Лучевая диагностика литических костных метастазов позвоночника

Обновлено: 04.05.2024

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Кафедра лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Опыт применения препарата резоскан, 99mТс в диагностике метастатического поражения костной ткани

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(3): 69‑72

Знаменский И.А., Сервули Е.А., Страбыкина Д.С., Кондаков А.К., Мосин Д.Ю. Опыт применения препарата резоскан, 99mТс в диагностике метастатического поражения костной ткани. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(3):69‑72.
Znamenskiĭ IA, Servuli EA, Strabykina DS, Kondakov AK, Mosin DIu. Experience with Resoscan, 99mTc, used in the diagnosis of metastatic bone involvement. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(3):69‑72. (In Russ.).

Существующие методы лучевой диагностики, в том числе и радионуклидный, требуют постоянного улучшения чувствительности и специфичности в выявлении метастатического повреждения костной ткани для более эффективного лечения и профилактики его осложнений. Настоящая работа посвящена сравнению эффективности препаратов 99mTc-EDTMP (Технефор, "Диамед", Россия) и 99mTc-ZOL (Резоскан, ЗАО "Фармсинтез", Россия) у пациентов с метастатическим повреждением костной ткани.

Одним из серьезных осложнений онкологических заболеваний различной локализации, несмотря на современную противоопухолевую терапию, является развитие метастазов в костях. Метастатические поражения костей относятся к вторичным новообразованиям и в структуре костной патологии встречаются в 35—40 раз чаще, чем первичные опухоли, занимая третье место по частоте после метастазов в легких и печени. При этом частота развития опухолевого процесса варьирует в широких пределах в зависимости от нозологической формы основного заболевания. В 85% случаев источником метастазов в костях являются злокачественные новообразования молочной железы, легкого и простаты. Так, частота метастазирования при раке молочной железы в кости составляет 65—75%, рака предстательной железы — 65—75%, легкого — 30—40% [1].

Своевременная диагностика метастатического поражения костей позволяет избежать серьезных осложнений. При этом следует отметить, что метастазирование в скелет может протекать бессимптомно, что затрудняет идентификацию метастатических очагов в скелете [2, 3].

Для точной диагностики вторичного поражения костей скелета необходимо учитывать особенности развития различных типов метастазов. Формирование остеобластического костного метастаза редко проходит незаметно и часто сопровождается болью. Бесструктурное, неконтролируемое остеообразование приводит к хрупкости кости, несмотря на высокую минерализацию, и, как следствие, к возможным патологическим переломам. Остеолитические метастазы разрушают структуру кости, вызывая болевые ощущения и приводя к патологическим переломам [2]. Примерно у 80% больных метастазы локализуются в позвоночнике, костях таза, ребрах, грудине и черепе [3, 4].

Помимо особенностей кровоснабжения определенного органа, в появлении метастазов в тех или иных участках скелета сказывается влияние предсуществующего остеопороза: высокая концентрация кальция и факторов роста (таких, как TGFβ, остеокальцин и др.) вблизи разрушающейся костной ткани, по-видимому, стимулирует таксис опухолевых клеток по направлению градиента концентрации, что особенно характерно для рака молочной железы [5, 6].

К традиционным методам диагностики, применяемым для обнаружения костных метастазов, относятся рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и т.д., но в силу различных причин перечисленные методики могут быть недостаточно информативными. При КТ и МРТ асимптоматический участок может не попасть в зону интереса и быть незамеченным. При традиционном рентгеновском исследовании получается суммационное изображение, на котором в ряде случаев идентификация метастатического очага затруднена. Кроме того, трудности в диагностике возникают в случае мелких метастатических очагов и бессимптомно протекающем поражении скелета. В таких случаях методом выбора является сцинтиграфия костной ткани (остеосцинтиграфия), претерпевшая значительные изменения в последнее время в связи со ставшими доступными современными техниками однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) и ОФЭКТ/КТ (комбинированный с рентгеновской КТ).

Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия костей скелета, называемая в англоязычной литературе «bone scan» (BS), основана на изучении распределения радиофармацевтического препарата (РФП), тропного к костной ткани. В середине 30-х годов прошлого века было замечено, что метаболизм костной ткани можно изучать с применением 32 Р. В последующем тропность к костям была обнаружена и у 89 Sr. В 1965 г. была продемонстрирована возможность применения пертехнетата натрия для обнаружения метастатического поражения костей, однако стронций накапливался в костной ткани гораздо лучше и продолжал занимать ведущие позиции [7].

Через несколько лет в практику был введен комплекс пирофосфата с 99m Tc, которому уступили и фосфор, и стронций. 99m Tc-пирофосфат накапливается в костях скелета, связываясь с неорганическим матриксом кости, либо со свободными ионами кальция, переходя в нерастворимый фосфат кальция.

В настоящее время на территории Западной Европы и США широкое распространение получил препарат 99m Tc-метилендифосфонат, а в России — его структурные аналоги 99m Tc-гидроксиэтилендифосфонат (Фосфотех, 99m Tc) и 99m Tc-этилендиаминтетраметиленфосфоновая кислота (Технефор, 99m Tc). В последнее время на рынке появился новый РФП на основе золедроновой кислоты (Резоскан, 99m Tc), имеющий более высокую тропность к костной ткани, чем другие бифосфонаты (рис. 1), Рисунок 1. Динамика изменения сродства РФП по отношению к костной ткани. но, несмотря на явные преимущества, опыт его применения еще недостаточно широк.

Чтобы улучшить качество диагностики, врач должен детально понимать происходящие процессы метаболизма в исследуемом органе или ткани. Все вышеперечисленные препараты имеют тропность к костной ткани и, как правило, диагностика остеобластических метастазов не вызывает трудностей.

В случае остеолитических метастазов костный матрикс разрушается, на его месте образуется мягкотканный компонент, не накапливающий РФП. Как показывает практика, чистые остеолитические метастазы встречаются крайне редко, в качестве примера можно привести меланому. В большинстве случаев метастазы имеют смешанный характер, т.е. присутствует как остеобластический, так и остеолитический компонент. В зависимости от соотношения этих компонентов очаги относят к литическим (преобладают резорбтивные процессы), смешанным (примерно одинаковое соотношение остеобластического и литического компонентов) или бластическим (остеобластический компонент превалирует).

Визуализация литических и смешанных метастазов не вызывает затруднений при наличии достаточно выраженного остеобластического компонента, если же он выражен слабо, то накопление РФП незначительно и может мало отличаться от фонового накопления. В зависимости от сродства того или иного препарата к костной ткани накопление в слабо визуализируемых метастатических очагах может быть различным: чем выше тропность РФП, тем выше чувствительность диагностики [8, 9].

В нашей клинической практике имеется наблюдение пациентки с выраженным болевым синдромом (в анамнезе оперирована по поводу рака молочной железы). При поступлении беспокоила боль в тазобедренных суставах, преимущественно справа, ребрах, позвоночнике. Пациентка госпитализирована в ортопедическое отделение.

При исследовании по данным КТ тазовой области был выявлен субкапитальный перелом шейки бедренной кости со смещением диафиза и формированием ложного сустава, подозрительный на патологический перелом, и очаговое уплотнение в крыле правой подвздошной кости. Для уточнения выявленных изменений пациентка была направлена на сцинтиграфию костей скелета.

При сцинтиграфии костей скелета, выполненной с внутривенным введением 750 МБк Технефор, 99mТс, выявлены зоны, подозрительные на патологическую гиперфиксацию РФП в проекции VI ребра слева по переднеподмышечной линии, V ребра справа по среднеключичной линии с максимальным числом гиперфиксации РФП 131%, а также в проекции правого тазобедренного сустава в области перелома.

При проведении МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены структурные изменения в телах позвонков, наиболее вероятно, вторичного характера. Поскольку по данным МРТ были выявлены участки разряжения костной плотности в поясничном отделе позвоночника, подозрительные на литические метастазы, не обнаруженные при сцинтиграфии с Технефор, 99mТс, для уточнения наличия литических метастазов пациентка была направлена на повторную сцинтиграфию костей скелета с РФП Резоскан, 99mТс, имеющим повышенное сродство к литическим метастазам. Исследование, как и в первом случае, выполнено через 2,5 ч после внутривенного введения 750 МБк Резоскан, 99mТс. Параметры сканирования оставались прежними.

По результатам повторного исследования выявлено увеличение интенсивности накопления в ранее выявленных очагах в ребрах (гиперфиксация РФП 152% с Резоскан, 99m Tc против 131% с Технефор, 99m Tc) и правом тазобедренном суставе (гиперфиксация РФП 300% с Резоскан, 99m Tc против 254% с Технефор, 99m Tc), что подтверждает достоверность полученных данных. В проекции поясничных позвонков и других отделов скелета очагов патологического накопления не выявлено, что позволило исключить наличие литических метастазов в указанной области. Было отмечено, что при исследовании с Резоскан, 99m Tc соотношение между накоплением в костной ткани и фоновым накоплением было выше, чем с Технефор, 99m Tc, что свидетельствует о более интенсивном включении препарата в костную ткань и обеспечивает лучшие условия визуализации (рис. 2). Рисунок 2. Сравнение сцинтиграмм, полученных с использованием РФП Технефор, 99m Tc и Резоскан, 99m Tc с интервалом 4 сут.

Таким образом, используя препараты последнего поколения, можно уменьшать время сканирования или вводимую активность без потери качества изображения, снижая при этом лучевую нагрузку на пациента.

Интенсивность накопления Резоскан, 99m Tc в воспалительных очагах (пациентка страдает правосторонним гонартрозом) также выше, что позволяет предположить о высокой эффективности препарата для диагностики воспалительных процессов в костной ткани, в том числе для определения интенсивности воспалительного процесса, контроля качества лечения, диагностики нестабильности в случае протезирования суставов.

Для эффективной диагностики и выбора тактики лечения пациентов с онкопатологией сцинтиграфия костей скелета является необходимой диагностической методикой. Современные препараты, в частности Резоскан, 99m Tc, позволяют улучшить качество визуализации и уменьшить лучевые нагрузки на пациентов и персонал отделений.

Появление новых технологий и препаратов, повышение разрешающей способности детекторов, улучшение математической обработки и фильтрации получаемых изображений повышают уровень диагностики метастазов в костях, но в то же время ставят перед врачами-радиотерапевтами новые вопросы. Широкий спектр доступных препаратов для проведения сцинтиграфии костей скелета позволяет выбрать оптимальный, с высоким накоплением в костной ткани, что позволяет создать лучшие условия для визуализации патологических образований.

Метастазы в позвоночник — диагностика и лечение

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят экспертную лучевую диагностику для выявления метастазов в позвоночнике. При обнаружении метастатических очагов проводится современное малотравматичное хирургическое лечение — пункционная вертебропластика, эффективно избавляющая от боли, способствующая быстрой реабилитации. Используются инновационные пластические материалы и операционная техника.

10% пациентов с онкологическим диагнозом имеют метастазы в позвоночник
В 85% случаев источником метастазов в кости являются злокачественные новообразования молочной железы, легких и простаты
В случаев после вертебропластики по поводу метастазов в позвоночник наблюдается существенное снижение болевого синдрома

Метастазы в позвоночник — результат распространения опухолевых клеток с током крови. При многих локализациях первичных опухолей они оседают в губчатом веществе (в теле) позвонков.

Симптомы метастазов в позвоночник

Само появление метастатического участка в теле позвонка не сопровождается обычно никакими симптомами. Боль и неврологические симптомы (нарушения чувствительности, ограничение движений, расстройства стула и мочеиспускания и пр.) появляются, когда тело позвонка разрушается, происходит разрастание опухолевых клеток в окружающие ткани (суставы, нервы, оболочки нервных стволов и пр.), возникает сдавление спинного мозга или его корешков.

Диагностика метастазов позвоночника

Ранняя диагностика. Во всех случаях обнаружения онкологического заболевания даже на самых ранних стадиях (до появления симптомов) показано исследование на наличие возможных метастазов, например, остеосцинтиграфия.

В Клиническом госпитале на Яузе проводится МР онкопоиск — безопасное сканирующее обследование всего тела, позволяющее обнаружить опухоли на ранних стадиях и самые мелкие метастазы, в том числе в позвоночнике.

Лучевая диагностика — основной метод диагностики метастазов в позвоночнике.

Соответственно задаче обследования в Клиническом госпитале на Яузе может проводиться КТ, МРТ, рентген позвоночника по всей длине, прицельная рентгенография, 3D-денситометрия (исследование плотности костной ткани).

Лечение метастазов в позвоночнике

Лечение метастазов позвоночника в настоящее время подразумевает комплексный подход:

хирургическая коррекция деформированных позвонков с применением малоинвазивных методов (пункционной вертебропластики, баллонной кифопластики);
применение цитостатических препаратов. В Клиническом госпитале на Яузе комплексная лекарственная терапия метастазов в позвоночнике проводится в специализированном онкологическом отделении и может включать при необходимости химио-, гормоно-, таргетную терапию, симптоматическое лечение;
лучевая терапия (в специализированных клиниках).

Вертебропластика

В Клиническом госпитале на Яузе для хирургического лечения метастазов в позвоночник применяются малоинвазивные операции — пункционная вертебропластика и балонная кифопластика Balex.

При вертебропластике в тело поврежденного опухолью позвонка через пункционную иглу вводится костный цемент, который, затвердевая, делает кость прочной.

При кифопластике — при необходимости до введения цементирующего раствора в костную полость вводится (тоже методом прокола) особый эластичный баллон, который раздуваясь, уплотняет кость и восстанавливает нормальную форму тела позвонка. Затем в сформированную полость вводится костный цемент.

Эффекты вертебропластики:

Стабилизация позвоночника за счет восстановления формы и прочности тел позвонков
Быстрое снижение болевого синдрома за счет устранения сдавления нервных корешков
Торможение роста опухолевых клеток за счет термического и цитотоксического действия костного цемента

При подозрении на метастазы в позвоночнике обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. У нас есть все возможности для точной диагностики и эффективного лечения этого серьезного состояния.

Почему мы

Врачи. В Клиническом госпитале на Яузе в процессе лечения пациентов сотрудничают специалисты высокой квалификации в различных областях медицины: хирурги-вертебрологи, неврологи, онкологи, рентгенологи и др.
Коллегиальность. Результаты лучевой диагностики сразу после исследования поступают на единый сервер, где становятся доступны врачам госпиталя, ведущим лечение данного пациента. Это позволяет быстро принимать коллегиальные решения по наиболее эффективному лечению больных.
Второе мнение. Международная команда специалистов, высокое качество нашей лучевой диагностики, наличие единого сервера хранения информации позволяют привлекать к анализу результатов исследования и определению тактики лечения лучших зарубежных специалистов в он-лайн и оффлайн режимах (совместные консилиумы).
Технологичность. Диагностические отделения и операционные оборудованы современной аппаратурой, например, передовыми цифровыми томографами Philips, хирургическим инструментарием фирмы SYNIMED, системой интраоперационной навигации Pedi Guard .
Инновационность. В хирургии позвоночника мы используем передовые технологии щадящих оперативных вмешательств, пункционные техники, современные пластические материалы, например, цемент SyniC.
Комплексность В нашем госпитале медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается в полном объеме — от точной диагностики до различных видов терапии и передовых методов хирургического лечения, как первичной опухоли, так и ее метастазов, в том числе в позвоночник.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги онколога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный 3 500 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-онколога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-онколога повторная 2 500 руб.
Помощь на дому
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах МКАД 10 500 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах 10 км от МКАД 12 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах 30 км от МКАД 13 300 руб.
Манипуляции
Имплантация подкожной венозной порт системы (1 степень сложности) 35 000 руб.
Имплантация подкожной венозной порт системы (2 степень сложности) 64 000 руб.
Уход за венозным портом (промывка порта) 1 800 руб.
Удаление подкожной венозной порт системы 35 000 руб.
Трепан-биопсия костного мозга крыла подвздошной кости 4 600 руб.
Аспирационная биопсия костного мозга 4 600 руб.
Имплантация плевральной порт системы 60 000 руб.
Удаление плевральной порт системы 35 000 руб.
Оперативные вмешательства
Резекция молочной железы секторальная (двухсторонняя) 75 000 руб.
Резекция молочной железы радикальная (1 степень сложности) 95 200 руб.
Резекция молочной железы радикальная (2 степень сложности) 120 000 руб.
Коррекция гинекомастии 60 000 руб.
Коррекция гинекомастии (двухсторонняя) 100 000 руб.
Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой 180 000 руб.
Мастэктомия радикальная 140 000 руб.
Субтотальная резекция щитовидной железы 80 000 руб.
Резекция молочной железы центральная 70 000 руб.
Резекция молочной железы секторальная 50 000 руб.
Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием c подмышечной лимфодиссекцией 230 000 руб.
Лечение с использованием препаратов
Лечение с использованием препарата Фраксипарин 5700 МЕ анти- Ха/0,6 мл (1 шприц) 600 руб.
Лечение с использованием препарата Мовипреп (1 саше) 900 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ЗенкинаЕвгения Викторовна Врач-онколог, дерматолог Кандидат медицинских наук
Стоимость приема: 3900 ₽

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

ЗнаменскийАлексей Алексеевич Врач-хирург, онколог Врач высшей категории, к.м.н.
Стоимость приема: 3900 ₽

ЗоринаЕлена Юрьевна Врач-онколог, маммолог Высшая квалификационная категория
Стоимость приема: 3900 ₽

КаушанскаяСветлана Юрьевна Врач-онколог, маммолог, химиотерапевт
Заведующий отделением онкологии Врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Стоимость приема: 5900 ₽

СотниковаЕкатерина Игоревна Врач-онколог, химиотерапевт Врач высшей категории
Стоимость приема: 3900 ₽

Метастастическое поражение позвонка

Метастастическое поражение позвонка - представляет собой вторичное поражение позвоночника за счет гематогенного диссеменирования опухолевых клеток. Метастатическое поражение должно включатся в дифференциально-диагностический ряд у всех пациентов старше 40 лет с патологией костной системы.

Эпидемиология

Метастастатическое поражение позвоночника встречается в 10% случаяев впервые выявленного рака. Оно чаще встречаются в старшей возрастной группе (старше 50 лет).

Клиническая картина

Поражения позовночника ччасто протекают бессимтомно и часто обнаруживаются случайно при визуализации по поводу других причин (например, стадирование первичной опухоли). Поражения могут вызывать болевой синдром, патологические компрессионные переломы, сдавление спинного мозга с неврологическим дефицитом при расширении в спинномозговой канал.

Патология

Наиболее частыми злокачественными новообразованиями поражающими позвоночник являются:

Метастазы могут быть как остеобластными так и остеолитическими, однако за счет образования костного матрикса(остеоида) и минерализации, так как метастатические очаги могут секретировать остеобласт- остеокласт-стимулирующие факторы, следовательно данное разделение не оказывает большой помощи при поиске первичной опухоли как источника метастазов. Формирование вновь образованной костной ткани также происходит в ответ на химио или лучевую терапию. Было также отмечено что некоторые первичные опухоли чаще приводят к развитию склероза чем другие [не указан источник].

Первичные опухоли с преимущественно остеобластическим типом метастазирования:

Первичные опухоли с преимущественно остеолитическим типом метазирования, но реже остеобластический тип метастазирования:

Первичные опухоли с преимущественно остеолитическим типом метастазирования:

Диагностика

Метастатические поражения могут иметь практически любой внешний вид. Они могут имитировать как доброкачественные так злокачественные первичные опухоли костей. Иногда невозможно судить о происхождении первичной опухоли по метастотическому очагу.

Рентгенография

Рентгенография полезна при обширном поражении, но зачастую неспособна выявить небольшие литические очаги. Было отмечено что метастазы имеют предрасположенность к поражению задних отделов тела и ножек (признак остутствующей ножки дуги позвонка - полезный признак при классической рентгенографии в передне-задней проекции).

Компьютерная томография

КТ-картина зависит от степени минерализации метастаза. Чаще литические метастазы проявляются, в виде участков деструкции мягкотканной плотности с нечеткими и неровными контурами. Может встречатся деструкция кортикального слоя. Склеротические поражения обычно визуализируются в виде гиперденсных образований с неровными контурами, не выходящими за пределы позвонков.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не только полезна в выявлении метастатического поражения позвоночника, но и позволяет оценить степень сдавления спинного мозга. Сигнальные характеристики вариабельны и зависят от степени минерализации.

Остеобластные метастазы

Т1 гипоинтенсивный сигнал
Т2 гиперинтенсивный сигнал

Смешенные метастазы

Т1 гипоинтенсивный сигнал
Т2 гипер- или гипоинтенсивный сигнал на

Остеолитические метастазы

Т1 сигнал варьирует от промежуточного до гипоинтенсивного
Т2 гипер или изоинтенсивный
изо- гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенном изображении
Т1 с парамагнетиками дает повышение МР сигнала

Лечение и прогноз

Для оценки прогноза и тактики лечения используется шкала SINS (Шкала нестабильности) Spine Instability Neoplastic Score. Сумма баллов в 7-18 расценивается, как показание к консультации хирурга.

Дифференциальный диагноз

Для остеобластных метастазов:

Для смешанных склеротических и литических экстрадуральных поражений костей:

Диагностика и высокотехнологичные методы лечения метастатических поражений скелета с учётом онкологического прогноза

Оценка распространённости опухолевого процесса проводится по данным осмотра и обследования больного, изучения сопроводительной документации. При этом общее состояние пациента является ключевым фактором в выборе диагностической и лечебной тактики. Нашим пациентам показано проведение обследования в полном объеме, поскольку установление действительной распространенности процесса (с учетом возможности выявления первичной опухоли) не исключает назначения специального противоопухолевого лечения.

При выявлении метастатического поражения в костной системе на момент первичного обращения, в обязательном порядке необходимо выполнение сцинтиграфического исследования скелета с последующей визуализацией патологических очагов накопления радиофармацевтического препарата при помощи лучевых методов диагностики, а так же обязательна морфологическая верификация очага костного поражения. При этом часто для постановки диагноза выполняются такие диагностические процедуры, как трепанобиопсии под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии.

Данные методики позволяют получить опухолевый материал для проведения гистологического анализа из труднодоступных локализаций опухолевого процесса, таких как тела позвонков и костей таза, без больших разрезов, а так же общего наркоза. Морфологическое исследование проводится параллельно обследованию больного и должно выполняться как можно раньше, т.к. является наиболее значимым. Гистологический анализ позволяет дифференцировать лимфопролиферативные заболевания, подтвердить метастаз эпителиальной опухоли, меланомы, злокачественного новообразования без уточнения морфологической принадлежности. При этом диагностика метастатической опухоли, включая иммуногистохимический анализ, часто помогают предположить локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает онкопоиск.

Для определения степени распространенности опухолевого процесса должны быть выполнены:

ультразвуковое или компьютерное томографическое исследование малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства,
комьютерная томография легких,
магниторезонансная или компьютерная томография головного мозга,
определены опухолевые маркеры.

Если после оценки общего состояния больного, степени распространенности процесса и определения морфологической структуры не удается выявить первичный очаг, то проводится дополнительный диагностический поиск первичной опухоли.

Лечебная тактика у таких больных определяется индивидуально, с учетом общего состояния, локализации, распространенности, морфологии и чувствительности метастатической опухоли к специальному лечению.

При верификации первичного новообразования назначается лечение. Если первичная опухоль не выявлена, лечение заключается в сочетании лекарственной химио-, гормоно-, иммунотерапии, бисфосфонатов с лучевым воздействием, а при наличии показаний –оперативным этапом лечения. В последующем, пациенты с метастазами без выявленного первичного очага подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли и коррекция терапии.

При солитарных поражениях костей показано выполнение радикальных операций, направленных на полное удаление метастатической опухоли.

При единичных и множественных метастазах в костную систему, при наличии выраженного болевого синдрома, если имеет место угроза или состоялся патологический перелом, возможно выполнение паллиативных операций, направленных на улучшение качества жизни пациентов. Так, при поражении позвоночника выполняются декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции; длинных костей – интрамедуллярный остеосинтез. Пациентам с литическими метастазами в позвонках и костях таза, при отсутствии клиники компрессии спинного мозга, выраженных патологических переломов возможно применение таких малоинвазивных методик как чрескожная остеопластика и вертебропластика. Это интервенционные методы, заключающиеся в заполнении костным цементом очагов деструкции тел позвонков и плоских костей (таза). Введенный цемент в течение короткого времени (10-12минут) полимеризуется. Благодаря этому достигается укрепление костной структуры, значительно уменьшается уровень болевого синдрома и снижается риск возникновения патологического перелома.

Метастазы в костях

Метастазы в костях среди всех прочих локализаций вторичных злокачественных новообразований имеют самый благоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни заболевшего. Процесс лечения иногда растягивается на годы, а при раке молочной и предстательной желёз – на десятилетие. Влияние костных поражений на качество жизни не столь позитивно, именно они обуславливают тот тяжелый и плохо поддающийся коррекции болевой синдром, который так пугает пациентов и их близких. Однако, наш опыт показывает, что метастазы в костях хорошо поддаются лечению. Хирург-онколог, Сергеев Петр Сергеевич

Какие злокачественные заболевания осложняются
метастазами в костях

Практически все злокачественные новообразования могут дать метастазы в костную систему, но более всего присущи раку молочной и предстательной железы, реже – раку легких и органов желудочно-кишечного тракта, очень нечасто развиваются при опухолях яичников и головного мозга. Замечено, что при метастазировании только в кости скелета, даже многоочаговом, но без поражения других органов и систем, у пациента гораздо выше вероятность прожить несколько лет, чем при метастазах в легкие, а тем более печень и головной мозг. Костные поражения трудно лечатся, эффект зачастую ограничивается стабилизацией опухолевой деструкции – разрушения кости, тем не менее, при умелом лечении это «замирание» рака может продолжаться несколько лет.

Какие кости поражаются при раке

Принципиально возможно развитие метастаза в любой кости скелета, но чаще всего опухолевые клетки задерживаются в костях с лучшим кровоснабжением, где всегда есть достаточное питание для продолжения неуправляемого деления. Очень редко метастазы образуются в мелких косточках кисти и стопы, но часты в обильно пронизанных сосудистой сетью костях таза, позвонках и ребрах, нередко поражают кости черепа, за исключением лицевого скелета. Наибольшую опасность для пациента несёт опухолевое поражение позвонков и трубчатых костей конечностей, когда в месте деструкции при обычной нагрузке случается перелом, лишающий возможности двигаться, а при патологическом переломе шейного позвонка высока вероятность паралича из-за сдавления спинного мозга отломками разрушенной опухолью кости.

Какими бывают метастазы в костях

Раковые клетки разрушают ткань кости, вызывая её деструкцию, которая может проявляться как разрежением костной ткани с образованием бескостных участков, так и увеличением патологической, гораздо менее прочной и чётко структурированной костной массы.

Деструкция с «разъеданием» костной структуры на рентгенограммах выглядит как дефект – «дырка», такой вариант метастазирования называют остеолитическим, что буквально означает «съеденная кость».
При утолщении кости за счёт опухоли рентгенограмма выявляет «плюс ткань», тогда говорят об остеопластическом метастазировании.
Как правило, у больного встречаются оба вида метастазов с превалированием одного из вариантов, в большинстве случаев остеолитического.

По распространённости выделяют:

множественные – более десятка вовлечённых в процесс костей, но также обозначается и обширное метастатическое поражение только одной кости;
единичные – до десяти очагов или не более десятка патологически изменённых костей;
солитарный – единственный очаг.

Диагностика метастазов в костях

До «эры визуализации» деструктивные изменения скелета выявляли при рентгенологическом обследовании и остеосцинтиграфии – изотопном исследовании. Остеосцинтиграфия очень чувствительна, она обнаруживает крохотные опухолевые образования, не видимые на рентгенограммах, поэтому и сегодня она актуальна и обязательна для каждого онкологического пациента.

Рентгенография способна обнаружить очаг более сантиметра, КТ высокочувствительна, но уступает МРТ при необходимости параллельной визуализации прилежащих к кости мягких тканей и суставов. Наилучшая диагностика – ПЭТ и МРТ или КТ. Остеосцинтиграфия признана стандартным методом скрининга – диагностика для 100% больных раком, по местам накопления изотопа в виде «горячих точек» выполняется прицельное рентгенологическое или визуализирующее исследование – МРТ или КТ.

Динамическое наблюдение за течением метастазирования и оценка результатов лечения должны осуществляться одним способом, на одном аппарате и, желательно, одним и тем же специалистом. Если до начала терапии не удалось выполнить МРТ, а было сделано только КТ, то и оценивать итоги терапии надо по КТ

Клинические проявления метастазов в кости

В начальной стадии костное метастазирование проявляется болевым синдромом только у каждого шестого онкологического больного, у абсолютного большинства вначале процесса нет никаких признаков. Боль появляется при проникновении раковых клеток в обильно иннервированную покровную костную ткань – надкостницу, внутри кости нервных окончаний почти нет, поэтому и боли не бывает.
Считается, что остеолитические очаги чаще вызывают боли, а остеопластические протекают без симптомов, но могут проявляться выбуханием – «наростом» в месте поражения.

Неблагоприятное осложнение опухолевого поражение кости – патологический перелом в месте деструкции:

Часто переломы позвонков без существенного смещения происходят незаметно для больного и выявляются при рентгенологическом обследовании.
Шейные позвонки при переломе могут защемить спинной мозг, вызывая разнообразные нарушения двигательной активности.
Не остаются незамеченными для пациента переломы конечностей, особенно бедра или плеча, сопровождающиеся усилением боли в месте деструкции и нарушением движений.
Переломы ребер могут проявиться клиникой межреберной невралгии.
Кости таза преимущественно ломаются в области лона или вертлужной впадины, как правило, боли невысокой интенсивности, но существенно изменяется походка.

Химиотерапия при метастазах в костях

Преимущественно при костных поражениях используют лекарственный метод – химиотерапию или гормонотерапию, для минимизации возможных осложнений в виде переломов и повышения концентрации кальция в крови дополнительно вводят бисфосфонаты. Бисфосфонаты помогают уменьшить болевой синдром.

Химиотерапия проводится длительно, частые контрольные обследования нецелесообразны, поскольку костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно. Практически всегда при химиотерапии достигается хороший обезболивающий эффект. При интенсивном болевом синдроме зону деструкции можно облучить, в обязательном порядке лучевой терапии подлежит метастазирование в шейные позвонки, что снижает вероятность перелома.

Операция при метастазах в костях

Хирургическое лечение при метастазировании в скелет преследует одну из двух целей:

Радикальная операция - полное удаление раковых очагов;
Паллиативная операция -восстановление функции кости после перелома.

Радикальное лечение возможно при отсутствии первичного рака и одиночном метастатическом поражении скелета. После стабилизации роста солитарного – единственного костного метастаза, с помощью курсов химиотерапии, ставится вопрос об оперативном лечении. Как правило, таким способом лечат поражения конечностей.

Сегодня есть возможность заменить протезом пораженные кости верхних и нижних конечностей, но чаще к операции прибегают при патологическом переломе, когда из-за обширной опухолевой деструкции маловероятно восстановление костной целостности. Операция сложная, требующая плановой подготовки, в том числе и нескольких предварительных курсов химиотерапии и долгого лекарственного лечения после операции.

Такие вмешательства выполняются специальной бригадой, владеющей навыками онкологов и травматологов-ортопедов, в специальной операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием, но лучше – КТ-установкой. Опухоль разрушает не только кость, но и прорастает в окружающие мягкие ткани – мышцы, сухожилия и суставы, очень важно для будущего восстановления удалить всё поражённое раком, поэтому во время оперативного вмешательства возникает необходимость уточнения объективной реальности с помощью высокоточной КТ.

Современная онкологическая помощь требует высокоточного оборудования для диагностики, дорогостоящих лекарств и, обязательно, опытных специалистов, владеющих инновационными хирургическими методиками. Правильное лечение должен подбирать консилиум из нескольких специалистов, владеющих разными методами терапии. Мы подскажем, где это уже делается на высоком уровне и с хорошими результатами.

Читайте также: