оценить степень агрессивности костной кисты позвоночника, а также разработать оптимальную тактику лечения.

Лечение костной кисты позвонка

При обнаружении костной кисты позвоночника в обязательном порядке назначается лечение. Его характер зависит от размеров, агрессивности новообразования, наличия неврологических осложнений и других факторов.

При отсутствии прямой угрозы компрессии спинного мозга и перелома позвоночника назначается консервативная терапия. Ее основным компонентом выступают пункции. Они представляют собой чрескожные процедуры, выполняемые под местной анестезией. Суть метода заключается во введении в полость кисты под контролем КТ тонкой иглы. Через нее производят аспирацию содержимого полости, ее промывание физраствором и введение антиферментных препаратов, иногда кортикостероидов, препятствующих дальнейшему разрушению кости.

Пункционный метод позволяет снизить агрессивность течения костной кисты позвонка и в ряде ситуаций добиться полного закрытия дефекта. Он является предпочтительным для детей и подростков, так как практически исключает вероятность развития осложнений и позволяет в части случаев устранить кисту полностью. Но даже если этого не удалось достигнуть, он как минимум снижает риск развития осложнений и позволяет дождаться завершения процесса формирования скелета и создания благоприятных условий для проведения радикальной операции.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

выраженная угроза развития стеноза позвоночного канала, обширное разрушение позвонка;

кисты, занимающие более 2/3 поперечного сечения кости;

стойкие боли, неврологический дефицит;

отсутствие эффекта от проводимой в течение 6—8 месяцев консервативной терапии;

Сама операция выполняется открытым путем под общей анестезией. Она заключается в удалении новообразования вместе с капсулой и проведении электрокоагуляции стенок кисты. В результате в позвонке остается полость, которую заполняют собственной костью пациента или другим материалом.

Если образование имеет крупные размеры, дополнительно требуется установка фиксирующих систем. Они стабилизируют прооперированный позвоночно-двигательный сегмент, исключают риск смещения и дополнительно укрепляют позвонок.

В случаях развития неврологических осложнений удаления только кисты бывает недостаточно. В рамках хирургического вмешательства обязательно проводят ревизию и декомпрессию нервных структур. Как правило, для этого применяются микрохирургические техники, обеспечивающие хороший доступ к позвоночнику и при этом позволяющие избежать образования крупных косметических дефектов.

Более 15 лет практического опыта в травматологии. Обследование и лечение пациентов с заболеваниями коленного и плечевого сустава.

Читайте также: